formulir bpjs pekerja bukan penerima upah

Hal 1/2

'r;; BPJS Kesehatan\~. Badan Penyelenggara Jaminan $osialFORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Formulir 2

Nemer Register Badan Penyelenggara Jaminan Sesial Kesehatan(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Petugas Entry :

OIISI OLEH CALON PESERTAPembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :D Mandiri' D SRID SNI D Lainnya .

I I

I II II I

VerifikasiI I

I II I

UJ -UJ - e--I--'--------'--------'--------'I I LLLI------,-1----'---'---'---'

U Penerima Pensiun Swas~aU.... .. ..

1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;

Bukan PekerjaU InvestorU Pemberi Kerja

'----'-_'----'-____J'----'-____J'----'-____J_--'-____J_--'----'_--'----' Kode Faskes~'----'-_'----'-____J'----'-____J'----'----'_-'-~ Kode Faskes~

'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-~'----'-____J'----'-____J Kode Faskes~KOdeFaskes~

'---'-_L.--'-_L.--'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes~'---'-_L.--'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes LI_'----'-__-'---1.-_"'----'----'

Pekerja Bukan Penerima UpahU Pekerja MandiriU ...................

IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga

2 NIK / KITAS / KITAP

3 Nama Lengkap

4 Tempat dan Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin U6 Status Pernikahan U7 Alamat tempat tinggal

Desa/Kelurahan

KecamatanKabupaten/Kota

8 Nomor Telpon

9 Kewarganegaraan

10 Jumlah luran yang dibayar

11 Nomor Passport

12 No. Polis Asuransi Kesehatan *)13 Nama Perusahaan Asuransi

14 No. NPWP

15 Alamat Email

16 Nama Faskes Tingkat Pertama

17 Nama Faskes Dokter Gigi

II IDENTITAS SUAMIISTERI

NIK / KITAS I KITAP

2 Nama

3 Tempat dan Tanggal Lahir4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport




III IDENTITAS ANAKAnak Pertama :

NIK / KITAS / KITAP

2 Nama


4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport




Hal 2/2

Anak Kedua :

1 NIK I KITAS / KITAP

2 Nama


4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport




Anak Ketiga:

1 NIK / KITAS I KITAP

2 Nama


4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport




KOdeFaskes~'---'---'----'--'---'---'-----'--'---'---'-----'--'---'---'

L----'-_-L--l_-'----'_....L_L--'-_-L--l_-'----'_....L---l Kode Faskes~

L---'--------'-__---'--------''------'--------'_---'--------'_---'1 Kode Faskes I UKodeFaskes~

'---'------'-----'-_L.--'------'-----'-_'---'------'-----'--'---'---'

Formulir 2

Isilah dengan huruf kapilal dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

" ... ",."., "" """""""". ,,201..Tanda Tangan Peserta

FotoPeserta

Ukuran 3x4em

FotoIsleri/Suami

Ukuran 3x4em

FoloAnak ke 1

Ukuran 3x4em

FotoAnak ke 2

Ukuran 3x4 em

FoloAnakke 3

Ukuran 3x4em (""."",,,,,,,, .. ,,,,,,,.,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,)

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASIPESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Oaftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agarditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) padakotak pili han.

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KesehatanPetugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi

Diisi oleh petugas BPJS KesehatanTanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakanPetugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry dataJENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuranI. IDENTITAS PESERTA

I. NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga2. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

3. NAMA LENGKAP : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta5. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yang

tercatat pada KTP8. NOMOR TELPON / NO. HP : lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi9. KEWARGANEGARAAN : lsi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan

10. - JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR : lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan- KELAS RAWAT lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

II. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki12. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki13. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko14. NPWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki15. ALAMAT EMAIL lsi sesuai dengan ala mat surat elektronik yang dimiliki16. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Is~ dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan17. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

II. IDENTITAS SUAMI-ISTERII. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisl nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELAS PERAWATAN : lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihanIII. IDENTITAS ANAK

ANAK PERTAMAI. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartlol Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga


I N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatall yang dipilih6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

I 10. NAMA FASKES DOKTER GIGI : lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

ANAK KEDUA1. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga


2. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga

"3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesu~i dengan jenis kelamin ;


KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. . NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

ANAK KETIGA1. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga


2. NAMA ANAK KETIGA Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga



KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

formulir bpjs pekerja bukan penerima upah

Documents