Aspek Klinis dan manajemen Demam Berdarah Denguedr. Azizah Retno K., Sp.A Bagian Anak RSISA/FK UNISSULASemarang

UKURAN SUATU MASALAH DEMAM BERDARAH DENGUEBAGAIKANFENOMENA SEBUAH GUNUNG ES

12 (+)DSS200-300 DBD17.000 DDPuluhan ribu Tanpa gejala

Spektrum Klinis Infeksi virus dengueGejalaDemam yang tidak khas(sindrom virus)Demam Dengue(DD)Demam Berdarah Dengue (DBD)Perembesan plasmaDengan perdarahanTanpaperdarahanDengan Syok(dingin)TanpaSyok(dingin)DDDBDTanpa gejala

Perjalanan PenyakitD DDemam Berdarah DengueI II III IVFase demamFase tdk demamKonvalesenPenyembuhan

Demam dengue (1)Masa inkubasi 4-6 (3-14 hari)Gejala prodromal tidak khasnyeri kepalanyeri tulang belakanglelahKhas : suhu tinggi mendadak, kadang-kadang menggigil, flushed facenyeri belakang bola matanyeri otot/ sendi

Ruam makulopapularDemam 5-6 hari (bifasik)

Demam dengue (2)Perdarahan petekie, epistaksis, jarang terjadi perdarahan hebat.Leukosit awal fase demam leukosit normal, kemudian menjadi leukopeniaTrombositopenia dapat terjadi

Kurva Suhu Infeksi DengueTime of defervescence Hari sakitTemp

Kriteria WHO 1999.Klinis :Demam 2 7 hariPerdarahan : uji RL (+)/spontanPembesaran hatiSyok 2 klinis +labLaboratorium :Trombositopenia (20%)Atau Tanda kebocoran plasma (efusi pleura,ascites, hipoproteinemia)Penurunan hematokrit setelah resusitasi.

Uji Tourniquet Positif bila petekie 10 / inchatau 2,5 cm2 Tekanan Manset 2/3 lengan atas Antara sistolik & diastolik Tunggu 5 menitHari 1 : 50%Hari 2 : 60-70 %Hari 3 : 90 %

Perubahan Ht, Trombosit & LPB dalam Perjalanan Penyakit DBDFase demamFase syokFase penyembuhan

DBDDerajat PenyakitDerajat I demam tidak khas, uji Tourniquet positifDerajat II derajat I + perdarahan spontanDerajat III kegagalan sirkulasi (gelisah, nadi cepat & lembut, tek.nadi turun < 20mmHg, hipotensi sianosis, akral dingin & lembab) Derajat IV syok berat, nadi tak teraba, tek.darah tak terukur

KEBOCORAN PLASMAGambar pembuluh darah Gambar gelasBocor, plasma keluar bocor darah semakin kental cendol semakin kentalSEMAKIN BERAT KEBOCORAN SEMAKIN KENTAL DARAH SEMAKIN BERAT DB Bocor, cairan (plasma) keluar

Kebocoran PlasmaAkibat Kebocoran plasma ?1.Darah menjadi kental (minum banyak,infus)2.Cairan yang keluar dari dalam pembuluh darah akan menyebabkan :Mata: kelopak mata sembabDada: nafas sesak karena ada cairan di ruang paruPerut: mengembung,buncit, berisi cairan

Efusi pleura dextra

PEI=27%ABPEI : A / B x 100 %

Dilatasi pembuluh darah paru Foto ro normalFoto ro vasc engPembuluh darah paru normal Dilatasi pembuluh darah paru Pemeriksaan Foto Toraks dengan AP Supine

Kurva Suhu Demam Berdarah DengueKlinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makanSyokHari sakit

Tatalaksana Tersangka DBDDemam tinggi, mendadak 100.000/ulRawat jalankontrol tiap harisp demam redaDemam menetap >3 hariPeriksa Hb, Ht, leukosit, trombositNasehat orang tuaRawat inapLekopeniBagan 1 a

Tatalaksana tersangkaDBD (rawat Inap)Dapat minumTidak dapat minumMuntah terus menerusMinum banyak 2l/hariParasetamolAntikonvulsif bila perluMonitor klinis & labTanda syokDiuresisPerdarahanHb,Ht,trombo tiap 6-12jamPerbaikanPulangInfus D5% : NaCl 0.9% = 3:1Tetesan rumatanPeriksa Hb, Ht, trombo tiap 6 -12jamHt naik, trombosit turunInfus ganti Ringer laktatBagan 1 bLihat bagan 2DBD

Tatalaksana DBDCairan awalRL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/NaCl 0,9%+D5, 6-7 ml/kgBB/jamMonitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jamPerbaikanTidak ada Perbaikan/ tdk syokTidak gelisahNadi kuatTekanan darah stabilDiuresis cukup(2 kali pemeriksaan)GelisahDistres pernafasanFrekuensi nadi naikHt tetap tinggi/naikTek. Nadi

Tanda vital tidak stabilDistres pernafasan Ht naikHt turunKoloid20-30 ml/kgBBTransfusi darah segar10 ml/kgBB3 ml/kgBB/jamIVFD stop pada 24-48 jamBila tanda vital/Ht stabil,diuresis cukupPerbaikanTatalaksana kasus DBDLanjutan Bagan 2

DBD syokO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/secepatnya (bolus dalam 30 menit)Evaluasi(wkt secepatnya) / 30 menit, syok telah teratasi?YaTidakTetesan sesuaikanEvaluasi ketatKlinis stabilStop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasiLanjutkan cairan KoloidKoreksi asidosis Evaluasi 1 jamTidak teratasiTeratasiHtturunnaikkoloidtransfusi

Contoh Penghitungan Cairan :BB: 10 Kg. Resusitasi cairan 20 cc/kgBB/10 menit : BB x juml cc x tetes/menit (waktu yg dibutuhkan(menit)10 x 20 x 15 (1cc = 15 tetes ) 10 (menit) =300 tetesMaka diberikan 2 jalur.

Begitu juga dengan pemberian koloid, 10 cc/kg BB / 10 menitSedapat mungkin secepatnya, kalau tidak dapat maksimal30 menit.

Kapan Ke RS ( 6 K )(terutama saat suhu turun)K: Kurang makan minum/ muntah terusK: Keluhan perut sakit terus menerusK: Keluar perdarahan (kulit,hidung,mulut)

K: Kencing berkurang/ kencing 6 jam(-)K: Kulit, kaki dingin,lembabK: Kejang / kesadaran menurun

Beberapa faktor yang berperanuntuk perburukan DBD Keterlambatan Diagnosis Keterlambatan Diagnosis Syok Keterlambatan Penanganan Syok DBD dengan penyulit :SSD syok berkepanjanganSSD syok berulangDBD dengan perdarahan masifDBD dengan ensefalopatiDBD dengan edema paru ( gagal nafas)

Kriteria Memulangkan PasienTidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikNafsu makan membaikTampak perbaikan klinisHematokrit stabilTiga hari syok teratasiJumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul)Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

Petechie konfluens (penyembuhan)

Ketentuan Umum Tatalaksana DBDPerawatan sesuai derajat penyakitDer I/ II: Puskesmas / ruang rawat sehariDer III/ IV: Rumah Sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)Fasilitas laboratorium (24 jam)Perawat terlatihFasilitas bank darah

Dikerjakan dr Puskesmas1. Merawat (Kemampuan monitor & sarana)* tersangka DBD* DBD derajat 1* DBD derajat 22.Segera merujuk jika ada indikasi:* Syok (atasi terlebih dahulu)* Perdarahan(masif)* sesak nafas* Ensefalopati

Dikerjakan dr Puskesmas3. Jika merujuk ke RS diharuskan: * Menuliskan diagnosis yang lengkap* Menuliskan apa yang sudah dila- kukan dan diberikan.(cairan )4. Menindaklanjuti ke rumah penderita untuk melakukan P E.

Form Rujukan dan Form KDRS

Form Rujukan :Pada pengobatan selain tgl dan jam diinfus , dilengkapi dengan macam cairan dan sudah berapa yang diberikan selama berapa jam.Pada diagnosis Klinis : DD/ DBD / SSD.sulit mengatakan DD pada saat pertama kali merawat pasien.Form KDRS :Pada Diagnosis Klinis : DD/DBD/SSD .Pada awal perjalanan penyakit ( dalam 24 jam harus segera melaporkan),* Khusus yang sudah konfirm kearah diagnosis karena sulit mengatakan DD pada awal pada awal perjalanan penyakit.Melaporkan ke dua kalinya setelah masa konvalesen.(khusus untuk pasien DD) atau perubahan dari DBD menjadi SSD.

KesimpulanPerjalanan infeksi virus dengue bervariasi, DBD harus dibedakan dengan DDPemeriksaan penunjang & monitor adalah kunci tatalaksana DBDKriteria diagnosis WHO hanya untuk DBDLama syok teratasi menentukan prognosis

Nilai Kadar Hematokrit Nelson Text book of Pediatrics, 2004.

Tanda vital pada bayi dan anak