sistem pembiayaan di era bpjs-jkn by ncc di banda aceh 20 - 03-2014

SISTEM PEMBIAYAAN DI ERA BPJS-JKN

ANANG TRIBOWONATIONAL CASEMIX CENTER KEMENKES

NO Ruang JUMLAHLAMA

RAWATPERSENTASE TARIF INA CBGS TARIF RS SELISIH

1 RAWAT INAP

Rawat Inap Kls I 440 2722(6,1) 48,20% Rp4.618.534.337 Rp4.616.851.443 Rp1.682.894

Rawat Inap Kls II 123 870(7) 13,47% Rp1.085.879.928 Rp1.163.541.370 (Rp77.661.442)

Rawat Inap Kls III 350 4503(12,8) 38,33% Rp2.627.399.887 Rp3.080.220.307 (Rp452.820.420)

TOTAL 913 8095(8,8) 100,00% Rp8.331.814.152 Rp8.860.613.120 (Rp528.798.968)

JUMLAH PASIEN BPJS RAWAT INAP

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

JANUARI DAN FEBRUARI TAHUN 2014

NO Ruang JUMLAHLAMA

RAWAT TARIF INA CBGS TARIF RS SELISIH

1 Rawat Inap

a. Rawat Inap Kls I 610(57%) 4857(7,9) Rp7.946.854.342 Rp7.957.808.147 (Rp10.953.805)

b. Rawat Inap Kls II 163(15%) 1280(7,8) Rp1.686.703.832 Rp1.858.200.499 (Rp171.496.667)

c. Rawat Inap Kls III 315(28%) 2762(8,7) Rp2.167.523.621 Rp2.666.745.228 (Rp499.221.607)

TOTAL 1088 8899(8,1) Rp11.801.081.795 Rp12.482.753.874 (Rp681.672.079)

JANUARI

FEBRUARII

JUMLAH PASIEN DAN KLAIM PASIEN BPJSRAWAT JALAN



NO Ruang Jumlah TARIF INA CBGS TARIF RS SELISIH

1 Rawat Jalan 5260 Rp3.161.711.744 Rp2.419.856.022 Rp741.855.722

TOTAL 5260 Rp 3.161.711.744 Rp 2.419.856.022 Rp 741.855.722


1 Rawat Jalan 5346 Rp3.361.672.536 Rp2.063.954.613 Rp1.297.717.923

TOTAL 5346 Rp3.361.672.536 Rp2.063.954.613 Rp1.297.717.923

JANUARI

FEBRUARI

JUMLAH PASIEN JAMSOSKES RAWAT INAP



NO RUANG JUMLAHLAMA

RAWATTARIF INA CBGS TARIF RS SELISIH

1 RAWAT INAP

A. JANUARI

1216 14993(12,2) Rp 10.386.522.540 Rp 11.198.904.789 Rp 812.382.249

B. FEBRUARI

1122 13960(12,4) Rp 10.212.324.789 Rp 13.471.916.167 Rp 3.259.591.378

TOTAL PASIEN RAWAT INAP

2338 28953(12,3) Rp. 20.598.847.329 Rp 24.670.820.956 Rp. 4.071.973.627

JUMLAH PASIEN JAMSOSKES

RAWAT JALAN



NO RAWAT JALAN Jumlah TARIF INA CBGS TARIF RS SELISIH

1 JANUARI 4815 Rp 3.286.842.966 Rp 3.408.490.885 Rp 121.647.919

2 FEBRUARI 4447 Rp 3.078.024.025 Rp 2.289.633.634 Rp 788.390.391

TOTAL 9259 Rp. 6.364.866.991 Rp 5.698.124.519 Rp. 666.742.472

JUMLAH KLAIM PASIEN BPJS




1 Rawat Inap 913 Rp8.331.814.152 Rp8.860.613.120 (Rp528.798.968)

2 Rawat Jalan 5260 Rp3.161.711.744 Rp2.419.856.022 Rp741.855.722

TOTAL 6173 Rp 11.493.525.896 Rp 11.280.469.142 Rp 213.056.754


1 Rawat Inap 1088 Rp11.801.081.795 Rp12.482.753.874 (Rp681.672.079)

2 Rawat Jalan 5346 Rp3.361.672.536 Rp2.063.954.613 Rp1.297.717.923

TOTAL 6434 Rp15.162.754.331 Rp14.546.708.487 Rp616.045.844

JANUARI

FEBRUARI

JANUARI

FEBRUARI


1 Rawat Inap 1216 Rp10.386.522.540 Rp.11.198.904.789 Rp812.382.249

2 Rawat Jalan 4815 Rp3.286.842.966 Rp.3.408.490.885 Rp121.647.919

TOTAL 6173 Rp. 13.673.365.506 Rp 14.607.395.674 RP. 934.030.168


1 Rawat Inap 1122 Rp.10.212.324.789 Rp.11.198.904.789 Rp.986.580.000

2 Rawat Jalan 4447 Rp3.078.024.025 Rp2.289.633.634 Rp.788.390.391

TOTAL 6434 Rp13.290.348.814 Rp13.488.538.423 Rp198.189.609

JUMLAH KLAIM PASIEN JAMSOSKES



7,2%7,2%

8,8%8,8%

34,4%34,4%

BPJS

JAMSOSKES

SELISIH Rp. 213.056.754

SELISIH Rp. 213.056.754

SELISIH Rp. 934.030.168

SELISIH Rp. 934.030.168

PERBANDINGAN KLAIMPASIEN BPJS DAN JAMSOSKES

BULAN JANUARI 2014


BULAN JANUARI 2014

Jumlah:913 +5260=6173Jumlah:913 +5260=6173

Jumlah:1216 + 4815 = 6031Jumlah:1216 + 4815 = 6031

BPJS

JAMSOSKES

SELISIH Rp. 616.045.844

SELISIH Rp. 616.045.844

SELISIH Rp. 198.189.609

SELISIH Rp. 198.189.609


BULAN FEBRUARI 2014


BULAN FEBRUARI 2014

Jumlah: 1088+5346= 6434Jumlah: 1088+5346= 6434

Jumlah:1122+9258=10300Jumlah:1122+9258=10300

SEVERITY LEVEL PASIEN


JANUARI TAHUN 2014

JKN Jamsoskes1 Januari 660 680

Februari 216 599876 1279

2 Januari 170 321Februari 136 285

306 6063 Januari 83 215

Februari 89 238172 453

Jumlah Kasus

Jumlah Severity Level I

Jumlah Severity Level II

Jumlah Severity Level III

I

II

III

No Severity Level Bulan

TEMPLETE COSTING/CP MERUPAKAN SALAH SATU UNSUR YG

DIBUTUHKAN DALAM

PELAKSANAAN

SISTEM CASE-MIX

CCOST ANALYSISOST ANALYSISDALAM SISTEM CASEMIX

COSTANALYSIS

- Top-down Costing- Activity-based Costing

- Clinical Pathways

DISEASE CLASSIFICATION

- Coding for Diagnosis- Coding for Procedures

CASE-MIXCASE-MIX

CLINICAL PATHWAYSCLINICAL PATHWAYSDALAM SISTEM CASEMIX

SEBAGAI SALAH 1 KOMPONEN

COST ANALYSIS,

CP TIDAK DIGUNAKAN UNTUK MEMPERKIRAKAN

TARIF MELAINKAN UNTUK MEMAINTENANCE COST

WEIGHT

( BERKAITAN DGN STANDARISASI

LENGTH OF STAY )

KARAKTERISTIK CLINICAL PATHWAYSCLINICAL PATHWAYS

KONSEP PERENCANAAN PROSES LAYANAN PERAWATAN PASIEN YG SISTEMATIS (DARI MASUK RS s.d KELUAR RS)

DIRANCANG DENGAN MELIBATKAN SELURUH PROFESI:

MEDIS,

PERAWAT/PENATA/LABORATORIS,

APOTEKER/ FARMASIS

HASIL (OUTCOME) TERUJI

DALAM SATUAN WAKTU TERTENTU

FLEKSIBEL : DIGUNAKAN SEBAGAI PANDUAN DALAM PELAKSANAAN PROSES PERAWATAN (USE TO GUIDE ) TETAPI TIDAK HARUS SAMA PERSIS DIIKUTI ( NOT TO MANDATE ).

1

METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service

Payment per itemised bill Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in advance before provision of services

Case-mix payment Capitation payment Global budget

GOOD CLINICAL GOVERNANCE

RUMAH SAKIT

HARAPAN

• INA-CBG adalah sistem casemix yang diterapkan di Indonesia

• Merupakan tarif paket, termasuk seluruh komponen biaya RS

• Dikembangkan dan digunakan untuk sistem pembayaran paket prospektif rumah sakit yang memberikan pelayanan JAMKESMAS JKN

• Berbasis pada data cost RS dan data coding penyakit dari beberapa rumah sakit terpilih

• Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288), dengan 3 tingkat keparahan

• Basis kode: ICD X (14.500 kode) dan ICD 9CM (7.500 kode)

• Grouping casemix menggunakan UNU-CBG grouper

• Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki

Tarif INA-CBGIndonesia Case Base Groups

PEMANFAATAN INA-CBG

• Pembayaran secara prospektif pada pemberi pelayanan kesehatan

• Perencanaan dan penganggaran rumah sakit

• Sistem yang dapat digunakan untuk mengukur performa rumah sakit dikaitkan dengan kompleksitas pelayanan yang dihasilkan dan biaya

• National data base Benchmarking

PERMASALAHAN IMPLEMENTASI INA-CBG

• Perubahan Fee for service Prospective payment

• Kesenjangan informasi dan pemahaman

• Pengelolaan risiko keuangan dan mutu pelayanan

Pembiayaan system prospektif (prospektif payment);

•Concern terhadap akurasi diagnosis, kualitas rekam medik, karena sangat berpengaruh terhadap tarif.•Sensitif terhadap rasionalisasi penggunaan obat, AMHP, alat canggih dll. •PPK/ dokter menjadi sensitive terhadap biaya.•Peluang moral hazard provider menjadi kurang tidak ada insentif melakukan unnecessary services.

Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG

(2008) Tarif INA-CBG

(2012) Tarif INA-CBG (JKN)

Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record

Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS

Tahun Data Kosting 2006 2010 2011

Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus

Semua kls +swasta

Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal

Metode Trimming L3H3 IQR IQR

Pilihan Tarif Mean Median Mean

Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul

759 (IPD 604, OPD 155)

833 (IPD 635, OPD 198)

851(IPD 583, OPD 268)

Jumlah group INA-DRG/INA-CBG

1077 1077 1077 + 6 Special CMG

Kelompok Tarif 12 12 6

Besaran Tarif yg diimplementasikan

75 % 75 % 100 %

Regionalisasi - 4 regional 5 skala

Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1

Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)

IMPLEMENTASI CASEMIX INA-CBG DI INDONESIA

Okt 2010 INA-DRG INA-CBG

2006Awal pembangunan casemix

Sept 2008Diimplementasikan di 15 RS vertikal

Tarif 1

Jan 2009Diimplementasikan seluruh PPK Jamkesmas

Januari 2014Metode pembayaran RS era JKN

Tarif 3Januari 2013

Tarif 2

TUJUAN PERBAIKAN/PERUBAHAN TARIF

• Mendorong agar RS menerima pembayaran yang lebih adil terhadap pelayanan yang telah diberikan

• Mendorong agar tarif makin merefleksikan actual cost dari pelayanan yang telah diberikan RS dan meningkatkan keberlangsungan sistem pentarifan yang diberlakukan

• Mendorong agar tarif mampu mendukung kebutuhan medis yang diperlukan dan dapat memberikan reward terhadap RS yang efisien serta memberikan pelayanan dengan outcome yang baik

Standar biaya: TARIF

INA-CBG

STANDAR PELAYANAN RS

• Standar input• Standar proses• Standar output

14 VARIABEL DATA

1. Identitas pasien

2. Tanggal masuk RS

3. Tanggal keluar RS

4. Lama rawatan (LOS)

5. Tanggal Lahir

6. Umur (dalam tahun) ketika masuk RS

7 Umur (dalam hari) ketika masuk RS

8. Umur (dalam hari) ketika keluar RS

9. Jenis kelamin

10 Status Ketika Pulang

11. Berat Badan Baru Lahir (gram)

12. Diagnosis Utama

13. Diagnosis Sekunder (Komplikasi & Ko-morbiditi)

14. Prosedur/Pembedahan 24

Data Dasar Rumah SakitNama Rumah Sakit :

Kode Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit :

DATA DASAR RUMAH SAKIT Tahun Tahun Tahun Tahun

2008 2009 2010 2011

BOR

ALOS

Turnover Interval (Hari)

Throughput/BTO (Pesakit/tempat tidur)

Jumlah Tempat Tidur Yang Tersedia

Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total)

Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDU

Jumlah Tempat Tidur Private Wing

Jumlah Hari Rawat Pasien

Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode)

Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode)

Jumlah Perawat

Jumlah Semua Staf

Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji)

Jumlah Biaya Operasional (Gaji)

Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat)

Jumlah Biaya Non Operasional (Investasi Gedung

& Sarana Fisik Lainnya)

Total Biaya Rumah Sakit

Penerimaan Fungsional Rumah Sakit

a. Fungsional dari Jamkesmas

b. Fungsional dari Jamkesda

c. Fungsional dari Non Jamkesmas – Jamkesda

Total Pendapatan

DATA PEMBIAYAANNama Rumah Sakit : Kode Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit :

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG

Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

Formula tarif:

CBGs COSTS

CBGs COST WEIGHTS

CASE MIX INDEX

HOSPITAL BASE RATES

PRELIMINARY: CBG TARIFF

ADJUSTMENT

FINAL CBG TARIFF

TAHAPAN PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

Kelompok kelas rumah sakit

1. RSUPN2. RS Rujukan Nasional3. RS kelas A4. RS kelas B5. RS kelas C6. RS kelas D

KELOMPOK KELAS PERAWATAN DAN PERBEDAAN BESARAN TARIF

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20 %• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

PERBANDINGAN LOS DAN ALOS DALAM PERSPEKTIF PEMBIAYAAN KESEHATAN

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia FEE FOR SERVICE (FFS)

DANIL BIN IWAN (+) >48 JamRI13004335/0000702045JAMKESMAS

ABDUL HAMIDRI13000491/0000690935JAMSOSKES SUMSEL

CaseMix Payment (INACBG)

Ruang Rawat HIGH CARE (HCU IRD) PEDULI KASIH & ICU PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT

J-1-30-III

Akomodasi 3 HARI 600,000 33 hari 7,245,000

Tindakan Medik

Oksigen 24 jam 348,000 1 jam 120,000

Ventilator 1 hari 180,000 3 hari 630,000

Bladder Training Tidak - ya 84,000

Syringe/Infusion Pump Tidak - ya 366,000

Astrup Tidak - ya 612,000

Chest Fisioterapy Tidak - ya 180,000

Tindakan Operastif IBS Pemasangan WSD 5,562,000 ya 3,950,500

Torakotomi/Torakoplasti 16,175,500 ya 16,175,500

Penambahan Jasa Dokter 6,962,000 ya 6,920,000

Pemeriksaan Lab 24 item 631,500 82 item 2,371,500

Pemeriksaan PA ya 317,000 ya 1,213,500

Tindakan Radiodiagnostik 2 kali 164,000 tidak -

Pemeriksaan Lab Mikro 4 item 655,500 ya 1,545,000

Visit ya 150,000 ya 750,000

Pelayanan Darah 3 item 363,000 1 item 14,000

Pelayanan Obat ada 2,873,465 ada 10,161,133

Total 35,056,965 54,838,133

Perbandingan Pola Pembiayaan Kesehatan DI RSMH (2)Ka

sus

Tora

koto

mi/

Tora

kopl

asti


Kasu

s To

rako

tom

i/To

rako

plas

ti s

ever

ity le

vel I

II


Kasu

s To

rako

tom

i/To

rako

plas

ti s

ever

ity le

vel I

I


Kasus Torakotomi/Torakoplasti Perbandingan klaim berdasarkan severity level

severity level II severity level III

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Kasus Isthobektomi


Severity level I

Severity le

vel III

PERBANDINGAN HASIL GROUPING CBG BERDASARKAN SEVERITY LEVEL

Sri WahyuniKementerian Kesehatan Republik Indonesia

Nurima BtKementerian Kesehatan Republik Indonesia

Sulawati bt SibanKementerian Kesehatan Republik Indonesia

Claim (1) Implementasi CaseMix DRGKONSTRIBUSI PADA PENDAPATAN RS untuk Program Jamkesmas di RSUP. Dr………..

2010 JUMLAH PASIEN

BIAYA RS KLAIM INA-DRG

Maret 460 1,687,686,117 1,955,003,370April 412 1,682,770,496 2,038,733,190Mei 428 1,843,180,012 2,372,244,118Juni 439 1.947.538.363 2.326.097.950Juli 439 1.889.815.328 2.178.266.815Agustus 467 2.566.132.316 2.365.793.840September 417 1.651.347.040 1.915.276.930Oktober

Total 3062 8.054.833.047 8.785.435.535

DATA(sumber & keterangan)

Data diambil dari aplikasi software INA-DRG 1.6 dan di komparasi dengan database SIM-RS

Kolom Biaya RS diambil dari nilai faktur rincian pasien pulang dengan acuan tarif umum rumah sakit

Kolom Klaim INA-DRG diambil dari hasil Grouping data entry di aplikasi software INA-DRG 1.6 dengan Grouper 3M

Data Klaim INA-DRG ini disajikan belum di verifikasi oleh verifikasi indefenden

UC RJTLUC RJTLPERMENKES 416 (ASKES) VS INA CBG’SPERMENKES 416 (ASKES) VS INA CBG’S

KS BY UC KS BY UCRSUP Dr M HOESIN 6,860 3,640,445,476 530,677 5,260 3,161,711,744 601,086 RSUD PALEMBANG BARI 938 130,743,129 139,385 RSUD KAYU AGUNG 631 32,574,477 51,624 RSUD SEKAYU 825 38,612,393 46,803 RS Dr RIVAI ABDULLAH 144 6,455,146 44,827 RSUD BANYUASIN 84 4,316,709 51,389 RS Dr AK GANI 3,815 618,017,721 161,997 1,584 269,863,503 170,368 RS BHAYANGKARA 1,111 122,231,942 110,020 RS Dr ERNALDI BAHAR 406 110,021,483 270,989 RS MATA PALEMBANG 1,186 224,599,390 189,376 1,110 215,000,000 193,694 RS PUSRI 1,992 481,329,986 241,632 3,220 574,622,068 178,454 RSI SIT I KHADIJAH 2,218 310,163,911 139,839 4,887 1,156,667,707 236,683 RS MUHAMMADIYAH 1,133 139,487,591 123,113 3,739 626,038,805 167,435 RS PARU 20 1,694,549 84,727 RS SUNGAI LILIN - - RSUD BAYUNG LINCIR - RS PELABUHAN 409 66,424,125 162,406

RS ASKES BPJS

UC RITLUC RITLPERMENKES 416 (ASKES) VS INA CBG’SPERMENKES 416 (ASKES) VS INA CBG’S

Pengisian DataTindakan tidak diisiSehingga masuk kategori“Penyakit kronis kecil lain-lain”

Contoh KasusTindakan tidak diisi

Foreign Body in Cornea

Pterygium

Corneal Ulcer

Perbandingan LOS RS Kelas B

Rumahsakit

69

Rumahsakit

Perbandingan tarif pelayanan RS kelas B

Perbandingan KLAIM RS Kelas B

KESIMPULAN

• Metode pembayaran INA-CBG, merubah cara pandang dan perilaku dalam mengelola RS dan memberikan pelayanan kepada pasien

• RS dengan seluruh komponennya perlu melakukan upaya upaya efisiensi dan peningkatan mutu pelayanan

• Tidak ada beda sistem dan besaran pembayaran antara RS swasta dan pemerintah di era JKN

• Perlu kerjasama tim RS yang baik dalam mengelola perubahan era JKN

sistem pembiayaan di era bpjs-jkn by ncc di banda aceh 20 - 03-2014

Health & Medicine