ASPEK NEUROANATOMI DAN IMPLIKASI KLINIS PADA

MERALGIA PARESTHETICA

IDA AYU SRI WIJAYANTI

NI MADE AYU SINTYA DAMAYANTI

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya

sehingga makalah dengan judul ‘Aspek Neuroanatomi dan Implikasi Klinis Pada

Meralgia Paresthetica’ ini dapat tersusun hingga selesai. Tidak lupa kami

mengucapkan banyak terimakasih atas bantuan dari pihak yang telah berkontribusi

dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Harapan kami semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan

pengalaman bagi para pembaca, Untuk ke depannya dapat memperbaiki bentuk

maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin

masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu kami sangat

mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi

kesempurnaan makalah ini.

Denpasar, Juli 2016

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Neuroanatomi ................................................................................................ 2

2.2 Epidemiologi ................................................................................................. 6

2.3 Patofisiologi ................................................................................................... 8

2.4 Implikasi Klinis ............................................................................................. 9

BAB III SIMPULAN ........................................................................................... 11

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB 1

PENDAHULUAN

Meralgia paresthetica (MP) merupakan suatu gangguan neurologis yang

ditandai oleh parestesia dan rasa kebas pada area kutaneus anterolateral pada paha.1

Keadaan ini hanya mempengaruhi bagian sensoris saja, motoris akan tetap normal.

Kondisi MP diakibat oleh gangguan pada lateral femoral cutaneus nerve (LFCN),

yaitu suatu saraf sensoris yang menginervasi kulit paha bagian anterolateral, sehingga

kadang MP disebut juga sebagai lateral femoral cutaneus neuritis.

Meralgia Paresthetica pertama kali dideskripskian oleh Hager pada 1885 dan

diberi nama oleh Roth pada 1895. Nama Meralgia Paresthetica berasal dari bahasa

yunani yaitu “meros” dan “algos” yang memiliki arti paha dan nyeri.2 Meralgia

Paresthetica juga dikenal dengan nama sindrom Bernhardt-Roth atau Lateral

Cutaneous Nerve Neuralgia.3

Kurangnya penelitian dan konsensus global dari meralgia paresthetica

menyebabkan sulitnya diagnosis dan pengobatan dari penyakit tersebut. Beberapa

penelitian anatomis dan klinis telah menunjukan berbagai variasi anatomi dari

LFCN.4 Variasi tersebut memiliki dampak yang sangan signifikan dalam penentuan

lokasi penekanan, mengobati keluhan dan melindungi saraf selama proses operasi. 5

Karena kurangnya informasi mengenai dampak variasi anatomi terhadap

implikasi klinis meralgia paresthetica, sumber lainnya dibutuhkan untuk dapat

memiliki pemahaman yang lebih baik. Penulis berharap bahwa karya tulis ini dapat

memberikan penjelasan yang cukup baik mengenai aspek neuroanatomi dan implikasi

klinis pada meralgia paresthetica. Penulis menyadari bahwa masih dibutuhkan diskusi

dan penelitian lebih lanjut untuk menyempurnakan karya tulis ini.

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Neuroanatomi

Jika dilihat dari segi anatomis, LFCN merupakan saraf sensoris murni yang

cukup mudah mengalami penekanan karena posisi anatomisnya. LCFN berasal dari

L1 dan L3 sebagai bagian dari lumbal plexus. Ketika saraf tersebut melintasi panggul

menuju ke paha, terdapat sudut 100±10° yang menyebabkan LCFN mudah

mengalami penekanan, kompresi dan peregangan. Sudut tersebut dapat meningkat

dengan pergerakan dan ekstensi pinggul. 5

Lateral femoral cutaneus nerve merupakan saraf yang mengalami gangguan

pada MP. Fungsi utama LFCN adalah saraf sensoris, tetapi LFCN juga memiliki serat

simpatik yang mengendalikan piloerection dan efek vasomotor.3 Persarafan oleh

LFCN merupakan bagian dari pleksus lumbal dan adalah percabangan dari saraf

dorsal yang keluar di antara L2 dan L3, dan muncul dari psoas major bagian tepi

lateral, melintasi illiac secara mereng menuju medial dari anterior superior illiac

spine (ASIS). Lateral femoral cutaneus nerve kanan menuju paha melawati caecum

secara posteriolateral, sedangkan LFCN kiri menuju paha melewati bagian belakang

dari lower descending colon. Kedua bagian LFCN tersebut sama-sama melewati

inguinal ligament, kemudian ASIS, dan sartorius untuk menuju ke paha (Gambar 1).4

Setelah melewati otot sartorius, maka LFCN kemudian akan bercabang

menjadi cabang anterior dan posterior. Cabang anterior menjadi superfisial sekitar 10

cm distal dari ASIS, dan menyuplai sensoris dari kulit paha bagian lateral dan anterior

hingga sejauh lutut. Cabang posterior memasuki fascia lata kemudian menyuplai

sensoris bagian lateral dari greater trochanter hingga setengah paha.4

3

Gambar 2.1 hasil pembedahan pada

abdomen dan paha bagian atas 5

Dalam perjalanannya LFCN melewati bagian superficial dan bagian dalam

dari otot psoas dan juga diantara dua lapisan fascia pada permukaan otot iliacus.

Selanjutnya LFCN melewati terowongan aponeuroticofascial dari traktus iliopubic

ke ligament inguinal, melalui bagian bawah ligament inguinal atau melalui celah pada

bagian paling lateral dari anterior superior iliac spine (ASIS). setelah mencapai ASIS,

LFCN melewati bagian bawah deep circumflex iliac vessels dan keluar ke bagian

superficial paha. 5,6

Struktur anatomi tersebut adalah struktur yang sudah diterima secara luas oleh

klinisi dan peneliti.5 Namun, salah satu aspek yang paling menonjol dari anatomi

LFCN adalah keberagaman, keberagaman tersebut khususnya ditemukan pada lokasi

keluarnya saraf dari area pelvis. Terdapat lima variasi dari LFCN yang didapatkan

dari investigasi menggunakan cadaver.3

lima variasi dari LFCN berdasarkan posisi anatomicalnya ialah :

4

Gambar 2.2 variasi anatomical dari lateral cutaneous nerve of the

thigh berdasarkan penelitian azmann et al.7

5

Tabel 2.1 Variasi anatomical dari lateral cutaneous nerve of the thigh5

Tipe persentase Anatomic location

Tipe A 4% Posterior terhadap anterior superior iliac spine,

melintang pada iliac crest

Tipe B 27% Anterior terhdadap anterior superior iliac spine dan

superficial terhadap origo dari otot Sartorius namun

di dalam substansi ligament linguinal

Tipe C 23% Medial terhadap anterior superior iliac spine,

terbungkus di origo tendinous dari otot sartorius

Tipe D 26% Medial terhadap origo dari otot Sartorius yang

terletak pada interval antara tendon otot Sartorius

dan fascia yang tebal pada otot iliopsoas pada

bagian dalam ligament inguinal

Tipe E 20% Paling medial dan menempel pada jaringan ikat

longgar pada bagian dalam ligament inguinal,

menimpa fascia tipis otot iliopsoas dan

berkontribusi ke cabang femoral dari saraf

genitofemoral

Berdasarkan pembagian variasi anatomi LFCN diatas, dikatakan bahwa tipe

A, B dan C merupakan tipe yang paling sensitive terhadap trauma. Pembagian yang

pertama dikemukakan oleh Azmann et al tersebut telah banyak dijadikan acuan oleh

peneliti lain.3

Selain tipe-tipe tersebut, terdapat beberapa variasi lain pada LFCN seperti

perbedaan jarak antara ASIS dan LFCN. Beberapa penelitian telah menunjukan relasi

antara jarak ASIS-LFCN yang pendek dan meningkatnya resiko terjadi meralgia

paresthetica, hal tersebut disebabkan oleh meningkatnya stress mekanik pada LFCN

yang tidak hanya disebabkan oleh tulang tapi juga oleh tendon dari otot Sartorius dan

ligament inguinal.4

6

2.2 Epidemiologi

Meralgia Paresthetica paling sering ditemui pada pasien berusia 30 sampai 40

tahun. Rasio insiden meralgia paresthetica yang dilaporkan antara lain 4.3 kasus per

10.000 pasien per tahun pada populasi umum. Angka tersebut lebih rendah

dibandingkan dengan insiden meralgia paresthetica yang dilaporkan pada pasien

dengan diabetes mellitus dengan rasio 247 kasus dari 100.000 pasien per tahun.6

Meralgia Paresthetica lebih sering ditemukan pada laki-laki dewasa

dibandingkan dengan wanita. Secara umum meralgia paresthetica dapat ditemukan

pada segala usia dan pada berbagai profesi berbasis olahraga.3

2.3 Etiologi

Meskipun sering dikatakan idiopatik, namun telah ditemukan beberapa hal

yang berpengaruh terhadap meralgia paresthetica.5 Etiologi dari MP pertama kali

harus dilihat dari lokasi dari LFCN itu sendiri dan hubungannya dengan ASIS.

Jarak antar ASIS dan LFCN rata-rata adalah 1 cm, tetapi ada banyak variasi.5

Sudut dari LFCN saat melewati iliac crest menyebabkan LFCN rentan terhadap

injury.4 Sudut dari LFCN bisa mencapai 90º untuk mencapai paha dari pinggul.6

Terkadang variasi dari anatomi LFCN sendiri yang menyebabkan lebih rentan

menjadi MP.

Etiologi dari Meralgia Paresthetica dapat dikelompokan menjadi dua yaitu

yang terjadi secara spontan dan iatrogenik dengan subklasifikasi pada spontan

menjadi mekanik dan metabolik. Selanjutnya akan dijelaskan mengenai dua

klasifikasi tersebut.3

Meralgia paresthetica dikatakan terjadi secara spontan jika tanpa diawali

intervensi operasi. Meralgia paresthetica spontan selanjutnya dapat kembali dibagi

menjadi dua yaitu yang disebabkan oleh faktor mekanik dan faktor metabolic.1 Jika

dilihat dari meralgia paresthetica yang terjadi secara spontan penyebab paling umum

dari kerusakan pada LFCN adalah penekanan pada ligament inguinal. Kondisi

tersebut paling sering diasosiasikan dengan obesitas, namun juga dapat ditemukan

pada kondisi lain seperti peningkatan volume intraabdominal seperti kehamilan dan

asites dimana LFCN tertejan oleh penonjolan abdomen ketika LFCN akan keluar dari

area pelvis. Meskipun demikian, hal tersebut tidak menutup kemungkinan terjadinya

penekanan LFCN pada pasien dengan bentuk tubuh proposional maupun anak-anak.6.

7

Selain faktor yang telah disebutkan, faktor mekanik yang dapat

menyebabkankompresi LFCN ialah pakaian ketat seperti celana jeans, seragam

militer, trauma langsung, spasme otot, skoliosis, hematoma iliacus dan perubahan

panjang kaki. Sementara itu dari faktor metabolis yang dapat menyebabkan

penekanan LFCN antara lain diabetes mellitus, penggunaan alkohol dan keracunan

timah hitam 3.

Meralgia Paresthetica juga dapat disebabkan oleh komplikasi setelah operasi

hip joint replacement dan juga operasi pada spine. Prosedur operasi yang dianggap

memiliki relasi dengan terjadinya meralgia paresthetica antara lain Laparoscopic

appendectomy, cholecystectomy dan perbaikan hernia. Terdapat beberapa mekanisme

yang menyebabkan terjadinya meralgia paresthetica setelah operasi, beberapa

mekanis menghasilkan prognosis yang lebih buruk disbanding yang lainnya. 6

Tabel 2.4 riwayat pekerjaan/kegiatan/trauma yang berhubungan dengan penekanan

lateral cutaneous nerve of the thigh 5

kompresi Obesitas

Kehamilan

Massa abdominal (uterine myoma,

retroperitoneal lipofibrosarcoma)

Asites, pembesaran abdomen

Pakaian ketat atau seat belts khususnya pada

individu dengan bentuk tubuh kecil

Perubahan panjang kaki

Herniasi diskus lumbal

Tumor/infeksi/spasme pada psoas

Trauma Benturan yang menyebabkan pembengkokan

posisi pinggul

Operasi Laparoscopic appendectomy, cholecystectomy,

perbaikan hernia

Infeksi/inflamasi Diabetes mellitus

Periostitis pada ilium

Retrocecal tumor

Appendicitis

8

Olah raga Olah raga tubuh bagian bawah yang

membutuhkan tenaga besar

2.4 Patofisiologi

Perlu diingat kembali bahwa meralgia Paresthetica disebabkan oleh penekanan

maupun disfungsi dari lateral femoral cutaneous nerve (LFCN).1 Lateral femoral

cutaneous nerve merupakan saraf yang memiliki fungsi sensoris murni dan kerusakan

maupun gangguan pada saraf tersebut dapat menyebabkan hilangnya kemampuan

sensoris pada daerah yang diinervasi.2

Kompresi yang dialami LFCN akan mengakibatkan demielisasi dari saraf

yang terselubung mielin. Pada saraf yang besar, lebih cenderung terjadi degenerasi

Wallerian. Degenerasi tersebut mengakibatkan terjadinya penebalan vaskuler

endoneurium, yang dapat menghasilkan gejala-gejala dari MP.7 Kerusakan juga

terjadi pada saraf serat kecil tak bermielin tipe C dan bermielin tipe A∂.8 Kerusakan

saraf tersebut mengakibatkan gejala dysesthesias, sehingga mengakibatkan gejala

sakit dan tidak nyaman dari pasien.

Kompresi dari LFCN utamanya berasal dari kompresi mekanikal, namun

inflamasi dapat memegang peran dalam proses kompresi LFCN, terutama yang

mengalami degenerasi yang multifokal. Namun kompresi mekanikal LFCN masih

merupakan patofisiologi utama dari MP.

Lateral femoral cutaneous nerve merupakan saraf sensoris, jika terjadi

kompresi baik itu jenis spontan ataupun iatrogenik dan terjadi degenerasi saraf, maka

kehilangan sensoris maupun sensasi nyeri terjadi. Kompresi pada LFCN dapat terjadi

pada tindakan pembedahan, sehingga komplikasi operasi pada daerah ASIS adalah

MP.3 LFCN juga dapat terjadi pada anak yang kurus, namun patofisiologinya masih

belum jelas. Karena lokasi LFCN yang rentan terhadap kompresi, maka pergerakan

seperti ekstensi dapat meningkatkan gejala dari MP.6

Patofisiologi dari merlagia paresthetica memiliki mekanisme yang berbeda-

beda sesuai dengan etiologi dari masing-masing individu. Seperti yang telah

dijelaskan pada bagian etiologi, meralgia paresthetica dapat terjadi secara spontan

maupun iatrogenik. Mekanisme penekanan yang terjadi berbeda-beda berdasarkan

etiologi yang mendasari pada individu masing-masing. 3

Individu yang mengalami obesitas maupun kehamilan memiliki resiko yang

lebih tinggi terkena meralgia paresthetica karena kondisi tersebut dapat menyebabkan

9

peningkatan tekanan intra abdominal dan protrusi dinding anterior pada abdomen. Hal

ini berkaitan dengan relasi antara LFCN dan fascia iliaca, protrusi dari dinding

anterior pada abdomen dapat menyebabkan traksi pada fascia iliaca dan LFCN. 2 Pada

individu yang tidak mengalami obesitas maupun kondisi lainnya yang meningkatkan

tekanan intra abdomen, meralgia paresthetica dapat terjadi melalui mekanisme

lainnya.6 penggunaan ikat pinggang, korset dan celana yang ketat pada bagian pinggul

dapat menyebabkan penekanan secara langsung pada saraf. Hal ini secara khususnya

terjadi pada saat LFCN melintang dari bagian atas ke lateral ligament inguinal. 2

Terdapat beberapa mekanisme yang menyebabkan terjadinya meralgia

paresthetica setelah operasi, mekanisme tersebut antara lain kompresi secara langsung

terhadap saraf melalui hematoma atau traksi maupun trauma secara langsung. 6

Prosedur operasi pada spinal column dan panggul (osteotomy) yang menyebabkan

lesi secara langsung pada LFCN merupakan penyebab iatrogenic paling penting pada

meralgia paresthetica dan dapat dilihat pada 20% kasus.1 Kerusakan saraf iatrogenic

dapat menyebabkan neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis yang dapat

memperburuk prognosis. Neurotmesis pada LFCN dapat dilihat pada individu yang

melalui graft tulang autogenus dari crista iliaca pada operasi spondylodesis sementara

neuropraxia dapat terjadi pada pasien yang melalui traksi otot psoas selama

retroperitoneal dissection. 1,6

2.5 Implikasi Klinis

Pasien meralgia paresthetica pada umumnya mengeluhkan nyeri, sensasi

terbakar, kebas, nyari pada otot, rasa dingin atau rasa bergetar pada paha bagian

lateral. Keluhan tersebut dapat dirasakan dengan tingkat sedang dan hilang secara

sponntan atau dengan nyeri yang terasa lebih berat dan menghambat fungsi tubuh.

Pasien pada umumnya juga mengeluhkan nyeri yang dirasakan saat lama berdiri dan

membaik ketika duduk.3

Jika dilihat dari gejala MP: parestesia, sensasi nyeri yang unilateral dan

bertambah parah jika beraktifitas, maka semuanya sesuai dengan keadaan lesi pada

LFCN. Unilateral karena ini merupakan etiologi yang lokal, yaitu kompresi, tetapi

terdapat juga MP yang bilateral. Bertambah parah jika beraktivitas diakibatkan oleh

lokasi dari LFCN yang sangat rentan, sehingga gerakan ekstensi pun dapat menambah

sensasi nyeri. Area dari MP juga hanya terlokalisir dalam area inerfasi dari LFCN

sehingga MP merupakan kompresi dari LFCN saja dan tidak melibatkan saraf

10

lainnya. Karena LFCN merupakan saraf sensoris maka gejala yang kita temui hanya

merupakan gangguan dari sensoris, keadaan seperti atrofi dan penurunan refleks tidak

kita temui karena LFCN tidak menginerfasi otot apa pun.

Akibat letak LFCN yang rentan, maka kondisi yang dapat mengakibatkan

kompresi pada area ASIS dapat menjadi faktor risiko dalam MP. Keadaan seperti

obesitas dan hamil mengakibatkan kompresi dari dalam. Kompresi dari luar terjadi

pada orang yang memakai celana terlalu kecil, ataupun memakai sabuk yang terlalu

ketat.

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan meralgia paresthetica pada umumnya

dapat ditemukan disfungsi sensoris seperti hasil test dengan sentuhan ringan pada

paha bagian anterolateral. Meskipun demikian, karena variasi dari penyebaran LFCN,

abnormalitas juga bisa muncul hanya pada paha bagian lateral. Selain itu berdiri atau

berbaring lurus atau gerakan ekstensi pada pinggul dapat memicu nyeri pada pasien

meralgia paresthetica, hal tersebut dapat diperingan dengan posisi duduk atau

kompresi pada pelvis lateral. 5

Gambar 2.3 distribusi nyeri berdasarkan

penekanan saraf. A saraf genitofemoral, B

saraf femoral, C saraf lateral femoral

cutaneous, D obturator, E saraf lateral sural

cutaneous, F saraf saphenous5

11

BAB 3

SIMPULAN

Meralgia paresthetica (MP) merupakan suatu kondisi tertekannya LFCN yang

menyebabkan nyeri, paresthesia dan hilangnya kemampuan sensorik pada daerah

paha yang di inervasi oleh LFCN. Salah satu hal yang paling menonjol dari anatomi

LFCN adalah keberagaman, hal tersebut khususnya ditemukan pada lokasi keluarnya

saraf dari area pelvis. Terdapat lima variasi dari LFCN yang didapatkan dari

investigasi menggunakan cadaver. Meralgia Paresthetica paling sering ditemui pada

pasien berusioa 30 sampai 40 tahun. Rasio insiden meralgia paresthetica yang

dilaporkan antara lain 4.3 kasus per 10.000 pasien per tahun pada populasi umum.

Etiologi dari Meralgia Paresthetica dapat dikelompokan menjadi dua yaitu idiopatic

dan iatrogenic. Pasien meralgia paresthetica pada umumnya mengeluhkan nyeri,

sensasi terbakar, kebas, nyari pada otot, rasa dingin atau rasa bergetar pada paha

bagian lateral. Pada pemeriksaan fisik pasien dengan meralgia paresthetica pada

umumnya dapat ditemukan disfungsi sensoris Selain itu berdiri atau berbaring lurus

atau gerakan ekstensi pada pinggul dapat memicu nyeri.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Patijn, J. M. P. et al. 20. Meralgia Paresthetica. 11, 302–308 (2011).

2. Hui, G. K. M. & Peng, P. W. H. Meralgia Paresthetica. Reg. Anesth. Pain Med. 36, 156–161 (2011).

3. Cheatham, S. W., Kolber, M. J. & Salamh, P. A. CLINICAL COMMENTARY MERALGIA PARESTHETICA : A REVIEW OF THE LITERATURE. 8, 883–893 (2013).

4. Moritz, T. et al. Common Anatomical VAriation in Patients with Idiopathic Meralgia Paresthetica: A High Resolution Ultrasound Case-Control Study. Ultraschall der Medizin - Eur. J. Ultrasound 34, (2013).

5. Witkin, L. R., Gulati, A., Zhang, T. & Karl, H. W. Peripheral Nerve Entrapments. 667–681 (2016). doi:10.1007/978-3-319-27482-9

6. Khalil, N., Nicotra, A. & Rakowicz, W. Treatment for meralgia paraesthetica ( Review ). (2013).

7. Lumbosacral Plexopathy. 2015. sumber: http://clinicalgate.com/lumbosacral-plexopathy/. [diakses pada 26 juli 2016]