INSTRUMEN AUDIT KEPERAWATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN 2007

FORMAT PENILAIAN STANDAR RS SESUAI STANDAR INTERNASIONAL NO STANDAR 1. Standar pertama: 1. Mempunyai izin operasional pelayanan kesehatan, 2. Laboratorium 3. Apotik, Radioaktif, pengelolaan limbah yang masih berlaku dari pihak yang berwenang 4. Mempunyai ikatan kerjasama dengan Fakultas Kedokteran setempat dalam rangka pendidikan kedokteran/spesialis (Sp1 maupun Sp2) sesuai dengan Sistem Pendidikan Nasional RI 5. Mempunyai Hospital Bylaws dan Medical staf bylaws yang telah dievaluasi dan ditindaklanjuti. 2. YA TIDAK

Standar kedua: 1. Mempunyai visi, misi, tujuan serta nilai-nilai rumah sakit meliputi bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian 2. Mempunyai rencana strategis untuk mencapai visi dan misi untuk ketiga bidang (pelayanan, pendidikan dan penelitian) yang mengacu kepada Sistem Kesehatan Nasional dan Sistem Pendidikan Nasional telah dievaluasi dan ditindaklanjuti.

3.

Standar ketiga: 1. Mempunyai struktur organisasi dan uraian tentang fungsi, tugas, wewenang, kewajiban dan tanggung jawab setiap

unit dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian yang telah disahkan oleh Dewan Pengawas dan pemilik rumah sakit dan telah disosialisasikan, dipahami, dievaluasi dan ditindaklanjuti 2. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang mekanisme pengambilan keputusan secara tertulis telah disahkan oleh pimpinan/pemilik institusi. 4.

Standar keempat: 1. Mempunyai program: Efisiensi biaya pelayanan kesehatan Layanan kesehatan terpadu Keselamatan pasien, mempunyai pedoman pelayanan kesehatan yang telah disahkan pimpinan RS, Pendidikan dokter yang mengacu kepada program pendidikan dokter FK setempat dan pendidikan dokter spesialis (Sp1) serta pendidikan dokter spesialis konsultan (Sp2) yang mengacu kepada standar pendidikan profesi dokter, pendidikan dokter spesialis (Sp1) dan dokter spesialis konsultan (Sp2) FK setempat dan standar pendidikan profesi dokter dari kolegium terkait yang telah disahkan oleh KKI Penelitian kesehatan (kedokteran, keperawatan dan manajemen RS).

5.

Standar kelima; 1. Menggunakan obat-obatan sesuai dengan Daftar Formularium Rumah Sakit yang telah disusun dalam 3 tahun terakhir 2. Menggunakan antibiotik secara azaz manfaat dan selektif (>80%) 3. Memberikan pelayanan pasien sesuai dengan kegiatan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) (80%) 4. Memberikan pelayanan pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Medis (>80%) 5. Mempunyai Clinical Pathways dalam memberikan pelayanan pasien (>80%) 6. Melaksanakan program cuci tangan dalam memberikan pelayanan pasien (>80%).

6.

Standar keenam: 1. Mempunyai SDM tenaga profesi (medis, keperawatan dan apoteker) rumah sakit dan pengelola rumah sakit (direksi/manajer) lulusan dari institusi dalam ranking 300 dunia (top QS institutes) (>80%) 2. Kemampuan SDM tenaga profesi dan pengelola (direksi/manajer) rumah sakit berkomunikasi mempergunakan bahasa internasional dan bersertifikasi nilai minimal TOEFL 550 atau IELTS 21 (>80%).

7.

Standar ketujuh:

1.Mempunyai sarana peralatan penunjang diagnostik dan terapeutik yang dibutuhkan untuk bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian tingkat tersier dan berfungsi baik sesuai standar 2. Mempunyai sarana teknologi informasi dan audiovisual 3. Mempunyai perpustakaan 4. Mempunyai sarana pertemuan ilmiah 5. Sarana dan prasarana yang berwawasan ramah lingkungan atau Green Hospital. 8.

Standar kedelapan: 1.Mempunyai program monitoring dan evaluasi: Pelayanan Pendidikan dokter/dokter spesialis Penelitian

Keterangan: telah disahkan oleh pimpinan institusi serta telah disahkan, dipahami, dievaluasi dan ditindaklanjuti. 9.

Standar kesembilan: 1.Mempunyai program Peningkatan Mutu (Quality Improvement) yaitu mempunyai kebijakan tentang pertemuan rutin tingkat unit dan institusi yang terjadwal mengenai: perkembangan pelayanan

pendidikan dan penelitian rumah sakit program upaya perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan, pendidikan dan penelitian ditingkat unit maupun institusi telah dievaluasi dan ditindaklanjuti. TOTAL

Note: Diisi dengan tanda ( ) Tanggal, Bulan, Tahun ttd ttd

Ruangan yang dinilai Catatan: Positif

Auditor RS

:.

. Negatif ................. : .........................................................................................................

FORMAT AUDIT 1. Input A. Fasilitas Ruangan 1. STANDART RUANGAN KEPALA RUANGAN Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi Kondisi ruangan rapih dan bersih Berkas dan file tersusun pada tempatnya dan tidak berantakan Luas ruangan cukup memadai Pencahayaan ruangan baik Ventilasi ruangan baik Terdapat sebuah komputer Meja dan kursi kerja Pendingin ruangan (AC,Kipas angin) Lemari untuk menyimpan arsip-arsip Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat Volume control ruangan Jam ruangan Berkas-berkas yang lengkap dan tersusun sistematis Telepon Tempat beribadah (mushola pribadi ) Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster lankah mencuci tangan yang benar) Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum Jadwal shift karyawan SOP Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Ya Tidak

Audit : Kepala Ruangan

tor

...............) Terdapat Al-Quran di ruangan Foto Presiden dan wakil presiden lan :

(.............................)

2. STANDART NURSE STATION Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Audit : Kepala Ruangan

tor

...............)

lan :

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Berkas dan file tersusun pada tempatnya dan tidak berantakan Luas ruangan cukup memadai Pencahayaan ruangan baik Ventilasi ruangan baik Terdapat beberapa komputer Meja dan kursi kerja Pendingin ruangan (AC,Kipas angin) Lemari untuk menyimpan arsip-arsip Lemari untuk menyimpan alat2 dispossible Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat Volume control ruangan Jam ruangan Berkas-berkas yang lengkap dan tersusun sistematis Telepon Nursing kid lengkap dan jumlahnya cukup, disusun dengan rapih Tempat beribadah (mushola) Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum Jadwal shift karyawan SOP Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Terdapat Al-Quran di ruangan Foto Presiden dan wakil presiden ATK lengkap dan tersusun rapih Cermin Kaset atau CD ceramah, lagu atau film islami Center Audio yang mengatur pemutaran kaset atau CD islami

(.............................) Kondisi Ya Tidak

3. STANDART RUANG PRE-CONFERENCE Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Berkas dan file tersusun pada tempatnya dan tidak berantakan Luas ruangan cukup memadai Pencahayaan ruangan baik Ventilasi ruangan baik Volume control Meja panjang dan kursi yang memadai Pendingin ruangan (AC,Kipas angin) Lemari untuk menyimpan arsip-arsip Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat

Kondisi

Ya

Tidak

Audit : Kepala Ruangan

tor

...............) Jam ruangan Berkas-berkas yang lengkap dan tersusun sistematis lan : Telepon Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum Jadwal shift karyawan SOP Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Terdapat Al-Quran di ruangan Foto Presiden dan wakil presiden ATK lengkap dan tersusun rapih Cermin

(.............................)

4. STANDART RUANG PERAWATAN KELAS VIP Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Ventilasi ruangan baik Luas ruangan sesuai standart Pencahayaan ruangan baik 1 buah Pendingin ruangan (Air Conditioner) Lemari ukuran sedang untuk menyimpan barang-barang Meja dan sofa untuk keluarga pasien 1 buah Televisi Pas bunga 1 buah tempat tidur 2 buah bantal Seprei dan selimut 1 buah teko dan perlengkpan minum 1 buah Lemari pendingin ( refrigerator) 1 buah poster kesehatan Bell penghubung ke nurse station 1 buah tiang infus Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat Volume control ruangan Jam ruangan Wall oksigen

Ya

Tidak

Audit : Kepala Ruangan

tor

...............) Lukisan (.............................) Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum lan : Tempat beribadah (mushola) Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Terdapat Al-Quran di ruangan Foto Presiden dan wakil presiden Speaker yang bersambungan langsung dengan pengeras suara di nurse station Cermin Pengharum ruangan

STANDART RUANG PERAWATAN KELAS 1 Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Ventilasi ruangan baik Luas ruangan sesuai standart Pencahayaan ruangan baik 1 buah Pendingin ruangan (Air Conditioner) 2 Lemari ukuran sedang untuk menyimpan barang-barang 1 Meja dan sofa untuk keluarga pasien 1 buah Televisi 2 Pas bunga 2 buah tempat tidur 2 buah bantal 2 set Seprei dan selimut 2 buah teko dan perlengkpan minum 2 Bell penghubung ke nurse station 2 buah tiang infus Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat Volume control ruangan Jam ruangan 2 Wall oksigen Lukisan Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum Tempat beribadah (mushola) Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Terdapat Al-Quran di ruangan Foto Presiden dan wakil presiden

Kondisi

Ya

Tidak

tor

Kepala Ruangan

...............) Cermin Speaker yang bersambungan langsung dengan pengeras suara di nurse station 1 buah poster kesehatan 2 buah lemari pendingin ukuran kecil Pengharum ruangan

(.............................)

lan :

STANDART RUANG PERAWATAN KELAS 2 Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Ventilasi ruangan baik Luas ruangan sesuai standart Pencahayaan ruangan baik 2 buah Pendingin ruangan (Air Conditioner) 4 Lemari ukuran sedang untuk menyimpan barang-barang 2 Meja dan sofa untuk keluarga pasien 1 buah Televisi 4 Pas bunga 4 buah tempat tidur 4 buah bantal 4 set Seprei dan selimut 4 buah teko dan perlengkpan minum 4 Bell penghubung ke nurse station 4 buah Tiang infus Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat Volume control ruangan Jam ruangan 4 Wall oksigen 1 buah poster kesehatan Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum Tempat beribadah (mushola) Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Terdapat Al-Quran di ruangan Foto Presiden dan wakil presiden

Kondisi

Ya

Tidak

tor

Kepala Ruangan

...............) Cermin Speaker yang bersambungan langsung dengan pengeras suara di nurse station Pengharum ruangan

(.............................)

lan :

tor

Kepala Ruangan

...............)

lan :

(.............................) STANDART RUANG KAMAR MANDI Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih, bersih, dan harum Ventilasi ruangan baik Luas ruangan sesuai stadart Pencahayaan ruangan baik Sabun Handuk Tissue Closet bersih Bak mandi Air yang bersih dan volume cukup Penharum ruangan Water temperatur control Cermin Poster doa akan masuk kamar mandi

Kondisi

Ya

Tidak

FORM NURSING AUDIT 5. STANDART TEMPAT IBADAH (MUSHOLA) Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik

Audit : Kepala Ruangan C : tidak bisa dipakai

tor

................)

(.............................)

ulan : Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Ventilasi ruangan baik Luas ruangan sesuai standart Pencahayaan ruangan baik Perlengkapan shalat (sajadah,mukena, sarung) dalam jumlah yng cukup dan kondisi bersih Lemari untuk menyimpan barang-barang Terdapat Al-Quran di ruangan Pengharum ruangan Pendingin ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Petunujuk arah kiblat Kondisi Ya Tidak

FORM NURSING AUDIT RUMAH SAKIT RUFAIDAH 6. STANDART RUANG TINDAKAN PERAWAT Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

tor

Kepala Ruangan (.............................) Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Luas ruangan cukup memadai Pencahayaan ruangan baik Ventilasi ruangan baik 3 buah tempat tidur 3 buah bantal 3 buah wall oksigen Nurse kid lengkap dan rapih 3 buah meja Pengeras suara yang menghubungkan dengan center pusat Volume control ruangan Jam ruangan Peralatan tindakan yang lengkap SOP Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Terdapat Al-Quran di ruangan Foto Presiden dan wakil presiden Cermin 1 buah pendingin ruangan Pengharum ruangan 3 buah tiang infus Kondisi Ya Tidak

...............)

lan :

FORM NURSING AUDIT RUMAH SAKIT RUFAIDAH

7. STANDART RUANG PENYIMPANAN BARANG Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Luas ruangan cukup memadai Pencahayaan ruangan baik Ventilasi ruangan baik Lemari untuk menyimpan barang-barang Linen, laken, perlak, sarung bantal dalam keadaan bersih dan jumlah yang cukup Trolley Brankar tabung oksigen

Kondisi

Ya

Tidak

Audit :

tor

Kepala Ruangan

...............) Kursi roda Bantal Nursing kid lengkap dan jumlahnya cukup, disusun dengan rapih Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Foto Presiden dan wakil presiden

(.............................)

lan :

FORM NURSING AUDIT RUMAH SAKIT RUFAIDAH

udit : Kepala Ruangan (.............................) 8. STANDART RUANG ISTIRAHAT PERAWAT Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

or

.............)

n:

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih Luas ruangan cukup memadai Pencahayaan ruangan baik Ventilasi ruangan baik Lemari untuk menyimpan barang-barang perawat Matras untuk tempat beristirahat Ruang ganti baju Tempat beribadah (mushola) Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) Jadwal shift karyawan SOP Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum Jam ruangan

Kondisi

Ya

Tidak

FORM NURSING AUDIT

RUMAH SAKIT RUFAIDAH RUANGAN : AN-NAHL 9. STANDART KORIDOR RUANGAN Berilah tanda (V) pada kolom (Ya/Tidak) Kondisi : A: baik B : cukup baik C : tidak bisa dipakai

Kondisi dan Fasilitas Ruangan Kondisi ruangan rapih dan bersih

Kondisi

Ya

Tidak

Audit : Kepala Ruangan

tor

...............) Luas ruangan cukup memadai Pencahayaan ruangan baik lan : Ventilasi ruangan baik Wastafel dan perlengkapannya (handuk, sabun pencuci tangan dan poster langkah mencuci tangan yang benar) dalam jumlah yang cukup Poster-poster kesehatan Kaligrafi doa- doa Tempat beribadah (mushola) Lukisan Peraturan Rumah Sakit dan Peraturan Ruangan Kaligrafi Allah dan Nabi Muhammad Kamar mandi dalam keadaan bersih dan harum Jam ruangan

(.............................)

Peralatan Keperawatan No. Nama Alat Jumlah Kebutuhan Keterangan

PERALATAN 1 Ambu Bag 2 Bantal 3 Bengkok 4 Brankar 5 EKG 6 Gelas ukur 7 Google 8 Gunting 9 Handuk 10 Infus Pump 11 Kursi Roda 12 Linen 13 Medline 14 Penlight 15 Perlak 16 Pispot 17 Refleks hammer 18 Sarung bantal 19 Schort 20 Selimut 21 Set aff jahitan 22 Set bantu Airway definitif 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 (OPA,NPA,ETT,dll) Set Infus Set kateter Set perawatan luka Set tracheostomy Sphygmomanometer Sprei Stetoskop Suction Tabung Oksigen Thermometer Timbangan Tong spatel Torniquet

36 Underpad 37 Urinal bag 38 Waskom PERLENGKAPAN 39 Abocath 40 Alkohol swab 41 Blood set 42 Dressing luka 43 Hipafix 44 Kantung plastik sampah 45 46 47 48 49 50 51 untuk medis dan non medis Kapas Kassa Kateter tip Lidi Kapas Masker Mikropore Measuring guide colostomy Plester Sarung tangan Spuit semua ukuran Tissue Xylocain jell Balut Perban

52 53 54 55 56 57 58 CAIRAN DAN OBAT-OBATAN 1 Nacl 0,9 % 2 Nacl 0,45 % 3 Triofusin 4 Dextrose 5 % 5 Dextrose 10% 6 Albumin 7 Betadine 8 Zat antiseptic 9 Alkohol 70% 10 Asering 11 KA-EN 3B 12 KA-EN 2B 13 KA-EN 4A 14 KA_EN 1B 15 KA-EN MG3

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

KA-EN 4A Ringer Laktat Martos-10 Amiparen Aminovel-600 Pan-Amin G Nifedipin Nitrogliserin Adrenalin Atropin Sulfas Morphin Heparin Aspirin Lydocain gell Paracetamol

Keterangan: Ideal Cukup Kurang : Lebih dari kebutuhan (>90%) : Sesuai dengan kebutuhan (sesuai BOR) : Kurang dari kebutuhan (