DYSTOCIABUDYANTORO DWI ATMONOSMF OBSTETRI GINEKOLOGIRSUD DR SOEBANDI - JEMBER

BATASANAdalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya / tidak normalnya kemajuan persalinan.Disebabkan oleh 4 macam penyebab (dari faktor 3P), yang dapat berdiri sendiri atau kombinasi dari keempatnya.

............................................BATASANKeempat faktor penyebab tersebut:Abnormalitas tenaga pendorong, karena disfungsi uterus atau tenaga mengejan.Abnormalitas presentasi, posisi, atau perkembangan janin.Abnormalitas panggul ibu.Abnormalitas jaringan lunak organ reproduksi, yang menghambat penurunan janin.

..BATASANSecara umum, dalam praktek klinis, persalinan abnormal disebabkan oleh:Disfungsi uterus.Disproporsi fetopelvik.Abnormalitas presentasi, posisi dan pertumbuhan janin.

INSIDENSIKejadian secara keseluruhan pada persalinan, sulit ditentukan secara pasti.Diagnosis secara klinis kadang ditetapkan secara retrospektif, jika terjadi persalinan pervaginam spontan, tidak dilaporkan sebagai distosia.Pada nulipara sekitar 25%.

..INSIDENSIPerbedaan dalam kriteria diagnosis menyebabkan perbedaan kejadian distosia, dan juga menyebabkan perbedaan insidensi tingginya bedah caesar atas indikasi diatosia.Kadang kala terjadi OVER DIAGNOSIS pada kasus yang didiagnosis distosia, oleh karena 2/3 kasus yang dilakukan operasi SC atas indikasi CPD dapat melahirkan pervaginam dengan bayi lebih besar. (Williams Obs, 2010)

..INSIDENSIKejadian operasi SC di US meningkat hampir 25% persalinan setiap tahun, hampir 50 60% SC disebabkan karena distosia.Distosia menjadi alasan dilakukannya SC, hampir tiga kali lebih sering dari pada fetal distress atau malpresentasi.Sekitar 25% SC yang dilakukan di US dengan indikasi distosia, dilakukan pada pembukaan serviks 0 3 cm.

..INSIDENSIRekomendasi ACOG: Distosia persalinan harus didiagnosis setelah terjadi pembukaan serviks 4 cm atau lebih.Kebanyakan diagnosis distosia dibuat sebelum terjadi persalinan fase aktif, sebelum trial of labor (partus percobaan) dilakukan dengan adekuat. (Williams Obs, 2010)

PERSALINAN ABNORMALPersalinan adalah proses dinamik, yang ditandai oleh kontraksi uterus yang teratur/ reguler yang menyebabkan dilatasi dan pendataran serviks yang progresif dan menyebabkan penurunan janin melalui jalan lahir, dan lahirnya hasil konsepsi.

..PERSALINAN ABNORMALApakah yang dimaksud dengan kemajuan persalinan yang ABNORMAL?

perlu memahami persalinan yang NORMAL, sehingga dapat mengetahui adanya penyimpangan dari keadaan yang normal.

..PERSALINAN ABNORMALApabila satu-satunya penyulit kehamilan adalah dilanggarnya BATAS NORMAL waktu persalinan, harus dipertimbangkan INTERVENSI LAIN selain bedah caesar, sebelum tindakan ini dilakukan atas indikasi kegagalan kemajuan persalinan.

..PERSALINAN ABNORMALProgresifitas / kemajuan persalinan dinilai (dievaluasi) terutama dengan menilai dilatasi serviks dan penurunan bagian terbawah janin.Menurut Friedman terdapat 4 bentuk persalinan abnormal: Prolonged Laten Phase, Protraction Disorders, Arrest Disorders, Precipitate Labor Disorders.

..PERSALINAN ABNORMALBentuk - bentuk persalinan abnormal:Prolonged Latent Phase.Active Phase Disorders:Protraction disorders.Arrest disorders.Second Stage Disorders.Precipitate labor disorders.

PROLONGED LATENT PHASEFase laten persalinan dimulai sejak kontraksi uterus teratur sampai mulainya fase aktif dilatasi serviks.Lama fase laten:6,4 jam untuk nulipara.4,8 jam untuk multipara.

.PROLONGED LATENT PHASEFase laten persalinan disebut prolonged latent phase jika:Lebih dari 20 jam pada primiparaLebih dari 14 jam pada multipara

.PROLONGED LATENT PHASEPenyebab prolong latent phase:Excessive sedation or sedation given before the end of the latent phaseUse of conduction or general anesthesia before labor enter the active phaseLabor beginning with an unfavorable cervixUterine dysfunctionFetopelvic disproportion

.PROLONGED LATENT PHASEPilihan pengelolaan prolonged latent phase:Therapeutic rest regimens. Active management of labor.

.PROLONGED LATENT PHASETherapeutic rest regimens:Setelah istirahat 6 - 12 jam dengan pemberian sedativa dan rehidrasi:85% pasien spontan masuk fase aktif.10% pasien tetap dalam false labor dan dapat ditunggu onset persalinan spontan, jika tidak ada indikasi lain.5% pasien kontraksi uterus tetap tidak efektif pertimbangkan induksi persalinan.

.PROLONGED LATENT PHASETherapeutic rest regimens (2):Prognosis persalinan pervaginam setelah pengelolaan excellent.Setelah pengelolaan abnormalitas fase laten, pasien TIDAK memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya gangguan persalinan lebih lanjut dibanding yang memiliki fase laten normal.

PROTRACTION DISORDERSYang termasuk kelainan perlambatan (protraction disorders) adalah:

Perlambatan dilatasi serviks dalam fase aktif persalinan.Perlambatan waktu penurunan bagian terbawah janin.

..PROTRACTION DISORDERSPerlambatan fase aktif dilatasi serviks dalam persalinan, ditandai dengan kemajuan dilatasi serviks yang lambat secara tidak normal, yaitu:kurang dari 1,2 cm/jam pada nulipara.kurang dari 1,5 cm/jam pada multipara.

..PROTRACTION DISORDERSPerlambatan waktu penurunan bagian bawah janin, ditandai dengan rata-rata penurunan bagian bawah janin, yang:

kurang dari 1 cm/jam pada nulipara.kurang dari 2 cm/jam pada multipara.

..PROTRACTION DISORDERSACOG (1989): sebelum menetapkan diagnosis ARREST pada persalinan kala satu, harus ada dua kriteria, yaitu:Fase laten sudah selesai, dan pembukaan serviks sama atau lebih dari 4 cm.Kontraksi uterus 200 unit Montevideo atau lebih dalam periode 10 menit, setidaknya untuk 2 jam tanpa perubahan pada serviks. (Williams Obs, 2010)

..PROTRACTION DISORDERSPerlambatan kala II persalinan, yang normalnya sekitar 20 menit (multipara) dan 50 menit (nulipara) memanjang jika:lebih dari 2 jam pada nulipara.lebih dari 1 jam pada multipara; atau:Lebih dari 3 jam (nulipara) dan 2 jam (multipara) jika dengan regional analgesia.

..PROTRACTION DISORDERSPatogenesis yang mendasari terjadinya gangguan ini adalah multifaktorial, antara lain:Fetopelvic disproportion (1/3 pasien).Malposisi janin.Pemberian conduction anesthesia.Sedativa terlalu banyak.Tumor jalan lahir.

..PROTRACTION DISORDERSPengelolaan gangguan persalinan ini tergantung dari:Ada tidaknya fetopelvic disproportion.Adekuatnya kontraksi uterus.Status janin.

..PROTRACTION DISORDERSJika terdapat disproporsi fetopelvik, dilakukan bedah caesar.Biasanya pasien dengan gangguan ini TIDAK respon terhadap oksitosin infus jika kontraksi uterus adekuat (dengan kateter monitor). Meskipun perbaikan kontraksi masih mungkin, biasanya tidak memperbaiki dilatasi serviks.

..PROTRACTION DISORDERSJika tidak ada CPD, pengelolaan konservatif dengan memberi dukungan dan pengawasan ketat, dan pemberian oksitosin drip memberikan prognosis yang baik untuk persalinan pervaginam, jika dilatasi dan pendataran serviks tetap berlangsung dan tidak ada gawat janin.

..PROTRACTION DISORDERSTENAGA MENGEJAN:Setelah pembukaan serviks lengkap, kebanyakan wanita tidak dapat menahan keinginan untuk mengejan pada saat his.Pemakaian sedativa atau regional analgesia akan mengurangi refleks keinginan mengejan dan mengganggu kemampuan otot abdominal untuk berkontraksi.

..PROTRACTION DISORDERSTENAGA MENGEJAN (2):Hansen et al (2002): Tidak ada perbedaan luaran maternal dan neonatal yang buruk berkaitan dengan lambatnya keinginan mengejan, meskipun terdapat pemanjangan yang bermakna pada kala II persalinan akibat pemakaian epidural analgesia. (Williams Obstetrics, 2010)

ARREST DISORDERSTerdapat dua bentuk kelainan ini:Secondary arrest of dilatation: dengan tidak adanya dilatasi serviks yang progresif pada fase aktif persalinan dalam 2 jam atau lebih.Arrest of descent: terjadi kegagalan penurunan untuk satu jam atau lebih.

..ARREST DISORDERSHampir 50% pasien dengan gangguan ini menunjukkan disproporsi fetopelvik jika konntraksi uterus yang tidak adekuat telah diperbaiki.Penyebab lain adalah: malposisi janin.pemberian anestesia yang tidak tepat.sedativa yang berlebihan.

..ARREST DISORDERSJika ditetapkan diagnosis sebagai arrest disorder sangat penting untuk mengevaluasi hubungan janin panggul sebelum memulai terapi.Evaluasi dilakukan terhadap:Adekuat tidaknya panggul (klinis).Perkiraan ukuran janin.

..ARREST DISORDERSJika didapatkan disproporsi fetopelvik, lebih baik dilakukan bedah caesar.Jika tidak ada disproporsi fetopelvik, dan kontraksi uetrus kurang optimal, stimulasi dengan oksitosin drip biasanya memberi hasil efektif.Terjadinya arrest disorder dengan kontraksi uterus yang optimal, prognosisnya buruk untuk pervaginam.

..ARREST DISORDERSTetapi jika setelah arrest disorder kemajuan dilatasi dan penurunan didapatkan sama atau lebih baik dari sebelum diagnosis arrest, prognosis persalinan pervaginam tetap baik (excellent)

PRECIPITATE LABOR DISORDERSPrecipitate labor diartikan sebagai persalinan yang berlangsung kurang dari 3 jam sejak timbulnya kontraksi uterus.Precipitate dilatation diartikan sebagai dilatasi serviks dengan kecepatan 5 cm atau lebih perjam pada primipara atau 10 cm atau lebih perjam pada multipara.

PRECIPITATE LABOR DISORDERSPrecipitate labor, biasanya disebabkan oleh:kuatnya kontraksi uterus secara ekstrim (penyebab tidak diketahui, biasanya berkaitan dengan oksitosin).rendahnya tahanan jalan lahir.kontraksi dinding abdominal yang kaut.tidak adanya nyeri persalinan dan tidak menyadari persalinan berjalan cepat. (Williams Obs, 2010)

PRECIPITATE LABOR DISORDERSJika kelainan ini disebabkan oleh pemberian oksitosin:Hentikan pemberian oksitosin.Posisikan penderita miring.Berikan beta-mimetik secara subkutan atau perinfus jika tidak ada indikasi kontra.Jika perlu pemberian anestesi umum dengan obat-obatan yang mengganggu kontraksi otot uterus.

PRECIPITATE LABOR DISORDERSKomplikasi pada ibu jarang apabila serviks cukup tipis dan mampu mengikuti kekuatan kontraksi, vagina cukup teregang sebelumnya, dan perineum relaksasi. Jika jalan lahir kaku dapat terjadi ruptura uteri atau laserasi jalan lahir.Hati-hati terjadinya perdarahan post partum karena uterus cenderung hipotonik setelah persalinan.

PRECIPITATE LABOR DISORDERSMortalitas perinatal dapat meningkat oleh karena:Penurunan aliran darah uteroplasental.Kemungkinan perdarahan intrakranial.Erb atau Duchenne brachial palsy.Persalinan yang tidak tertolong (peralatan untuk persalinan belum disiapkan). (Williams Obs, 2010)

DISTOSIA KARENA TENAGATenaga dalam persalinan:His.Tenaga mengejan (kontraksi diafragma dan otot abdomen).

.DISTOSIA FAKTOR TENAGADiagnosis disfungsi uterus pada fase laten persalinan sangat sulit, dan sering dibuat diagnosisnya secara retrospektif.Wanita hamil yang belum dalam persalinan aktif sering SALAH didiagnosis sebagai disfungsi uterus, yang mengakibatkan salah pengelolaan.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAHis dikatakan efektif dan efisien, jika:Terdapat koordinasi kontraksi.Kontraksi simetris.Fundal dominan.Mempunyai amplitudo 40 60 mmHg.Lama kontraksi 60 90 detik.Interval kontraksi 2 4 menit.Tonus otot saat relaksasi < 12 mmHg.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAJenis-jenis kelainan HIS:Inersia uteri.His terlalu kuat.In coordinate uterine action.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAMalfungsi otot uterus dapat disebabkan oleh overdistensi uterus atau obstructed labor atau keduanya. Oleh karenanya persalinan yang TIDAK EFEKTIF secara umum dianggap sebagai kemungkinan TANDA PERINGATAN adanya disproporsi fetopelvik.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAPenyebab kelainan HIS:Faktor herediter.Faktor emosional (kontroversi).Over distensi uterus.Bagian bawah janin masih tinggi.Kelainan bawaan uterus.Idiopatik (sebagian besar kasus).

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAINERTIA UTERI:Kelainannya terletak dalam hal kontraksinya lebih lemah, singkat dan jarang.Jika kondisi ini terjadi sejak awal persalinan, disebut inertia uteri primer (hypotonic uterine contraction).Jika terjadi setelah his kuat untuk waktu lama, disebut inertia uterine sekunder.

...INERTIA UTERIJika terjadi inertia uteri, harus dilakukan penilaian dengan seksama terhadap kondisi pasien sebelum menentukan tindakan yang akan diambil.Jangan mendiagnosis penderita dengan inertia uteri, pada penderita yang sebenarnya belum dalam persalinan.Hati-hati FALSE LABOR!!

...HIS TERLALU KUATHIS TERLALU KUAT:Sinonim hypertonic uterine contraction.Menyebabkan persalinan berlangsung cepat.Menyebabkan lingkaran retraksi menjadi sangat jelas dan meninggi.Bila tidak ada pertolongan dapat menyebabkan ruptura uteri.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAINCOORDINATE UTERINE ACTION:Disebut juga uncoordinated hypertonic uterine action.Sifat his menjadi berubah, tonus uterus meningkat juga di luar his, tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagian uterus.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAKarena tidak ada koordinasi kontraksi antara bagian-bagian uterus, his menjadi tidak efisien mengadakan pembukaan serviks.Tonus uterus meningkat, sehingga menyebabkan rasa nyeri lebih keras dan lama, dan dapat menyebabkan hipoksia pada janin.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAKelainan his ini dapat menyebabkan lingkaran konstriksi / kontraksi (terutama jika ketuban sudah pecah) terjadi spasme sirkuler setempat.Kelainan lain akibat kelainan his adalah distosia servikalis primer terjadi pada primi gravida, serviks teraba kaku, kala I persalinan jadi lebih lama.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAPENANGANAN UMUM:Awasi penderita dengan ketat.Monitor tanda vital dengan ketat.Awasi DJJ lebih sering.Cegah penderita dehidrasi (infus D5% dan NaCl bergantian).Lebih baik diberikan makanan cair.Berikan analgetika jika perlu.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAYang penting: tentukan apakah benar sudah dalam persalinan dan tentukan jenis kelainan his yang ditemukan.Apakah tidak ada disproporsi kepala panggul (meskipun ringan).Pengelolaan lainnya tergantung diagnosis kelainan his yang ditemukan.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAPENANGANAN INERSIA UTERI:Periksa dengan seksama keadaan serviks, kondisi kulit ketuban, turunnya bagian terbawah janin, nilai keadaan panggul.Pertimbangkan untuk amniotomi (hati-hati).Pertimbangkan untuk stimulasi his dengan oksitosin drip.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAPENANGANAN HIS TERLALU KUAT:Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dikerjakan, kadang bayi lahir tanpa dibantu penolong persalinan.Penderita harus diawasi dengan ketat, karena risiko komplikasi yang serius akibat persalinan berlangsung cepat.

.DISTOSIA FAKTOR TENAGAPENANGANAN INCOORDINATE UTERI:Penanganan hanya bersifat simptomatis, o.k. belum ada obat untuk memperbaiki koordinasi fungsional dari bagian-bagian uterus.Dapat diberikan analgetika, dsb.Bila ditemukan lingkaran konstriksi, lebih baik dilakukan bedah caesar.

DISTOSIA FAKTOR PANGGULPanggul, jalan lahir keras, tersusun oleh tiga tulang:Tulang coxae.Tulang sacrum.Tulang coccygis.Tulang coxae terdiri dari 3 bagian: tulang pubis, tulang iskhium dan tulang illium.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULDisproporsi sefalopelvik / disproporsi kepala - panggul (CPD: cephalopelvic disproportion) disebabkan oleh:Pengurangan kapasitas pelvis.Besar janin yang sangat berlebihan.Kombinasi kedua faktor tersebut.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULMenurut ACOG (1995):Panggul bagian tulang, jalan lahir keras, BUKANLAH faktor yang membatasi pengeluaran janin pervaginam, kecuali pada keadaan yang JARANG

mengurangi SC trial of LABOR

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPenolong persalinan harus mampu mengenal panggul normal dalam kehamilan dan mengenal penyimpangan dari panggul yang normal (kelainan panggul).Kelainan panggul bawaan / karena penyakit, lebih mudah untuk dikenali.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULSecara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian: pelvis mayor dan pelvis minor. Yang penting artinya dalam bidang obstetri adalah PELVIS MINOR.Pelvis minor dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet).

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULSetiap penyempitan pada diameter panggul, yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan DISTOSIA.Penyempitan dapat pada PAP, PTP, PBP atau pada umumnya panggul menyempit secara keseluruhan akibat kombinasi hal-hal tersebut. (Williams Obs, 2010)

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPINTU ATAS PANGGUL (PAP):Dibatasi oleh:Anterior : crista dan spina pubica.Lateral : linea iliopectinea os coxae.Posterior: tepi anterior ala osis sacri dan promontorium.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPINTU ATAS PANGGUL (PAP):Dikatakan NORMAL, jika secara klinis pada pemeriksaan dalam vagina (VT):Promontorium tidak teraba.Linea inominata teraba kurang dari setengah lingkaran.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPINTU TENGAH PANGGUL (PTP):Sebenarnya merupakan bagian paling sempit dari cavum pelvis.Terbentang dari apex arcus subpubikus, melalui spina ischiadika ke sakrum, pada sakrum segmen S 4-5.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPINTU TENGAH PANGGUL (PTP):Batasnya dari depan ke belakang:Tepi bawah simfisis pubis.Garis putih pada fascia yang menutupi foramen obturatorium.Spina ischiadika.Ligamentum sakrospinosum.Os. Sakrum.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPINTU TENGAH PANGGUL (PTP):Dikatakan NORMAL, jika secara klinis pada pemeriksaan dalam vagina (VT):Spina ischiadica tidak menonjol.Dinding samping panggul sejajar.Kelengkungan sakrum normal.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPINTU BAWAH PANGGUL (PBP):Dibatasi oleh:Anterior : ligamentum arcuatum pubis dan arcus pubisLateral : tuber ischiadicum dan ligamentum sacrotuberosumPosterior: ujung os sacrum

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPINTU BAWAH PANGGUL (PBP):Dikatakan NORMAL, jika secara klinis pada pemeriksaan dalam vagina (VT):Arcus pubis > 900.Distansia inter tuberosum kurang lebih 11,0 cm.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULKESEMPITAN PAP:Kesempitan PAP terjadi jika:Diameter anteroposterior (conjugata obstetrika) kurang dari 10 cm, atauDiameter transversa kurang dari 12 cmBiasanya akibat ricketsia atau pertumbuhan menyeluruh yang jelek.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPENGARUH PADA JANIN:Bagian terendah tidak masuk PAP.Sering terjadi malposisi.Sikap defleksi.Asynklitismus yang berlebihan.Moulage berat.Terbentuk caput suksedaneum besar.Tali pusat menumbung.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPENGARUH PADA PERSALINAN:Pembukaan serviks lambat dan kadang tidak lengkap.Biasa terjadi ketuban pecah dini/awal.Seringkali disertai kontraksi uterus tidak efisien (tidak efektif).

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULKESEMPITAN PTP:Merupakan penyempitan bidang dengan ukuran terkecil (dari cavum pelvis), yakni bidang yang melalui apeks arcus subpubicus, spina ischiadica, dan sacrum (biasanya pada segmen S 4-5).Lebih sering dijumpai dibanding dengan kesempitan PAP.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULKESEMPITAN PTP:Kesempitan PTP terjadi jika:Distansia interspinarum kurang dari 8,0 cm, atauDistansia interspinarum ditambah dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm. (Williams Obs, 2010)

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULKESEMPITAN PTP:Sering ditemukan sebagai penyebab distosia dan persalinan operatif.Biasanya kepala janin masuk panggul, tetapi disertai moulage berat dan terbentuk kaput yang besar hati-hati dalam menilai penurunan kepala untuk tindakan operatif pervaginam.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPENGARUH PADA JANIN:Moulage kepala lebih berat.Terbentuk kaput suksedaneum besar.UUK tidak berputar ke depan.Janin sering dalam sikap defleksi.Trauma persalinan (akibat salah menilai penurunan kepala janin).

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULKESEMPITAN PBP:Terjadi jika :Distansia inter tuberosum kurang dari 8,0 cm, atauDiameter inter tuberosum ditambah diameter sagitalis posterior kurang dari 15,0 cm.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULKESEMPITAN PBP:Prognosis persalinan tergantung kapasitas segmen posterior, mobilitas artikulasio sacrococcigealis, dan kemampuan jaringan lunak mengako-modasikan janin.Jarang menjadi alasan SC jika tidak ada kesempitan PAP atau PTP.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPEMERIKSAAN ADANYA DISPROPORSI:Untuk menentukan bayi dapat lahir pervaginam, tanpa menimbulkan perlukaan pada janin atau ibunya, dapat dengan:Anamnesis.Pemeriksaan abdominal dan vaginal.Pemeriksaan radiologis.Partus percobaan (trial of labor).

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULANAMNESIS:Jumlah kehamilan dan persalinan sebelumnya.BBL (terbesar) yang pernah dilahirkan.Keadaan anak saat lahir.Lama persalinan.Cara persalinan.Robekan-robekan jalan lahir, dsb.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPEMERIKSAAN ABDOMINAL:Didapatkan bagian terbawah janin tidak masuk PAP (singkirkan penyebab lain yang bukan faktor panggul).Dapat dilakukan tes OSBORN.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPEMERIKSAAN VAGINAL:Terutama harus menilai ukuran panggul dalam, untuk menentukan kapasitas panggul dan untuk mencari kelainan-kelainan yang ada.Perhatikan dengan seksama kedudukan bagian terbawah janin dan kemampuan fleksi janin.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPEMERIKSAAN RADIOLOGIS:Terutama untuk kasus kasus yang meragukan, dilakukan pelvimetri radiologis, untuk memperoleh informasi tambahan yang berharga.Dianggap tidak banyak manfaatnya dalam penatalaksanaan persalinan presentasi kepala (ACOG).

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPARTUS PERCOBAAN:Merupakan usaha klinis untuk mengevaluasi berat-ringannya CPD (disproporsi kepala panggul).Syarat utamanya adalah disproporsi kepala panggul yang RINGAN (tidak boleh dilakukan pada CPD mutlak).

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPENGELOLAAN CPD:Dilakukan bedah caesarPertolongan dengan forceps.Symfisiotomi / pubiotomi (tidak dilakukan lagi di negara barat).Craniotomi (pada bayi meninggal).

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPENGARUH DISTOSIA PADA IBU:Infeksi intrapartum.Ruptura uteri.Cincin retraksi patologis.Terbentuknya fistula.Cedera otot dasar panggul.

.DISTOSIA FAKTOR PANGGULPENGARUH DISTOSIA PADA JANIN:Infeksi intrapartum.Kaput suksedaneum yang besar.Moulage kepala janin (pada kasus moulage berat dapat menyebabkan: robekan tentorium, laserasi pembuluh darah, perdarahan intrakranial).

DISTOSIA FAKTOR JANINFAKTOR JANIN:Ukuran janin saja jarang digunakan untuk menjelaskan kegagalan persalinan.Yang menentukan dalam persalinan dari faktor janin adalah:Ukuran janin yang berlebihan.Presentasi dan posisi janin.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINUKURAN JANIN BERLEBIHAN:Perhatian penting secara obstetrik untuk ukuran janin yang berlebihan TIDAK HANYA apakah kepala janin akan gagal melewati panggul, tetapi juga apakah bahu janin cukup melewati PAP atau PTP.Pada kasus tertentu, ukuran janin yang melebihi 4250 4500 gram, direncanakan bedah caesar lebih baik.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI MUKA:Pada presentasi muka, janin dalam sikap hiperekstensi/defleksi maksimal, sehingga bagian oksiput janin menempel pada punggung janin, dan dagu menjadi bagian terendah janin.Posisi dagu janin dapat anterior atau posterior.Insidensi sekitar 1: 600 2000.(Williams Obs, 2010)

..................DISTOSIA FAKTOR JANINETIOLOGI PRESENTASI MUKA:Setiap etiologi yang menghambat masuknya kepala janin dalam sikap fleksi dapat menjadi penyebab presentasi muka.Pada kebanyakan kasus sebabnya tidak diketahui.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINETIOLOGI PRESENTASI MUKA (2):Kemungkinan penyebab presentasi muka:Disproporsi kepala panggul.Neoplasma tiroid.Lilitan tali pusat yang berkali-kali.Anenchephalus/Malformasi janin.Hidramnion.Paritas tinggi.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINDIAGNOSIS PRESENTASI MUKA:Diagnosis presentasi muka dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan vaginal dan palpasi struktur wajah, dan pemeriksaan radiologik.Yang akan dibahas berikut adalah diagnosis presentasi muka dengan posisi dagu kiri depan (LMA: left mentum anterior).

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPEMERIKSAAN ABDOMINAL:Sumbu memanjang janin sejajar dengan sumbu memanjang ibu.Di atas simfisis teraba kepala, biasanya belum masuk panggul.Punggung di sebelah kanan perut ibu, bagian kecil janin di sebelah kiri dan depan.Bokong teraba di fundus uteri.Cephalic prominent di sebelah kanan.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPEMERIKSAAN DJJ:Denyut jantung janin ditransmisikan melalui dinding depan thoraks janin, terdengar paling keras di kuadran kiri bawah perut ibu, pada sisi yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPEMERIKSAAN VAGINAL:Tidak teraba puncak kepala, yang bulat, keras, dan rata. Teraba bagian lunak dan tidak rata.Sumbu panjang muka berada pada diameter obliqua kanan panggul ibu.Dagu berada pada kuadran kiri depan panggul.Dahi pada kuadran kanan belakang panggul.Hati-hati saat VT, dapat melukai mata.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPEMERIKSAAN RADIOLOGIK:Pemeriksaan dengan radiologik (sinar-X) bermanfaat untuk menegakkan diagnosis kedudukan dan untuk memperkirakan kapasitas panggul ibu.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINDIAGNOSIS YANG TERLAMBAT:Pada umumnya persalinan berjalan lancar, kadangkala diagnosis presentasi muka TIDAK DIBUAT sampai muka mencapai dasar panggul atau sampai persalinan menjadi tidak maju.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:EKSTENSI:Janin masuk panggul dengan defleksi maksimal (ekstensi), dengan dagu terlebih dahulu.Diameter terendah dan terbesar kepala yang masuk panggul dengan presentasi muka adalah submentobregmatika.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:PENURUNAN:Dengan dagu sebagai bagian terendah, muka masuk panggul dengan diameter obliqua dekstra.Penurunan bagian terbawah lebih lambat dibanding dengan presentasi belakang kepala.Muka sudah terletak rendah dalam panggul, sebelum diameter biparietal melewati PAP.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:PUTARAN PAKSI DALAM:Ketika mencapai dasar panggul, dagu diarahkan ke bawah, depan dan medial.Saat dagu berputar 450 ke arah simfisis (LMA ke MA) maka sumbu panjang muka menempati diameter anteroposterior panggul.Dengan penurunan lebih lanjut, dagu keluar di bawah simfisis.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:PUTARAN PAKSI DALAM (2):Bahu masih berada pada diameter obliqua, sehingga leher janin terputar 450.Bagian terpenting dari putaran paksi dalam adalah dagu HARUS berputar ke depan, di bawah simfisis.Putaran ke depan tidak akan terjadi sebelum muka mencapai dasar panggul, mungkin pada akhir persalinan.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:FLEKSI:Kepala janin dilahirkan dengan fleksi.Daerah submental pada leher berada di bawah simfisis, sebagai titik putar, kepala kemudian mengadakan fleksi maka lahirlah mulut, hidung, orbita, dahi, verteks dan oksiput di atas perineum.Kemudian kepala jatuh ke belakang.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:RESTITUSI:Setelah kepala lepas dari vagina, maka leher janin menjadi tidak terpilin lagi dan dagu akan berputar kembali 450 ke tempat semula.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:PUTARAN PAKSI LUAR:Bahu depan mencapai dasar panggul dan berputar ke arah simfisis, membawa diameter bisakromialis dari diameter obliqua ke diameter anteroposterior PAP.Dagu berputar 450 ke arah belakang untuk mempertahankan hubungan normal antara kepala dengan bahu.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINMEKANISME PERSALINAN LMA:MOULAGE:Moulage menyebabkan kepala janin bertambah panjang pada diameter anteroposterior dan menjadi pendek dari atas ke bawah.Dahi dan belakang kepala menonjol.Moulage akan menghilang dalam beberapa hari.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPROGNOSIS PERSALINAN:Karena muka merupakan pembuka serviks yang buruk dan karena janin dalam sikap ekstensi kurang menguntungkan, maka persalinan LEBIH LAMA dibanding dengan presentasi belakang kepala dengan UUK depan.Penundaan persalinan terjadi di PAP, akan tetapi setelah itu menjadi lebih lancar.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPROGNOSIS IBU:Ibu haarus bekerja lebih keras dalam persalinan, lebih merasakan nyeri dan mengalami lebih banyak laserasi jalan lahir dari pada kedudukan normal.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPROGNOSIS JANIN:Keadaan janin umumnya baik, tetapi prognosisnya kurang menyenangkan dibandingkan dengan presentasi normal.Nasib anak dapat lebih baik dengan diagnosis dini, persalinan dikelola dengan baik, mambatasi tindakan operatif pervaginam.Muka janin bengkak, dapat terjadi edema laring perlu diawasi kesulitan nafas.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:Keadaan di mana janin dalam letak memanjang dengan kelainan dalam polaritas janin, dengan bagian terendah janin adalah bokong.Posisi janin dalam presentasi sungsang ditentukan oleh kedudukan sakrum janin terhadap panggul ibu.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:RSA ( right sacrum anterior) adalah presentasi sungsang dengan sakrum janin berada di kuadran kanan depan panggul ibu, dan diameter bitrokanterika janin berada pada diameter obliqua kanan panggul ibu

...................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:INSIDENSI:Presentasi bokong dalam persalinan terdapat pada 3 4% kehamilan.Insidensinya berkurang mendekati persalinan cukup bulan, dan bertambah pada persalinan premature

...................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:FAKTOR PREDISPOSISI:Kehamilan pre termMulti paritasKehamilan multifetalHidramnion; oligohidramnionHidrosefalus; anensefalusRiwayat persalinan sungsang

.................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:FAKTOR PREDISPOSISI (2):Kelainan uterus; tumor pelvis.Panggul sempit.Janin besar.Implantasi plasenta di fundus atau kornu uterus; dan Plasenta Previa.

.....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:FAKTOR PREDISPOSISI (3):Setiap keadaan yang mempengaruhi masuknya kepala ke dalam panggul mempunyai peranan dalam etiologi presentasi sungsang.Banyak yang tidak diketahui sebabnya, apabila faktor penyebab lain sudah dikesampingkan, penyebab sungsang hanya kebetulan saja.

........................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:MACAM PRESENTASI :Frank breech (Bokong murni)Complete breech (Bokong Sempurna)Incomplete breech (Bokong tidak sempurna):Footling breechKneeling breech

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BOKONG MURNI :(FRANK BREECH)Pada presentasi ini, tampak ekstrimitas bawah janin mengalami fleksi pada sendi panggul dan ekstensi pada sendi lutut, sehingga kaki janin terletak berdekatan dengan kepala.Frekuensinya sekitar: 65% (jika BBL lebih atau sama dengan 2500 gram).

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BOKONG SEMPURNA :(COMPLETE BREECH)Pada presentasi ini, tampak ekstrimitas bawah janin mengalami fleksi pada kedua sendi panggul dan fleksi pada salah satu atau kedua sendi lutut.Frekuensinya sekitar: 10% (jika BBL lebih atau sama dengan 2500 gram).

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BOKONG TIDAK SEMPURNA :Pada presentasi tampak salah satu atau kedua sendi panggul tidak berada pada keadaan fleksi dan salah satu atau kedua kaki atau lutut terletak di bawah bokong sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah pada jalan lahir.Frekuensinya sekitar: 25% (jika BBL lebih atau sama dengan 2500 gram).

DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:PEMERIKSAAN ABDOMINAL :Janin berada pada letak memanjang.L-I : teraba bagian besar, bulat, keras, dan mudah digerakkan (ballottable).L-II : teraba punggung di salah satu sisi dan bagian-bagian kecil janin di sisi yang lain.L-III: teraba bagian besar, lunak, irreguler, tidak mudah digerakkan.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:DENYUT JANTUNG JANIN :Terdengar paling keras pada atau di atas umbilikus dan pada sisi yang sama dengan punggung.Kadangkala terdengar di bawah umbilikus. Dalam hal ini diagnosis sungsang yang dibuat dengan palpasi yang seksama tidak perlu dirubah hanya karena DJJ tidak terdengar di tempat biasanya.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:PEMERIKSAAN VAGINAL :Bagian terendah teraba masih tinggiBagian terendah janin teraba lunak dan irreguler. Anus dan kedua tuber ischiadikum terletak dalam satu garisSakrum berada pada sisi yang sama dengan punggung janin (RSA: kanan depan panggul)HATI-HATI: letak muka?

..........................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:PEMERIKSAAN SINAR - X :Berguna untuk menegakkan diagnosis, ukuran dan konfigurasi panggul ibu, sikap dan posisi janin, juga kelainan janinHarus dikerjakan pada semua primigraviva dan multipara dengan riwayat persalinan sukar, dan bayi yang dilahirkan kecil semuaTidak perlu jika direncanakan bedah caesar

.....................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN PRESENTASI BOKONG:ANTEPARTUM:Harus dilakukan follow up untuk mengevaluasi terjadinya versi spontan menjadi presentasi kepalaJika pada usia kehamilan 36 minggu tetap dalam presentasi sungsang, pertimbangkan untuk melakukan versi luar sefalikJika direncakan persalinan pervaginam evaluasi dengan teliti panggul ibu

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN PRESENTASI BOKONG:INTRAPARTUM:Harus segera ke rumah sakit jika inpartu, atau kulit ketuban pecah.Ulangi USG untuk konfirmasi tipe presentasi sungsang dan memastikan fleksi kepala. Juga evaluasi adanya kemungkinan kelainan janin.Anamnesis dan lakukan pemeriksaan dengan teliti status ibu dan janin.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN PRESENTASI BOKONG:INTRAPARTUM (2):Jika memungkinkan lakukan electronic fetal monitoring selama persalinanPenggunaan oksitosin dalam pengelolaan sungsang masih kontroversial, umumnya oksitosin hanya diberikan jika kontraksi uterus tidak adekuat untuk tetap mempertahankan kemajuan persalinan yang normal

.................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN PRESENTASI BOKONG:INTRAPARTUM (3):Cara persalinan, apakah pervaginam atau bedah caesar, harus ditentukan secara hati-hati dan secara individualSaat ini: bedah caesar terencana menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal dan neonatal, dengan tidak ada perbedaan mortalitas dan morbiditas maternal dibanding persalinan pervaginam terencana

.....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:PERSALINAN PERVAGINAM:(Berdasarkan tenaga yang dipergunakan dalam persalinan)

Persalinan bokong spontan.Persalinan bokong dengan pertolongan (partial breech extraction).Ekstraksi bokong total (total breech extraction).

.......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KRITERIA PERSALINAN PERVAGINAM:(current diagnosis and treatment; 2007)

Presentasi bokong murni.Usia kehamilan 34 minggu atau lebih.EFW : 2000 3500 gram.Adequate maternal pelvic determined by X-ray pelvimetry.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KRITERIA PERSALINAN PERVAGINAM (2):Tidak ada indikasi fetal atau maternal untuk bedah caesar.Janin belum cukup viabel (umur kehamilan kurang dari 25 mg dan BB janin kurang dari 700 gram).Terdapat kelainan kongenital janin yang sifatnya lethal.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KRITERIA PERSALINAN PERVAGINAM (3):Presentation of mother in advanced labor with no fetal or maternal distress, even if caesarean delivery was originally planned (a carefully performed, controlled vaginal delivery is safer in such cases than is a hastily executed caesarean section).

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KRITERIA PERSALINAN SC:(current diagnosis and treatment; 2007)

EFW: 3500 gram atau lebih, atau kurang dari 1500 gram.Panggul sempit atau borderline.Kepala janin defleksi atau hiperekstensi.Kulit ketuban sudah lama pecah.Bagian bawah janin tidak masuk panggul.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KRITERIA PERSALINAN SC (2):Persalinan disfungsional.Primigravida tua.Ibu hamil dengan riwayat infertilitas atau riwayat obstetri jelek.Janin premature (usia kehamilan 25 34 minggu).

................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KRITERIA PERSALINAN SC (3):Most cases of complete or footling breech over 25 week gestation without detectable lethal congenital malformations (to prevent umbilical cord prolapse).Janin dengan DJJ deselerasi variabel pada monitoring elektronik.Presentasi kaki.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:MEKANISME PERSALINAN :Ada tiga mekanisme persalinan:Bokong dan tungkai bawah.Bahu dan lengan.Kepala.Sebaiknya persalinan ditolong pada fasilitas kesehatan yang dapat melakukan operasi.

...............DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:

TAHAPAN PERSALINAN :Ada tiga tahapan persalinan dalam persalinan spontan pervaginam presentasi sungsang:Tahap I : fase lambat.Tahap II : fase cepat.Tahap III : fase lambat.

......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BOKONG DAN TUNGKAI BAWAHPENURUNAN:Bokong masuk panggul bila diameter bitrokanterika masuk / melewati PAPRSA: sakrum di kuadran kanan depan, diameter bitrokanterika obliqua kananPenurunan berjalan lambat, kadang bokong tetap tinggi meskipun dalam persalinan

.......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BOKONG DAN TUNGKAI BAWAHFLEKSI :Untuk memudahkan bokong melalui panggul, terjadi fleksi lateralPanggul depan menjadi bagian terendah janinBila bokong murni, kaki menghambat penurunan bokong ke panggul

..........................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BOKONG DAN TUNGKAI BAWAHPUTARAN PAKSI DALAM :Karena tahanan dasar panggul, ketika bokong janin mencapai otot levator ani panggul ibu, diameter bitrokanterika janin berputar menjadi anteroposterior, sakrum berputar dari RSA ke RST (berputar 450)

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BOKONG DAN TUNGKAI BAWAHFLEKSI LATERAL:Bokong lahir dengan fleksi lateral.Panggul depan terbentur simfisis, terjadi fleksi lateral, panggul belakang keluar perineum, bokong jatuh ke arah anus, panggul depan keluar di bawah simfisis pubis.

.........................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BAHU DAN LENGANMASUK PANGGUL :Bahu masuk panggul pada diameter obliqua kanan, ketika sakrum berputar dari RST kembali ke RSA (setelah bokong lahir).

.......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BAHU DAN LENGANPUTARAN PAKSI DALAM :Bahu depan berputar di bawah simfisis, diameter bisakromialis berputar 450 dari diameter obliqua kanan PBP menjadi diameter anteroposterior PBP.Sakrum mengikuti RSA RST.

.....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BAHU DAN LENGANFLEKSI LATERAL :Bahu depan terbentur simfisis, bahu belakang dengan lengan dilahirkan di atas perineum ketika tubuh bayi diangkat ke atas.Kemudian bayi diturunkan, bahu depan dengan lengan keluar di bawah simfisis.

.......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KEPALA PENURUNAN MASUK PANGGUL :Pada saat bahu di PBP, kepala mencapai panggul dengan sutura sagitalis pada diameter obliqua kiri.UUK di kuadran kanan depan panggul ibu (posisi ROA: right occipitoanterior).

.............................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KEPALAFLEKSI :Fleksi kepala terjadi seperti pada persalinan dengan presentasi yang lain.Penting untuk mempertahankan kepala tetap fleksi.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KEPALAPUTARAN PAKSI DALAM :Kepala sampai dasar panggul, mengadakan putaran paksi dalam, sehingga sampai di PBP, sutura sagitalis pada diameter anteroposterior.UUK di bawah simfisis, dahi pada lengkung sakrum, sakrum berputar ke arah pubis, punggung di depan.

......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:KEPALAFLEKSI :Kepala lahir dengan fleksi.Tengkuk menjadi titik putar di bawah simfisis.Dagu, mulut, hidung, dahi, bregma dan UUK dilahirkan di atas perineum dengan gerakan fleksi.

.....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG SAKRUM ANTERIOR:BOKONG DAN TUNGKAI BAWAH:PENURUNAN :Bokong masuk panggul dengan diameter bitrokanterika pada diameter transversa PAP. Sakrum langsung di depan, di bawah simfisis pubis (SA: sacrum anterior).

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG SAKRUM ANTERIOR:BOKONG DAN TUNGKAI BAWAH:FLEKSI :Fleksi terjadi sama seperti pada mekanisme persalinan dengan posisi sakrum kanan depan (RSA).

.........................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG SAKRUM ANTERIOR:BOKONG DAN TUNGKAI BAWAH:PUTARAN PAKSI DALAM :Diameter bitrokanterika berputar 900 dari diameter transversa panggul menjadi diameter anteroposterior. Sakrum menjauhi garis tengah menjadi lintang (SA ke RST).Mekanisme selanjutnya seperti RSA.

........................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG SAKRUM POSTERIOR:Pada keadaan yang sangat jarang, sakrum dan kepala berputar ke belakang sehingga UUK ada di lengkung sakrum dan muka di belakang simfisisPada kedudukan ini dapat terjadi kesukaran dalam melahirkan kepala. Sebaiknya dilakukan PENCEGAHAN. Setelah bokong lahir harus dicegah untuk berputar ke belakang

.................DISTOSIA FAKTOR JANINPROGNOSIS PRESENTASI BOKONG:BAGI IBU:Jika persalinan berjalan spontan, prognosis bagi ibu BAIK.Laserasi dan perdarahan akibat persalinan terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul yg terlampau kecil atau pembukaan belum lengkap.

......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:BAGI JANIN:Mortalitas janin 10 20%.Dengan mengesampingkan kelainan janin yang tidak memungkinkan untuk hidup dan IUFD, mortalitas untuk janin di atas 2500 gram 1 2% (di tangan penolong persalinan yang terampil).

......................DISTOSIA FAKTOR JANINPRESENTASI BOKONG:SEBAB KEMATIAN - PERLUKAAN JANIN:AsfiksiaTrauma pada tulanh kepala dan otakKerusakan akibat petolongan yang kasar pada persalinanBesar kecilnya ukuran bayiKelainan kongenital janinPerode laten pecahnya ketuban

...................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:Apabila sumbu memanjang janin membentuk sudut tegak lurus atau miring terhadap sumbu memanjang ibuKarena sering bahu di atas PAP, sering disebut PRESENTASI BAHUBayi dapat benar benar melintang atau miring dengan kepala / bokong di fossa iliaka

...................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:Penunjuknya adalah skapula (Sc); tempat kepala menentukan posisinya, yaitu KANAN / KIRI; punggung menunjukkan kedudukan ANTERIOR atau POSTERIOR.Misalnya : LScP / Left Sacrum Posterior: Letak lintang, kepala sebelah kiri ibu, punggung janin di posterior.

.................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:Bagian yang benar-benar ada di atas PAP mungkin : bahu, punggung, perut, dada atau sisi badan janinInsidensi sekitar 1: 500Merupakan keadaan malpresentasi yang gawat dan tidak dapat dibiarkan begitu saja

..................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:ETIOLOGI:Setiap keadaan yang menhalangi masuknya kepala atau bokong ke dalam panggul, merupakan predisposisi terjadinya letak lintang.Kelainan ini lebih sering terjadi pada multipara dari pada nulipara, oleh karena kelemahan otot rahim dan otot dinding perut.

................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:FAKTOR ETIOLOGI:MultiparaPlasenta previaTumor yang menyebabkan obstruksi;Kehamilan ganda; kelainan janinHidramnionPrematuritas; Kelainan bentuk uterusPanggul sempit dan CPD

......................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:PEMERIKSAAN ABDOMINAL:Abdomen tampak tidak simetris.Sumbu panjang janin melintang / miring terhadap sumbu panjang ibu.TFU lebih pendek (uterus jongkok).Leopold I dan III tidak teraba bagian besar janin. Kepala dan bokong teraba di sisi kanan atau kiri ibu.

................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:PEMERIKSAAN DJJ:Denyut jantung janin terdengar paling keras di bawah pusat, dan tidak mempunyai arti diagnostik dalam penentuan letak janin

.....................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:PEMERIKSAAN VAGINAL:Tidak teraba kepala atau bokong.Bagian terbawah janin tinggi di atas PAP.Kadang dapat teraba : bahu, tangan, iga, atau punggung anak.Oleh karena bagian bawah janin tidak menutup baik PAP, ketuban kadang teraba menonjol dalam vagina.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:PEMERIKSAAN RONTGEN:Berguna untuk memastikan diagnosis, mengetahui adanya kelainan janin, dan mengetahui adanya kelainan panggul ibu.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:MACAM LETAK LINTANG :Letak lintang BELUM KASEP; di mana bagian paling rendah janin masih dapat di dorong ke atas, tanpa merobekkan jalan lahir. Tanda - tanda :Dalam kala I persalinan.Ketuban utuh.Janin masih hidup.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:MACAM LETAK LINTANG (2):Letak lintang KASEP; di mana bagian paling rendah janin TIDAK dapat di dorong ke atas, tanpa merobekkan jalan lahir. Tanda - tanda :Dalam kala II persalinan.Ketuban sudah pecah.Janin sudah meninggal.

.................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:LETAK LINTANG KASEP:Terdapat keadaan sebagai berikut:Terdapat tanda partus lama.Ketuban sudah lama pecah.SBR teregang dan tipis.Terjadi infeksi intrauterine.Janin tercekam dan biasanya meninggal.TP atau lengan kadang menumbung.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:NASIP LETAK LINTANG KASEP:(Setelah persalinan letak lintang MACET, akan terjadi salah satu yang tersebut berikut):Persalinan tetap berlangsung, SBR menjadi sangat teregang, sangat tipis, kemudian terjadi ruptura uteri.Terjadi inersia uteri dan kontraksi uetrus menghilang. Dapat terjadi sepsis intra uterine dan sepsis umum.

......................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:PENANGANAN LETAK LINTANG KASEP (1):(Pada keadaan ini penanganan persalinan letak lintang menjadi sulit). Terdapat 3 cara:Apabila ada infeksi dilakukan bedah caesar (kadang disertai histerektomi) untuk keselamatan ibu, meskipun janin sudah meninggal. INFORMED CONSENT sejelas mungkin dengan segala risikonya.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:PENANGANAN LETAK LINTANG KASEP (2):

Dapat juga dipertimbangkan versi ekstraksi. Hal ini membawa risiko besar terjadinya ruptura uteri (oleh karena segmen bawah rahim sudah sangat teregang) dan dapat menyebabkan kematian ibu. INGAT: syarat, indikasi dan kontra indikasi versi ekstraksi.

.................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:PENANGANAN LETAK LINTANG KASEP (3):

Dalam keadaan terpaksa dapat dilakukan tindakan destruktif (embriotomi) pada janin. Dikerjakan dekapitasi, badan dilahirkan kemudian kepala ditarik dengan forceps. INFORMED CONSENT PENTING. (Oleh karena janin lahir tidak utuh).

....................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:MEKANISME PERSALINAN :Janin aterm dengan letak lintang(dengan berat badan janin normal) TIDAK dapat lahir spontan, bila tetap dibiarkan akan menyebabkan ibu dan janin meninggalLetak lintang tidak boleh dibiarkan saja.

.....................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:MEKANISME PERSALINAN :Bahu akan mendesak masuk ke dalam panggul, kepala dan bokong tetap ada di atas PAP, leher menjadi teregang, persalinan menjadi tidak maju.Apabila KK pecah, kontraksi sering menjadi lebih kuat dan janin dapat sangat terjepit.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:VERSI SPONTAN:Kadangkala terjadi versi secara spontan, terutama pada yang letaknya oblique. Sebelum atau segera setelah persalinan mulai, berubah menjadi letak memanjang (kepala atau bokong). Persalinan selanjutnya berlangsung dengan presentasi yang baru.

...................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:VERSI SPONTAN (2):Sayangnya kemungkinan terjadinya versi spontan ini, sangat kecil, sehingga tidak dibenarkan menunggu terlalu lama dalam memulai usaha-usaha melakukan koreksi.Dengan tetap memperhatikan indikasi, kontra indikasi, dan syarat-syarat dapat dilakukan VERSI.

......................DISTOSIA FAKTOR JANINLETAK LINTANG:KOMPLIKASI :Oleh karena bagian bawah janin tidak menutup PAP, ketuban cenderung pecah lebih awal, dapat disertai talipusat atau tangan janin menumbung.Kedua komplikasi ini memerlukan tindakan segera.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN LETAK LINTANG:SEBELUM PERSALINAN :Lakukan pemeriksaan dengan teliti untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan janin dan kelainan panggul ibu.Diusahakan versi luar menjadi latak sungsang, jika mungkin letak kepala.Apabila persalinan tidak mungkin secara pervaginam, lakukan SC elektif.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN LETAK LINTANG:PADA AWAL PERSALINAN :Apabila memungkinkan harus diusahakan versi luar, jika berhasil pertahankan presentasi yang baru dengan bebat perut dengan baik, sampai bagian bawah janin terfiksasi dalam panggul. INGAT: syarat-syarat dan kontra indikasi versi luar.

.........................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN LETAK LINTANG:PADA PERSALINAN AKTIF:Dapat dilakukan SC atau Versi Ekstraksi, dengan mempertimbangkan:Penyebab letak lintang.Paritas penderita.Pembukaan serviks.Keadaan ketuban (dan kulit ketuban).Keadaan janin.

..................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN LETAK LINTANG:PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR:Apabila terdapat keadaan yang tidak memungkinkan dilakukan persalinan pervaginam dengan selamat.Pada semua primigravida.Pada multipara dengan riwayat obstetri jelekPada multipara dengan portio tebal dan kakuPada penderita dengan infertilitas.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN LETAK LINTANG:VERSI EKSTRAKSI :Oleh karena bahaya tali pusat menumbung dengan akibat kematian janin yang tinggi, kebanyakan ahli tidak akan membiarkan persalinan berlangsung terus dengan harapan terjadi pembukaan lengkap untuk kemudian dilakukan versi ekstraksi, sehingga peran versi ekstraksi menjadi terbatas.

....................DISTOSIA FAKTOR JANINPENANGANAN LETAK LINTANG:VERSI EKSTRAKSI (2):Sehingga versi ekstraksi hanya dilakukan pada keadaan sebagai berikut:Janin premature dengan harapan hidup yang rendah, dan terlalu berisiko untuk operasi SC pada ibunya. Kelahiran anak ke dua pada janin kembar.Bila syarat terpenuhi, dan ada indikasi bayi harus segera dilahirkan.

s.e.l.a.m.a.t.b.e.l.a.j.a.r

*