asuhan keperawatan pada ny.e dengan prioritas masalah

1

Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas Masalah Nyeri pada Artritis Rheumatoid

Di Lingkungan V Sari Rejo

Medan Polonia

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Eka Rina 142500068

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

JULI 2017

Universitas Sumatera Utara

2

i


3

ii


4

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas

berkat dan kasihnya sehingga penulis dapat menyelesaikan kasus ini yang

merupakan salah satu syarat untuk mengikuti tugas akhir program studi DIII

Keperawatan di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara.

Adapun judul laporan kasus ini adalah : Asuhan Keperawatan pada Ny. E dengan

prioritas masalah Nyeri pada Artritis Rheumatoid diLingkungan V Sari Rejo

Medan Polonia. Karya Tulis Ilmiah ini saya persembahkan pada Orangtua dan

Keluarga tercinta yang telah memberikan dukungan baik dalam bentuk moril dan

materil dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini. Terima kasih atas semua

pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan.

Karya Tulis Ilmiah ini dibuat dalam rangka menyelesaikan Program Studi

Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir

ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam

kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih

kepada:

1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D selaku Dekan Fakultas Keperawatan

2. Ibu Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep selaku Ketua Prodi DIII

Keperawatan Fakultas Keperawatan USU.

3. Ibu Reni Asmara Ariga, S.Kp,MARS selaku dosen pembimbing yang

telah meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan

bimbingan dan arahannya.

4. Ibu Nur Asnah Sitohang, S.Kep, Ns, M.Kep selaku dosen penguji saya

yang telah bersedia menjadi dosen penguji saya.

5. Orang tua saya sendiri Bapak Simon Perangin-Angin dan Ibunda yang

sangatsaya sayangi Rehulina Bunga Malem, SE, yang selalu memberikan

motivasi, dukungan moral maupun material serta yang tiada henti

mendoakan penulis.

6. Kakak penulis Siska Junila, Irma Susanti, Ida Rosalina, Spd, Eva Imelda,

Spd serta Adik Penulis Leony Sancai yang selalu mendukung dan

iii


5

mendoakan penulis.

7. Seluruh rekan-rekanmahasiswa/i DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

USU, khususnya stambuk 2014.

8. Teman-teman yang satu dosen pembimbing dengan saya, yang selalu

mendukung, mengingatkan dan memotivasi Artha, Sofia sihite, dan Marni

Oktriyana.

9. Orang-orang yang tidak pernah kulupakan, yang sudah menjadi seperti

keluarga baru di dalam dunia perkuliahan, teman, sahabat, yang selalu

mendukung dan memotivasi.

10. Pasien saya yang bersedia menjadi pasien saya untuk melakukan Asuhan

Keperawatan.

Semoga karya tulis ilmiah ini berguna dan bermanfaat khususnya bagi penulis dan

bagi kita semua.

Medan, 25 juli 2017

Eka Rina

iv


6

DAFTAR ISI

Lembar Orisinalitas .......................................................................................... i

Lembar Pengesahan .......................................................................................... ii

Kata Pengantar ................................................................................................. iii

Daftar Isi............................................................................................................ v

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1

A. Latar Belakang ........................................................................................ 1 B. Tujuan ..................................................................................................... 3 C. Manfaat ................................................................................................... 4

BAB II PENGELOLAAN KASUS .................................................................. 5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Nyeri ..................... 5 2.1 KonsepNyeri ................................................................................... 5

2.1.1 Pengertian Nyeri ......................................................... 5 2.1.2 Sifat Nyeri .................................................................. 6 2.1.3 Penyebab Nyeri .......................................................... 6 2.1.4 Teori-teori Nyeri ......................................................... 7 2.1.5 Klasifikasi Nyeri……………… ................................. 8 2.1.6 Pengukuran Intensitas Nyeri…… ............................... 10 2.1.7 Faktor Yang MempengaruhiNyeri…… ....................... 13

2.2 KonsepArtritis Rheumatoid ............................................................. 15 2.2.1 Pengertian Artritis Reumatoid ..................................... 15 2.2.2 Etiologi Artritis Rheumatoid ....................................... 16 2.2.3 Faktor Resiko Artritis Rheumatoid.............................. 17 2.2.4 Patofisiologi Artritis Rheumatoid................................ 17 2.2.5 Manifestasi Klinis Artritis Rheumatoid ....................... 18 2.2.6 Diagnosa Artritis Rheumatoid ..................................... 20 2.2.7 Penatalaksanaan ......................................................... 20 2.2.8 Pencegahan ................................................................ 23

2.3 Pengkajian ...................................................................................... 23 2.4 Analisa Data ................................................................................... 24 2.5 Rumusan Masalah ........................................................................... 26 2.6 Perencanaan .................................................................................... 26

B. Asuhan Keperawatan Kasus .................................................................... 30 1. Pengkajian ......................................................................................... 30 2. Analisa Data ...................................................................................... 40

v


7

3. Rumusan Masalah ............................................................................. 42 4. Perencanaan ....................................................................................... 43 5. Implementasi ..................................................................................... 46 6. Evaluasi ............................................................................................. 46

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 50

A. Kesimpulan ............................................................................................. 50 B. Saran ....................................................................................................... 50

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 51

LAMPIRAN ..................................................................................................... 52

1.Lembar Konsul .......................................................................................... 52

vi


1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Setiap individu membutuhkan rasa nyaman.kebetuhan rasa nyaman ini

dipersepsikan berbeda pada setiap orang.Ada yang mempersepsikan bahwa hidup

rasa nyaman bila mempunyai banyak uang. Ada juga yang indikatornya bila tidak

ada gangguan dalam hidupnya.Dalam konteks asuhan keperawatan ini,maka

perawat harus memperhatikan dan memenuhi rasa nyaman.Gangguan rasa

nyaman yang dialami klien oleh perawat melalui intervensi keperawatan

(Asmadi,2008).

Kondisi yang menyebabkan ketidaknyamanan klien adalah nyeri.Nyeri

merupakan perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat yang hanya dapat

dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup

pola pikir, aktivitas seseorang secara langsung, dan perubahan hidup

seseorang.Nyeri merupakan tanda dan gejala yang dapat menunjukkan telah

terjadinya gangguan fisiologis.Nyeri merupakan pengalaman sensori serta emosi

yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang

aktual dan potensial digambarkan dalam istilah seperti kerusakan atau onset yang

tiba-tiba perlahan dari intensitas yang ringan sampai berat dengan akhir yang

dapat diantisipasi dan dapat diperkirakan dalam durasi kurang dari enam bulan.

Nyeri adalah merupakan manifestasi dari gangguan reumatologis pada

hampir semua kasus reumatologi, bahkan keluhan nyeri adalah merupakan

keluhan utamanya yang menyebabkan penderita mencari dokter atau mencari

pengobatan. Adanya nyeri terutama pada sendi dapat menyebabkan gangguan

pergerakan sendi dan akibatnya dapat mempengaruhi otot dan jaringan sekitar

sendi sehingga tidak jarang akan diikuti pula rasa tegang atau spasme otot. Oleh

Karena itu kalau berbicara mengenai nyeri dalam reumatologi maka perlu

dibicarakan mekanisme dari nyeri itu sendiri yang terutama berkaitan dengan

pembentukan zat kimia atau mediator oleh tubuh yang akan menimbulkan rasa

nyeri seperti adanya mediator yang dikenal antara lain kinin peptide.


2

Yang lebih penting lagi terutama oleh para sejawat yang merupakan ujung tombak

yang langsung berhadapan dengan penderita adalah mengenal beberapa penyakit

reumatik yang paling sering dijumpai dalam tugas sehari-hari ataupun dalam

praktek sehari-hari, terutama bagaimana memberikan intervensi yang tepat, oleh

karena itu, nyerilah yang merupakan keluhan utamanya yang menyebabkan

penderita meminta bantuan untuk dirawat.

Nyeri pada penderita arthritis Rheumatoid adalah gejala yang sering

terjadi pada lansia. Nyeri pada penyakit artritis rheumatoid terutama disebabkan

oleh adanya inflamasi yang mengakibatkan dilepasnya mediator-mediator

kimiawi, kinin dan mediator kimiawi lainnya dapat merangsang timbulnya rasa

nyeri.Prostaglandin berperan dalam meningkatkan dan memperpanjang rasa nyeri

yang di sebabkan oleh suatu rangsangan stimulus (Smeltzer & Bare, 2002).

Pada artritis rheumatoid nyeri dan inflamasi disebabkan oleh terjadinya

proses imunologik pada sinovia yang mengakibatkan terjadinya sinovitis dan

pembentukan pannus yang akhirnya menyebabkan kerusakan sendi(Nuroho,

2009).

Nyeri pada arthritis rheumatoid bersifat persisten yaitu rasa nyeri yang

hilang timbul. Rasa nyeri akan menambahkan keluhan mudah lelah karena

memerlukan energi fisik dan emosional yang ekstra untuk mengatasi nyeri

tersebut. Nyeri pada artritis rheumatoid bersifat persisten yaitu rasa nyeri yang

hilang timbul. Rasa nyeri akan menambahkan keluhan mudah lelah karena

memerlukan energi fisik dan emosional yang ekstra untuk mengatasi nyeri

tersebut. Nyeri juga dapat menyebakan pasien menggunakan energi lebih besar

dalam melaksanakan tugas-tugas dengan cara yang begitu banyak menimbulkan

nyeri. Serangan nyeri juga dapat mengganggu tidur pasien sehingga

mempengaruhi tingkat keadaan mudah lelah (Brunner & Suddart, 2002).


3

Nyeri arthritis rheumatoid ini akan bertambah berat pada pagi hari saat

bangun tidur membaik pada siang hari dan lebih berat pada malam hari. Nyeri ini

akanbertambah berat seiring dengan beratnya penyakit dan ambang nyeri dari

penderita. Makin bertambah berat penyakitnya maka akan semakin bertambah

pula rasa nyerinya. Bila perjalanan penyakitnya dihentikan pada arthritis

rheumatoid maka rasa nyeri akan berkurang. Nyeri pada pasien arthritis

rheumatoid tergolong nyeri kronik non malignant yaitu nyeri yang tidak begitu

responsive terhadap metode-metode pembebasan nyeri (Prasetyo & Jannah,

2006).

Penulis mengambil kasus dari latar belakang tersebut sebagai penyusunan

laporan dan pengambilan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas

MasalahNyeri pada Artritis Rheumatoid Di lingkungan V Sari Rejo Medan

Polonia’’

1.2 TUJUAN

1.2.1. Tujuan Umum

Tujuan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan asuhan

keperawatan yang komprehensif bagi pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas

masalah Nyeri pada pasien.

1.2.2. Tujuan Khusus

- Melakukan pengkajian pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas

masalah Nyeri.

- Melakukan diagnosa keperawatan pada pasien Artritis Reumatoid dengan

prioritas masalah Nyeri.

- Melakukan intervensi pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas

masalahNyeri.

- Melakukan implementasi pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas

masalahNyeri.


4

1.3. Manfaat

1.3.1. Penulis

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi penulis adalah untuk

menambah wawasan bagi penulis dalam melakukan Asuhan Keperawatan

pada pasien Artritis Reumatoid dengan prioritas masalah Nyeri.

1.3.2. Bagi instansi pendidikan

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi instansi pendidikan

adalah sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan

penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) untuk meningkatkan kualitas

mahasiswa khususnya mahasiswa DIII Keperawatan Fakultas

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

1.3.3. Bagi Pasien

Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah (KTI) bagi pasien adalah pasien

dapat menerima asuhan keperawatan secara komprehensif selama

penulisan Karya Tulis Ilmiah ini berlangsung.


5

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Artritis Reumatoid dengan prioritas

masalahNyeri

2.1 Konsep Dasar Nyeri

2.1.1 Pengertian Nyeri

Nyeri (Pain) adalah kondisi yang tidak menyenangkan.Sifatnya sangat

subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang baik dalam hal skala

ataupun tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan

mengefakuasi rasa nyeri yangdialaminya(hidayat, 2008).International association

for Stusy of Pain (IASP), mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan

pengalaman emosionalyang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan yang bersifat akut yang dirasakan dalam kejadian-kejadian

dimana terjadi kerusakan (Potter & Perry, 2005).

Nyeri adalah pengalaman sensori nyeri dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan potensial

yang tidak menyenangkan yang terlokalisasi pada suatu bagian tubuh ataupun

sering disebut dengan istilah distruktif dimana jaringan rasanya seperti ditusuk-

tusuk, panas terbakar, melilit, seperti emosi, perasaan takut dan mual (Judha,

2012).

Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan sebagai akibat dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial,

yang meyakitkan tubuh serta diungkapkan oleh individu yang mengalaminya.

Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan

dilepasnya bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin,

histamine, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan

mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk, 2009).

Defenisi keperawatan menyatakan bahwa nyeri adalah sesuatu yang

menyakitkan tubuh yang diungkapkan secara subjektif oleh individu yang

mengalaminya.Nyeri dianggap nyata meskipun tidak ada penyebab fisik atau

sumber yang dapat diidentifikasi.Meskipun beberapa sensasi nyeri dihubungkan


6

dengan status mental atau status psikologis, pasien secara nyata merasakan sensasi

nyeri dalam banyak hal dan tidak hanya membayangkannya. Kebanyakan sensasi

nyeri adalah akibat dari stimulasi fisik dan mental atau stimuli emosional (Potter

Perry, 2005).

2.1.2Sifat Nyeri

Nyeri bersifat subjektif dan sangat bersifat individual. Menurut Mahon

(1994), menemukan empat atribut pasti untuk pengalaman nyeri, yaitu: nyeri

bersifat individu, tidak menyenangkan, merupakan suatu kekuatan yang

mendominasi, bersifat tidak berkesudahan (Andarmoyo, 2013, hal.17). Menurut

Caffery (1980), nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang

nyeri tersebut dan terjadi kapan saja seseorang mengatakan bahwa dia merasa

nyeri. Apabila seseorang merasa nyeri, maka prilakunya akan berubah (Potter,

2006).

2.1.3 Penyebab Nyeri

A. Trauma

1. Mekanik

Rasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan,

misalnya akibat benturan, gesekan, luka, dan lain-lain.

2. Panas

Nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat

panas, misal karena api dan air.

3. Kimiawi

Timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa kuat.

4. Elektrik

Timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa

nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar.

B.Neoplasma

1.Jinak

2.Ganas


7

C.Peradangan

Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya

peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.Misalnya : abses

D. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah

E. Trauma Psikologi

Nyeri yang disebabkan psikologis merupakan nyeri yang dirasakan akibat

trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap psikis.

2.1.4 Teori-Teori Nyeri

A.Teori Spesivitas (SpecivicityTheory)

Teori spesivitas ini diperkenalkan oleh Descartes, teori ini menjelaskan bahwa

nyeri berjalan dari reseptor-reseptor nyeri yang spesifik melalui jalur

neuroanatomik tertentu kepusat nyeri diotak (Andarmoyo, 2013).

Teori spesivitas ini tidak menunjukkan karakteristik multidimensi dari nyeri,

teori ini hanya melihat nyeri secara sederhana yakni paparan biologis tanpa

melihat variasi dari efek psikologis individu (Prasetyo, 2010).

B. Teori Pola (Pattern theory)

Teori pola diperkenalkan oleh Goldscheider pada tahun 1989, teori ini

menjelaskan bahwa nyeri di sebabkan oleh berbagai reseptor sensori yang di

rangsang oleh pola tertentu, dimana nyeri ini merupakan akibat dari stimulasi

reseoptor yang menghasilkan pola dari implus saraf (Andarmoyo, 2013)

Pada sejumlah causalgia, nyeri pantom dan neuralgia, teori pola ini bertujuan

untuk menimbulkan rangsangan yang kuat yang mengakibatkan berkembangnya

gaung secara terus menerus pas spinal cord sehingga saraf trasamisi nyeri bersifat

hypersensitif yang mana rangsangan dengan intensitas rendah dapat menghasilkan

trasamisi nyeri (lewis,1983 dalam Andarmoyo, 2013).

C. Teori Pengontrol Nyeri (Theory Gate Control)

Teori gate control dari Melzack dan wall (1965) menyatakan bahwa impuls

nyeri dapat diatur dan dihambat oleh mekanisme pertahanan disepanjang sistem

saraf pusat, dimana impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan

impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup (Andarmoyo, 2013)


8

D. Endogenous Opiat Theory

Teori ini di kembangkan oleh Avron Goldstein, ia mengemukakan bahwa

terdapat substansi seperti opiet yang terjadi selama alami didalam tubuh, substansi

ini disebut endorphine (Andarmoyo, 2013).

Endorphine mempengaruhi trasmisi impuls yang diinterpretasikan sebagai

nyeri.Endorphine kemungkinan bertindak sebagai neurotransmitter maupun

meuromodulator yang menghambat trasmisi dari pesan nyeri (Andarmoyo, 2013).

2.1.5 Klasifikasi Nyeri

A. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi

1. Nyeri Akut

Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit, atau

intervensi bedah dan memiliki proses yang cepat dengan intensitas yang

bervariasi (ringan sampai berat), dan berlangsung untuk waktu yang singkat.

Nyeri akut berdurasi singkat (kurang lebih 6 bulan) dan akan menghilang tanpa

pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali (Prasetyo, 2010)

2. Nyeri Kronik

Nyeri kronik adalah nyeri konstan yang intermiten yang menetap sepanjang

suatu periode waktu, Nyeri ini berlangsung lama dengan intensitas yang

bervariasi dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan (McCaffery, 1986

dalam Potter&Perry,2005).

Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung selama lebih dari 6 bulan.Nyeri

kronik berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan, karena

biasanya nyeri ini tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang

diarahkan pada penyebabnya.Jadi nyeri ini biasanya dikaitkan dengan

kerusakan jaringan (Guyton & Hall, 2008).Nyeri kronik mengakibatkan

supresi pada fungsi sistem imun yang dapat meningkatkan pertumbuhan

tumor, depresi, dan ketidakmampuan.


9

B. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Asal

1. Nyeri Nosiseptif

Nosiseptif berasal dari kata “noxsiius/harmful nature”dan dalam hal ini ujung

saraf nosiseptif, menerima informasi tentang stimulus yang mampu merusak

jaringan. Nyeri nosiseptif bersifat tajam, dan berdenyut (Potter Perry, 2005).

Nyeri nosiseptif merupakan nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas atau

sensivitas nosiseptor perifer yang merupakan reseptor khusus yang

mengantarkan stimulus naxious (Andarmoyo, 2013).

2. Nyeri neuropatik

Nyeri neuropatik merupakan hasil suatu cedera atau abnormalitas yang didapat

pada struktur saraf perifer maupun sentral, nyeri ini lebih sulit diobati

(Andarmoyo, 2013).Nyeri Neuropatik mengarah pada disfungsi di luar sel

saraf. Nyeri neuropatik terasa seperti terbakar, kesemutan dan hipersensitif

terhadap sentuhan atau dingin. Nyeri spesifik terdiri atas beberapa macam,

antara lain nyeri somatik, nyeri yang umumnya bersumber dari kuli dan

jaringan di bawah kulit (superficial) pada otot dan tulang.

Macam lainnya adalah nyeri menjalar (referred pain) yaitu nyeri yang

dirasakan di bagian tubuh yang jauh letaknya dari jaringan yang menyebabkan

rasa nyeri, biasanya dari cedera organ visceral.Sedangkan nyeri visceral adalah

nyeri yang berasal dari bermacam-macam organ viscera dalam abdomen dan

dada (Guyton & Hall, 2008).

C. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Lokasi

1. Supervicial atau kutaneus

Nyeri Supervisial adalah nyeri yang disebabkan stimulus kulit.Karakteristik

dari nyeri berlangsung sebentar dan berlokalisasi.Nyeri biasanya terasa sebagai

sensasi yang tajam (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).Contohnya

tertusuk jarum suntik dan luka potong kecil atau laserasi.


10

2. Viseral Dalam

Nyeri visceral adalah nyeri yang terjadi akibat stimulasi organ-organ internal

(Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).Nyeri ini bersifat difusi dan

dapat menyebar keberapa arah.Nyeri ini menimbulkan rasa tidak

menyenangkan dan berkaitan dengan mual dan gejala-gejala

otonom.Contohnya sensasi pukul (crushing) seperti angina pectoris dan sensasi

terbakar seperti pada ulkus lambung.

3. Nyeri Alih (Referred Pain)

Nyeri alih merupakan fenomena umum dalam nyeri visceral karena banyak

organ tidak memiliki reseptor nyeri.Karakteristik nyeri dapat terasa dibagian

tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan dapat terasa dengan berbagai

karakteristik (Potter dan Perry, 2006 dalam Sulistyo, 2013).Contohnya nyeri

yang terjadi pada infark miokard, yang menyebabkan nyeri alih ke rahang,

lengan kiri, batu empedu, yang mengalihkan nyeri ke selangkangan.

4. Radiasi

Nyeri radiasi merupakan sensi nyeri yang meluas dari tempat awal cedera ke

bagian tubuh yang lain (Potter dan Perry, 2006 dalam

Sulistyo,2013).Karakteristik nyeri terasa seakan menyebar ke bagiaan tubuh

bawah atau sepanjang kebagian tubuh. Contoh nyeri punggung bagian bawah

akibat diskusi interavertebral yang rupture disertai nyeri yang meradiasi

sepanjang tungkai dari iritasi saraf skiatik.

2.1.6 Pengukuran Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang

dirasakan oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri bersifat sangat subjektif dan

nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda

(Andarmoyo, 2013).


11

Pengukurannyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah

menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri, namun

pengukuran dengan pendekatan objektif juga tidak dapat memberikan gambaran

pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007 dalam Andarmoyo, 2013).

a. Skala Intensitas Nyeri Deskkruptif Sederhana

Sumber : (Andarmoyo,S.(2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Jogjakarta:Ar-Ruzz)

Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor scale, VDS) merupakan

pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Pendeskripsian VDS

diranking dari “tidak nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”

(Andarmoyo, 2013). Perawat menunjukkan klien skala tersebut dan meminta

klien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Alat ini

memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri

(Andarmoyo, 2013).

b. Skala Intensitas Nyeri Numerik

Sumber : (Andarmoyo,S. (2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Jogjakarta:Ar-Ruzz.)

Skala penilaian numeric (Numerical rating scale, NRS) lebih digunakan

sebagai pengganti alat pendeskripsian kata.Dalam hal ini, klien menilai nyeri

dengan menggunakan skala 0-10.Skala paling efektif digunakan saat mengkaji

intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi (Andarmoyo, 2013).


12

c. Skala Intensitas Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Sumber : (Andarmoyo, S. (2013). Konsep & Proses Keperawatan Nyeri,

Jogjakarta: Ar-Ruzz.)

Penilaian Skala nyeri dari kiri dan kanan :

• Wajah Pertama : sangat senang karena tidak merasa sakit sama sekali

• Wajah Kedua : Sakit hanya sedikit

• Wajah Ketiga : Sedikit lebih sakit

• Wajah Keempat : Jauh lebih sakit

• Wajah Kelima : Jauh sangat lebih sakit

• Wajah Keenam : Luar biasa sangat sakit sampai menangis

d. Skala Intensitas Nyeri dari FLACC

Skala FLACC merupakan alat pengkajian nyeri yang dapat digunakan pada

pasien yang secara non verbal yang tidak dapat melaporkan nyerinya (Judha,

2012).

Tabel 1

Skala Intensitas Nyeri dari FLACC

Kategori Skor

0 1 2

Muka Tidak ada ekspresi

atau senyuman

tertentu, tidak mencari

perhatian.

Wajah cemberut, dahi

mengkerut,

menyendiri.

Sering dahi tidak

konstan, rahang

menegang, dagu

gemetar

Kaki Tidak ada posisi atau

Rileks

Gelisah, resah dan

menegang

Menendang


13

Aktivitas Berbaring, posisi

normal, mudah

bergerak

Menggeliat,

menaikkan punggung

dan maju, menegang

Meneku, kaku

atau menghentak

Menangis Tidak menangis Merintih atau

merengek, kadang-

kadang mengeluh

Menangis keras,

sedu sedan,

sering mengeluh

Hiburan Rileks Kadang-kadang hati

tentra dengan

seentuhan, memeluk,

berbicara untuk

mengalihkan

perhatian

Kesulitan untuk

menghibur atau

kenyamanan

Total Skor 0 – 10

Intensitas nyeri dibedakan menjadi lima dengan menggunakan skala numerik

yaitu :

1. 0 : Tidak Nyeri

2. 1-2 : Nyeri Ringan

3. 3-5 : Nyeri Sedang

4. 6-7 : Nyeri Berat

5. 8-10 : Nyeri yang tidak tertahankan (Judha, 2012)

2.1.7 Faktor YangMempengaruhiNyeri

Faktor yang mempengaruhi nyeri (Potter & Perry, 2006) adalah :

1. Usia

Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya

pada anak-anak dan lansia. Anak yang masih kecil mempunyai kesulitan

memahami nyeri dan prosedur yang dilakukan perawat yang

menyebabkan nyeri. Kemampuan klien lansia untuk menginterpretasikan

nyeri dapat mengalami komplikasi dengan keberadaan berbagai penyakit

disertai gejala samar-samar yang mungkin mengenai bagian tubuh yang

sama.


14

2. Jenis kelamin

Jenis kelamin secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara

bermakna dalam berespons terhadap nyeri.Beberapa kebudayaan yang

mempengaruhi jenis kelamin. Misalnya, menganggap bahwa seorang

anak laki-laki harus berani dan tidak boleh menangis, sedangkan anak

perempuan boleh menangis dalam situasi yang sama.

3. Kebudayaan

Kebudayaan, keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara

individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan

dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi

bagaimana bereaksi terhadap nyeri.

4. Ansietas

Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat

menimbulkan suatu perasaan ansietas.Apabila rasa cemas tidak

mendapat perhatian maka rasa cemas dapat menimbulkan suatu masalah

penatalaksanaan nyeri yang serius. Nyeri yang tidak cepat hilang akan

menyebabkan psikosis dan gangguan kepribadian.

5. Pengalaman Sebelumnya

Pengalaman sebelumnya, pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu

berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih

mudah pada masa yang akan datang. Keletihan dapat meningkatkan

persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin

intensif dan menurunkan kemampuan koping.Nyeri seringkali lebih

berkurang sestelah mengalami suatu periode tidur yang lelap

dibandingkan pada akhir yang melalahkan.

6. Kelelahan

Keletihan dapat meningkatkan persepsi nyeri.Rasa kelelahan

menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan

kemampuan koping. Nyeri seringkali lebih berkurang setelah individu

mengalami suatu periode tidur yang lelap dibandingkan pada akhir yang

melelahkan


15

2.2 Konsep Artritis Reumatoid

2.2.1 Pengertian Artritis Reumatoid

Artritis rheumatoid (AR) merupakan suatu penyakit autoimun, ditandai

dengan adanya proses peradangan kronis, bersifat sistemik. Penyakit ini memiliki

manifestasi klinis yang luas, terutama mengenai beberapa sendi yang simetris,

disertai manifestasi ekstraartikular.Penyakit ini juga sering menyebabkan

kerusakan pada sendi, menyebabkan nyeri dan deformitas sendi yang menetap.

Belum ditemukan penyebab khusus penyakit ini, patofisiologinya bersifat

multifaktorial melibatkan factor genetik, proses autoantibodi dan imunitas seluler.

Adapun tanda dan gejala klinis Artritis Reumatoid adalah :

1. Poliartritis simetris

AR lebih sering mengenai sendi diartrodial.Pada awal peyakit, sendi yang

paling sering terkena adalah pergelangan tangan metakarpofalangeal (MCP),

proksimal interfalang (PIP), juga mengenai metatarsofalangeal (MTP). Pada

tahap lanjut penyakit ini, sendi besar seperti pergelangan kaki, lutut,siku, dan

bahu akan terkena. Keterlibatan temporomandibula dan sternoclavicula serta

servikal jarang terjadi, distal interfalang (DIP) dan torakolumbal biasanya

tidak terkena.Sendi yang terkena umumnya simetris, disertai bengkak, nyeri

dan kaku pada sendi selama lebih dari satu jam, terutama pasa pagi hari.

Keluhan berlangsung secara simultan lebih dari 6 minggu.

2. Disertai gejala sistemik

Pasien dengan AR memiliki gejala demam, cepat lelah, malaise, penurunan

nafsu makan, dan penurunan berat badan akibat inflamasi sistemik.Gejala ini

dapat menutupi gejala artikular.

3. Keterlibatan organ lain

Pada AR berupa rheumatoid pada siku, tendon achiles, dan jari, sesak nafas

atau nyeri dada karena pleuropneumonia, mata merah dan nyeri karna

skleritis.


16

2.2.2 Etiologi Artritis Rheumatoid

Etiologi RA belum diketahui dengan pasti. Namun, kejadiannya

dikorelasikan dengan interaksi yang kompleks antara factor genetik dan

lingkungan (Suarjana, 2009)

A. Genetik, berupa hubungan dengan gen HLA-DRB 1 dan faktor ini

memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60% (Suarjana,

2009).

B. Hormon sex, perubahan profil hormon berupa stimulasi dari Placental

Corticotraonin Releasing Hormone yang mensekresi

dehidropiandrosteron (DHEA), yang merupakan substrat penting dalam

sintesis estrogen plasenta. Daan stimulasi esterogen dan progesterone

pada respon imun humoral (TH2) dan menghambat respon imun selular

(TH1). Pada RA respon TH1 lebih dominan sehingga estrogen dan

progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan

penyakit ini ( Suarjana, 2009).

C. Faktor infeksi, beberapa agen infeksi diduga bisa menginfeksi sel

induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga

muncul timbulnya penyakit RA (Suarjana, 2009).

D. Heat Shock Protein (HSP), merupakan protein yang diproduksi sebagai

respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam

amino homolog. Diduga terjadi fenomena kemiripan molekul dimana

antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel

Host. Sehingga bisa menyebabkan terjadinya reaksi silang limfosit

dengan sel Host sehingga mencetuskan reaksi imunologis (Suarjana,

2009).

E. Faktor Lingkungan, salah satu contohnya adalah merokok (Longo,

2012).


17

2.2.3 Faktor Resiko Artritis Rheumatoid

Faktor resiko dalam peningkatan terjadinya RA antara lain jenis kelamin

perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita RA, umur lebih tua, paparan

salisilat dan merokok. Resiko juga mungkin terjadi akibat konsumsi kopi lebih

dari tiga cangkir dalam sehari, khususnya kopi decaffeinated (suarjana,

2009).Obesitas juga merupakan faktor resiko (symmons, 2006).

2.2.4Patofisiologi Artritis Rheumatoid

RA merupakan penyakit autoimun sistemik yang menyerang sendi.Reaksi

autoimun terjadi dalam jaringan synovial.Kerusakan sendi dimulai terjadi dari

proliferasi makrofag dan fibroblast synovial.Limfosit menginfiltrasi daerah

perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel kemudian terjadi

neovaskularisasi.Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi

oleh bekuan kecil atau sel-sel inflamasi.Terbentuknya pannus akibat terjadinya

pertumbuhan yang iregular pada jaringan sinovial yang mengalami

inflamasi.Pannus kemudian menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang

respon imunologi melibatkan peran sitokin, interleukin, proteinase dan faktor

pertumbuhan.Sel T dan sel B merupakan respon immunologi spesifik selular

berupa Th1, Th2, Th17, Treg, Tdth, CTL/Tc, NKT. Sitokin dan sel B

merupakan respon imunologi spesifik humoral, sel B berupa IgG, IgA, IgM,

IgE, IgE, IgD (Baratwidjaja, 2012)

Peran sel T pada RA diawali oleh interaksi antara reseptor sel T dengan share

epitop dari major histocompability complex class II (MHCII-SE) dan peptide

pada antigen-presenting cell (APC) pada sinovium atau sistemik. Dan peran

sel B dalam imunopatologis RA belum diketahui secara pasti (Suarjana, 2009)


18

2.2.5 Manifestasi Klinis Artritis Rheumatoid

RA dapat ditemukan pada semua sendi dan sarung tendo, tetapi paling sering

ditangan.RA juga dapat menyerang sendi siku, kaki, pergelangan kaki dan

lutut.Sinovial sendi, sarung tendo, dan bursa menebal akibat radang yang

diikuti oleh erosi tulang dan destruksi tulang disekitar sendi (syamsuhidajat,

2010).

Ditinjau dari stadium penyakitnya, ada tiga stadium pada RA yaitu (Nasution,

2011) :

1. Stadium sinovitis

Artritis terjadi pada RA disebabkan oleh sinovitis,yaitu inflamasi pada

membran sinovial yang membungkus sendi. Sendi yang terlibat

umumnya simetris, meski pada awal bisa jadi tidak simetris. Sinovitis

ini menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas

dan kehilangan fungsi (Nasution, 2011).Sendi pergelangan tangan

hampir selalu terlibat, termasuk sendi interfalang proksimal dan

metakarpofalangeal (Suarjana, 2009).

2. Stadium destruksi

Ditandai adanya kontraksi tendon saat terjadi kerusakan pada jaringan

synovial (Nasution, 2011).

3. Stadium deformitas

Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali,

deformitas dan gangguan fungsi yang terjadi secara menetap

(Nasution, 2011)

Manifestasi klinis RA terbagi menjadi 2 kategori yaitu manifestasi

artikular dan manifestasi ekstraartikular (Suarjana, 2009).

Manifestasi Artikular RA terjadi secara simetris berupa inflamasi

sendi, bursa, sarung tendo yang dapat menyebabkan nyeri, bengkak, dan

kekakuan sendi, serta hidrops ringan ( Sjamsuhidajat, 2010). Tanda

kardinal inflamasi berupa nyeri, bengkak, kemerahan dan teraba hangat

mungkin ditemukan pada awal atau selama kekambuhan, namun

kemerahan dan perabaan hangat tidak dijumpai pada RA kronik (Suarjana,

2009).Sendi-sendi besar, seperti bahu dan lutut, sering menjadi manifestasi


19

klinis tetap, meskipun sendi-sendi ini mungkin berupa gejala asimptomatik

setelah bertahun-tahun dari onset terjadinya (longo, 2012).

Manifestasi ekstraartikular jarang ditemukan pada RA

(syamsyuhidajat, 2010).Secara umum, manifestasi RA mengenai hampir

seluruh bagian tubuh. Manifestasi ekstraartikular pada RA, meliputi (

longo, 2012) :

1. Konstitusional, terjadi pada 100% pasien yang terdiagnosa RA. Tanda

dan gejalanya berupa penurunan berat badan, demam >38,3oc,

kelelahan, (faigue), malaise, depresi dan pada banyak kasus terjadi

kaheksia, yang secara umum merefleksi derajat inflamasi dan kadang

medahului terjadinya gejala awal pada kerusakan sendi (longo, 2012).

2. Nodul, terjadi pada 30-40% penderita dan biasanya merupakan level

tertinggi aktivitas penyakit ini. Saat dipalpasi nodul biasanya tegas,

tidak lembut, dan dekat periosteum, tendo atau bursa. Nodul ini juga

bisa terdapat di paru-paru, pleura pericardium, dan peritoneum. Nodul

bisanya benign (jinak), dan diasosiasikan dengan infeksi , ulserasi dan

gangren (longo, 2012).

3. Sjogren’s syndrome, hanya 10% pasien yang memiliki secondary

sjogren’s syndrome. Sjogren’s syndrome ditandai dengan

keratoconjungtivitis sicca (dry eyes ) atau xerostomia (Longo, 2012).

4. Paru (pulmonary) contohnya adallah penyakit pleura kemudian diikuti

dengan penyakit paru interstitial (Longo, 2012)

5. Jantung (cardiac) pada <10% penderita. Manifestasi klinis pada

jantung yang disebabkan oleh RA adalah perikarditis, kardiomiopati,

miokarditis, penyakit arteri koroner atau disfungsi diastole (Longo,

2012).

6. Vaskulitis,terjadi pada <1% penderita, terjadi pada penderita dengan

penyakit RA yang sudah kronis (Longo, 2012).

7. Hematologi berupa anemia normositik, immune mediated

thrombocytopenia dan keadaan dengan trias berupa neutropenia,

ssplenomegaly, dan nodular RA sering disebut dengan feltry syndrome.

Sindrom ini terjadi pada penderita RA tahap akhir (Longo, 2012).


20

8. Limfoma, resiko terjadinya pada penderita RA sebesar 2-4 kali lebih

besar dibanding populasi umum. Hal ini dikarenakan penyebaran B-

celllymphoma secara luas (Longo, 2012).

Beberapa yang yang diasosiakan dengan mordibilitas dan mortalitas pada

pasien RA adalah penyakit kardiovaskuler, osteoporosis dan

hipoandrogenisme (Longo, 2012).

2.2.6Diagnosa Artritis Rheumatoid

Untuk mengakkan diagnosa RA ada beberapa criteria yang digunakan,

yaitu criteria diagnosis RA menurut American College of Rheumatology

(ACR) tahun 1987 dan kriteria American College of Rheumatology

/European Leage Against Rheumatism (ACR/EULAR) tahun 2010

(Pradana, 2012).

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk diagnosa RA antara lain,

pemeriksaan serum untuk IgA, IgM, IgG, antibody anti-CCP dan RF,

analisis cairan sinovial, foto polos sendi, MRI, dan ultrasound (Longo,

2012).

2.2.7 Penatalaksanaan

Tujuan terapi dari Artritis Rheumatoid adalah

1. Mengurangi nyeri

2. Mengurangi inflamasi

3. Menjaga struktur persendian

4. Mempertahankan fungsi sendi

5. Mengontrol perkembangan sistemik


21

A. Obat-obatan

Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk Artritis

Rheumatoid, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang

diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas

dan mengurangi ketidakmampuan. Obat-obat anti inflamasi nonsteroid

bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun

tidak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis

osteoarthritis.

B. Perlindungan sendi

Artritis Rheumatoid mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme

tubuh yang kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada

sendi yang sakit. Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat

memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan. Beban pada lutut

berlebihan karena kaki yang tertekuk (pronatio).

C. Diet

Diet untuk menurunkan berat badan pasien Artritis Rheumatoid yang

gemuk harus menjadi program utama pengobatan Artritis Rheumatoid.

Penurunan berat badan sering sekali dapat mengurangi timbulnya keluhan

dan peradangan.

D. Dukungan Psikososial

Dukungan Psikososial diperlukan pada pasien Artritis Rheuatoid oleh

karena sifatnya yang menahun dan ketidakmampuan yang ditimbulkannya.

Disatu pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuanny, dipihak

lain dia ingin orang lain memikirkan penyakitnya. Pasien Artritis

Rheumatoid sering kali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu

karena factor-faktor psikologis.

E. Persoalan Seksual

Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien Artritis Rheumatoid

terurtama pada tulang belakang, paha dan lutut.Sering kali diskusi karena

ini harus dimulai dari dokter karena biasanya pasien enggan

mengutarakannya.


22

F. Fisioterapi

Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan Artritis Rheumatoid,

yang meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan yang

tepat.Pemakaian panas yang sedang diberikan sebelum latihan untuk

mengurangi rasa nyeri dan kekakuan.Pada sendi yang masih aktif

sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum

pemanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator,

bantalan elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari

pancuran panas. Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi

dan memperkuat otot yang biasanya atropi pada sekitar sendi Artritis

Rheumatoid. Latihan isometric lebih baik dari pada isotonic karena

mengurangi tegangan pada sendi.Atropi rawan sendi dan tulang yang

timbul pada tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke

sendi oleh karena kontraksi otot.Oleh karena otot-otot periatikular.

Memegang peran penting terhadap perlindungan rawan sendi dari beban,

maka penguatan otot-otot tersebut adala penting.

G. Operasi

Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien Artritis Rheumatoid dengan

kerusakan sendi yang nyata dengan nyeri yang menetap dan kelemahan

fungsi.Tindakan yang dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi

ketidaklurusan atau ketidaksesuaian, debridement sendir untuk

menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pembersih osteofit.


23

2.2.8 Pencegahan

1.Hindari kegiatan tersebut apabila sendi sudah tarasa nyeri, sebaiknya

berat badan diturunkan, sehingga bila kegemukan mengakibatkan beban

pada sendi lutut atau tulang pinggul terlalu berat.

2.Istirahat yang cukup pakailah kaus kaki atau sarung tangan sewaktu tidur

pada malam hari dan kurangi aktivitas berat secara perlahan-lahan.

3.Hindari makanan dan segala sesuatu secara berlebihan atau terutama

segala sesuatu yang mencetus reumatik. Kurangi makanan yang kaya

akan purin misalnya : daging, jeroan ( kikil), babat, usus, hati, ampela dan

lain-lain.

2.3 Pengkajian

Data dasar pengkajian pasien tergantung pada keparahan dan keterlibatan

organ-organ lainnya (misalnya : mata, jantung, paru-paru, ginjal), tahapan

misalnya:

1. Aktivitas/istirahat

Gejala : nyeri sendi karena pergeseran, nyeri tekan, yang memburuk dengan

stres pada sendi; kekakuan sendi di pagi hari, biasanyan terjadi secara bilateral

dan simetris. Keterbatasan fungsional yang berpengaruh pada gaya hidup,

aktivitas, istirahat, dan pekerjaan. Gejala lain adalah keletihan dan kelelahan

yang hebat.

Tanda : malaise, keterbatasan renatang gerak: atrofil otot, kulit;

kontraktur/kelainan pada sendi dan otot.

2. Kardiovaskuler

Gejala: fenomena Raynaud jari tangan/kaki, misal pucat intermitten, sianotik,

kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal.

3. Integritas Ego

Gejala: factor-faktor stress akut/kronis, missal financial, pekerjaan,

ketidakmampuan, faktor-faktor hubungan sosial. Keputusan dan

ketidakberdayaan .Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas diri misal

ketergantungan pada orang lain, dan perubahan bentuk anggota tubuh.


24

4. Makanan/Cairan

Gejala: ketidakmampuan untuk menghasilkan/mengonsumsi maakan/cairan

adekuat; mual, anoreksia, dan kesulitan untuk mengunyah.

Tanda; penurunan berat badan, dan membrane mukosa kering.

5. Hygiene

Gejala; berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawataan pribadi

secara mandiri. Ketergantungan pada orang lain.

6. Neurosensori

Gejala; kebas/kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari

tangan.

Tanda; pembengkakan sendi simetris

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala; fase akut dari nyeri (disertai/tidak disertai pembengkakan jaringan

lunak pada sendi).Rasa nyeri kronis dan kekakuan (terutama pada pagi hari).

8. Keamanan

Gejala; kulit mengkilat, tegang; nodus subkutaneus.Lesi kulit, ulkus kaki,

kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga.Demam ringan

menetap, kekeringan pada mata, dan membran mukosa.

9. Interaksi sosial

Gejala; kerusakan interaksi dengan keluarga/orang lain, perubahan peran dan

isolasi.

10. Penyuluhan

Gejala: Riwayat AR pada keluarga (pada awitan remaja). Penggunaan

makanan kesehatan, vitamin, “ penyembuhan “ arthritis tanpa pengujian.

Riwayat perikarditis, lesikatup, fibrosis pulmonal, pleuritis.


25

2.4ANALISA DATA

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status

kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya

sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus

adalah data tentang perubahan- perubahan atau respon klien terhadap kesehatan

dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang

dilaksanakan terhadap klien (Potter& Perry, 2005).Pengumpulan data adalah

pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk

menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan

kesehatan pasien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.

Tujuan pengumpulan data:

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien

3. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien

4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah

Tipe Data:

1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi

dan kejadian.Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat, mencakup

persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatannya.Misalnya tentang

nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustasi, mual, dan perasaan

malu (Potter & Perry, 2005).

2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca

indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi

nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran (Perry

& Potter, 2005).


26

2.5Rumusan Masalah

Apabila masalah telah didentifikasi, maka disusun daftar masalah yang

ditemukan kemudian diprioritaskan.Hal ini dilakukan karena tidak mungkin

semua masalah diatas bersama-sama sekaligus jadi diputuskan masalah mana

yang dapat diatasi terlebih dahulu.

Dalam memprioritaskan kebutuhan pasien hirarki maslow menjadi rujukan

perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan pasien. Kebutuhan fisiologi

menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan

psikososial seperti: aman-nyaman, pengetahuan, cinta memiliki, harga diri, dan

aktualisasi diri.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan

spiritual

2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah pasien

dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan

pasien

3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus

4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus

5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psikop-sosial dan spiritual

6. Dianalisis dengan dukungan penegetahuan yang relevan

2.6 Perencanaan

Perencanaan adalah suatu kategori dari perilaku keperawatan dimana

tujuan yang berpusat pada pasien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan

intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter. 2005).

Dalam menetapakan perencanaan seorang perawat perlu berkolaborasi dengan

berbagai pihak yakni: pasien, keluarga, serta petugas medis lain seperti: dokter,

ahli farmasi, dan nutrisionis

.


27

A. Tahap-tahap merencanakan asuhan keperawatan

1. Menetapakan prioritas

Penetapan prioritas dibutuhkan karena hal ini dapat mengidentifikasikan

urutan intervensi keperawatan ketika pasien mempunyai masalah dalam

menetapkan prioritas tidak hanya memperhatikan aspek fisiologis tapi juga

aspek keinginan, kebutuhan, dan keselamatan pasien.

Prioritas diklasifikasikan menjadi tiga yakni: tingi, menengah, dan rendah:

a. Prioritas tinggi

Prioritas yang berdasarkan diagnosa keperawatan dapat menghabiskan

ancaman bagi pasien atau orang lain bila tidak segera ditangani.

b. Prioritas menengah

Prioritas menengah mencakup kebutuhan pasien non emergency tidak

mengancam kehidupan.

c. Prioritas rendah

Mencakup kebutuhan yang tidak secara langsung berhubungan dengan

suatu penyakit spesifik.

2. Menetapkan tujuan asuhan keperawatan

Tujuan asuhan keperawatan adalah sasaran yang ingin dicapai dalam

pemberian intervasi terhadap dua tipe tujuan dan harus dicapai yakni jangka

pendek (diarahkan rencana keperawatan mendesak) dan harus dicapai dalam

waktu yang relatif singkat. Tipe lain adalah tujuan jangka panjang yang

dicapai dalam waktu yang relatif lebih lama. Biasanya tujuan jangka panjang

berfokus pada pencegahan rehabilitasi dan pendidikan kesehatan.

Dalam menentukan tujuan dan beberapa kriteria yakni sebagai berikut:

a) Berfokus kepada pasien. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku

pasien yang menunjukkan berkurangnya masalah pasien. Masalah tersebut

telah didentifikasikan dalam diagnosis keperawatan

b) Jelas dan singkat

c) Dapat diukur dan diobservasi

d) Waktu relatif dibatasi (jangka pendek, menengah dan panjang)


28

e) Realistik untuk kemampuan/kondisi pasien dalam waktu seperti yang

ditetapkan

f) Realistik untuk tingkat pengalaman dan keterampilan perawat

g) Ditentukan bersama oleh perawat dan pasien

h) Tujuan harus sejalandan menyokong terapi lain

Menetapkan kriteria hasil asuhan keperawatan

a) Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat keputusan

b) Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan status kesehatan

c) Menentukan apakah tujuan dapat dicapai

d) Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang mencakup

perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh pasien dan bagaimana

kemampuan pasien sebelum mencapai tujuan

3. Menetapkan Intervensi

Setelah menerapkan prioritas dan tujuan asuhan keperawatan maka seorang

perawat menetapkan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada

pasien.

4. Menuliskan dan mendokumentasikan perencanaan asuhan keperawatan

Mendokumentasikan perlu dilakukan sebagai bukti dan juga dapat digunakan

sebagai acuan terhadap proses selanjutnya atau perencanaan asuhan

keperawatan lain di kemudian hari.

Kriteria dalam penulisan perencanaan, yakni sebagai berikut:

a. Memakai tenaga kerja yang tepat

b. Dapat memodifikasikan

c. Bersifat spesifik


29

B. Manfaat membuat perencanaan asuhan keperawatan

Tujuan dan dalam pembuatan perencanaan agar setiap implementasi

asuhan keperawatan dapat dilakukan langkah yang tepat dan efisien.

1. Sebagai penghubung kebutuhan pasien

2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilakukan

3. Untuk meningkatkan praktik keperawatan, sehingga mendapatkan pengertian

yang lebih jelas tentang prinsip proses keperawatan

4. Menjadi dasar pendekatan yang sistematis terhadap asuhan keperawatan


30

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

I. BIODATA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 63 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Batak

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Teratai No.8A Sari Rejo Medan Polonia

Golongan darah : A

Tanggal pengkajian :29 Mei 2017


31

Genogram

Ket:

: Laki-laki : laki-laki Meninggal

: Perempuan : perempuan Meninggal

: Klien : Tinggal Serumah

: Garis Hubungan Keluarga

II. KELUHAN UTAMA

Ny. E mengeluh kakinya sakit dan kaku digerakkan dan sulit untuk melakukan

aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya

Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas bawah sehingga membuat

klien sulit untuk beraktivitas.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Klien mengatasi masalahnya dengan minum obat dari warung dan

meminta anjuran obat dari apotek saja.


32

B. Quantity/Quality

1. Bagaimana dirasakan

Klienmengatakan bahwa:”kakinya terasa berat dan nyeri untuk bergerak

sehingga kadang klien harus dibantu untuk mandi dan berjalan

menggunakan tongkat”.

2. Bagaimana dilihat

Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur. Klien

dapat berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan menyeret kakinya

ketika berjalan.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Bagian ekstremitas bawah (kaki).

2. Apakah menyebar

Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.

D. Severity (Menggangu aktivitas)

Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas bawah”.Dengan

skala kekuatan otot 5 yang mengakibatkan sulit untuk melakukan

mobilisasi fisik.

E. Time

Kelemahan terjadi sejak 7 bulan tetapi sudah banyak mengalami

perubahan pergerakan.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien Tidak memiliki penyakit masa lalu yang serius.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan jika klien sakit maka langsung membeli obat pereda

nyeri (paracetamol) diwarung terdekat ataupun apotek .

C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan “tidak pernah dirawat dirumah sakit”.


33

D. Lama dirawat

Klien mengatakan “tidak pernah dirawat dirumah sakit’’.

E. Alergi

Klienmengatakan ” tidak ada alergi obat ataupun makanan dan

minuman’’.

F. Imunisasi

Klien mengatakan “bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Klien mengatakan:” orang tua sudah meninggal”.

B. Saudara kandung

Klien mengatakan”saudara kandung sehat dan tidak ada penyakit”.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien mengatakan:” tidak ada penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,

dan Gangguan Jiwa,”.

D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan:”tidak ada anggota keluarga mengalami gangguan

jiwa”.

E. Anggota keluarga yang meninggal

Klien mengatakan:” ayah, ibu dan suami sudah meninggal”.

F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan:” ibu dan ayah pasien meninggal dikarenakan sakit

tua,dan suami meninggal dikarenakan kanker getah bening”.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani

keadaannya dan terus berusaha agar bisa sembuh karena klien percaya

bahwasanya dia bisa sembuh”.


34

B. Konsep diri

1. GambaranDiri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan tetap

semangat untuk dirinya sembuh.

2. ideal Diri : Klien ingin dapat melakukan aktivitasnya sendiri.

3. harga Diri : Klien tidak malu, dan tidak merasa kurangkarena

anaknya yang masih ada menolongnya.

4. peran diri : Klien berperan sebagai orang tua .

5. identitas : Klien berperan sebagai seorang Ibu.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi klien dalam keadaan stabil.

D. Hubungan social

a. Orang yang berarti

Klien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat berarti karena

anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu dalam

melakukan aktivitas”.

b. Hubungan dengan keluarga

Klien mengatakan:” hubungannya dengan anak dan cucunya harmonis

dan suka bermain bersama cucunya”.

c. Hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:" dengan orang lain juga suka bercengkrama jika

ada tamu di rumah ataupun tetangga datang kerumah”.

d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan

orang-orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta

bantuan”.

e. Spiritual

Klien beragama Islam, pasien mengatakan tidak pernah menjalankan

ibadah sholat karena ia sedang sakit.


35

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk,

keterbatasan melakukan aktifitas karena kakiyang terasa berat dan sulit

untuk digerakan.

B. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu tubuh : 36 °C

b. Tekanan darah : 130/90 mmHg

c. Nadi : 72x/menit

d. Pernafasan : 24x/menit

e. TB : 155 cm

f. BB : 55 kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepala dan Rambut

a. Bentuk : Oval,Tidak ada benjolan dan pembengkakan.

b. Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi

Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak merata

ada yang putih dan hitam.

b. Bau : Rambut berbau

c. Warna kulit : Kuning langsat

Mata

a. Kelengkapan mata : Mata dalam keadaan simetris

kiri dan kanan.

b. Pupil : isokor (kiri dan kanan)

c. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva anemis dan sklera

berwarna putih.

Hidung

a. Tulang hidung dan posisi septum nasal : simetris kiri dan kanan

b. Lubang hidung : simetris kiri dan kanan

dan bersih


36

Telinga

a. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan

b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan

c. Lubang telinga : terdapat serumen tapi dalam batas normal

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab dan tidak pucat

b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan, gigi putih dan

bersih, dan tidak lengkap

Leher

a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris

b. Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

c. Suara : klien mengeluarkan dengan kata-kata jelas

d. Denyut nadi karotis : teraba dan Tidak Menonjol

Pemeriksaan integumen

a. Kebersihan : kulit pasien tampak bersih

b. Warna : kulit klien berwarna coklat sawo matang

c. Turgor : turgor kulit <2 detik

d. Kelembaban : kulit lembab

e. Warna luka : tidak ada luka

f. Kelainan pada kulit : tidak ditemukan adanya kelainan seperti

kemerahan atau bercak-bercak merah

Pemeriksaan payudara dan ketiak

Klien tidak bersedia diperiksa karena merasa malu

Pemeriksaan thoraks/dada

a. Inspeksi thoraks : Simetris (besar antara kiri dan

kanan sama dan tidak ada benjolan)

dan pernafasan teratur

b. Pernafasan : 24x/menit

c. Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas


37

Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : suara paru terdengar dan teratur

b. Perkusi : bunyi resonan

c. Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan

Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

d. Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas

a. Ekstremitas Atas : simetris kiri dan kanan kekuatan otot 3, tidak

ada edema

b. Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pada pergerakan

ekstremitas bawah sehingga sulit untuk

melakukan aktivitasnya.

Pemeriksaan neurologi

a. Nervus Olfaktoris/N I

Klien masih mampu mengidentifikasi aroma (bau).

b. Nervus Optikus/N II

Klien mampu melihat dengan jelas tanpa alat bantu.

c. Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N IV,Abdusen/N VI

Klien mampu mengerakan bola mata kiri dan kanan.

d. Nervus Trigeminus/N V

Klien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul pada

ekstremitas bawah.

e. Nervus Fasalis/N VII

Klien sudah mampu mengerakan otot wajahnya, tetapi jika berbicara

cepat kata- kata klien menjadi salah

f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII

Klien masih bisa mendengar suara dengan baik seperti ketika kita

memanggil namanya klien menoleh kearah sumber suara/bunyi.


38

g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X

Klien mampu untuk menelan,mengunyah dan membuka mulutnya

h. Nervus Aksesorius/N XI

Klien mampu menggerakkan kedua tangannya dan kedua bahu simetris.

i. Nervus Hipoglossus/N XII

Pasien mampu sepenuhnya menggerakkan bagian lidah dijulurkan

kedepan

Fungsi Motorik

1. Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas bawah (kaki)

2. Klien merasa sulit berjalan

3. Klien dapat menyentuh hidung

4. Klien mampu membalik-balikkan kedua telapak tangan

5. Klien mampu berdiri walaupun dengan bantuan

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum

a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari

b. Nafsu/ selera makan : Kurang untuk selera makan

c. Nyeri ulu hati : tidak mengalami nyeri ulu hati

d. Alergi : Tidak ada alergi pada makanan

e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.

B. Perawatan diri/ personal hygiene

a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari

b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien tampak kuning dan kurang

bersih.

C. Pola kegiatan/aktivitas

Mandi : mandi dibantu putri sendiri dan terkadang klien bisa

melakukan sendiri.

Makan : Pasien masih bisa untuk melakukan aktivitas makannya.

Eliminasi : pasien mampu untuk mengontrol perkemihan secara mandiri

dan mampu kekamar mandi sendiri

.


39

D. Pola eliminasi

1. BAB

b. Pola BAB : tidak tentu

c. Karakteristik feses : keras dan bulat seperti kelereng

d. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan

e. Diare : tidak ada mengalami diare

f. Penggunaan laksatif : tidak ada menggunakan laksatif

2. BAK

a. Pola BAK : 5 kali sehari

b. Karakter urine : bening, tidak berbau

c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada mengalami

kesulitan

d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada

e. Penggunaan diuretik : tidak ada penggunaan

diuretik


40

ANALISA DATA

No DATA PENYEBAB MASALAH

KEPERAWATA

N

1.

2.

DO:

- Klien tampak

lelah

- klien tampak

memijat-

mijat

kakinya.

- skala nyeri 3-

5 sedang

DS:

- Klien

mengatakan

nyeri pada

saat bergerak

- Klien

mengatakan

ketidaknyam

anan

terhadap

sakitnya

DO :

- Kaki tidak

dapat

digerakkan

- Kekuatan

otot 3

Penaikan metabolisme tulang

Penaikan enzim yang merusak

tulang rawan sendi

Penurunan kadar proteologlikan

Berkurangnya kadar air tulang

rawan sendi

Penurunan fungsi tulang nyeri

Nyeri

Usia yang lanjut

Penurunan fungsi Tulang

Nyeri

Intoleransi

aktivitas


41

3.

TD: 130/90

mmHg

HR: 72x/i

RR: 24x/

DS:

- Klien

mengatakan

tidak

sanggup

berjalan jauh.

- Klien

mengatakan

kaki terasa

berat.

DO :

- Klien tampak

berhati-hati

saat berjalan

DS :

- Klien

mengatakan

takut untuk

berjalan jauh

Kekuatan otot melemah

Meningkatnya nyeri saat

berjalan

Intoleransi aktivitas

Lansia

Penurunan fungsi tulang

Resiko tinggi cedera

Resiko tinggi

cedera


42

RUMUSAN MASALAH

Masalah Keperawatan

1. Nyeri

2. Intoleransi aktivitas

3. Resiko tinggi cedera

Diagnosa Keperawaatan (Prioritas)

1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang ditandai dengan wajah

dengan klien menggunakan alat bantu.meringis dan skala nyeri5.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot lemah ditandai

3. Resiko tinggi cedera fisik berhubungan dengan mobilitas menurun ditandai

dengan klien tampak berhati-hati saat berjalan.


43

PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari/

Tanggal

No DX Perencanaan Keperawatan

03 juni

2017

1.Nyeri

berhubungan

dengan

penurunaan

fungsi tulang

ditandai dengan

nyeri (skala 5 ),

wajah meringis,

kaki sakit bila

berjalan

Tujuan dan Kriteria hasil :

1.Nyeri hilang/terkontrol

2.Pasien dapat istirahat/tidur dengan tenang,

pasien tampak rileks

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji nyeri, catat

lokasi,

Karakteristik,

derajat ( skala 0-

10)

2. Anjurkan klien

untuk mandi air

hangat

3. Berikan klien

posisi yang

nyaman pada

waktu tidur /

duduk dikursi

4. Berikan massage

yang lembut

1. Membantu

dalam

menentukan

manajemen nyeri

2. Panas

Meningkatkan

relaksasi otot dan

mobilitas,

menurunkan rasa

sakit

3. Tirah baring

mungkin

diperlukan untuk

membatasi nyeri /

cedera sendi

4. Meningkatkan

relaksasi atau

regangan otot


44

Hari/

Tanggal


03 juni

2017

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan usia lanjut

dan perubahan

kekuatan otot

ditandai dengan

tidak sanggup

berjalan jauh dan

lebih banyak

duduk.

Tujuan dan kriteria hasil :

1. Klien mampu berpartisipasi pada aktivitas

yang diinginkan.


1.Pertahankan

istirahat tirah baring

atau duduk jika

diperlukan

2.Bantu bergerak

dengan bantuan

seminimal mungkin

3.Dorong klien

mempertahankan

postur tegak,duduk

tinggi, dan berjalan

1. Untuk mencegah

kelelahan dan

mempertahankan

kekuatan

2. Meningkatkan

fungsi sendi,

kekuatan otot

dan stamina

3. Memaksimalkan

fungsi sendi dan

mempertahankan

mobilitas


45

Hari/

Tanggal


03 juni

2017

Resiko Tinggi

Cedera fisik

berhubungan

dengan fungsi

tulang lansia

ditandai dengan

klien hati-hati saat

berjalan dan

menggunakan alat

bantu ( tongkat )

Tujuan dan kriteria hasil :

1. Klien dapat mempertahankan keselamatan

fisik


1. Berikan lingkungan

yang aman dan

menganjurkan

untuk

menggunakan alat

bantu

2. Kendalikan

lingkungan dengan

menyingkirkan

bahaya yang

tampak jelas

3. Anjurkan untuk

berjalan atau

bangkit dari duduk

ataupun tidur

dengan perlahan-

lahan

4. Anjurkan untuk

memakai alat bantu

1. Menghindari

cedera akibat

kecelakaan

2. Lingkungan yang

bebas bahaya

akan mengurangi

resiko cedera

3. Mengurangi

resiko cedera

4. Penahan badan

saat berjalan


46

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/

Tanggal

No

DX

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

5 juni

2017

1

Pukul 10.00 WIB

1. Memberikan salam

teraupetik dan

memperkenalkan diri

2. Melakukan hubungan

saling percaya antara

klien dan perawat

3. Mengkaji keluhan nyeri

dan catat lokasi skala

nyeri. Skala nyeri = 5

(kaki)

4. Menganjurkan Klien

mandi dengan air panas

/hangat

5. Mempertahankan posisi

yang nyaman saat

istirahat dan duduk

6. Memberikan massage

yang lembut pada kaki

S : Klien menyatakan

bahwa kaki kanan

dan kirinya masih

sakit apalagi di

bawa berjalan

O : Klien memijat-

mijat kakinya

A : Masalah belum

teratasi

P : Rencana tindakan

dilanjutkan


47

Hari/

Tanggal

No.

DX

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

5 juni

2017

2 Pukul 14.00

1. Mempertahankan

istirahat dan

duduk jika

diperlukan

2. Membantu

bergerak dengan

bantuan

seminimal

mungkin

3. Mendorong klien

untuk

mempertahankan

postur tegak,

duduk, berdiri dan

berjalan.

4. Memberikan

lingkungan yang

aman dan

menganjurkan

klien untuk

memakai alat

bantu ( tongkat )

S : Klien mengatakan

masih tidak

sanggup berjalan

lama

O :

1. :.Klien berjalann

menguggunakan

tongkat

2. Klien lebih banyak

duduk

3. Klien berjalan

lambat

A : Masalah sebagian

teratasi


dilanjutkan


48

Hari/

Tanggal

No

DX

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

7 juni

2017

1 Pukul 08.00

1. Mengkaji keluhan

nyeri dan catat

lokasi skala nyeri.

Skala nyeri = 5

2. Menganjurkan

Klien mandi

dengan air panas

/ hangat

3. Mempertahankan

posisi yang

nyaman saat

istirahat dan

duduk

4. Memberikan

massage yang

lembut pada kaki

S : Klien menyatakan

bahwa kaki kanan

dan kirinya

sakitnya sedikit

berkurang

O : Klien memijat-

mijat kakinya


teratasi


dilanjutkan


49

Hari/

Tanggal

No

DX

Implementasi

Keperawatan

Evaluasi (SOAP)

9 juni

2017

3 Pukul 17.00

1. Menberikan

lingkungan yang

aman (penerangan

cahaya yang

cukup)

2. Meminimalkan

bahaya yang

tampak jelas

3. Menganjurkan

untuk berjalan atau

bangkit dari duduk

ataupun tidur

dengan perlahan-

lahan

4. Menganjurkan

untuk memakai alat

bantu

S : klien mengatakan

mampu berjalan

perlahan pada saat

malam hari

O : Klien tampak lebih

tenang saat ke toilet

ataupun berjalan saat

sore ataupun malam

hari


teratasi


dilanjutkan


50

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan pengkajian pengkajian terhadap Ny. E, ada 3 prioritas

masalah keperawatan yang ditemukan yaitu, Nyeri, Intoleransi Aktivitas, dan

Resiko tinggi cedera. Diagnosa keperawatan prioritas yaitu Nyeri berhubungan

dengan kelemahan ekstremitas bawah ditandai dengan pasien berjalan dengan

menggunakan tongkat, tidak mampu berjalan jauh, dan sebagian kegiatan dibantu

oleh keluarga, TD: 110/90 mmHg, HR: 74x/menit, RR: 24x/menit, kekuatan otot

3. Kemudian dilakukanimplementasi berdasarkan intervensi yang direncanakan

selama 1 minggu dan hasil evaluasi yaitu klien sudah mampu berjalan lambat

tanpa tongkat dan nyeri di kaki sedikit berkurang.

B. Saran

Berdasarkan hasil yang diperoleh dan setelah membahas masalah-masalah

yang dihadapi didalam perawatan pasien dengan masalah kebutuhan. Gangguan

rasa aman dan nyaman : nyeri, maka penulis dapat memberikan saran sebagai

berikut:

1. Diharapkan kepada pihak institusi pendidikan agar dapat menyediakan dan

menambah referensi terbaru, terutama mengenai buku-buku keperawatan

kebutuhan dasar dan buku Nyeri, agar dalam pemberian asuhan keperawatan

dapat dilaksanakan secara optimal.

2. Dalam melaksanakan pelayanan kesehatan diharapkan para petugas kesehatan

dapat lebih optimal dalam melakukan praktek dan melaksanakan asuhan

keperawatan secara benar sesuai dengan standar praktek keperawatan.


51

DAFTAR PUSTAKA

Tehlirian CV, Bathon Joan M. Rheumatoid Arthritis. In : Klippel JH, CroffordLJ, White PH, eds. Primer on the rheumatic disiease, 13th ed. New York : Springer;2008.p.114-41.

SigitNianPrasetio, (2010) Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri Edisi 1 Yogyakarta.

Hardywinoto&Setiabudhi, T. (2005).PanduanGerontologi. Tinjauandari berbagaiAspek.Jakarta: Penerbit PT GramediaPustakaUtama

Judith M. Wilkinson, PhD,ARNP,RNC. 2006. BukuSaku Diagnosisi KeperawatandenganIntervensi NICdan KriteriaHasil NOC.Edisike7.Jakarta: EGC.

Doenges E Marylinn, 2000.,RencanaAsuhanKeperawatan, EGC, Jakarta.

Hidayat A. 2009. PengantarKebutuhanDasarManusia, Buku 1. SalembaMedika, Jakarta.

Mubarak W, chayatin N. 2007. KebutuhanDasarManusia. PenerbitBuku Kedokteran EGC, Jakarta.

Wilkinson. M. J. (2007). BukuSaku diagnosis keperawatan.Edisi

7.Jakarta.EGC; Hal 71-74, 303-308, 417-425

Hidayat, A. A. (2009). Pengantarkebutuhan dasarmanusia 2. Jakarta:

Salemba Medika; Hal 220-232

TarwotoWartonah (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,

Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika.


52


asuhan keperawatan pada ny.e dengan prioritas masalah

Documents