askep post sc

LAPORAN KASUS

ASKEP PADA Ny. N DENGAN POST SC DENGAN INDIKASI KPD

DI RUANG KENANGA RSUD WATES KULON PROGO

Disusun oleh:

Samsul Bahri

201320206025

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH

YOGYAKARTA

2014

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST SC

Nama Mahasiswa : Samsul Bahri Tanggal : 20 November 2014NPM : 201320206025 Ruang/RS : Kenanga/RSUD Wates

Data Umum Klien

1. Initial Klien : N Initial Suami : T

2. Usia : 30 Tahun Usia : 33 Tahun

3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah

4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

5. Pendidikan Terahir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan Ini

1. Memeriksakan kehamilan dilakukan setiap bulan pada dokter di Poli Kebidanan

RSUD Wates

2. Masalah/Keluhan Kehamilan: -

Riwayat Persalinan Ini

1. Jenis Persalinan : SC

2. Tgl/Jam : 19 November 2014/ 22.30 WIB

3. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki, BB : 3000 Gram, PB : 46 cm

4. Perdarahan : 500 cc

5. Masalah Dalam Persalinan : Tidak ada

Riwayat Persalinan Yang Lalu

No Tahun Tipe Persalinan Penolong JK BB Lahir Keadaan Bayi Masalah

1. 2008 SC Dr P 3600gr Hidup -

Pengalaman Menyusui : Ya Berapa lama : 2 Tahun

Riwayat Ginekologi

1. Riwayat Menstruasi Menarche : 13 tahun, Keluhan : nyeri mens

2. Riwayat KB : Suntik

3. Penyakit Ginekologi : -

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik : G2P2A0 Hari Nifas ke : 0

Bayi Rawat Gabung : Ya

Keadaan Umum : Compos Mentis

BB/TB : - /158 cm

Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 76X/Menit

Suhu : 36,5 0 C RR : 20X/Menit

Kepala Leher

1. Kepala : Rambut ikal, bersih

2. Mata : Simetris tidak anemis

3. Hidung : Simetris, Bersih tidak ada polip

4. Mulut : Simetris

5. Telinga : Simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga

6. Leher : Tidak da pembengkakan kelenjar tiroid

7. Masalah khusus : tidak ada

Dada

1. Jantung dan paru : Tidak ada suara tambahan dan suara vaskuler

2. Payudara : simetris, tidak ada pembengkakan

3. Aerola mammae : hitam, bersih

4. Putting Susu : Menonjol dan bersih, ASI belum keluar

5. Pengeluaran Asi : Belum

6. Masalah Khusus : Asi belum keluar

Abdomen

1. Terdapat luka bekas operasi SC tahun 2005

2. TFU : 2 jari dibawah umbilikus Kontraksi : Lembek

3. Kandung kemih : Penuh

4. Bising Usus : (+)

5. Masalah khusus : Nyeri pada perut post op SC, Kandung kemih penuh

Perineum dan Genital

1. Vagina : Integritas kulit baik, tidak edemea dan memar

tidak ada, terpasang kateter

2. Perineum : Utuh, Tanda REEDA : tidak ada tanda-

tanda reeda

3. Kebersihan : Baik

4. Lokia : RubraJumlah : 50 cc Bau : Anyir

5. Hemorrhoid : -

6. Masalah Khusus : -

Ekstrimitas

1. Ekstrimitas atas : Tidak edema, terpasang infus pada tangan kiri

2. Ekstrimitas bawah : Tidak edema, tidak varises

3. Masalah khusus : -

Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Eliminasi

1. Urin Pemasangan DC : 500cc/ 12 jam Warna : Kuning

2. BAB : -

3. Masalah Khusus : belum ada kemampuan untuk BAB ke KM karena dipasang

DC

Istirahat dan Kenyamanan

1. Pola Tidur : Kebiasaan tidur malam. Lama : 7 Jam

2. Pola Tidur Saat Ini : Malam tidur 7 jam

Siang tidur 1jam terbangun nyeri atau perawat datang

3. Keluhan ketidaknyamanan : ya lokasi : pada saluran kencing yang dipasang DC

4. Masalah Khusus : ketidaknyamanan pada saluran kencing

Mobilisasi dan latihan

1. Kemampuan mobilisasi : Membutuhkan bantuan

2. Keterbatasan mobilisasi : Iya

3. Latihan yang diberikan : Latihan miring, duduk

4. Masalah kasus : Keterbatasan mobilisasi

Nutrisi dan Cairan

1. Kebiasaan makan : Frekuensi 3x sehari, jenis nasi, nafsu makan sedang

2. Asupan cairan : Jumlah perhari 7 – 9 gelas/hari, jenis air putih,

3. Masalah khusus : -

Keadaan mental

1. Adaptasi psikologis : Bahagia anak sudah lahir. Cemas terhadap tindakan

2. Kehamilan yang direncanakan

3. Masalah khusus : cemas terhadap tindakan medis

Kemampuan menyusui : belum keluar ASI

Obat yang diminum saat nifas ini : -Inj Sefriaxone 2X1

- Inj Ketorolak 3X1

- Tamin

Hasil Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan darah dengan hasil

- PPT 15

- APPT 27,1

- HbsAg (-)

- GDS 80

- Monocytosos

- Nourotrophilia

- Anisocytosis

DATA FOKUS

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: P: Pasien menyatakan nyeri pada

daerah luka bekas operasi SC

Q: Nyerinya seperti di tusuk-tusuk

R: Nyeri pada perut bagian bawah

S : Skala nyeri 7-8

Agen injuri Post SC Nyeri Akut

T : Nyeri sering terus menerus

DO:

Pasien terlihat meringis

kesakitan

Terdapat luka post SC diperut

Suhu : 37 C

Tingkah laku klien sangat

berhati-hati dalam bergerak

2. DS: -

DO: Terdapat balutan post op SC di

abdomen bawah

Terpasang infus set di punggung

tangan kiri dan DC

Prosedur

pembedahan

Kerusakan integritas

Jaringan

3. DS: Klien menyatakan nyeri pada

perut jika mau miring ke kanan

ataupun kiri, badan terasa lemas

DO: pasien Post Op SC dengan

anestesi regional

Prosedur pengobatan hambatan mobilitas

fisik

4. DS: Klien Menyatakan Dilakukan

Operasisekitar Jam 8 Hari Ini Tanggal

10 Juni 2010

DO: Terdapat luka SC, luka masih

tertutup balutan dan di lakukan

perawatan

Terpasang DC

Terpasang Infus

Tindakan

pembedahan

Resiko infeksi

Diagnosa Prioritas:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Post SC

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan prosedur pengobatan

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Nyeri akut b.d agen injuri Post SC

Pain control

Setelah dilakukan

tindakan keparawatan

selama ± 2x24 jam nyeri

berkurang/hilang dengan

indikator :

Klien nampak rileks

Nyeri berkurang/

hilang

skala 0-2

Pain management

Monitor vital sign

Kaji nyeri yang

dirasakan klien

Berikan posisi yang

nyaman untuk klien

Ajarkan klien untuk

tehnik relaksasi

Berikan obat

Analgetik yang telah

diberikan oleh

dokter

Mengetahui

kondisi klien

Untuk intervensi

lanjutan

Unutk

menurunkan

intensitas nyeri

Untuk

mengalihkan

sensasi nyeri

2. Resiko infeksi b.d tindakan pembedahan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ± 3x24 jam

resiko infeksi terkontrol

dengan indikator :

Tidak ada tanda-

tanda infeksi

Vital sign dalam

batas normal

Penyatuan jaringan

kulit dan membran

mukosa

Penyembuhan luka

Observasi tanda dan

gejala infeksi

seperti kemerahan,

panas, nyeri, tumor,

dan adanya

fungsiolaesa

Kaji temperatur

klien

Kaji warna kulit,

kelembaban tekstur,

dan turgor

Gunakan strategi

untuk mencegah

infeksi nasokomial

Pastikan tehnik

perawatan luka

secara tepat

Mengetahui

tingkat resiko

infeksi

Mencegah

terjadinya infeksi

nosokomial

Untuk mencegah

adanya infeksi

Berikan terapi

antibiotik sesuai

instruksi dokter

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan

Setelah dilakuakan tindakan keperawatan ± 3 x 24 jam menunjukkan kriteria hasil: Elastisitas dengan

skala 4

Warna kulit dengan

skala 4

Kaji adanya tanda-tanda infeksi

Jaga prinsip steril dan berikan antibiotik

Jaga kelembaban luka

Ganti balutan sesuai dengan program

Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan protein

Lakukan kolaborasi dengan gizi untuk memberikan diit TKTP

Kerusakan jaringan meru-pakan hal yang sering me-nyebabkan infeksi, sehing-ga pemantauan infeksi dila-kukan untuk mencegah in-feksi berlanjut

mencegah terjadinya infeksi

Luka yang lembab akan mudah di hinggapi oleh mikroorganisme dan dapat mengganggu kenyamanan klien

Ganti balutana dimaksudkan untuk menghindari infeksi dan memperbaiki jaringan yang rusak (tidak ada bekas luka)

Protein digunakan untuk memperbaiki jaringan yang rusak. Dalam hal ini untuk mempercepat penyembuhan luka post operasi SC

Ahli gizi akan memper-hitungkan asupan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan sehhingga sesuai dengan proporsi tubuh klien

4. Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan

prosedur

pengobatan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ± 2 x 24 jam

dengan indikator :

Klien mampu

miring kanan dan

kiri

Klien mampu

duduk, berdiri dan

jalan

Vital sign normal

Kaji tingkat

ketergantungan

klien

Latih klien untuk

gerak aktif

Bantu klien untuk

memenuhi

kebutuhan

Motivasi klien

untuk bergerak

Libatkan keluarga

dalam perawatan

klien

Melatih gerakan

otot

Meningkatkan

motivasi untuk

latihan gerakan

Keluarga dapat

membantu

memantau dan

melatih latihan

gerakan

CATATAN PERKEMBANGAN

Kamis/20 November 2014

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Diagnosa I

Jam 10.30

WIB

Memonitor Vital Sign

Mengkaji nyeri

Memposisikan pasien pada posisi

yang nyaman

Mengajarkan teknik relaksasi

Berkolaborasi dengan dokter

pemberian analgetik

S = Pasien menyatakan nyeri di perutnya

O = Pasien menunjukkan ekspresi meringis

A = masalah belum teratasi

P = - lanjutkan intervensi

- memonitor Vital Sighn

- kolaborasikan dengan dokter

pemberian analgetik


Samsul

Diagnosa II

Jam 11.30

WIB

Mengobservasi adanya tanda-

tanda infeksi

Mengkaji temperatur pasien

Mengkaji warna, kelembaban

tekstur dan turgor kulit

S = -

O = luka post op ± 30 menit


P = lanjutkan intervensi, kolaborasi

pemberian antibiotik

Samsul

Diagnosa III

Jam 12.30

WIB

Menjaga prinsip steril dan

kolaborasi dengan dokter

pemberian obat antobiotik

Menjaga kelembaban luka

Mengganti balutan sesuai dengan

program

Menganjurkan klien untuk

meningkatkan asupan protein

S = -

O = luka dibalut, luka masih basah,

ekspresi sakit


P = lanjutkan intervensi

Samsul

Diagnosa IV Mengkaji tingkat ketergantungan S = klien menyatakan sakit saat berpindah

Jam 13.00

WIB

klien

Melatih klien untuk gerak aktif

Membantu klien untuk memenuhi

kebutuhan

Memotifasi klien untuk latihan

bergerak

Melibatkan keluarga dalam

perawatan klien

posisi

O = ekspresi wajah klien kesakitan

A = Masalah belum teratasi


Ajarkan untuk latihan pergerakan ringan

Samsul

Jum’at/ 21 November 2014


Diagnosa I

Jam 10.00

WIB


Mengkaji nyeri

Memposisikan pasien pada

posisi yang nyaman

Menggunakan teknik

komunikasi terapeutik



pemberian analgetik

S = Pasien menyatakan nyeri sudah berkurang

O = Pasien menunjukkan ekspresi meringis

A = Masalah belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi

memonitor Vital Sighn

kolaborasikan dengan dokter pemberian

analgetik


Samsul

Diagnosa II

Jam 11.30

WIB


tanda infeksi




Berkolaborasi pemberian

antibiotic

S = -

O = tidak ada tanda-tanda infeksi, turgor kulit.

Warna luka post SC pink kecoklatan

A = Masalah teratasi

P = Lanjutkan intervensi kolaborasi

pemberian antibiotik

Samsul

Diagnosa III

Jam 12.30

WIB



S = - klien menyatakan luka sudah berkurang

sakitnya



Mengganti balutan sesuai

dengan program



O = luka sedikit mengering

Ganti balutan

A = masalah teratasi sebagian


Ganti balutan sehari sekali, jaga prinsip steril

Samsul

Diagnosa IV

Jam 13.00

WIB

Mengkaji tingkat ketergantungan

klien

Melatih klien untuk gerak aktif,

bangun dari tempat duduk

dengan cara miring dulu baru

duduk

Membantu klien untuk

memenuhi kebutuhan


bergerak,


latihan gerak tubuh pasien

S = klien menyatakan badan sudah bisa untuk

miring kanan dan kiri tapi untuk duduk belum

bisa karena masih sakit

Suami klien menyatakan akan membantu

O = kebutuhan mobilitas fisik masih harus

dilatih secara bertahap

A = masalah mobilitas fisik sebagian teratasi

P = intervensi dilanjutkan

Motifasi klien dan keluarga untuk gerak aktif

secara berkala

Samsul

Sabtu/ 22 November 2014


Diagnosa I

Jam 15.15

WIB


Mengkaji nyeri

Menggunakan teknik

komunikasi terapeutik



pemberian analgetik

S = Pasien menyatakan nyeri sudahmulai

hilang, tapi jika dipakai bergerak akan terasa

sedikit sakit

O = Pasien tampak lebih rileks

A = Masalah teratasi sebagian


memonitor Vital Sighn

kolaborasikan dengan pemberian analgetik


Samsul

Diagnosa II

Jam 14. 00

WIB


tanda infeksi




Berkolaborasi pemberian

antibiotik

S = -

O = Luka post op 3 hari

A = Masalah teratasi


Pemberian antibiotik

Samsul

Diagnosa III

Jam 18.30

WIB





Mengganti balutan sesuai

dengan program



S = klien menyatakan luka sudah berkurang

sakitnya

O = luka mengering

A = masalah teratasi sebagian


Ganti balutan tahan air, jaga prinsip steril

Samsul

Diagnosa IV

Jam 17.00

WIB

Mengkaji tingkat ketergantungan

klien

Melatih klien untuk gerak aktif,

latihan berdiri dan berjalan

Membantu klien untuk

memenuhi kebutuhan


bergerak,


latihan gerak tubuh pasien

S = klien menyatakan sudah bisa duduk dan

berdiri mulai tadi pagi

O = klien mampu berdiri dan belajar berjalan

ke kamar mandi

A = Masalah mobilitas fisik teratasi

P = Intervensi dilanjutkan

Motifasi klien dan keluarga untuk latihan

gerak

Samsul

askep post sc

Documents