asuransi untuk pekerja era bpjs 2014

7/22/2019 Asuransi untuk Pekerja era BPJS 2014

1/46

BPJS KesehatanUntuk Kesejahteraan Pekerja

Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK

Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Bersama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Wujudkan Gotong Royong Menjamin Kesehatan Rakyat Indonesia

PT Askes (Persero) Divisi Regional VI

Menuju BPJS Kesehatan Tahun 2014


2/46

AGENDA

Kondisi Pelayanan Kesehatan Saat Ini

Pentingnya Jaminan Kesehatan

BPJS Kesehatan





3/46

SOS International

Global Health


4/46

PROVIDER Defensive medicine

Perkembangan alat/teknologi baru

Belum sadar biaya

Tidak ada insentif jikaefisien

Standar Pelayanan Kecenderungan

menjadi entitaspencari laba: Malaysia : Institut

Jantung Nasional : Rp21.000/hari

Amerika : pasienterancam jiwa RS(termasuk swasta) tanpauang muka, tdk bolehtanya penduduk/ tdk,warga legal/ tdk,

HUBUNGAN PROVIDER - PASIEN- Bipartit

- Asimetri

SUMBER PEMBIAYAAN SAAT SAKIT Uang sendiri

Dibantu keluarga / Orang lain

Perusahaan / Kantor

Asuransi

Jamkesmas (Bansos)

Pemda

POLA BEROBATSelf Medicine

Tenaga Non Medis

Tenaga Paramedis

Tenaga Medis

Pasien Provider





5/46

SADIKIN :

SAkit menjaDI

MisKIN

Biayapengobatanmakin hari

makin naik danbelum pernah

turun

Sakit itusesuatu yg

PASTI, hanyasaja kita tdktahu kapanterjadinya

Kenapa SAYA perlu ASURANSI KESEHATAN ??

Mengeluarkan risiko sakit yang kecil, untuk

menghadapi risiko sakit yang besar yang

dapat terjadi di kemudian hari

Mengeluarkan sejumlah kecil uang (premi/

iuran), untuk mendapat manfaat yang besar

(pengobatan) pada saat terjadi risiko sakit.

Membagi risiko sakit pada banyak orang.

ASURANSI KESEHATAN

Pengeluaran nasional kesehatan

per kapita :

Th. 2005 : Rp. 260.509,-

Th. 2009 : Rp. 576.053,-

Naik lebih dari 2x lipat !!!(sumber : PerPres No. 73 th 2012 ttg Sistem Kesehatan Nasional)





6/46

6

UUD 45

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Pasal 28 H ayat 3Konvensi ILO

102/1952

Setiap warga negara berhak

mendapatkan jaminan sosial

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

YANG LAYAK

JAMINAN SOSIAL

Pemerintah wajib tingkatkankesejahteraan masy. &

kembangkan sistem jaminan sosial

9 Perlindungan dasar :

kecelakaan kerja, sakit, hamil,bersalin , hari tua, meinggal ,

pensiun, tunjangan keluarga

& pengangguran

AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!

UU 24/2011

BPJS

UU 40/2004

SJSN




j h h


7/46

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Program Jaminan Kesehatan

Program Jaminan Kecelakaan Kerja

Program Jaminan KematianProgram Jaminan Hari TuaProgram Jaminan Pensiun

UU 40/2004 dan UU 24/2011

1. Kegotong royongan

2. Nirlaba

3. Keterbukaan

4. Kehati-hatian

5. Akuntabilitas6. Portabilitas

7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

diserahkan untuk pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

Prinsip

Jaminan Kesehatanadalah Prioritaspertama untukdijalankan

PT. Askes sebagai BPJSKesehatan per1 Januari 2014

PT. Jamsostek sebagaiBPJS Ketenagakerjaanper 1 Januari 2015

Beroperasi paling

lambat 1 Juli 2015

Landasan Yuridis




M j BPJS K h t T h 2014


8/46

Jaminan Kesehatan Nasional

Regulator

BPJS Kesehatan

Peserta

Jaminan Kes

Fasilitas

KesehatanMencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)

Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan

Kesehatan,KendaliBiaya&

kualitasYankes

Pemerintah

Sistem Rujukan

Single payer, regulated, equity




8


9/46

BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJSKESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968

Peserta : PNS dan Penerima Pensiun

Sistem : Reimbursement

Tahun 1984PP 23/1984

Peserta : PNS dan Penerima Pensiun

Veteran, Pensiunan TNI/POLRI

Sistem : Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992

Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI

dan Badan Usaha Lainnya


Tahun 2014UU 24 tahun 2011

Peserta : Peserta Askes,

Jamkesmas, TNI/POLRI,

Jamsostek dan

seluruh masyarakat


Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semestaMenkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi

Perjalanan Panjang Askes



10/46

Penghargaan PT. Askes tahun 2012

Kinerja Sehat & Sehat

Sekali

WTP 20 tahunberturut-turutsejak

1993 (auditor: BPK,BPKP, KAP)

Indonesia Best BrandAward 2012

(dari IBBA)

Indonesia InsuranceAward 2012

(dari Business Review)

Manajemen Resiko Terbaik -Indonesia Enterprise Risk

Management Award 2012, BUMNJasa Keuangan-non Bank BUMN

Terbaik Bidang Asuransi Kesehatan

Inisiatif SDM terbaik -Indonesia Human CapitalStudy (IHCS) the Best for

Human Capital Initiative 2012

Index SDM Terbaik -Indonesia Human CapitalStudy (IHCS) the Best for

Human Capital Index 2012

ISSA Good Practice Awards Asia and The PacificCompetition 2012, Awarded to Health Insurance For

Government employees Indonesia for Implementingdisease management programme Type 2 Diabetes

Mellitus

Implementasi PROLANIS

ISSA Good Practice Awards Asia and The PacificCompetition 2012, Awarded to Health Insurance For

Government employees Indonesia for an IntegratedAdministration Service for Insured members at hospital

Pelayanan administrasi terintegrasi bagipeserta di RS






11/46

Transformasi BPJS

11

PT TASPEN PT TASPEN

PT ASKES

PTJamsostek

BPJS Kes

Jkes

PT ASABRI PT ASABRI

1 Juli 20152029

1 Januari 2014

BPJSKetenagakerjaanJKK, Jkem, JHT, JP

BPJSKetenagakerjaan

BPJS

Ketenagakerjaan






12/46

a. Melakukan dan /atau menerima pendaftaran peserta

b. Memungut dan mengumpulkan iuran dari Peserta dan Pemberi Kerjac. Menerima bantuan Iuran dari Pemerintahd. Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Pesertae. Mengumpulkan dan mengelola data Pesertaf. Membayar manfaat dan / atau membiayai pelayanan kesehatang. Memberikan informasi mengenai program jaminan sosial kepada peserta

dan masyarakat

Tugas

BPJS




Tugas dan Kewenangan BPJS

UU No 24/2011 Pasal 10

a. Menagih pembayaran iuranb. Menempatkan dana Jaminan Sosial untuk investasi jk.pendek & panjangc. Pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja

d. Membuat kesepakatan dg faskes ttg besar pembayaran faskes besaranpembayaran (mengacu pada standar tarif yg ditetapkan Pemerintah)

e. Membuat atau menghentikan kontrak faskesf. Mengenakan sanksi administratif kpd peserta atau pemberi kerja yg tdk

memenuhi kewajibannyag. Melaporkan pemberi kerja kpd instansi yg berwenang ttg

ketidakpatuhannya membayar iuran atau kewajiban lainnya

Kewenangan

BPJS


12

b l ( )


13/46

Sumber: Peta Jalan JKN 2012-2019, DJSN (2012)

Peta Jalan Kepesertaan Menuju

Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%

USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%

USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%

USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,

Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunanSisdur

Kepesertaan

danPengumpulan

Iuran

Pemetaan

Perusahaan

dan

sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan

Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS

Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan:

JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di

berbagai skema 148,2jt jiwa

124,3juta peserta

dikelola BPJSKeesehatan

50,07 jJuta pst

dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta(semua penduduk)

dikelola BPJS

Keesehatan

Tingkat Kepuasan

Peserta 85%

KEGIATAN:Pengalihan, Integrasi, Perluasan

B

S

K

73,8 juta belum jadi

peserta90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan

Operasional

Kesehatan bagi TNI

Polri

96,4 juta PBI

2,5 PBI dr non KTP



14/46

Kepesertaan BPJS

Peserta adalah setiap orang yang membayar iuran Peserta yg tidak mampu, iurannya dibayar oleh pemerintah Anggota keluarga peserta berhak menerima manfaat jaminan

kesehatan (S/I/A yang sah) Peserta dpt mengikutsertakan anggota keluarga lain dengan

iuran tambahan

UU 40/2004 Pasal 20




14

Perpres 12/2013 pasal 2

Peserta jaminan Kesehatan meliputi : PBI (Penerima Bantuan Iuran) Jaminan Kesehatan Bukan PBI Jaminan Kesehatan

a. Pekerja Penerima Upahb. Pekerja Bukan Penerima Upahc. Bukan Pekerja



15/46

Bukan PBI JK

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

PBI JKa. PBI APBN

b. PBI APBD

c. PHK > 6 bulan :

- Bekerja Tidak Mampu

-Tidak Bekerja Tidak Mampu

d. Cacat Total Tetap Tidak Mampu

Pemerintah Pusat

Pemerintah Daerah

Pekerja Mandiri

Profesional

Sektor Informal

Kelompok

Individu

Individu

Kelompok

a. Investor

b. Pemberi Kerja

c. Penerima Pensiun yang

tidak dibayar Negarad. Penerima Pensiun yang

dibayar Negara

e. Perintis Kemerdekaan

f. Veteran

g. Bukan Pekerja Lain-lain

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN





15



16/46

Anggota keluarga meliputi:

istri atau suami yang sah dari Peserta; dan

anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yangsah dari Peserta, dengan kriteria:

tidak atau belum pernah menikah atau tidakmempunyai penghasilan sendiri; dan

belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun ataubelum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yangmasih melanjutkan pendidikan formal.

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapatmengikutsertakan anggota keluarga yang lain.

Kepesertaan BPJS




j

16



17/46

PHK




j

17

Peserta Pekerja yang mengalami PHK tetapmemperoleh hak Manfaat Jaminan Kesehatanpaling lama 6 (enam) bulan sejak di PHK tanpamembayar iuran.

Peserta tersebut bila telah bekerja kembali wajibmemperpanjang status kepesertaannya denganmembayar iuran.

Dalam hal Peserta tersebut tidak bekerja kembalidan tidak mampu, berhak menjadi Peserta PBIJaminan Kesehatan.



18/46

CACAT TOTAL




j

18

Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan yang

mengalami Cacat Total Tetap dan tidak

mampu,berhak menjadi Peserta PBI Jaminan

Kesehatan.

Penetapan Cacat Total Tetap dilakukan oleh

dokter yang berwenang.



19/46

19

PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ.NEG, VETERAN,PK

PNS, PEJ NEG, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI/PEJ.NEG, VETERAN,PK

PST ASKES, PBI, PST JPK JAMSOSTEK,

TNI/ POLRI AKTIF/PNS KEMHAN/PNS POLRI

+ BUMN/BUMD, PENERIMAUPAH/TIDAK, JAMKESDA

BUKAN PENERIMAUPAH/BUKAN PBI

UC

2013

2014

2015

2019

?

2012

2016

TAHAPAN KEPESERTAAN

Tahap I, mulai 1 Jan 2014

Tahap II, sel pddk palng lambat 1

Jan 2019





20/46

Perpres 12/2013 Pasal 6

Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dandilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruhpenduduk. Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

sebagai berikut: Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :

PBI Jaminan Kesehatan;

Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanandan anggota keluarganya;

Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggotakeluarganya;

Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) AsuransiKesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan

Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero)Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;

Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagaiPeserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.



20

Pentahapan Kepesertaan



21/46

PENDAFTARAN PESERTA BUKAN PBI

Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya danPekerjanyasebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJSKesehatan dengan membayar iuran.

Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidakmendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja

yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagaiPeserta Jaminan Kesehatan.

Setiap Pekerja Bukan Penerima Upah wajib mendaftarkandirinya dan anggota keluarganya secara sendiri-sendiri atauberkelompok sebagai Peserta Jaminan Kesehatan pada BPJS

Kesehatan dengan membayar iuran. Setiap orang bukan Pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan

anggota keluarganyasebagai Peserta Jaminan Kesehatankepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.






22/46

PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN

Peserta Pekerja Penerima Upah wajib menyampaikanperubahan data kepesertaan kepada Pemberi Kerja.

Pemberi Kerja wajib melaporkan perubahan datakepesertaan BPJS Kesehatan.

Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidakmelaporkan perubahan data kepesertaan kepada BPJSKesehatan, Pekerja yang bersangkutan dapatmelaporkan perubahan data kepesertaan secara

langsung kepada BPJS Kesehatan. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan bukan

Pekerja wajib menyampaikan perubahan datakepesertaan kepada BPJS Kesehatan.






23/46

PINDAH KERJA

Peserta yang pindah kerja wajib melaporkan

data kepesertaannya dan identitas Pemberi

Kerja yang baru kepada BPJS Kesehatan

dengan menunjukkan identitas Peserta.




k ( ) i i i i l



24/46

Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS ditetapkan pemerintah Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah

Manfaat komprehensif : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif Urun biaya dikenakan utk pelayanan yg dpt menimbulkan penyalahgunaan

pelayanan : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan medis


UU No 40/2004 Pasal 25 & 26



Manfaat BPJS Kesehatan

24

Perpres No 12/2013 Pasal 20

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas : Manfaat Medistidak terikat dg besaran iuran yg dibayarkan Manfaat Non medisditentukan berdasarkan skala besaran iuran

meliputi manfaat akomodasidan ambulance

*)ambulance hanya diberikan untuk pasien rujukan dr faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan BPJS


25/46

PT A k (P ) Di i i R i l VIMenuju BPJS Kesehatan Tahun 2014


26/46

PELAYANAN KESEHATAN



26

PT ASKES (PERSERO) BPJS KESEHATAN1. Berbasis Asuransi Sosial

2. Implementasi Managed Care

3. Pelayanan Komprehensive

4. Fokus pada Promotive Preventive

5. Pelayanan berjenjang

6. Pelayanan Kedokteran Keluarga

7. Seleksi Provider (Credentialing dan

Recredentialing)8. Seleksi Obat (DPHO) oleh Tim Ahli DPHO

9. Pola tarif Kapitasi, Paket, Luar Paket (FFS) dan

semi DRGs

10. Penetapan tarif oleh MenKes

11. Penjaminan penuh Katastropik

12. Tidak ada urun biaya pada kecuali pelayanan

Paket 1 (pemeriksaan) di Rawat Jalan

13. Coordination of Benefit14. Utilization Review

15. Quality Assurance melalui Dewan Pertimbangan

Medik

1. Berbasis Asuransi Sosial

2. Implementasi Managed Care

3. Pelayanan Komprehensive

4. Fokus pada Promotive Preventive

5. Pelayanan berjenjang

6. Pelayanan Kedokteran Keluarga

7. Seleksi Provider (Credentialing dan

Recredentialing)8. Seleksi Obat (DPHO) oleh Komite (BPJS, DJSN &

Kemenkes)

9. Pola tarif berdasarkan Kapitasi & INA-CBGs

10. Penetapan tarif oleh MenKes

11. Penjaminan penuh Katastropik

12. Urun biaya pada pelayanan yang berpotensi

morale hazard, besarannya ditetapkan oleh

BPJS atas approval DJSN13. Coordination of Benefit

14. Utilization Review

15. Quality Assurance oleh Dewan Pertimbangan

Medik

16. Kompensasi untuk daerah tidak ada Faskes

PT Askes (Persero) Divisi Regional VIMenuju BPJS Kesehatan Tahun 2014


27/46

KURATIF

Pengobatan Penyakit

PELAYANAN

KURATIF & REHABILITATIFREHABILITATIF

Pemulihan Kesehatan

KUALITAS HIDUP YANG LEBIH

BAIK

PROMOTIF

Edukasi Kelompok Risiko Tinggi

Media Promosi Kesehatan

PELAYANAN

PROMOTIF

&PREVENTIF

PREVENTIF

Upaya kemandirian peserta hidup sehat

(primer)

Skrining menegakkan diagnosis

(sekunder)

Disease Management Program (tertier)



Manfaat Pelayanan Kesehatan



28/46

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21

PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGANpenyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku

hidup bersih dan sehat.

IMUNISASI DASAR

Baccile Calmett Guerin(BCG), Difteri Pertusis Tetanusdan Hepatitis-B

(DPT-HB), Polio, dan Campak.

KELUARGA BERENCANA

meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja

sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

SKRINING KESEHATAN

diberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit

dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan

jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan

Peraturan Menteri



Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau

Pemerintah Daerah 28



29/46

PELAYANAN KESEHATAN

TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN

TK LANJUTAN

MANFAAT KESEHATAN-KURATIF & REHABILITATIFPERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 22

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

Administrasi pelayanan

Pelayanan promotif dan preventif.

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif

Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis.

Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pertama.

Rawat inap tingkat pertama sesuai denganindikasi

RAWAT JALAN

Administrasi pelayanan

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik oleh dokter spesialis dan

subspesialis;

Tindakan medis spesialistik sesuai denganindikasi medis

Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

Pelayanan alat kesehatan implant

Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

sesuai dengan indikasi medis

Rehabilitasi medis

Pelayanan darah

Pelayanan kedokteran forensik

Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan

RAWAT INAP

Perawatan Inap non Intensif

Perawatan Inap di Ruang Intensif



29



30/46

MANFAAT KESEHATAN Hak Kelas PerawatanPERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 23



30

Peserta PBI

Peserta PekerjaBukan Penerima Upah

dan Peserta bukan

Pekerja dengan iuran

untuk Manfaat

pelayanan di ruang

perawatan kelas III

Peserta Askes Sosial

setara gol.I&IITNI/POLRI setara gol I & II

Pegawai pemerintah non

PNS setara gol I&II

Pekerja Penerima Upah

bulanan sampai dengan 2

(dua) kali PTKP dengan

status kawin dengan 1

(satu) anakPeserta

Pekerja Bukan Penerima

Upah dan Peserta bukan

Pekerja dengan iuran

untuk Manfaat pelayanan

di ruang perawatan kelas II

Pejabat negara

Peserta Askes Sosial setaragol.III & IV

TNI/POLRI setara gol III & IV

Pegawai pemerintah non PNS

setara gol III&IV

Veteran & Perintis

Kemerdekaan

Pekerja Penerima Upah

bulanan sampai dengan 2 (dua)

kali PTKP dengan status kawin

dengan 1 (satu) anakPeserta

Pekerja Bukan Penerima Upah

dan Peserta bukan Pekerja

dengan iuran untuk Manfaatpelayanan di ruang perawatan

kelas I

III II I

Peserta yang ingin kelas perawatan

yang lebih tinggi dari pada haknya,dapat meningkatkan haknya dengan:

mengikuti asuransi kesehatan

tambahan

membayar sendiri selisih biaya yang

dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan

biaya yang harus dibayar akibat

peningkatan kelas perawatan.

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 24



31/46

PELAYANAN KATASTROPIKseluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

Tidak ada Iur Biaya

JENIS PENYAKIT MANFAAT

Penyakit Gagal GinjalPelayanan Akomodasi, Diagnostik,

Laboratorium maupun Tindakanyang dibutuhkan baik untukpenanganan penyakit katastrofiksebagai penyakit utama maupunkondisi penyulit yang menyertai

Penyakit Jantung (Tindakaninvasive / non invasive)

Kanker

Penyakit Kelainan Darah(Thalasemia, Hemofilia)

Penggunaan Alat KesehatanCanggih

MRIMS CTRadioisotopRadioterapi






32/46

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

Pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

Pelayanan kesehatan yang dilakukan di

fasilitas kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,

kecuali untuk kasus gawat darurat;

Pelayanan kesehatan yang telah dijaminoleh program jaminan kecelakaan kerja

terhadap penyakit atau cedera akibat

kecelakaan kerja atau hubungankerja;

Pelayanan kesehatan yang dilakukan di

luar negeri;

Pelayanan kesehatan untuk tujuan

estetik;

Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

Gangguan kesehatan/penyakit akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Gangguan kesehatan akibat sengaja

menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri

sendiri;

Pengobatan komplementer, alternatif dan

tradisional, termasuk akupuntur, shin she,

chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan

(health technology assessment);

Pengobatan dan tindakan medis yang

dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,

dan susu;

Perbekalan kesehatan rumah tangga;

Pelayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar

biasa/wabah; dan

Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada

hubungan dengan manfaat Jaminan

Kesehatan yang diberikan.

Bersama Badan Pen elen ara Jaminan Sosial BPJS Kesehatan, Wu udkan Goton Ro on Men amin Kesehatan Rak at Indonesia



32



33/46

MANFAAT KESEHATAN Pelayanan Obat


( ) g

33


Pelayanan obat & bahan medis habis pakai untuk Peserta Jaminan Kesehatan

pada Fasilitas Kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat, dan bahan

medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.

Daftar dan harga obat & bahan medis habis pakai ditinjau kembali paling lambat

2 (dua) tahun sekali


34/46

ALUR PELAYANAN

34

PPK Tk I :768 Puskesmas

806 Dokter Keluarga

114 Dokter Gigi Keluarga

PPK Tk. Lanjutan :- 57 RS Pemerintah (A:2;B:23;C:21;D:5: Khusus&Jiwa: 6)

- 9 RS TNI/POLRI - 67 RS Swasta

- 12 Balai Kesehatan Masyarakat

- 142 Apotek/ IFRS- 37 PMI - 41 Laboratorium - 107 Optik

JARINGAN PROVIDER PT. ASKES DI JAWA TENGAH

Pasien

Puskesmas/

Dokkel

RS

Pasien

pulang

Perlu pemeriksaan/

tindakan spesialisRujukan

Gawat Darurat

Pelayanan

0bat

Perlu

rawat InapRITL

RJTL

Pasien pulang

ya

tidaktidak

ya

PasienPasien

Rujuk Balik



35/46

PELAYANAN KESEHATAN

TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN

TK LANJUTAN - rujukan

PROSEDUR PELAYANANPERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 29

Dalam hal Peserta memerlukan

pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan, Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama harus merujuk ke

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkatlanjutan terdekat sesuai dengan

sistem rujukan yang diatur dalam

ketentuan peraturan perundang-

undangan.

Ketentuan lebih lanjut mengenai

pelayanan kesehatan tingkat

pertama dan pelayanan kesehatan

rujukan tingkat lanjutan diatur

dengan Peraturan Menteri.


35

Untuk pertama kali setiap Pesertadidaftarkan oleh BPJS Kesehatan padasatu Fasilitas Kesehatan tingkatpertama yang ditetapkan oleh BPJSKesehatan setelah mendapat

rekomendasi Dinas Kesehatankabupaten/kota setempat.

Dalam jangka waktu paling sedikit 3(tiga) bulan selanjutnya Pesertaberhak memilih Fasilitas Kesehatantingkat pertama yang diinginkan.

Peserta harus memperoleh

pelayanan kesehatanpada FasilitasKesehatan tingkat pertama tempatPeserta terdaftar, kecuali : berada di luar wilayah Fasilitas

Kesehatan tingkat pertama tempatPeserta terdaftar; atau

dalam keadaan kegawatdaruratan

medis

JARINGAN PROVIDER KC


36/46

JARINGAN PROVIDER KC .Kab - Kab - Kab .

Puskesmas Dokter keluarga Dokter Gigi Keluarga Klinik/ BP Umum

RSUP Dr KariadiRSU Kota Semarang

RSU Tugurejo

RS Jiwa Amino Gondo.

RS Bahayangkara

RST Bhakti Wira Tamtama

RS Telogorejo

RS Elisabeth

RS Roemani

RS Pantiwilasa Citarum

RS Pantiwilasa Dr Cipto

RS Sultan Agung

RS William Both

RS Banyumanik

RUMAH

SAKIT

RS Permata MedikaRSUD Ungaran

RSUD Ambarawa

RS Ken Saras

RSUD Soewondo Kendal

RSUD Sunan Kalijaga

Demak

RS Pelita Anugerah

RS NU Demak

RSUD Grobogan

RS Panti Rahayu

RS Permata Bunda

RS PKU Muh Gubug

APOTEK

Semua Instalasi FarmasiRS Provider

Perusda Apotek Kendal

Apotek Sana Farma

Apotek kartika

Apokte KF 17

Apotek KF Banyumanik

Apotek Waras

Apotek Sari Husada

Apotek Husada

Apotek Dadi Jaya

Apotek Borobudur

Apotek Enggal Saras

LABORATORIUM

Jaringan Lab CITO

Jaringan lab SARANA

MEDIKA PMI

Kota Semarang

Kab. Semarang

Kab. Kendal

Kab. Grobogan

Kab. Demak

OPTIK

International

Pandanaran

Bina Sehat

Intan

SA Ismail

Wahyu

Nusantara

Sentral

Damai

Sadar

BETA


37/46

ASKES CENTER DI RUMAH SAKIT

Merupakan pusat kendali layanan (Point of Services) di RS dengan

fungsi pokok terdiri dari :

1. Layanan Administrasi eligibilitas peserta

2. Pemberian informasi dan penanganan keluhan

3. Koordinasi pelayanan

4. Koordinasi klaim

Dilaksanakan melalui kolaborasi petugas Askes dan petugas RSAskes Center di RS terutama RS Rujukan Utama dikoordinir seorang

Koordinator

mempercepat layanan, meningkatkan akuntabilitas,

sebagai pengambil keputusan

PENGHARGAAN :ISSA Good Practice Awards Asia and The Pacific Competition 2012,Awarded to Health Insurance For Government employees Indonesia foran Integrated Administration Service for Insured members at hospitalPelayanan administrasi terintegrasi bagi peserta di RS



38/46

Askes Network VPN

686 contact points- RT OL

Teknologi Sistem Informasi


KEMUDAHAN BAGI PESERTA DAN PROVIDER

Sudah PKS % Belum PKS %

RS Provider PT Askes (Persero) 964 964 100.00% - 0.00%

RS Provider PT Jamsostek (Persero) 614 400 65.15% 214 34.85%

RS Provider Jamkesmas 795 795 100.00% - 0.00%RS Milik TNI 110 75 68.18% 35 31.82%

RS Milik POLRI 45 32 71.11% 13 28.89%

262

Kategori Provider Jumlah RSJumlah PKS dengan Askes

TOTAL RS Belum PKS dengan PT Askes (Persero)

Total Provider yang akan bermitra dengan BPJS pada Awal Implementasi adalah sebanyak 1.226 RS



39/46

PASAL-PASAL YANG BERKAITAN DENGANIURAN BPJS

UU No 40

Th 2004

Pasal 17

1. Setiap peserta wajib membeyar iuranyang besarnya ditetapkan berdasarkanpersentase dari upah atau suatu

jumlah nominal tertentu

2. Setiap pemberi kerja wajib memungutiuran dari pekerjanya, menambahkaniuran yang menjadi kewajibannya danmembayarkan iuran tersebut kepadaBPJS secara berkala

3. Besarnya iuran sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dan ayat (2) ditetapkanuntuk setiap jenis program secaraberkala sesuai dengan perkembangansosial, ekonomi dan kebutuhan dasarhidup yang layak.

4. Iuran program jamiinan sosial bagifakir miskin dan orang yang tidakmampu dibayar oleh pemerintah

5. Pada tahap pertama iuran

sebagaimana dimaksud pada ayat (4)dibayar oleh Pemerintah untukprogram jaminan kesehatan

6. Ketentuan sebagaimana dimaksudpada ayat (4) dan Ayat (5) diatur lebihlanjut dengan Peraturan Pemerintah.

1. Pemberi kerja wajib memungut Iuranyang menjadi beban peserta dari

Pekerjanya dan menyetorkannyakepada BPJS

2. Pemberi kerja wajib membayar danmenyetor Iuran yang menjaditanggung jawabnya kepada BPJS

3. Peserta yang bukan Pekerja danbukan penerima Bantuan Iuran wajib

membayar dan menyetor Iuran yangmenjadi tanggung nya kepada BPJS

4. Pemerintah membayar danmenyetorkan Iuran untuk penerimaBantuan Iuran kepada BPJS

5. Ketentuan lebih lanjut mengenai :

a) Besaran dan tatacarapembayaran Iuran program

jaminan kesehatan diaturdalam Peraturan Presiden

b) Besaran dan tata carapembayaran Iuran selainprogram jaminan kesehatandiatur dalam PeraturanPemerintah

Pasal 19

UU No 24

Th 2011




40/46

BESARAN IURAN

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBIJaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah.

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja

Penerima Upahdibayar oleh Pemberi Kerja danPekerja.

Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PekerjaBukan Penerima Upah dan peserta bukan

Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. Ketentuan lebih lanjut diatur dengan Peraturan

Presiden.





41/46

PEMBAYARAN IURAN

Pemberi Kerja wajibmembayar Iuran JaminanKesehatan seluruh Peserta yang menjaditanggung jawabnya pada setiap bulan yangdibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)

setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur,

maka iuran dibayarkan pada hari kerjaberikutnya.

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sudahtermasuk iuran yang menjadi tanggung jawabPeserta.





42/46

Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatandikenakan denda administratif sebesar 2% (dua

persen) per bulandari total iuran yang tertunggak dandibayar oleh Pemberi Kerja.

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Pesertabukan Pekerja wajib membayar Iuran Jaminan

Kesehatan pada setiap bulan yang dibayarkan palinglambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJSKesehatan.

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan dapat dilakukan

diawal untuk lebih dari 1 (satu) bulan Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan

denda administratif diatur dengan Peraturan BPJSKesehatan




43/46

Penanganan Keluhan

Dalam hal Peserta tidak puas terhadap pelayanan JaminanKesehatan yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan yangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan, Peserta dapat menyampaikanpengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan.

Dalam hal Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan tidak mendapatkanpelayanan yang baik dari BPJS Kesehatan, dapat menyampaikanpengaduan kepada Menteri.

Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) danayat (2) harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secaramemadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan

balik ke pihak yang menyampaikan. Penyampaian pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.





44/46

Tantangan Program

a. Pelaksanaan rujukan dan rujuk balik sesuai kompetensi

b. Peranan gate keeper dalam pelayanan dasar

(mengutaman preventif dan promotif )

c. Awareness stakeholder tentang SJSN dan peran BPJS

kesehatan

d. Ketersediaan tenaga kesehatan.

e. Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan untuk

memberikan pelayanan kesehatan bermutu.

f. Standarisasi fasilitas kesehatan.

g. Standar pelayanan medik yang berlaku




45/46


KEMUDAHAN AKSES INFORMASI DAN KELUHAN

45

http://www.ptaskes.com

Mobile Customer Service

Hotline Service

Kantor Cabang

Hallo ASKES 500400

Telepon bebas pulsa

0800-11-27537 /

0800-11-ASKES

Kantor Divre/ Kantor Cabang/kantor Operasional Kabupaten

Askes CenterDi Rumah Sakit



46/46

Mari membangun NEGERI yang KUAT

untuk RAKYAT yang SEHAT & PRODUKTIF

sehingga NKRI HEBAT

asuransi untuk pekerja era bpjs 2014

Documents