asuhan keperawatan pada bayi dengan bblr

39
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLR LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>> ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R DENGAN BBLR DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO Tgl masuk RS : 22-01-2011 No. Medic Record : 034556 Tgl Pengkajian : 25-01-2011 Dx : BBLR A. PENGKAJIAN 1. Identitas Bayi Nama Bayi : By. P.R Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal lahir : 9-9-2010 BB/ PB : 1200 gr/ 45 cm. 2. Identitas orang tua Nama ibu : Ny. O.R Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP Alamat : Nama ayah : Tn. V.P Pekerjaan : Buruh Bangunan Pendidikan : SD 3. Riwayat Persalinan 1) ANC By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R. ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan. HPHT : - Riwayat persalinan :G1, P1, A0 Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg. Komplikasi kehamilan : Jantung Riwayat hospitalisasi : Ibu pernah dirawat karena penyakit

Upload: ika-oktavia

Post on 07-Dec-2015

99 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

dgbcujhfcufs dhfuehbfchheubfue dhhhhhhbf dhhhhhhhhhhhhhhhj dhhhhhhhhhhhhhhc shhhhhhhhhhhd hsaaaaaaaaaaaaaa schhhb hcgggggggggggggggggs hds hssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssj shggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg vxcccccgshajhgkUGDKYHUGDKEYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYRWHUJnnsd

TRANSCRIPT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN BBLRLAPORAN PENDAHULUAN ASKEP BBLR DI SINI >>> ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI P.R  DENGAN BBLR DI RUANG NEONATIE RSUP PROF. R. D KANDOU.MANADO

Tgl masuk RS        : 22-01-2011        No. Medic Record    : 034556Tgl Pengkajian     : 25-01-2011        Dx            : BBLR

A.    PENGKAJIAN 1.    Identitas Bayi    Nama Bayi        : By. P.R    Jenis Kelamin         : laki-laki    Tanggal lahir        : 9-9-2010    BB/ PB        : 1200 gr/ 45 cm.    2.    Identitas orang tua    Nama ibu     : Ny. O.R     Pekerjaan     : IRT    Pendidikan     : SMP    Alamat     :     Nama ayah     : Tn. V.P    Pekerjaan     : Buruh Bangunan    Pendidikan     : SD    

3.    Riwayat Persalinan1)    ANC    By. P.R. merupakan anak pertama dari pasangan Tn. V. P dan Ny. O. R. Pada saat mengandung By P.R.  ibu selalu melakukan kontrol terhadap kehamilannya ke Bidan, dengan frekwensi 5 kali hingga dilahirkan. Imunisasi saat kehamilan (TT) dua kali. Namun Ibu menderita Hipertensi selama mengandung anaknya. Untuk mempertahankan kondisinya Ny. O.R secara teratur minum jamu yang dibeli di warung. Keadaan ini hingga umur kehamilan cukup. Selama hamil ibu tidak punya masalah dengan nafsu makan.    HPHT                    : -    Riwayat persalinan            :G1, P1, A0    Kenaikan BB selama kehamilan     : 9 kg.    Komplikasi kehamilan         : Jantung     Riwayat hospitalisasi          : Ibu pernah dirawat karena penyakit      jantung.

2)    Perinatal

        By. P.R.  dilahirkan di RSUP Prof Kandou pada umur kehamilan 35 – 36 Minggu. Bayi lahir spontan dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1.100 gr panjang 39 cm Lingkar kepala 26 cm dan lingkar dada 24 cm. Saat persalinan bayi langsung menangis. -    Jenis persalinan         : Spontan LBK-    Lama persalinan         : 2 jam 15 menit-    Komplikasi persalinan     : Resti karena penyakit jantung-    Ruptur perineum        :Tidak ada-    Mekonium            : Ada-    Lama kala II        : 1 jam -    Cara persalinan        : Spontan LBK-    APGAR skore        : 8 - 10 .-    Tempat melahirkan     : BLU RSU Prof Dr. R. D. Kandou Manado

3)    Post natal        Sejak lahir bayi dirawat di inkubator dan samapi saat ini diberikan PASI melalui NGT. Tidak diberikan ASI. K U bayi cukup baik, aktif (+), refleks moro (+), refleks menghisap (-), menggengam (-), menangis lemah.

B.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN PERSISTEM).Keadaan Umum:Anak tampak lemah, kuning dan kurus. Kesadaran baik, BB : 1.2 kg, PB : 39 cm, LK : 24 cm, LD : 26 cm.Gambaran wajah     : Simetris1)    Mata             : Bersih 2)    THT             : NormalKepala Kepala/ leher        : a.    Fontanel anterior     : Tegak datarb.    Sutura sagitalis    : TepatSistem Pernafasan    Tidak tampak kelainan pada bentuk dan fungsi hidung, kontraksi dada simetris tidak terlihat retraksi. RR : 130 X/menit, Wh -/-, Rh -/-, Rales -/-,. Batuk tidak ada. Pilek tidak ada.     Paru-parua.    suara nafas     : Vesikulerb.    buny nafas     : Terdengar disemua lapang paru.c.    respirasi         : 44X/ menit

Sistem KardiovaskulerS : 36, 5 oC, nadi : 128 X/mnt, akral hangat, kapilari refill 2-3 dt, konjunctiva

anemis, S1 dan S2 normal tubuh tampak lemah dan kuning.Sistem PersyarafanBayi tidak punya riwayat kejang. Tidak ditemukan kelainan pada fungsi susunan saraf pusat maupun perifer termasuk terhadap fungsi saraf kranialis serta ektremitas.Sistem UrogenitalTidak ada tanda-tanda gatal, panas ataupun nyeri pada genital maupun simpisis, tidak ada perubahan pola kencing. Kencing warna kuning bening. Jumlah kencing tidak ditampung karena menggunakan pampers.Tidak ditemukan kelainan pada bentuk dan ukuran genital. Genital bersih.Sistem PencernaanGaster terdengan suara agak redup, BAB + warna kuning kecoklatan dan lembek 1 kali sehari, peristaltik normal. Tidak ditemukan kelainan pada anus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe. Anus ada.Sistem MuskuloskeletalTidak ditemukan gangguan dalam bentuk maupun fungsi dari ekstremitas atas dan bawah, tulang intak.Sistem integumenRambut kusam dan jarang. Kulit tampak kuning dan kusam. Turgor baik, iritasi serta peradangan tidak ada. Gatal-gatal tidak ada. Sistem endokrinTidak ditemukan keluhan khusus. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tyroid. Belum dilakukan pemeriksaan laboratorium yang menunjang tumbuh kembang anak seperti GH, insulin, Tyroid.PsikososialAnak menagis jika didekati oleh petugas kesehatan, anak lebih suka diam dan tiduran. Komunikasi kurang, anak tampak lesu dan kurang bergairah. 

C.    DIAGNOSTIC TESTDarah lengkap tanggal    : 23 Januari 2011-    Hb        :    15,0 mg/dl    (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl)-    Leukosit    :    18.000    /uL    (4000 – 11.000).Darah lengkap tanggal    : 25 Februari 2011Faal Hati-    Bilirubin Direk    :    1.04 mg/dl    ( 0,25 mg/dl)-    Bilirubin Total    :    13.43 mg/dl    ( 1,00 mg/dl)

B.    ANALISA DATA Data yang menunjang    Kemungkinan Penyebab    Masalah/ diagnosaDS    :DO :Keadaan umum  lemah, reflek menghisap lemah, masih terdapat retensi  pada sonde    -Reflek  menghisap  lemah    Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi.

DS    :DO : keadaan umum lemah, ikterus. Data yang menunjang : Bilirubun total : 13.43       Bilirubin direck : 1.04    Ensim hati belum matur, dan bilirubin tidak terkonjungasi secara efektif. Efek foto terapi.    Gangguan integritas kulit DS  :DO :Akral dingin,  cyanosis pada ekstremmitas, keadaan umum lemah, suhu tubuh dibawah   normal    lapisan lemak dalam kulit tipis    Resiko terjadinya hipotermiaDS  :DO : tali pusat   layu, ada tanda-tanda infeksi, abnormal kadar leukosit, kulit kuning, - Sistem Imunitas yang belum sempurna- Tindakan invasif    Resiko terjadinya infeksi

C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN    Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada neonatus dengan BBLR antara lain:1.    Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.2.    Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi3.    Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis4.    Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan invasif

D.    PERUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN NANDA, NIC, NOC.1)    Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan reflek menghisap lemah.NANDA (Imbanlanced nutrition : more than body requirements, 1975, 2000)Domain     : 2- NutrisiKelas         : 1-IngestiDiagnosis     : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  tubuhPengertian     : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi  kebutuhan metabolic.Batasan karakteristik : 1.    Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%2.    Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan 3.    Lemah otot untuk mengisap menelan atau mengunyah4.    Melaporkan kurang makan  5.    Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat6.    Kurang informasi

A.    Nursing outcome (NOC) : A.    Status nutrisi (1004)Domain    :  Physiologic health (II)Class    :  Nutrition (K) Scale         :  Extremely compromised to not compromised              (a)Indikasi :100401    :  Intake nutrisi100402    :  Intake makanan dan minuman100403    :  Energy100404    :  Massa tubuh100405    :  Berat

B.    Status nutrisi : Intake makanan dan minuman (1008)Domain    :  Physiologic (II)Class    :  Nutrition (K)Scale    :  Not adequate to totallyadequate (f)Indikasi : 100801    :  Masukan makanan lewat mulut100802    :  Masukan makanan lewat slang100803    :  Masukan cairan lewat mulut100804    :  Masukan cairan100805    :  Masukan TPN

C.    Status nutrisi : Intake nutrisi (1009)Domain    :  Physiologic (II)Class    :  Nutrition (K)Scale    :  Not adequate to totallyadequate (f)Indikasi : 100901    : Intake kalori100902    :  Intake protein100903    :  Intake lemak100905    :  Intake vitamin100906    :  Intake mineral100907    :  Intake zat besi100908    :  Intake kalsium

D.    Control Berat BadanDomain    :  Health knowledge and behavior (IV)Class     :  Health behaviorScale        :  Never demonstrated to consistenly            demonstrated

                            Indikasi :  161201    :  Memantau berat badan161202    :  Mempertahankan intake kalori tiap hari161203    :  Menyeimbangi latihan dengan masukan kalori161204    :  Memilih nutrisi161205    :  Menggunakan suplemen nutrisi bila perlu161206    :  Makan pada saat lapar

B.    NURSING INTERVENTION (NIC)1)    Pengaturan nutrisi (1100)a.    Meningkatkan (kolaborasi dengan ahli gizi/diet) jumlah kalori dan jenis nutrisi yang diperlukanb.    Menganjurkan pemasukan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan tubuhc.    Menganjurkan peningkatan masukan zat  besid.    Menganjurkan peningkatan intake protein dan Vit Ce.    Menyediakan makanan TKTP2)    Pengkajian berat badan (1240)a.    Memantau adanya Nausea dan muntahb.    Memantau asupan kalori harianc.    Mamantau albumin limfosit dan tingkat elektrolitd.    Menyiapkan perawatan mulut sebelum makane.    Memastikan bahwa klien dalam posisi duduk sebelum makanf.    Menyediakan makanan yang sesuai untuk klieng.    Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat makan

2)    Gangguan integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapiTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas klien kembali normal.NOC I : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :a.    Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.b.    Tidak ada luka / lesi pada kulit.c.    Perfusi jaringan baik.d.    Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang.e.    Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami. Indicator skala :1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan3 : Kadang menunjukkan4 : Sering menunjukkan

5 : Selalu menunjukkan

NOC II : Kriteria Hasil :a. Penyatuan kulit. b. Resolusi drainase dari luka/drain. c. Resolusi pada daerah sekitar eritema kulit. d. Resolusi dari bau luka. Indicator skala :1 : Tidak pernah menunjukkan. 2 : Jarang menunjukkan3 : Kadang menunjukkan4 : Sering menunjukkan5 : Selalu menunjukkan

NIC I : Intervensi :a.    Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mempertahankan integritas membran mukosa dan kulit.b.    Pembersihan, pemantauan dan peningkatan proses inkubasic.    Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan, tanda-tanda defisiensi/ efisiensi.d.    Ajarkan anggota keluarga atau pemberi asuhan tentang tanda kerusakan kulit jika diperlukan.

3)    Risiko Penurunan Suhu Tubuh berhubungan dengan lapisan Kulit yang Masih Tipis    NANDA : Hypotermia (1986, 1988)    Pengertian : temperatur suhu dibawah rentang normal.    Batasan karateristik :    Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal.    Pucat    Kulit dingin    Kuku sianosis.    COC : Thermoregulasi : Neonatie    NOC : Thermoregulasi : neonatie (0801)        Domain      : Physiologic- Health (II)        Class         : Metabolic Regulation (I)        Scale         : Extremely compromised to note compromised (a)    Indicator :         080101    Suhu tubuh dalam rentang normal        080102    Nadi dan RR dam rentang normal        080102    Tidak me nunjukan distress pernapasan

        080103    Tidak menunjukan kegelisahan.    NIC : a)    Observasi tanda-tanda vitalb)    Berikan penjelasan kedada pasien / keluarga untuk mengatasi demamc)    Letakkan bayi terlentang diatas pemancar panas (infant warmerd)    Singkirkan kain yang sudah dipakai untuk mengeringkan tubuh, letakkan bayi diatas tubuh, letakkan bayi diatas handuk / kain yang kering dan hangat.e)    Observasi suhu bayi tiap 6 jam.f)    Kolaborasi dengan team medis untuk pemberian Infus Glukosa 5% bila ASI tidak mungkin diberikan.

4)    Resiko terjadinya infeksi b/d tindakan infasive dan tubuh masih lemah a.    NANDA (Risk For Infection/1986)Pengertian : peningkatan risiko utuk terinvasi oleh organisme pathogenFactor Risiko :o    Prosedur invasiveo    Tidak cukup pengetahuan dalam menghindari papran pathogen o    Destruksi jaringan dan peningkatan paparan lingkungan o    Rupture membrane amniotico    Agen parmasetikal (misalnya imunosupresan)o    Malnutrisio    Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogeno    Imunitas didapat tidak adekuat

b.    NOC : Immobility Concequences : Physiological (0204)Domain     : Functional health (I)Class     : Mobility (C)Scale     : severe to none (n)Indikator020404.  Penurunan status nutrisi020405.  Usus yang kurang aktif020410.  Infeksi saluran kemih020411   Penurunan kekuatan otot

c.    NIC : Infection Control (6540)Aktivitas :o    Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatano    Mengajarkan klien (Ibu bayi) teknik mencuci tangano    Menggunakan sabun anti mikrobakteri bila mencuci tangano    Menggunakan sarung tangan sterilo    Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan keluar dari ruangan klien

o    Menyendirikan klien yang terinfeksi

B.   IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Catatan Perkembangan

Hari/tgl/Jam

IMPLEMENTASI EVALUASI

Rabu, 25-11-2011Jam09.0010.15.11.0012.30

12.45

Kamis 26-11-2011jam10.0010.1511.0012.30

12.50

Jumat 26-11-2011jam08.3009.0010.00

monitor tanda-tanda vitalo   memonitor BBo   memberi PASI melalui NGTo   monitor muntaho   monitor BAB/ BAKo   memberikan kehangatano   menganti pakain bayi yang basaho   merawat tali pusat.

Monitor tanda-tanda vitalo   memonitor BBo   memberi PASI melalui NGTo   monitor muntaho   monitor BAB/ BAKo   memberikan kehangatano   menganti pakain bayi yang basaho   merawat tali pusat.

Monitor tanda-tanda vitalo   memonitor BBo   memberi PASI melalui NGTo   monitor muntaho   periksa lab :o   kolaborasi dengan dokter

       tanda vital di observasi tiap 2 jam.N: 136 x/menit, R: 46x/menitSB: 36.5 oC

       BB : 1100 gr.       PASI diberikan 12 X 10 cc       Muntah (-)       BAB (+), BAK (+)       Rawat inkubator       Pakaian kering & bersih       Tali pusat belum kering

       Obs. TTV setiap 2 jam.N: 148 x/menit, R: 52x/menitSB: 36.4 oC

       BB : 1150 gr       Muntah (-)       PASI diberikan 12 X 15 cc       BAB (+), BAK (-)       Tali pusat belumkering       Rawat inkubator       Pakaian kering dan bersih

       Obs. TTV setiap 2 jam.N: 148 x/menit, R: 52x/menitSB: 36.4 oC

       BB : 1150 gr       Muntah (-)       PASI diberikan 12 X 15 cc       Hasil lab :

Bilirubin total : 13.49

11.3011.4512.00

o   monitor BAB/ BAKo   memberikan kehangatano   menganti pakain bayi yang basah

Bilirubuin direck : 1.01       BAB (+), BAK (-)       Tali pusat belumkering       Rawat inkubator       Pakaian kering dan bersih

E.  EVALUASI

Tgl/jam DIAGNOSA S O A P

27November2011 jam 13.00

28 november2011jam 13.00

29 November2011jam 13.00

29 November2011jam 13.00

1.      Gangguan Pemenuhan kebutuhan nutrisi B/D  reflek menghisap lemah.

2.      Resiko terjadinya infeksi b/d tali pusat yang belum kering dan tubuh masih lemah.

3.      Resiko terjadinya hipotermia b/d lapisan lemak kulit yang tipis

4.      Gangguan

S: tidak dikaji.

S: tidak dikaji.

S: tidak dikaji.

-PASI diberikan personde 25-30 cc + extra via spuit.-Reflek menghi-sap mulai kuat.

O:-Tubuh klien terlihat kuning.-tali pusat sudah mulai tampak kering-Suhu= 37oC, HR= 144x/ mnt, RR= 40 x/mnt.-Leukosit= 6600.

O:Klien tetap hangat, suhu= 36,7oC.Akral hangat

O:-Kulit masih tampak kuning pucat- Popok/pakaian  selalu diganti.

A: Masalah belum teratasi seluruh-nya.

A: Masalah belum teratasi.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Rencana inter-vensi tetap dite-ruskan.

P: Rencana inter-vensi tetap dite-ruskan.

P: Teruskan ren-cana

integritas kulit b/d hiperbilirubinemia dan efek foto terapi

S: tidak dikaji.

A: Masalah teratasi sebagian.

intervensi

P: Rencana inter-vensi tetap di teruskan.

BAB IV

PEMBAHASAN

Bab ini akan disajikan tentang kesenjangan antara bab 2 dan bab 3, dengan

prinsip pendekatan proses perawatan antara lain:

Pengkajian

Pada bab tinjauan teori penkajian ditekankan pada adanya perubahan suhu,

nutrisi, interitas kulit, dan risiko infeksi. Sedangkan pada tinjauan kasus pengkajian

yang didapat adalah adanya perubahan resiko perubahan suhu, kurangnya

kebutuhan nutrisi, infeksi dan keadaan integritas kulit.

Diagnosa Keperawatan

Pada tinjauan teori di dapatkan enam diagnosa keperawatan yakni :gangguan

pertukaran gas, gangguan pemenuhan nutrisi, resiko terjadi hipoglikemia, resiko

terjadi hipotermia, resiko terjadi infeksi dan gangguan hubungan interpersonal

antara ibu dan bayi. Sedangkan pada kasus nyata penyusun hanya mendapatkan 4

diagnosa dari klien yakni : gangguan nutrisi, gangguan integritas kulit, resiko

hipotermia, dan resiko terjadi infeksi.

Rencana Keperawatan

Pada tinjauan teori  rencana keperawatan ditekankan pada nutrisi ,

termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan septik dan

aseptik. Pada tinjauan kasus rencana keperawatan juga ditekankan pada hal

tersebut di atas.

Tindakan Keperawatan

Seperti halnya dengan intervensi yang direncanakan pada tinjauan teori,

tindakan keperawatan yang dilakukan baik dalan tinjauan teori dan tinjauan kasus

adalah nutrisi , termoregulator / lingkungan yang nyaman, dan pelasanaan tindakan

septik dan aseptik.

Evaluasi Keperawatan

Evaluasi pada tinjauan kasus ditekankan pada tiap – tiap diagnosa sehingga

dapat mencapai tujuan yang diharapkan yangtercantum pada tujuan rencana

keperawatan. Memang pencapaian tujuan pada bayi dengan BBLR ini harus benar-

benar prosedural .

Diposting Oleh: Willem Pieter

H. Asuhan Keperawatan BBLRNursing

DiagnosisNursing Outcomes Nursing Interventions Rational

Thermoregulasi tidak efektif b.d immaturitas sistem pengaturan suhu

Thermoregulation: NeonateIndikator:

    Temperatur tubuh normal

Skala penilaian:1. Extremely

compromised.2. Substantially

compromised.3. Moderately

Temperature regulation

-      Tempatkan bayi di dalam incubator.

-      Atur suhu inkubator-      Pantau suhu aksila pada

bayi yang tidak stabil-      Monitor tanda-tanda

hipotermi : fatiq, kelemahan, perubahan warna, kulit,

-      Hindari situasi yang dapat menyebabkan bayi

Suhu incubator dapat diatur sesuai kebutuhan.

Memantau suhu tubuh bayi

Menghindari kehilangan panas

compromised.4. Mildly

compromised.5. Not compromised.

kehilangan panas, seperti terpapar udara dingin, jendela atau mandi

melalui konduksi.

Risiko infeksi b.d immunitas tidak adekuat

Infection statusIndikator:

FeverNeonate: LethargiNeonate: HypotrermiaNeonate: respiratory

distressNeonate: poor feeding

Skala penilaian:1. Berat2. Cukup3. Sedang4. Ringan5. Tidak samasekali

Infection Protection-      Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik /lokal.-      Inpeksi kulit dan

membran mukosa terhadap redness, extrem warm,atau drainage

-      Inspeksi kondisi insisi IV line dan dressing IV line

-      Pertahankan nutrisi yang adeguat dan istirahat

-      Pertahankan prinsip bersih / steril selama perawatan/pengobatan (sesuaikan)

-      Batasi jumlah pengunjung

-      Pertahankan kebersihan lingkungan

-      Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien

-      Gunakan universal precaution

Deteksi dini gejala infeksi

Kulit dan membran mukosa sangat rentan terhadap infeksi / kerusakan

Mencegah IV line sebagai pintu masuk kumanMeningkatkan daya tahan tubuh

Menghindari kontaminasi

Pola nafas tidak efektif b.d immaturitas paru

Repiration status: VentilationIndikator:

    Bebas suara nafas abnormal

    Tidak ada sesak nafas    RR dalam rentang

normal    Irama respirasi teratur    Tidak ada retraksi dada

Skala penilaian:1. Extremely

compromised.2. Substantially

compromised.3. Moderately

compromised.4. Mildly

Airway manegement-       Bebaskan jalan nafas

dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan

-       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dipsnea

-       Auskultasi suara nafas-       Monitor respirasi dan

status oksigen.

Oxygen therapy-      Menyiapkan peralatan

oksigen dan humidifier-      Memberikan  oksigen

tambahan sesuai order-      Memonitor flow liter

oksigen

Patensi jalan nafas sarat utama untuk memperoleh ventilasi yang adekuat.

Membantu paru-paru untuk mencukupi kebutuhan tubuh terhadap oksigen.

compromised.5. Not compromised.

-      Memonitor posisi canule-      Memonitor tanda

keracunan oksigen-       oksigen jika

memungkinkan

Respiratory monitoring

-       Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan upaya bernafas.

-       Monitor pergerakan , kesimetrisan dada,retraksi dada dan alat bantu pernafasan.

-       Monitoring pernafasan hidung

-       Monitoring pola nafas : bradipneu, tachipneu, hiperventilasi, respirasi kusmaul, cheyne stokes, apneu biot.

-       Monitoring kelelahan otot diagfragma

-       Auskultasi suara nafas, catat area penurunan dan ketidakadanya ventilasi dan bunyi nafas.

-       Lakukan resusitasi bila perlu

-       Posisikan kepala ke samping untuk mencegah aspirasi.

Menilai perubahan status, untuk menentukan tindakan dalam meningkatkan / mempertahankan status respirasi.

Pola makan   bayi tidak efektif b.d hipersensitif oral

Nutrisional status: Fluid intakeIndikator:

    Asupan cairan peroral    Asupan TPN

Skala penilaian:1. Not adequate2. Slightly adequate3. Moderately adequate4. Substantially adequate5. Totaly adequate

Fluid management:Monitor status hidrasi    Monitor indikasi

dehidrasi atau overload cairan.

Kelola therapi IV / infusBerikan cairan sesuai advis    Tingkatkan asupan oral

(ASI langsung / PASI)Catat intake dan out put 24

jam.

Keadaan overload akan terdapat crakles, edema, dan asites.Nutrisi / cairan dapat dipenuhi melaui parnteral atau melalui oral

Menilai keseimbangan.

Risiko Aspirasi b.d kurang mampu mengisap, menelan, bernafas

Repiration status: Airway patensiIndikator:

Tidak gelisahTidak tercekik / tersumbat

    RR dalam rentang normal

    Irama respirasi teraturSuara jalan nafas bersih

Skala penilaian:1. Extremely

compromised.2. Substantially

compromised.3. Moderately

compromised.4. Mildly

compromised.5. Not compromised.

Aspirasi precaution    Monitor tingkat

kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, kemampuan menelan.

    Monitor status pulmonary

    Pelihara jalan nafas    Chek posisi NGT    Hindari feeding jika

residu banyak

Tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah, kemampuan menelan berpengaruh pada resiko aspirasi

Residu yang banyak menyebabkan bayi muntah yang dapat beresiko aspirasi.

Daftar Pustaka

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD

Edisi-6, EGC, Jakarta

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan

pendukomentasian  perawatan  Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC,

Jakarta

Markum, AH., 1991, Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UI, Jakarta

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year

book.Inc,Newyork

NANDA, 2005-2006, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA

A.   Masalah Yang lazim muncul pada klien

1    Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2.    Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas

oleh penumpukan lendir, reflek batuk

3.    Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia

kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.

4.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

ketidakmampuan ingest/digest/absorb

5.    Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6.    Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

7.    Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh

8.    PK : Hipoglikemia

 

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d

imaturitas organ pernafasan

Definisi : Pertukaran udara

inspirasi dan/atau ekspirasi

tidak adekuat

Batasan karakteristik :

-    Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

-    Penurunan pertukaran

udara per menit

-    Menggunakan otot

pernafasan tambahan

-    Nasal flaring

NOC :

v  Respiratory status :

Ventilation

v  Respiratory status :

Airway patency

v  Vital sign Status

Kriteria Hasil :

v  Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

v  Menunjukkan jalan nafas

NIC :

Airway Management

·         Buka jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

·         Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

·        Identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan

·         Pasang mayo bila perlu

·         Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

·         Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

·        Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

-    Dyspnea

-    Orthopnea

-    Perubahan penyimpangan

dada

-    Nafas pendek

-    Assumption of 3-point

position

-    Pernafasan pursed-lip

-    Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

-    Peningkatan diameter

anterior-posterior

-    Pernafasan

rata-rata/minimal

§  Bayi : < 25 atau > 60

§  Usia 1-4 : < 20 atau > 30

§  Usia 5-14 : < 14 atau > 25

§  Usia > 14 : < 11 atau > 24

yang paten(klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara

nafas abnormal)

v  Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

·         Lakukan suction pada

mayo

·         Berikan bronkodilator

bila perlu

·         Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

·         Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

·         Monitor respirasi dan

status O2

Oxygen Therapy

v  Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

v  Pertahankan jalan nafas yang

paten

v  Atur peralatan oksigenasi

v  Monitor aliran oksigen

v  Pertahankan posisi pasien

v  Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

v  Monitor adanya kecemasan pasien

-    Kedalaman pernafasan

§  Dewasa volume tidalnya 500

ml saat istirahat

§  Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg

-    Timing rasio

-    Penurunan kapasitas

vital

Faktor yang berhubungan :

-         Hiperventilasi

-          Deformitas tulang

-          Kelainan bentuk

dinding dada

-          Penurunan

energi/kelelahan

-         Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

-          Obesitas

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

-          Posisi tubuh

-          Kelelahan otot

pernafasan

-         Hipoventilasi sindrom

-          Nyeri

-          Kecemasan

-          Disfungsi

Neuromuskuler

-          Kerusakan

persepsi/kognitif

-          Perlukaan pada

jaringan syaraf tulang

belakang

-          Imaturitas

Neurologis

bradikardi, peningkatan

sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak

efektif b/d obstruksi jalan

nafas oleh penumpukan

NOC :

v Respiratory status :

Ventilation

NIC :Airway suction

§   Auskultasi suara nafas sebelum

dan sesudah suctioning.

lendir, reflek batuk.

Definisi : Ketidakmampuan

untuk membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran

pernafasan untuk

mempertahankan kebersihan

jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

-         Dispneu, Penurunan

suara nafas

-         Orthopneu

-         Cyanosis

-         Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)

-         Kesulitan berbicara

-         Batuk, tidak efekotif

atau tidak ada

-         Mata melebar

-         Produksi sputum

-         Gelisah

v Respiratory status : Airway

patency

v Aspiration Control

Kriteria Hasil :

v  Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan

sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

v  Menunjukkan jalan nafas

yang paten(klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara

nafas abnormal)

v  Mampu mengidentifikasikan

dan mencegah factor yang

§  Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

§  Minta klien nafas dalam sebelum

suction dilakukan.

§  Berikan O2 dengan menggunakan

nasal untuk memfasilitasi

suksion nasotrakeal

§  Gunakan alat yang steril sitiap

melakukan tindakan

§  Anjurkan pasien untuk istirahat

dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal

§  Monitor status oksigen pasien

§  Ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suksion

§  Hentikan suksion dan berikan

oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

·         Buka jalan nafas,

-         Perubahan frekuensi

dan irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

-         Lingkungan : merokok,

menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK, infeksi

-         Fisiologis :

disfungsi neuromuskular,

hiperplasia dinding bronkus,

alergi jalan nafas, asma.

-         Obstruksi jalan nafas

: spasme jalan nafas,

sekresi tertahan, banyaknya

mukus, adanya jalan nafas

buatan, sekresi bronkus,

adanya eksudat di alveolus,

adanya benda asing di jalan

nafas.

dapat menghambat jalan

nafas

guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

·         Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

·        Identifikasi pasien

perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan

·         Pasang mayo bila perlu

·         Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

·         Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

·        Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

·         Lakukan suction pada

mayo

·        Kolaborasikan pemberian

bronkodilator bila perlu

·         Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

·         Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

·         Monitor respirasi dan

status O2

3 Risiko ketidakseimbangan

temperatur tubuh b/d BBLR,

usia kehamilan kurang,

paparan lingkungan

dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan

mempertahankan suhu tubuh

dalam batas normal.

Faktor factor resiko:

Perubahan metabolisme dasar

Penyakit atau trauma yang

mempengaruhi pengaturan suhu

Pengobatan pengobatan yang

menyebabkan vasokonstriksi

dan vasodilatasi

Pakaian yang tidak sesuai

dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau

NOC :

v  Hydration

v  Adherence Behavior

v  Immune Status

v  Infection status

v  Risk control

v  Risk detection

NIC :

Temperature Regulation

(pengaturan suhu)

§  Monitor suhu minimal tiap 2 jam

§  Rencanakan monitoring suhu

secara kontinyu

§  Monitor TD, nadi, dan RR

§  Monitor warna dan suhu kulit

§  Monitor tanda-tanda hipertermi

dan hipotermi

§  Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

§  Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

§  Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat panas

§  Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan

§  Beritahukan tentang indikasi

aktivitas berat

Dehidrasi

Pemberian obat penenang

Paparan dingin atau

hangat/lingkungan yang panas

terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang

diperlukan

§  Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang diperlukan

§  Berikan anti piretik jika perlu

4 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

b/d ketidakmampuan

ingest/digest/absorb

Definisi : Intake nutrisi

tidak cukup untuk keperluan

metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

-    Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

-    Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance)

NOC :

v  Nutritional Status :

v  Nutritional Status : food

and Fluid Intake

v  Nutritional Status :

nutrient Intake

v  Weight control

Kriteria Hasil :

v  Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

v  Beratbadan ideal sesuai

dengan tinggi badan

v  Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

v  Tidk ada tanda tanda

NIC :

Nutrition Management

§  Kaji adanya alergi makanan

§  Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.

§  Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

§  Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan vitamin

C

§  Berikan substansi gula

§  Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

-    Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang

digunakan untuk

menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada

rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah mengunyah

makanan

-    Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan

untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi

-    Kehilangan BB dengan

makanan cukup

-    Keengganan untuk makan

-    Kram pada abdomen

-    Tonus otot jelek

malnutrisi

v  Menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari

menelan

v  Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berarti

mencegah konstipasi

§  Berikan makanan yang terpilih (

sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

§  Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan harian.

§  Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

§  Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

§  Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Nutrition Monitoring

§  BB pasien dalam batas normal

§  Monitor adanya penurunan berat

badan

§  Monitor tipe dan jumlah

aktivitas yang biasa dilakukan

§  Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

-    Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

-    Kurang berminat terhadap

makanan

-    Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

-    Diare dan atau

steatorrhea

-    Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)

-    Suara usus hiperaktif

-    Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan

atau mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor

biologis, psikologis atau

ekonomi.

§  Monitor lingkungan selama makan

§  Jadwalkan pengobatan  dan

tindakan tidak selama jam makan

§  Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

§  Monitor turgor kulit

§  Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

§  Monitor mual dan muntah

§  Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

§  Monitor makanan kesukaan

§  Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

§  Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

§  Monitor kalori dan intake

nuntrisi

§  Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan

cavitas oral.

§  Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum

bayi b/d prematuritas

NOC :

·         Breastfeeding

Estabilshment : infant

·         Knowledge :

breastfeeding

·         Breastfeeding

Maintenance

Kriteria Hasil :

v  Klien dapat menyusui

dengan efektif

v  Memverbalisasikan tehnik

untk mengatasi masalah

menyusui

v  Bayi menandakan kepuasan

menyusu

v  Ibu menunjukkan harga diri

yang positif dengan

menyusui

NIC :Breastfeeding assistance

v  Fasilitasi kontak ibu dengan

bayi sawal mungkin (maksimal 2

jam setelah lahir )

v  Monitor kemampuan bayi untuk

menghisap

v  Dorong orang tua untuk meminta

perawat untuk menemani saat

menyusui sebanyak 8-10 kali/hari

v  Sediakan  kenyamanan dan

privasi selama menyusui

v  Monitor kemampuan bayi

untukmenggapai putting

v  Dorong ibu untuk tidak

membatasi bayi menyusu

v  Monitor integritas kulit

sekitar putting

v  Instruksikan perawatan putting

untukmencegah lecet

v  Diskusikan penggunaan pompa ASI

kalau bayi tidakmampu menyusu

v  Monitor peningkatan pengisian

ASI

v  Jelaskan penggunaan susu

formula hanya jika diperlukan

v  Instruksikan ibu untuk makan

makanan bergizi selama menyusui

v  Dorong ibu untuk minum jika

sudah merasa haus

v  Dorong ibu untuk menghindari

penggunaan rokok danPil KB

selama menyusui

v  Anjurkan ibu untuk memakai Bra

yang nyaman, terbuat dari cootn

dan menyokong payudara

v  Dorong ibu untukmelanjutkan

laktasi setelah pulang

bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan

lingkungan dingin

NOC :

v  Thermoregulation

v  Thermoregulation : neonateKriteria Hasil :

NIC :Temperature regulation

§  Monitor suhu minimal tiap 2 jam

§  Rencanakan monitoring suhu

v  Suhu tubuh dalam rentang normal

v  Nadi dan RR dalam rentang normal

secara kontinyu

§  Monitor TD, nadi, dan RR

§  Monitor warna dan suhu kulit

§  Monitor tanda-tanda hipertermi

dan hipotermi

§  Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

§  Selimuti pasien untuk mencegah

hilangnya kehangatan tubuh

§  Ajarkan pada pasien cara

mencegah keletihan akibat panas

§  Diskusikan tentang pentingnya

pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negatif dari kedinginan

§  Beritahukan tentang indikasi

terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang

diperlukan

§  Ajarkan indikasi dari hipotermi

dan penanganan yang diperlukan

§  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan

dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan

sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d

ketidakadekuatan system

kekebalan tubuh.

Definisi : Peningkatan

resiko masuknya organisme

patogen

Faktor-faktor resiko :

-          Prosedur Infasif

-         Ketidakcukupan

pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen

-          Trauma

-          Kerusakan jaringan

dan peningkatan paparan

lingkungan

-          Ruptur membran

amnion

-          Agen farmasi

NOC :

v  Immune Status

v  Knowledge : Infection

control

v  Risk control

Kriteria Hasil :

v  Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

v  Menunjukkan kemampuan

untuk mencegah timbulnya

infeksi

v  Jumlah leukosit dalam

batas normal

v  Menunjukkan perilaku hidup

sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol

infeksi)

·         Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain

·        Pertahankan teknik

isolasi

·         Batasi pengunjung bila

perlu

·        Instruksikan pada

pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien

·         Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci tangan

·         Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan

·         Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat pelindung

(imunosupresan)

-          Malnutrisi

-          Peningkatan paparan

lingkungan patogen

-          Imonusupresi

-         Ketidakadekuatan imum

buatan

-          Tidak adekuat

pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia,

penekanan respon inflamasi)

-          Tidak adekuat

pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja

silia, cairan tubuh statis,

perubahan sekresi pH,

perubahan peristaltik)

-          Penyakit kronik

·        Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan alat

·         Ganti letak IV perifer

dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum

·         Gunakan kateter

intermiten untuk menurunkan

infeksi kandung kencing

·         Tingktkan intake nutrisi

·         Berikan terapi

antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

·         Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

·         Monitor hitung

granulosit, WBC

·         Monitor kerentanan

terhadap infeksi

·         Batasi pengunjung

·         Saring pengunjung

terhadap penyakit menular

·        Partahankan teknik

aspesis pada pasien yang

beresiko

·        Pertahankan teknik

isolasi k/p

·         Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

·         Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

·         Ispeksi kondisi luka /

insisi bedah

·         Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

·         Dorong masukan cairan

·         Dorong istirahat

·        Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

·         Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala

infeksi

·         Ajarkan cara menghindari

infeksi

·         Laporkan kecurigaan

infeksi

·         Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat

menangani dan meminimalkan

episode hipoglikemi

v  Pantau kadar gula darah sebelum

pemberian obat hipoglikemik dan

atau sebelum makan dan satu jam

sebelum tidur

v  Pantau tanda dan gejala

hipoglikemi (kadar gula darah

kurang dari 70 mg/dl, kulit

dingin, lembab dan pucat,

takikardi,peka terhadap

rangsang, tidak sadar, tidak

terkoordinasi, bingung, mudah

mengantuk)

v  Jika klien dapat menelan,

berikans etengah gelas jus

jeruk, cola atau semacam

golongan jahe setiap 15 menit

sampai kadar glukosa darahnya

meningkat diatas 69 mg/dl

v  Jika klien tidak dapat menelan,

berikanglukagon hidroklorida

subkutan 50 ml glukosa 50% dalam

air IV sesuai protocol