1

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latarbelakang

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam

melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang

berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap

penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan

praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.

Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat

dan tanggung jawab pada klien sehingga kualitas praktik keperawatan dapat

meningkat.

Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan

keperawatan kepada klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang

efisien dalam membuat keputusan klinik serta pemecahan masalah baik actual maupun

potensial dalam mempertahankan kesehatan.

B. tujuan proses keperawatan antara lain :

1. perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan membantu

mengembangkannya melalui hubungan professional.

2. memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat.

3. memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam melaksanakan asuhan

keperawatan.

4. membantu perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan merawat

pasien.

Dalam proses keperawatan ada lima tahap, dimana tahap-tahap tersebut tidak

dapat dipisahkan dan saling berhubungan. Tahap-tahap dalam proses keperawatan

tersebut adalah sebagai berikut:

2

a. Pengkajian

b. Diagnosa keperawatan

c. Perencanaan

d. Pelaksanaan

e. Evaluasi

Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat

kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan

tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat

terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.

Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna

untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan

kesehatan.

Pada bab berikutnya akan dibahas tentang pendokumentasien proses

keperawatan tersebut.

BAB II

PEMBAHASAN

A.    DOKUMENTASI PENGKAJIAN

3

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan suatu

proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data yang

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tahap pengkajian

merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan

kebutuhan individu. Oleh karena itu pengkajian yang akurat, lengkap sesuai dengan

kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan suatu diagnosa

keperawatan dan memberikan  pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu,

bagaimana yang telah di tentukan dalam standar praktek keperawatan dari ANA

( American Nursing Association).

Standar dokumentasi pengkajian bersifat sistematis, komprehensif, akurat, terus

menerus, dan berlanjut, sehingga di dapatkan berbagai masalah pasien yang lengkap

dari hasil pengkajian.

1. Tujuan dokumentasi pengkajian adalah :

a. Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan respon pasien terhadap

masalah yang dapat mempengaruhi perawatan

b. Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai

sumber tentang masalah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan

diidentifikasi.

c. Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan

informasi. Dengan kata lain, dapat dijadikan sebagai rujukan untuk

ukuran dan perubahan kondisi pasien.

d. Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi

pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.

e. Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasii

terhadap respon pasien

f. Untuk menyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan.

2. Jenis dokumentasi pengkajian

a. Pengkajian awal (Initial assesment) : dilakukan ketika pasien masuk ke

rumah sakit.

4

b. Pengkajian kontinu (Ongoing assesment ) : merupakan perkembangan

dasar. Informasi yang di peroleh dari pasien selama pengkajian awal dan

informasi tambahan.

c. Pengkajian ulang (Reassesment) : data pengkajian ulang merupakan

pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi.

3. Bentuk format dokumentasi pengkajian

Pada tahap pengkajian ini format yang digunakan hádala sebagai berikut:

a. Tanya jawab

1. Tanya jawab merupakan salah satu bentuk format dokumentasi yang

dapat dicapai melalui berbagai cara.

b. Daftar periksa

2. Bentuk daftar periksa dapat berupa daftar yang telah disediakan atau

dibuat sedemikian rupa dengan tujuan mengumpulkan data yang

digunakan untuk kerangka organisasi.

c. Format kuesioner

Format ini paling banyak digunakan dilingkungan rawat jalan untuk

mendapatkan informasi tentang riwayat kesehatan.

4. Metode dokumentasi pengkajian

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasikan data. Bentuk dokumentasi dapat berupa

data dasar, lembar alur (flow sheet), dan catatan perkembangan, yang semuanya

termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian yang sesuai

secara aktual maka perlu pertimbangan pedoman dalam pembuatan catatan pengkajian

antara lain :

a. Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat

kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat

medis, dan lain-lain

b. Gunakan format yang telah ada

c. Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari

kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi

d. Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi

e. Masukkan pernyataan yang mendukung  pasien.

5

f. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas

g. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian

B.    DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu,

keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai

dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai

dengan kewenangan perawat. Semua diagnosa keperawatan didukung oleh data,

dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi karakter”.  Yang dimana defenisi ini

disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat di observasi dan gejala

adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.

1.    Tujuan Diagnosa Keperawatan

Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :

a. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit

b. Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)

c. Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

2.    Kategori diagnosa keperawatan

Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus

diketahui beberapa tipe diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi

tipe aktual, resiko, kemungkinan, sehat dan sejahtera, dan sindrom.

a.    Diagnosa keperawatan aktual

Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :

Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan

karakteristik

Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa

Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis,

tanda subjektif, dan objektif.

Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini

dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri

dari empat komponen yaitu :

Patofisiologi ( biologis atau psikologis)

Tindakan yang berhubungan

Situasional (lingkungan, personal)

6

Maturasional.

b.    Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang

individu, keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah

dibandingkan individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.

Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial

dengan menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk

menunjang diagnosa resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan

dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan

batas karakteristik.

c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan

tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih

diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.

d.    Diagnosa keperawatan sejahtera

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis

mengenai individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan

khusus ketingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini

menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing- masing pola kesehatan

fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.

e.    Diagnosa keperawatan sindrom

Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan

yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang

diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan

Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman

dokmentasi yaitu :

a. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.

b. Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau

format diagnosa keperawatan.

7

c. Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.

d. Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi

tentang data untuk diagnosa keperawatan.

e. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah

perawatan.

f. Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,

perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

C.   DOKUMENTASI PERENCANAAN

Perencanaan adalah bagian dari fase pengorganisasian dalam proses

keperawatan yang meliputi tujuan perawatan, menetapkan pemecahan masalah, dan

menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah pasien. Rencana

keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:

1. Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.

2. Sebagai alat dokumentasi antara perawat dan klien

3. Sebagai alat komunikasi antara anggota tim kesehatan

4. Langkah dari proses keperawatan ( pengkajia, perencanaan, pelaksanaan, dan

evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Proritas kebutuhan dasar manusia menurut Maslow :

a. Kebutuhan fisiologi

b. Kebutuhan keamanan dan keselamatan

c. Kebutuhan mencintai dan dicintai

d. Kebutuhan harga diri

e. Kebutuhan aktualisasi diri

Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa keperawatan.

Secara umum, dokumentasi tujuan ditulis dengan singkat, jelas, dapat dimengerti,

spesifik, dapat diukur dan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.

Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang

faktor-faktor yang dapat memberi petunjuk bahwa tujuan telah tercapai.

Kriteria hasil mempunyai ciri- ciri sebagai berikut:

a. Setiap kriteria hasil berhubungan denga tujuan yang telah di tetapkan

b. Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil, memungkinkan untuk dicapai

c. Setiap kritetia hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik

d. Kriteria harus sekongkrit mungkin untuk memudahkan pengukuran

8

e. Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar

f. Kriteria menggunakan kata- kata positif bukan menggunakan kata negatif.

D.   DOKUMENTASI INTERVENSI

Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan

oleh perawat. Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawatan,

pemenuhan kriteria hasil dari tindakan dari tindakan perawatan mandiri, dan tindakan

kolaboratif.

1.    Tipe intervensi keperawatan

Menurut bleich dan fischbach, tipe intervensi dibagi menjadi dua komponen

yaitu:

a.    Intervensi  perawatan teraupetik

Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang

dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan.

b.    Intervensi keperawatan surveilens

Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data

umum dan membuktikan kebenaran data.

2.    Metode pencatatan intervensi keperawatan

Beberapa pedoman yang dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan:

a. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan

b. Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat

c. Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam

memberikan intervensi keperawatan

d. Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi

e. Catat prosedur yang tepat

f. Catat semua informasi tentang pasien

E.    DOKUMENTASI EVALUASI

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi

terdiri dari dua komponen yaitu data  yang tercatat yang menyatakan status kesehatan

sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan

pada pasien.

1.    Tipe Dokumentasu Evaluasi

9

Terdapat  dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang

menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon

segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan

analisis status pasien pada waktu tertentu.

2.    Metode catatan evaluasi

Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman

sebagai berikut :

a. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.

b. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.

c. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan

d. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon

pasien

e. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan

kesehatan

f. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapaii

perawat.

Model dokumentasi keperawatan• Sor ( source oriented record )• Por ( problem oriented record)• Progress notes• Cbe ( charting by exception )• Pie ( problem, intervension & evaluation )• Focus

Source orinted record  Catatan yg berorentasi pada sumber memiliki 5 komponene            1. Lembar penerimaan berisi biodata            2. Lembar order dokter            3. Lembar riwayat medik/penyakit            4. Catatan perawat            5. Catatan dan laporan khusus

10

Keuntungan dan kerugian sor

  Keuntungan : Menyediakan data secara berurutab dan mudah diidentifikasi Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat Format dapat menyederhanakan proses pencatatan

  Kerugian Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak

berdasrkan urutan waktu Kadang – kadang kesulitan untuk mencari data sebelumnya Superficial pencatatan tanpa data yang jelas Memerlukan pengkajian data dari berbagai sumber untuk menetukan masalah

da tindakan Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak Perkembagan klien sulit dimonitor

Problem oriented record

  Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien  Model ini terdiri atas 4 komponen yaitu :            1. Data dasar            2. Daftar masalah            3. Daftar awal rencana asuhan            4. Catatan perkembangan

  Keuntungan fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan

penyelesaianya dari pada tugans dokumentasi pencatatan tentang  kontinuitas dari asuhan kep. evaluasi dan penyelesaian  masalah secara jelas dicatat Daftar maslah merupakan “check list” dan membantu mengingatkan perawat

untuk suatu  perhatian Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

  Kerugian Penekanan hanya berdasarkan pada masalah, penyakit dan ketidakmampuan

dapat menyebabkan pada pendekatan pengobatan yang negatif Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalh belum dilakukan tindakan,

atau menimbulkan masalh baru Dapat menimbulkan kebigungan jika setiap hal masuk dalam daftar masalah Soapier dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. Perawat yang rutin mungkin diabaikan dlam pencatatan jka flowsheet dalam

pencatan tidak tersedia P (dalam soap) mungkin terjadi duplikasi dengan rewncana tindakan

keperawatan

Por(progres- oriented record)

11

  Catatan yg berorentasi pada perkembangan terdiri dari 3 jenis :            1. Catatan perawat            2. Lembar alur/flowsheet            3. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

Cbe ( charting by exception )Adalah  sistem dokumentasi yang hanya mencatat secra naratif dari hasil  atau

penemuan yang menyimpan

MODEL FORMAT PENDOKUMENTASIAN YANG ADA DI RUANG PRINATOLOGI RSUD SUMEDANG

Model format pendokumentasian di Ruang Perinatologi di RSU Sumedang menggunakan beberapa model/ teknik pendokumentasian,hal ini merujuk pada teori yang tidak mengharuskan menggunakan salah satu literature model dokumentasi keperawatan, dan bisa menggabungkan beberapa teknik model pendokumentasian keperawatan.

Yang diperlukan dalam suatu teknik pendokumentasian adalah mencakup aspek-aspek standar dokumentasi antara lain;

1. Komunikasi2. Proses keperwatan3. Standar keperawatan

12

4. Tabel atau pormat yang telah di bakukan untuk pemerisaan Tabel pemeriksaan maturitas neuromuskuler yang digunakan skala dobowit Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 ) Tabel penilaian AFGAR GRAFIK LUBCHEKO

Model teknik pendokumentasian yang ada di ruang perinatologi RSU Sumedang adalah sebagai berikut :

1. SOR (source oriented record)

Antara lain;

RM.1

Biodata klien, cara pembayaran, diagnose masuk, diagnose akhir,dr yang merawat,waktu dan tanggal keluar hidup atau meninggal klien.

Format ini di isi oleh petugas administrasi yang ada di ruang emergency dan dokter spesialis yang merawat untuk diagnose masuk dan akhir

RM.2

Biodata klien, penanggung jawab, klien dibawa oleh siapa?, hasil pemeriksaan fisik,cara pambayaran, riwayat singkat penyakit,hasil pemeriksaan, diagnose dan catatan pengobatan

Format ini dilakukan di ruang penerimaan awal yaitu ruang emergency

RM.3

Format anamnesa meliputi data dasar,keluhan utama,riwayat pwnyakit sekarang,riwayat penyakit yang lalu,riwayat keluarga di isi oleh tenaga perawat,serta pemeriksaan fisik yang dilakukan,diagnose dan catatan pengobatan yang ditulis oleh tenaga medis dokter

RM.3.1

Anamneses kehamilanFormat ini biasanya digunakan di ruangan perinatologi dan ruang terkait RM.3.1 terdiri dari satu halaman pokok dan dua lampiran terkait berupa pengkajian neonatus, Tabel pemeriksaan maturitas neuromuskuler yang digunakan skala dobowit ,Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 ), Tabel penilaian AFGAR dan GRAFIK LUBCHEKO

13

A. HALAMAN PERTAMA YAITU RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG YANG TEDIRI DARI

o umur kehilan,o riwayat minum jamu,o komplikasi kehamilan misalnya, eklamsi, pendarahan,anemia, febris,

hipertesi dan lain lain.,o Gizio Prenatal careo HPHT

B. KEADAAN ANAK SEKARANG

o Tempat taanggal lahiro Tanggal lahir/Th/jamo Berat lahir

i. Lahir mati ; di Rumah Bersalin,di RS,di Rumahii. Lahir hidup ; di Dokte, bidan atau paraji

C. PERSLINAN

o Spontano Buatano Air ketubano Letak anak

Di lembar pertama juga dilapirkan juga jumlah dan keadaan anak sebelumnya sperti table dibawah

no

abortus Lahir Mati

Tahun lahir

Tahun hidup

Keadaan anak keterangan

Pada lampiran berikutnya berisi anamnesa pengkajian neonates yang dapat mengetahui riwayat prenatal, riwayat penyakit pada bayi, riwayat imunisasi, data bayi,pengukuran antopomerti, dan tanda tanda vital, pengkajian fisik dari mulai kulit, kepala/leher, mata, mulut, THT , thorax, paru paru, jantung, abdomen, genital, anus, tulang belakang,

14

ektrmitas, suhu, reflek, juga dilampirkan beberapa tabel yang terkait dengan pemeriksaan fisik pada neonatus

1. Tabel pemeriksaan maturitas neuromuskuler yang digunakan skala dobowit2. Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 )3. Tabel penilaian AFGAR4. GRAFIK LUBCHEKO

Seperti tabel dibawah

Tabel 1.1

Table 1.2

15

Table 1.3

16

RM 5Pada RM 5 berisi tentang diagnose penyakit, perjalanan penyakit dan catan pengobatan serta catan untuk pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan

RM 18Berupa lembar catatan untuk iform consen atau persetujuan dan penolakan tindakan yang akan dilakukan pada klien

2. Progress Oriented Record (Catatan berorientasipada perkembangan kemajuan)

RM.4Berupa flow sheet berisi lembar isian tentang ringkasan tanda-tanda vital berupa

17

Grafik catatan intake output cairan,coding cara dan tindakan persalinan,catatan pengobatanLembar flow sheet ini akan berbeda dengan lembar flow sheet yang ada di ruangan critical care seperti ICU dan HCU,karena sifatnya yang hanya dikaji dengan tentang waktu per 8 jam/hari

RM.8Berisi resume ringkas keluar klien dari rumah sakit yang diisi oleh perawat dan dokter yang memeriksa dan ditandatangani oleh dokter spesialis yang memeriksa

3. POR (Problem Oriented Record)

RM.6Berisi pengkajian awal keperawatan di ruang rawat inap perinatologi meliputi;identitas klien,riwayat kesehatan,pemeriksaan fisik head to toe oleh perawat,pola kebiasaan pasien,datapsikologis dan spiritual,data penunjang serta rumusan masalah atau diagnose keperawatan yang ditandatangani oleh perawat primer atau perawat yang menerima klien pertama kali jika pada shift malam atau siang

RM.6.2Berisi rekaman asuhan keperawatan yang berorientasi padaPIE

RM.6.3Format implkementasi berupa data ceklist

RM.6.4Catatan perkembangan,yang baerisi format SOAPIER

RM.7Berisi pendokumentasian perkembangan hasil kolaburasi pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien seperti pemeriksaan laboratorium,EKG,USG,CT scan dan pemeriksaan penunjang lainnya

RM.9Berisi lembar observasi istimewa yang dilakukan pada klien dengan keadaan kritis atau memerlukan observasi ketet,format ini berbeda dengan format yang ada dengan lembar observasi ruang ICU dan HCU serta RM.4

RM.19Merupakan lembar observasi nifas yang diisi tiap hari meliputi kontraksi uterus,lochea,laktasi,keadaan perineum

18

PERBANDINGAN FORMAT TORI AKPER PEMDA SUMEDANG DAN RSUD SUMEDANG

FORMAT TORI DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKPER PEMDA SUMEDANG

DOKUMENTASI KEPERAWATAN RSUD SUMEDANG

KELENGKAPANFormat pengkajian teori tidak begitu lengkap karena belum dilampirkan

1. Tabel pemeriksaan maturitas

KELENGKAPAN

SUDAH LEBIH LENGkap karena sudah dilampirkan beberapa tabel terkait

19

neuromuskuler yang digunakan skala dobowit

2. Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 )

3. Tabel penilaian AFGAR4. GRAFIK LUBCHEKO

KEEFEKTIFANLebih efekif karena telah lebih banyak menggunakan format ceklis apalagi rasio perwat dengan pasen masih jauh dari harapan

dengan pemeriksaan neonatus diantaranya

1. Tabel pemeriksaan maturitas neuromuskuler yang digunakan skala dobowit

2. Cara menentukan kehamilan post partum menurut Ballard ( 1977 )

3. Tabel penilaian AFGAR4. GRAFIK LUBCHEKO

KEEFEKTIFANFormat kurang efektif untuk digunakan di perinatologi disamping rasio pasen dengan perawat masih jauh dengan harapan juga format mengharuskan perawat dengan keluarga harus banyak kontak untuk melaksanakan anamnesa sedangkan diruang perinatologi anak dirawat terpisah untuk meminimalisir nosokomial

SISTEM PENDOKUMENTASIAN

Pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang perinatologi RSUD Sumedang masih menggunakan system manual,yang ditulis tangan,namun pendokumentasian pengkajian sudah menggunakan system checklist

Model dokumentasi asuhan keperawatan menggunakan teknik jenis POR (Problem Oriented Record)dengan menggunakan format catatan perawat/ medical record (RM)

ANALISA PENDOKUMENTASIAN DI INSTITUSI RSU SUMEDANG

Secara historis,perawat telah meyakini bahwa makin banyak informasi yang dicatat seorang perawat,makin baik pembelaan hukumnya bila ada gugatan hukum.Namun sekarang ini ,perawat mengenal bahwa system dokumentasi yang efisien,komprehensif

20

dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu dan tempat yang lebih sedikit.Dokumentasi keperawatan harus objektif dan komprehensif dan harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yang telah terjadi padanya.Bila ada gugatan,catatan keperawatan harus menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat secara teliti dan harus menunjukan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan kebijakan institusi.

Sayangnya,rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah dengan serius apa sebenarnya diperlukan dalam dokumentasi.Banyak perawat telah diajarkan untuk menulis sebanyak mungkin,dan melaksanakannya sesuai dengan yang telah diajarkan, “Jika tidak dicatat, berate tidak dilakukan.” Apakah pencatatan yang buruk mununjukan perawatan yang buruk?Bersama dengan pertanyaan ini timbul pertanyaan lain :seperti apakah pencatatan yang buruk itu? Dengan standar apa pencatatan itu dinilai buruk?

Beberapa hal yang sering menjadi alas an kurangnya mutu pendokumentasian pada ruang perinatologi adalah

1. Banyak kegiatan-kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus dikerjakan olehtim keperawatan seperti melakukan tugas limpah wewenang dokter yang dilakukan oleh perawat,mengerjakan sifat administrative keuangan

2. Tidak semua tenaga perawat yang ada di ruangan mempunyai kemampuan dan pengetahuan yang sama untuk membuat dokumentasi keperawatan yang telah di standarkan oleh departemen keperawatan

3. Cenderung menerapkan sesuatu yang biasa dan tidak menggali hal yang baru dari pembuatan asuhan keperawatan

Sebab-sebab kurangnya mutu pendokumentasian asuhan keperawatan;1. Pada pengkajian

Kurang teliti dalam hal mengkaji pemeriksaan fisik klien yang menyebabkan kurangnya pendokumentasian hasil pengkajian

Pendokumentasian hasil pengkajian kadang tidak mencantumkan tanggal,nama,dan tanda tangan pengkaji

2. Dokumentasi masalah keperawatan Pembuatan diagnose keperawatan yang di dokumentasikan tidak

berdasarkan skala prioritas menurut KDM Diagnose keperawatan kurang didukung oleh data yang kuat dan

biasanya berdasarkan factor institusi dari perawat pengkaji sendiri3. Dokumentasi perencanaan

Pada tujuan criteria hasil yang diharapkan tidak di cantumkan Waktu dari hasil yang di harapkan kadang kurang realistis Rencana intervensi kurang jelas dengan tidak mencantumkan intervensi

tersebut dilakukan berapa kali perharinya

21

Rencana intervensi kolaburatif kurang terdokumentasikan dan masih beranggapan bahwa hal ini di luar dari intervensi keperawatan

Rencana intervensi tidak disertakan dengan rasional dari intervensi tersebut sehingga sering perumusan intervensi tidak tepat untuk masalah keperawatan

Pencatatan yang salah masih di tipe-x tidak dicoret dan ditandatangani sesuai standar cara pendokumentasian keperawatan

4. Dokumentasi implementasi Tidak disertai respon klioen setelah tindakan dilakukan Pelaksana tidak membubuhkan tandatangan,waktu dan nama Masih mentipe-x penulisan implementasi yang salah Lembar bawah yang kosong tidak diisi garis horizontal atau vertical

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS PERINATOLOGI

A. TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

1. Berat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir dengan berat badan pada saat kelahiran kurang dari 2500 gr atau lebih rendah ( WHO, 1961 ).

2. Berat badan lahir rendah adalah bayi baru lahir yang berat badannya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gr sampai dengan 2499 gr

3. Menurut Hanifa Wiknjosastro (2002) asfiksia neonatorum didefinisikan sebagai keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia Neonatus adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 dan kesulitan mengeluarkan CO2 (Markum, 2000).

4. Asfiksia adalah kurangnya oksigen dalam darah dan meningkatnya kadar karbon dioksida dalam darah serta jaringan (Kamus saku kep. Edisi 22).

5. Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan O2 dan mungkin meningkatkan C02 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut (Medicine and linux.com).

B. ETIOLOGI BBLR DAN ASFIKSIA

1) Etiologi BBLRa) Faktor ibu (resti).

22

b) faktor penyakit (toksimia gravidarum, trauma fisik).c) faktor usia : < 20 tahun.d) faktor ibu : riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan ante partum,

malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion, penyakit jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang terlalu dekat, infeksi, trauma dan lain-lain.

e) Faktor janin : cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah dini.f) Keadaan sosial ekonomi yang rendah.g) Kebiasaan : pekerjaan yang melelahkan, merokok.

2.Etiologi Asfiksia

Etiologi secara umum dikarenakan adanya gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 dari ibu ke janin, pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir, penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :

1) Faktor Ibu

a.Hipoksia ibuOksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat hipoventilasi selama anestesi, penyakit jantung sianosis, gagal pernafasan, keracunan karbon monoksida, tekanan darah ibu yang rendah.

b. Gangguan aliran darah uterus

Mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan kejanin. Hal ini sering ditemukan pada :

• Ganguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat penyakit atau obat.

• Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan.• Hipertensi pada penyakit akiomsia dan lain-lain.

2. Faktor plasenta

Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. .Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya:

Plasenta tipis Plasenta kecil Plasenta tak menempel Solusio plasenta Perdarahan plasenta

3.Faktor fetus

23

Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pcmbuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan : tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher kompresi tali pusat antar janin dan jalan lahir dan lain-lain.

4. Faktor Neonatus

Depresi pusat pernapasan pada bayi baun lahir dapat terjadi karena

Pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin.

Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial. Kelainan konginental pada bayi, misalnya hernia diafrakmatika atresia / stenosis saluran pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain.

5.Faktor persalinan

Partus lama Partus tindakan

(Medicine and linux.com DAN Pediatric.com)

C. PATOFISIOLOGI

Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan.

Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia.

Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah.

Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan

24

pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam organik terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya (Medicine and linux.com)

D. KLASIFIKASI KLINIK NILAI APGAR DAN BBLR

1. Klasifikasi Asfiksiaa. Asfiksia berat ( nilai APGAR 0-3)Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali. Karena selalu disertai asidosis, maka perlu diberikan natrikus bikarbonat 7,5% dengan dosis 2,4 ml per kg berat badan, dan cairan glucose 40%1-2 ml/kg berat badan, diberikan via vena umbilikalis.b. Asfiksia sedang (APGAR 4-6)Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat bernafas kembali.c. Bayi normal atau asfiksia ringan ( nilai APGAR 7-9).d. Bayi normal dengan nilai APGAR 10Asfiksia berat dengan henti jantung, dengan keadaan bunyi jantung menghilang setelah lahir, pemeriksaan fisik yang lain sama dengan asfiksia berat. Pediatric.com

2. Klasifikasi BBLR Primaturitas murni.a. Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan masa gestasi.b. Dismaturitas.c. BB bayi yang kurang dari berat badan seharusnya, tidak sesuai dengan masa gestasinya.d. BBLR dibedakan menjadi := BBLR : berat badan lahir 1800-2500 gram=BBLSR : berat badan lahir < 1500 gram=BBLER : berat badan lahir ekstra rendah < 1000 gr

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,20 ).

25

2. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas, tonus otot dan reflek).

3. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi.4. Pengkajian spesifik/5. Pemeriksaan fungsi paru/6. Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler/

(Pediatric.com)

F. MANIFESTASI KLINISAsfiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksi janin yang menimbulkan tanda:- DJJ lebih dari 1OOx/mnt/kurang dari lOOx/menit tidak teratur- Mekonium dalam air ketuban pada janin letak kepala- Apnea- Pucat- Sianosis- Penurunan terhadap stimulus.(Medicine and linux.com)

G. PENATALAKSANAAN KLINIS

1. Tindakan Umum

a. Bersihkan jalan nafas.

Kepala bayi dileakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir, bila perlu digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas yang lebih dalam.Saluran nafas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion dengan pengisap lendir, tindakan ini dilakukan dengan hati- hati tidak perlu tergesa- gesa atau kasar. Penghisapan yang dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti: spasme laring, kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan nafas. Pada asfiksia berat dilakukan resusitasi kardiopulmonal.

b. Rangsang reflek pernafasan.

Dilakukan setelah 20 detik bayi tidak memperlihatkan bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles. Bayi yang tidak memperlihatkan usaha bernafas selama 20 detik setelah lahir dianggap telah menderita depresi pernafasan. Dalam hal ini rangsangan terhadap bayi harus segera dilakukan. Pengaliran O2 yang cepat kedalam mukosa hidung dapat pula merangsang reflek pernafasan yang sensitive dalam mukosa hidung dan faring. Bila cara ini tidak berhasil dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan nyeri dengan memukul kedua telapak kaki bayi.

c. Mempertahankan suhu tubuh

26

Pertahankan suhu tubuh agar bayi tidak kedinginan, karena hal ini akan memperburuk keadaan asfiksia.Bayi baru lahir secara relative banyak kehilangan panas yang diikuti oleh penurunan suhu tubuh. Penurunan suhu tubuh akan mempertinggi metabolisme sel sehingga kebutuhabn oksigen meningkat. Perlu diperhatikan agar bayi mendapat lingkungan yang hangat segera setelah lahir. Jangan biarkan bayi kedinginan (membungkus bayi dengan kain kering dan hangat), Badan bayi harus dalam keadaan kering, jangan memandikan bayi dengan air dingin, gunakan minyak atau baby oil untuk membersihkan tubuh bayi. Kepala ditutup dengan kain atau topi kepala yang terbuat dari plastik (Medicine and linux.com DAN Pediatric.com).

2) Tindakan khususa. Asfiksia beratBerikan O2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan O2. Tekanan O2 yang diberikan tidak 30 cm H 20. Bila pernafasan spontan tidak timbul lakukan message jantung dengan ibu jari yang menekan pertengahan sternum 80 –100 x/menit.b. Asfiksia sedang/ringanPasang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama 30-60 detik. Bila gagal lakukan pernafasan kodok (Frog breathing) 1-2 menit yaitu : kepala bayi ektensi maksimal beri O2 1-2 1/mnt melalui kateter dalam hidung, buka tutup mulut dan hidung serta gerakkan dagu ke atas-bawah secara teratur 20 x/menit Penghisapan cairan lambung untuk mencegah regurgitasi (Medicine and linux.com).

H. THERAPI CAIRAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

1. Tujuan Pemberian Cairan untuk Bayi Baru Lahir dengan asfiksiaa. Mengembalikan dan mempertahankanKeseimbangan airanb. Memberikan obat – obatanc. Memberikan nutrisi parenteral

2. Keuntungan dan kerugian therapy CairanKeuntungan :a. Efek therapy segera tercapai karena penghantaran obat ketempat target berlangsung cepatb. Absorbsi total, memungkinkan dosis obat lebih tepat dan therapy lebih dapat diandalkanc. Kecepatan pemberian dapat dikontrol sehingga efek therapy dapat dipertahankan maupun dimodifikasid. Ras sakit dan iritasi obat- obat tertentu jika diberikan intramuscular dan subkutan dapat dihindarie. Sesuai untuk obat yang tidak dapat diabsorpsi dengan rute lain karena molekul yang besar, iritasi atau ketidakstabilan dalam traktus gastrointestinal.Kerugian :1. Resiko toksisitas/anapilaktik dan sensitivitas tinggi2. Komplikasi tambahan dapat timbul :• Kontaminasi mikroba melalui sirkulasi• Iritasi vaskuler ( spt phlebitis )• Inkompabilitas obat dan interaksi dari berbagai obat tambahan.

27

3. Peran Perawat terhadap Therapi Cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia1. Memastikan tidak ada kesalahan maupun kontaminasi cairan infuse maupun kemasannya.2. Memastikan cairan infuse diberikan secara benar (pasien, jenis cairan, dosis, cara pemberian dan waktu pemberian)3. Memeriksa kepatenan tempat insersi4. Monitor daerah insersi terhadap kelainan5. Mengatur kecepatan tetesan sesuai dengan program6. Monitor kondisi dan reaksi pasien

BAB III

TINJAUAN KASUS PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA

1. Identitas klienNama : By. YUsia : 7 hariJenis Kelamin : PerempuanRuang/kamar : Peristi/DahliaNo. Reg : 407221Diagnosa medik : BBLSR dengan Asfiksia BeratDr. penanggung jawab : dr. S Sp ATanggal masuk : 5-6-2010 Pukul 07.15 WIBTanggal pengkajian : 13-6-2010 Pukul 08.00 WIBApgar skor : 3 (Asfiksia Berat)

2. Identitas penanggung jawabNama : Tn. A

28

Umur : 35 tahunPekerjaan : WiraswastaPendidikan : SMAHub dengan klien : AnakAlamat rumah

Masalah utama :Sesak nafas

1) Riwayat Penyakit Sekarang :Pada saat dikaji tanggal, bayi tampak sesak nafas dengan respirasi 76 x/menit. Sesak berkurang jika posisi bayi semi ekstensi dan terpasang O2 Sungkup 5 liter/menit ditandai dengan menurunnya retraksi rongga dada dan sesak tampak bertambah dengan posisi bayi fleksi ditandai dengan peningkatan PCH.

2) Riwayat Penyakit Dahulu :Bayi lahir melalui persalinan spontan dengan gravidarum II, APGAR SCORE pada menit pertama 3, menit ke 5 nilainya 3 dan pada menit ke 10 nilainya 3, berat badan 1400 gram, panjang badan 38 cm dan air ketuban berwarna jernih. Dan ibu klien mengatakan riwayat kehamilan dan persalinan anak pertama prematur.Riwayat penyakit keluarga :Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit infeksi menular (Misalnya TB), penyakit kardiovaskuler (Hipertensi), dan penyakit keturunan (DM/Asma). Riwayat kehamilan persalinan sebelumnya adalah prematur dan tidak ada riwayat kehamilan gemeli (Kembar).Genogram

1 Riwayat Psikologis :Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya, ekspresi wajah ayahnya tampak cemas, dan bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk bayinya di ruang perawatan.

2 Data Sosial Ekonomi :Kepala keluarga adalah ayah klien, sekaligus penangung jawab perekonomian, keputusan diambil oleh ayah dan ibu klien secara musyawarah.

B. PENGKAJIAN FISIK :

1. Keadaan umumKeadaan umum : Klien tampak lemahLingkar kepala : 26 cmLingkar Dada : 28 cmLingkar Perut : 25 cmPanjang Badan : 38 cmBerat badan lahir : 1400 grBB saat dikaji : 1200 grLingkar lengan atas : 5 cm

2. Vital SignP : 138 x/menitRR : 76 x/menitT : 39,1 0C

3. KepalaBentuk kepala normochepal, rambut tipis lurus dengan warna rambut hitam, tidak

29

terdapat benjolan, tidak ada lesi, keadaan sutura sagitalis datar, tidak ada nyeri tekan, terdapat lanugo disekitar wajah.

4. MataBentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata belum tumbuh, sklera tidak ikterik.

5. TelingaBentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat benjolan dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah membalik/lambat, terdapat lanugo

6. HidungBentuk hidung normal, PCH positif, terpasang O2 sungkup 5 liter/menit, terpasang NGT, keadaan hidung bersih, tidat terdapat polip dan benjolan.

7. MulutBentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir tampak pucat dan terdapat jamur sisa – sisa pemberian PASI.

8. DadaBentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding epigastrium), RR 76x/menit, suara nafas Vesikuler, Cor BJ I BJ II terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung tambahan (BJ III), tidak terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan karotis teraba lemah dan ireguler.

9. PunggungKeadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus/ infeksi.

10. AbdomenBentuk abdomen datar, BU 10 x/menit, lingkar perut 25 cm, tidak terdapat hepatomegali, turgor kulit kurang elastis ditandai dengan kulit kembali ke bentuk semula lebih dari 2 detik.

11. UmbilikusTidak ada kelainan dan tanda-tanda infeksi tali pusat, warna merah muda, bau tidak ada, tali pusat sudah terlepas.

12. GenitaliaLabia mayor belum menutupi labia minor, Anus paten ditandai dengan bayi sudah BAB, mekoniun sudah keluar dan warna terlihat hitam dan konsistensi lembek.

13. IntegumenStruktur kulit halus dan tipis, merah pucat (Pale Pink), lapisan lemak tipis pada jaringan kulit, keriput, tidak ada ruam merah (Skin rash). Lanugo tersebar diseluruh permukaan tubuh.

14. Tonus OtotGerakan bayi kurang aktif, bayi bergerak apabila diberi rangsangan.

15. EkstrimitasAtas : Bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, akral dingin tidak terdapat benjolan dan lesi.Bawah : Bentuk simetris, jari-jari kaki lengkap, akral dingin, terpasang IVFD D5 ½ NS Mikro drip di kaki sebelah kanan dengan 10 tetes/menit, tidak terdapat benjolan dan lesi.Udema Sianosis

30

16. RefleksMoro : Moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tibadengan respon bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon)Menggenggam : Refleks genggam positif tetapi lemah ditandai dengan responbayi menggenggam telunjuk pengkaji tetapi lemah.Menghisap : Menghisap lemah ditandai dengan bayi mau menghisap dottetapi daya hisap masih lemah.Rooting : Rooting positif tapi masih lemah ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang di tempelkan yang disentuhkan di daerah bibir bawah dagu hanya tetapi bayi hanya mengikuti setengah dari stimulus tersebut.Babynski : Refleks babinsky positif ditandai dengan semua jari hiper ekstensi dengan jempol kaki dorsi pleksi ketika diberikan stimulus dengan menggunakan ujung bolpoint pada telapak kaki.

17. TherapyEfotax 2 x 100 mg Antibiotik ivGentamicine 3 x 5 mg Antibiotik ivAminophiline 3 x 5 mg Bronkodilator ivDexamethasone 3 x 1/3 ampul Kortikosteroid ivSanmol 2 x 0.2 cc Antipiretik parenteralSorbital 30 mg Antikompulsif iv (Jika perlu)IVFD D5 ½ NS Mikro drip 9 tts/menit iv

18. LaboratoriumWBC 10.0 103/mm3 4.0/11.0 103/mm3HGB 13,3 g/dl 11.0/18.8 g/dlHCT 36,9 % 35.0/55.0 %PLT 235 103/mm3 150/400 103/mm3MPV 107 Fl 6.0/10.0 Fl

DATA IBUNama : Ny. YUsia : 32 tahunPekerjaan : IRTPendidikan : SMAStatus Kehamilan : G2 P2 A0 usia kehamilan 29 mingguRiwayat Persalinan : Persalinan spontan, P2 A0

Riwayat Kesehatan : Kehamilan prematur kurang bulanLama Persalinan : 8 jam 45 menit, Kala I : 7 jam, Kala II : 15 Menit, Kala III 30menit, kala IV 1jam setelah plasenta lahir.

Riwayat ANC : Trimester 1 : 1 kali di bidanTrimester 2 : 1 kaliTrimester 3 (usia kehamilan 7 bulan ): 2 kali di bidanObat – obatan : Obat warung

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas dahuluNo Jk Umur Usia kehamilan Penolong BBL Nifas Masalah Ket1. ♀ 2 hari 28 minggu Bidan 1200 gr Normal40 hari BBLSR Meninggal2. ♀ 7 hari 29 minggu Bidan 1400 gr Normal BBLSR Hidup

31

Riwayat menstruasi ibu :Haid pertama : 12 tahunSiklus : 28 hari teraturVolume/banyaknya : 2 x ganti balutanLama haid : 5 hari

C. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

Ds:IDo:

Bayi tampak sesak nafas RR 76 x/Menit Terlihat retraksi pada dinding epigastrium PCH + Terpasang O2 sungkup (5 liter / menit) Ujung ekstrimitas teraba dingin

Imaturitas sistem pernafasan

Usaha nafas bayi tidak maksimal (A.S : 3)

CO2 meningkat (Hiperkapneu)

rumusan masalah

Gangguan pertukaran gas GG. Pertukaran O2

32

Ds:II

Do:

S : 39,1 0C/Anal Leukosit 10. 103/mm3 Struktur kulit halus dan tipis Bayi di simpan dalam inkubator Imaturitas jaringan lemak pada subkutan Mekanisme penguapan panas (E,R,K,K)

rumusan masalah

Gangguan suhu tubuh (Hipertermi)GG. Thermoregulasi : HypertermiDs :III

Do

NGT terpasang IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10tts/menit PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari Refleks hisap lemah dan menelan lemah BB lahir 1400 gr BB saat dikaji 1200 gr Imaturitas sistim pencernaan

Motilitas usus rendah

Daya mencerna dan mengabsorpsi makananberkurang

Pengosongan lambung bertambah

Distensi abdomen

33

Kerja otot spingter kardio esophagus berkurang

Intake nutrisi kurang dari kebutuhan

Rumusan masalah

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuhDS:IVDs ;

Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya

Do :

Ekspresi wajah ayahnya tampak cemas Ayah klien sering bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk

bayinya di ruang perawatan. BBLSR

Hospitalisasi

Perawatan ekstra di ruang perinatologi

Bonding Attachment tidak terjadi

Koping keluarga in efektif

Cemas

Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua5 DsDo:

34

Terpasang NGT IVFD D5 ½ NS Mikro drip10tts/menit di ekstrimitas bawah dextra S : 39,1 0 C Oedem pada ektremitas bawah dextra yang terpasang infuse Leukosit 10. 103/mm3

Imaturitas sistem imunologi

Rendahnya kadar Ig G ( gammaglobulin )

Penurunan antibodi dan daya tahan fagositosis belum matur

Invasi bakteri kuman patogen,selang infus/NGT

Resiko tinggi terjadi infeksi Resiko tinggi terjadi infeksi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan2. Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi3. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Imaturitas sistem pencernaan4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses

hospitalisasi5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

E. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Imaturitas sistem pencernaan4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses

hospitalisasi

35

5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

F. NURSING CARE PLANNING (NCP)

Nama : By. Y

No Medrek : 407221Umur : 7 hari Dx Medis : BBLSR + AsfiksiaNo Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Asfiksia. Ditandai dengan :Ds:Do:

Bayi tampak sesak RR 76 x/Menit Terlihat retraksi pada dinding epigastrium PCH + Terpasang O2 sungkup (5 liter / menit)

TUJUAN

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran O2 kembali normal dengan kriteria hasil :• Nafas spontan• O2 tidak terpasang• PCH negatif• Frekuensi nafas normal 30 – 60 x/menit.• Sianosis negatif. 1. Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi

2. Therapi O2 sesuai kebutuhan3. Monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi4. Monitor saturasi O2 tiap 2 jam5. Kolaborasi pemberian obat bronchodilator sesuai kebutuhan

RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI

1. Posisi kepala sedikit ekstensi bertujuan untuk membuka jalan nafas dan mempermudah pengaliran O2 atau oksigenasi

2. Suplai O2 diberikan bertujuan untuk mempertahankan kadar O2 dalam jaringan.3. Mengetahui perubahan yang terjadi apakah pernafasan dalam batas normal atau

terjadi gangguan.4. Saturasi O2 dilakukan bertujuan untuk mengetahui kadar O2 dalam jaringan

apakah dalam batas normal atau terjadi gangguan.5. Obat bronkodilator berfungsi untuk membantu menurunkan sesak.

36

2 .Gangguan Thermoregulasi Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayiDitandai dengan :Ds:Do:

S :

39,1 0C/Anal Kadar leukosit 10. 103/mm3 Struktur kulit halus dan tipis Bayi di simpan dalam incubator

TUJUAN

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal kriteria hasil :• Suhu tubuh dalam batas normal 36.50 C – 37.50C• Bayi tidak rewel• Bayi bisa tidur• Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0 103/mm3• Sekresi keringat tidak nampak.

RECANA

1 Atur suhu inkubator sesuai dengan keadaan bayi.2 Observasi TTV3 Kompres bayi dengan kasa yang telah dibasahi dengan air hangat.4 Kolaborasi pemberian obat antipiretik

RASIONAL

1 Pengaturan suhu inkubator bertujuan untuk mencegah bayi hipertermi dan menurunkan suhu bayi.

2 Observasi TTV ditegakan untuk mengetahui apakah bayi mengalami gangguan atau masih dalam keadaan batas normal.

3 Kompres air hangat adalah mempercepat penurunan suhu bayi.4 Pemberian antipiretik berfungsi untuk menurunkan suhu tubuh

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem pencernaanDitandai dengan :Ds :Do :

NGT terpasang IVFD D5 ½ NS Mikro drip 10 tts/menit. PASI 12x 5 – 7,5 cc/hari

37

Refleks hisap lemah dan menelan lemah BB lahir : 1400 gr

BB saat dikaji : 1200 gr Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit dapat terpenuhi dengan kriteria :• Turgor kulit elastis• Tidak terjadi penurunan BB• Produksi urine 1 -2 ml / kg BB / jam.• Retensi cairan normal

Rencana tindakan

1 Kaji reflek hisap dan menelan bayi2 Timbang BB / hari dengan timbangan yang sama3 Beri ASI atau PASI tiap 2 jam jika tidak terjadi retensi4 Lakukan Oral hygiene5 Kolaborasi pemberian cairan sesuai kebutuhan

Rasiomal

1 Reflek hisap dan menellan pada bayi menandakan bayi sudah dapat di berikan asupan peroral

2 Status nutrisi teridentifikasi3 ASI PASI sebagai nutrisi utama pada bayiMencegah terjadinya kebasian sisa

makanan dan terjadinya pertumbuhan jamur4 Keseimbangan cairan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan

4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan tidak terjadinya Bonding Attachment. Ditandai dengan :Ds :

Keluarga klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya

Do :

Ekspresi wajah ayahnya tampak cemas Ayah klien terus bertanya-tanya mengenai kondisi bayinya ketika menjenguk bayinya di ruang perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapakan orang tua tidak cemas lagi dengan kriteria :• Orang tua tampak tenang• Orang tua kooperatif• Tidak bertanya-tanya tentang keadaan penyakit anaknya• Orang tua suadah bertemu dengan bayinya.

Rencana keperawatan

1. Kaji tingkat kecemasan keluarga klien

38

2. kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita bayinya3. Beri penjelasan tentang keadaan bayinya4. Beri waktu keluarga untuk mengungkapkan perasaannya

Rasionalisasi

1) Mengetahui derajat kecemasan yang diderita oleh keluarga dan memudahkan dalam memberikan intervensi

2) Memudahkan perawat untuk melakukan komunikasi terapeutik dalam proses keperawatan

3) Menambah pengetahuan dengan memberikan informasi tentang keadaan yang dialami oleh bayi

4) Mengetahui tigkat kecemasan yang dialami oleh keluarga.

5) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi=Terpasang NGT= IVFD 10 tetes/menit=Kadar leukosit 10.103/mm3= S : 39,1 0 C Oedem pada ektremitas yang terpasang alat tindakan medis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam infeksi tidak terjadi dengan kriteria :Tidak terjadi tanda-tanda infeksi• Kadar leukosit dalam batas normal 4.0 – 11.0 103/mm3• Suhu dalam batas normal 36,5o C – 37,5 o C1. Kaji tanda – tanda infeksi

2. Observasi TTV

3. Perawatan NGT4. Perwatan IVFD5. Kolaborasi pemberian antibiotik1. Tanda-tanda infeksi diantaranya dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa.2. Untuk mengetahui keadaan umum bayi apakah terjadi gangguan atau dalam batas-batas normal3. Mencegah infeksi4. Mencegah infeksi5. Antibiotik berfungsi untuk mematikan invasi bakteri penyebab infeksi

39

BAB IVPEMBAHASAN

Penerapan kasus pada format dokumentasi keperawatan akper sumedang

Berdasarkan study kasus BBLRdengan Asfiksia pada By. Y di Ruang Perinatologi RSUD Sumedang, ditemukan beberapa masalah keperawatan yaitu :

1. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasan

2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayi

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem pencernaan

4. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi

5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

40

Sedangkan masalah keperawatan pada teori :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kurangnya transfer oksigen dari ibu ke janin.

2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan asam basa : Asidosis metabolik dan respiratory berhubungan dengan kegagalan bernafas.

3. Resiko tinggi kurangnya volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan pembatasan intake.

4. Resiko tinggi komplikasi Hipoglikemia berhubungan dengan peningkatan metabolisme.

Dari beberapa diagnosa yang di temukan dilapangan, ada beberapa diagnosa yang tidak muncul pada teori diantaranya :

1. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses hospitalisasi

2. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bay

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Imaturitas sistem pencernaan

Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

A. ANALISA DATA

NO DATA SENJSNG KEMUNKINAN PENYEBAB

( ETIOLOGI )

MASALAH KEPERAWATAN

1 Ds:IDo:

Bayi tampak sesak nafas

RR 76 x/Menit Terlihat retraksi

pada dinding epigastrium

PCH + Terpasang O2

sungkup (5 liter /

Imaturitas sistem pernafasan

Usaha nafas bayi tidak maksimal (A.S :

3)

CO2 meningkat

Gangguan pertukaran gas GG. Pertukaran O2

41

menit)(Hiperkapneu)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

A. Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Imaturitas sistem pernafasanB. Gangguan Thermoregulasi: Hipertermi berhubungan dengan cairan yang

diperoleh/sediaan cairan dalam tubuh bayiC. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

Imaturitas sistem pencernaanD. Gangguan rasa aman : Cemas Orang tua berhubungan dengan proses

hospitalisasiE. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan imaturitas sistem imunologi

C. PERENCANAAN,IMPLEMENTASI,DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA

KEPERAWARAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1 Gangguan pertukaran O2 berhubungan dengan Asfiksia. Ditandai

6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

1. Atur Posisi kepala sedikit ekstensi

2. Berikan

6. Posisi kepala sedikit ekstensi bertujuan untuk membuka jalan nafas

1. Mengatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi

2. Memonitor

1 R : Klien tampak lemahH : Posisi kepala sudah

42

dengan :Ds:Do:

Bayi tampak sesak

RR 76 x/Menit

Terlihat retraksi pada dinding epigastrium

PCH + Terpasang

O2 sungkup (5 liter / menit)

diharapkan gangguan pertukaran O2 kembali normal dengan kriteria hasil :• Nafas spontan• O2 tidak terpasang• PCH negatif• Frekuensi nafas normal 30 – 60 x/menit.• Sianosis negatif.

Therapi O2 sesuai kebutuhan

3. Monitor irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi

4. Monitor saturasi O2 tiap 2 jam

5. Kolaborasi pemberian obat bronchodilator sesuai kebutuhan

dan mempermudah pengaliran O2 atau oksigenasi

7. Suplai O2 diberikan bertujuan untuk mempertahankan kadar O2 dalam jaringan.

8. Mengetahui perubahan yang terjadi apakah pernafasan dalam batas normal atau terjadi gangguan.

9. Saturasi O2 dilakukan bertujuan untuk mengetahui kadar O2 dalam jaringan apakah dalam batas normal atau terjadi gangguan.

10. Obat bronkodilator berfungsi untuk membantu menurunkan sesak.

irama, kedalaman frekuensi pernafasan bayi

3. Melakukan observasi Therapi O2 sesuai 5 liter/menit sungkup

5.memberikan therapy injeksi Aminophiline dosis 5 mg dan Dexamethason 1/3 ampul secara parenteral intravena.

semi ekstensi

2 R : Sesak nafas masih terlihatH : Frekuensi pernapasan 76 x/menit, retraksi dinding dada berlebihan tidakterdapat suara nafas tambahan

3

R : Klien tampak lemah dan pernapasan cepat dan dangkalH : Oksigen telah terpasang dengan sungkup 5 liter/menit4. R: nangis lemah

H ; acral

43

tdk tampak cianosis5

R : Klien tampak menyeringai ekspresi kesakitanH : Obat bronckodilator telah diinjekan pada jam 09.00 WIB

.

DAFTAR PUSTAKA

Gaffar, Jumadi. L.O. 1999. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC.

Garna, Heri.dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke dua.Bandung : FKU Padjadjaran.

Irianto, Kus. Drs. 2004. Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis. Bandung : Yrama Widya.

Laksman, Hendra, T. Dr. 2003. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambaran.

Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1. Jakarta : EGC.

44

Markum. 1998. Ilmu Kesehatan Anak, Buku Ajar Jilid 1, Bagian Kesehatan Anak , Fakultas UI, Jakarta.

EGC.