Download - Askep Post Sc
LAPORAN KASUS
ASKEP PADA Ny. N DENGAN POST SC DENGAN INDIKASI KPD
DI RUANG KENANGA RSUD WATES KULON PROGO
Disusun oleh:
Samsul Bahri
201320206025
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2014
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST SC
Nama Mahasiswa : Samsul Bahri Tanggal : 20 November 2014NPM : 201320206025 Ruang/RS : Kenanga/RSUD Wates
Data Umum Klien
1. Initial Klien : N Initial Suami : T
2. Usia : 30 Tahun Usia : 33 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
5. Pendidikan Terahir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA
Riwayat Kehamilan Ini
1. Memeriksakan kehamilan dilakukan setiap bulan pada dokter di Poli Kebidanan
RSUD Wates
2. Masalah/Keluhan Kehamilan: -
Riwayat Persalinan Ini
1. Jenis Persalinan : SC
2. Tgl/Jam : 19 November 2014/ 22.30 WIB
3. Jenis Kelamin Bayi : Laki-laki, BB : 3000 Gram, PB : 46 cm
4. Perdarahan : 500 cc
5. Masalah Dalam Persalinan : Tidak ada
Riwayat Persalinan Yang Lalu
No Tahun Tipe Persalinan Penolong JK BB Lahir Keadaan Bayi Masalah
1. 2008 SC Dr P 3600gr Hidup -
Pengalaman Menyusui : Ya Berapa lama : 2 Tahun
Riwayat Ginekologi
1. Riwayat Menstruasi Menarche : 13 tahun, Keluhan : nyeri mens
2. Riwayat KB : Suntik
3. Penyakit Ginekologi : -
Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status Obstetrik : G2P2A0 Hari Nifas ke : 0
Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan Umum : Compos Mentis
BB/TB : - /158 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 76X/Menit
Suhu : 36,5 0 C RR : 20X/Menit
Kepala Leher
1. Kepala : Rambut ikal, bersih
2. Mata : Simetris tidak anemis
3. Hidung : Simetris, Bersih tidak ada polip
4. Mulut : Simetris
5. Telinga : Simetris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga
6. Leher : Tidak da pembengkakan kelenjar tiroid
7. Masalah khusus : tidak ada
Dada
1. Jantung dan paru : Tidak ada suara tambahan dan suara vaskuler
2. Payudara : simetris, tidak ada pembengkakan
3. Aerola mammae : hitam, bersih
4. Putting Susu : Menonjol dan bersih, ASI belum keluar
5. Pengeluaran Asi : Belum
6. Masalah Khusus : Asi belum keluar
Abdomen
1. Terdapat luka bekas operasi SC tahun 2005
2. TFU : 2 jari dibawah umbilikus Kontraksi : Lembek
3. Kandung kemih : Penuh
4. Bising Usus : (+)
5. Masalah khusus : Nyeri pada perut post op SC, Kandung kemih penuh
Perineum dan Genital
1. Vagina : Integritas kulit baik, tidak edemea dan memar
tidak ada, terpasang kateter
2. Perineum : Utuh, Tanda REEDA : tidak ada tanda-
tanda reeda
3. Kebersihan : Baik
4. Lokia : RubraJumlah : 50 cc Bau : Anyir
5. Hemorrhoid : -
6. Masalah Khusus : -
Ekstrimitas
1. Ekstrimitas atas : Tidak edema, terpasang infus pada tangan kiri
2. Ekstrimitas bawah : Tidak edema, tidak varises
3. Masalah khusus : -
Pola Kebiasaan Sehari-Hari
Eliminasi
1. Urin Pemasangan DC : 500cc/ 12 jam Warna : Kuning
2. BAB : -
3. Masalah Khusus : belum ada kemampuan untuk BAB ke KM karena dipasang
DC
Istirahat dan Kenyamanan
1. Pola Tidur : Kebiasaan tidur malam. Lama : 7 Jam
2. Pola Tidur Saat Ini : Malam tidur 7 jam
Siang tidur 1jam terbangun nyeri atau perawat datang
3. Keluhan ketidaknyamanan : ya lokasi : pada saluran kencing yang dipasang DC
4. Masalah Khusus : ketidaknyamanan pada saluran kencing
Mobilisasi dan latihan
1. Kemampuan mobilisasi : Membutuhkan bantuan
2. Keterbatasan mobilisasi : Iya
3. Latihan yang diberikan : Latihan miring, duduk
4. Masalah kasus : Keterbatasan mobilisasi
Nutrisi dan Cairan
1. Kebiasaan makan : Frekuensi 3x sehari, jenis nasi, nafsu makan sedang
2. Asupan cairan : Jumlah perhari 7 – 9 gelas/hari, jenis air putih,
3. Masalah khusus : -
Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis : Bahagia anak sudah lahir. Cemas terhadap tindakan
2. Kehamilan yang direncanakan
3. Masalah khusus : cemas terhadap tindakan medis
Kemampuan menyusui : belum keluar ASI
Obat yang diminum saat nifas ini : -Inj Sefriaxone 2X1
- Inj Ketorolak 3X1
- Tamin
Hasil Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan darah dengan hasil
- PPT 15
- APPT 27,1
- HbsAg (-)
- GDS 80
- Monocytosos
- Nourotrophilia
- Anisocytosis
DATA FOKUS
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: P: Pasien menyatakan nyeri pada
daerah luka bekas operasi SC
Q: Nyerinya seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 7-8
Agen injuri Post SC Nyeri Akut
T : Nyeri sering terus menerus
DO:
Pasien terlihat meringis
kesakitan
Terdapat luka post SC diperut
Suhu : 37 C
Tingkah laku klien sangat
berhati-hati dalam bergerak
2. DS: -
DO: Terdapat balutan post op SC di
abdomen bawah
Terpasang infus set di punggung
tangan kiri dan DC
Prosedur
pembedahan
Kerusakan integritas
Jaringan
3. DS: Klien menyatakan nyeri pada
perut jika mau miring ke kanan
ataupun kiri, badan terasa lemas
DO: pasien Post Op SC dengan
anestesi regional
Prosedur pengobatan hambatan mobilitas
fisik
4. DS: Klien Menyatakan Dilakukan
Operasisekitar Jam 8 Hari Ini Tanggal
10 Juni 2010
DO: Terdapat luka SC, luka masih
tertutup balutan dan di lakukan
perawatan
Terpasang DC
Terpasang Infus
Tindakan
pembedahan
Resiko infeksi
Diagnosa Prioritas:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri Post SC
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan prosedur pengobatan
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Nyeri akut b.d agen injuri Post SC
Pain control
Setelah dilakukan
tindakan keparawatan
selama ± 2x24 jam nyeri
berkurang/hilang dengan
indikator :
Klien nampak rileks
Nyeri berkurang/
hilang
skala 0-2
Pain management
Monitor vital sign
Kaji nyeri yang
dirasakan klien
Berikan posisi yang
nyaman untuk klien
Ajarkan klien untuk
tehnik relaksasi
Berikan obat
Analgetik yang telah
diberikan oleh
dokter
Mengetahui
kondisi klien
Untuk intervensi
lanjutan
Unutk
menurunkan
intensitas nyeri
Untuk
mengalihkan
sensasi nyeri
2. Resiko infeksi b.d tindakan pembedahan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ± 3x24 jam
resiko infeksi terkontrol
dengan indikator :
Tidak ada tanda-
tanda infeksi
Vital sign dalam
batas normal
Penyatuan jaringan
kulit dan membran
mukosa
Penyembuhan luka
Observasi tanda dan
gejala infeksi
seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor,
dan adanya
fungsiolaesa
Kaji temperatur
klien
Kaji warna kulit,
kelembaban tekstur,
dan turgor
Gunakan strategi
untuk mencegah
infeksi nasokomial
Pastikan tehnik
perawatan luka
secara tepat
Mengetahui
tingkat resiko
infeksi
Mencegah
terjadinya infeksi
nosokomial
Untuk mencegah
adanya infeksi
Berikan terapi
antibiotik sesuai
instruksi dokter
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur pembedahan
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan ± 3 x 24 jam menunjukkan kriteria hasil: Elastisitas dengan
skala 4
Warna kulit dengan
skala 4
Kaji adanya tanda-tanda infeksi
Jaga prinsip steril dan berikan antibiotik
Jaga kelembaban luka
Ganti balutan sesuai dengan program
Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan protein
Lakukan kolaborasi dengan gizi untuk memberikan diit TKTP
Kerusakan jaringan meru-pakan hal yang sering me-nyebabkan infeksi, sehing-ga pemantauan infeksi dila-kukan untuk mencegah in-feksi berlanjut
mencegah terjadinya infeksi
Luka yang lembab akan mudah di hinggapi oleh mikroorganisme dan dapat mengganggu kenyamanan klien
Ganti balutana dimaksudkan untuk menghindari infeksi dan memperbaiki jaringan yang rusak (tidak ada bekas luka)
Protein digunakan untuk memperbaiki jaringan yang rusak. Dalam hal ini untuk mempercepat penyembuhan luka post operasi SC
Ahli gizi akan memper-hitungkan asupan kalori dan nutrisi yang dibutuhkan sehhingga sesuai dengan proporsi tubuh klien
4. Gangguan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
prosedur
pengobatan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ± 2 x 24 jam
dengan indikator :
Klien mampu
miring kanan dan
kiri
Klien mampu
duduk, berdiri dan
jalan
Vital sign normal
Kaji tingkat
ketergantungan
klien
Latih klien untuk
gerak aktif
Bantu klien untuk
memenuhi
kebutuhan
Motivasi klien
untuk bergerak
Libatkan keluarga
dalam perawatan
klien
Melatih gerakan
otot
Meningkatkan
motivasi untuk
latihan gerakan
Keluarga dapat
membantu
memantau dan
melatih latihan
gerakan
CATATAN PERKEMBANGAN
Kamis/20 November 2014
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa I
Jam 10.30
WIB
Memonitor Vital Sign
Mengkaji nyeri
Memposisikan pasien pada posisi
yang nyaman
Mengajarkan teknik relaksasi
Berkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
S = Pasien menyatakan nyeri di perutnya
O = Pasien menunjukkan ekspresi meringis
A = masalah belum teratasi
P = - lanjutkan intervensi
- memonitor Vital Sighn
- kolaborasikan dengan dokter
pemberian analgetik
Mengajarkan teknik relaksasi
Samsul
Diagnosa II
Jam 11.30
WIB
Mengobservasi adanya tanda-
tanda infeksi
Mengkaji temperatur pasien
Mengkaji warna, kelembaban
tekstur dan turgor kulit
S = -
O = luka post op ± 30 menit
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi, kolaborasi
pemberian antibiotik
Samsul
Diagnosa III
Jam 12.30
WIB
Menjaga prinsip steril dan
kolaborasi dengan dokter
pemberian obat antobiotik
Menjaga kelembaban luka
Mengganti balutan sesuai dengan
program
Menganjurkan klien untuk
meningkatkan asupan protein
S = -
O = luka dibalut, luka masih basah,
ekspresi sakit
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
Samsul
Diagnosa IV Mengkaji tingkat ketergantungan S = klien menyatakan sakit saat berpindah
Jam 13.00
WIB
klien
Melatih klien untuk gerak aktif
Membantu klien untuk memenuhi
kebutuhan
Memotifasi klien untuk latihan
bergerak
Melibatkan keluarga dalam
perawatan klien
posisi
O = ekspresi wajah klien kesakitan
A = Masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
Ajarkan untuk latihan pergerakan ringan
Samsul
Jum’at/ 21 November 2014
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa I
Jam 10.00
WIB
Memonitor Vital Sign
Mengkaji nyeri
Memposisikan pasien pada
posisi yang nyaman
Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
Mengajarkan teknik relaksasi
Berkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
S = Pasien menyatakan nyeri sudah berkurang
O = Pasien menunjukkan ekspresi meringis
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
memonitor Vital Sighn
kolaborasikan dengan dokter pemberian
analgetik
Mengajarkan teknik relaksasi
Samsul
Diagnosa II
Jam 11.30
WIB
Mengobservasi adanya tanda-
tanda infeksi
Mengkaji temperatur pasien
Mengkaji warna, kelembaban
tekstur dan turgor kulit
Berkolaborasi pemberian
antibiotic
S = -
O = tidak ada tanda-tanda infeksi, turgor kulit.
Warna luka post SC pink kecoklatan
A = Masalah teratasi
P = Lanjutkan intervensi kolaborasi
pemberian antibiotik
Samsul
Diagnosa III
Jam 12.30
WIB
Menjaga prinsip steril dan
kolaborasi dengan dokter
S = - klien menyatakan luka sudah berkurang
sakitnya
pemberian obat antobiotik
Menjaga kelembaban luka
Mengganti balutan sesuai
dengan program
Menganjurkan klien untuk
meningkatkan asupan protein
O = luka sedikit mengering
Ganti balutan
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
Ganti balutan sehari sekali, jaga prinsip steril
Samsul
Diagnosa IV
Jam 13.00
WIB
Mengkaji tingkat ketergantungan
klien
Melatih klien untuk gerak aktif,
bangun dari tempat duduk
dengan cara miring dulu baru
duduk
Membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan
Memotifasi klien untuk latihan
bergerak,
Melibatkan keluarga dalam
latihan gerak tubuh pasien
S = klien menyatakan badan sudah bisa untuk
miring kanan dan kiri tapi untuk duduk belum
bisa karena masih sakit
Suami klien menyatakan akan membantu
O = kebutuhan mobilitas fisik masih harus
dilatih secara bertahap
A = masalah mobilitas fisik sebagian teratasi
P = intervensi dilanjutkan
Motifasi klien dan keluarga untuk gerak aktif
secara berkala
Samsul
Sabtu/ 22 November 2014
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa I
Jam 15.15
WIB
Memonitor Vital Sign
Mengkaji nyeri
Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
Mengajarkan teknik relaksasi
Berkolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
S = Pasien menyatakan nyeri sudahmulai
hilang, tapi jika dipakai bergerak akan terasa
sedikit sakit
O = Pasien tampak lebih rileks
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
memonitor Vital Sighn
kolaborasikan dengan pemberian analgetik
Mengajarkan teknik relaksasi
Samsul
Diagnosa II
Jam 14. 00
WIB
Mengobservasi adanya tanda-
tanda infeksi
Mengkaji temperatur pasien
Mengkaji warna, kelembaban
tekstur dan turgor kulit
Berkolaborasi pemberian
antibiotik
S = -
O = Luka post op 3 hari
A = Masalah teratasi
P = Lanjutkan intervensi
Pemberian antibiotik
Samsul
Diagnosa III
Jam 18.30
WIB
Menjaga prinsip steril dan
kolaborasi dengan dokter
pemberian obat antobiotik
Menjaga kelembaban luka
Mengganti balutan sesuai
dengan program
Menganjurkan klien untuk
meningkatkan asupan protein
S = klien menyatakan luka sudah berkurang
sakitnya
O = luka mengering
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
Ganti balutan tahan air, jaga prinsip steril
Samsul
Diagnosa IV
Jam 17.00
WIB
Mengkaji tingkat ketergantungan
klien
Melatih klien untuk gerak aktif,
latihan berdiri dan berjalan
Membantu klien untuk
memenuhi kebutuhan
Memotifasi klien untuk latihan
bergerak,
Melibatkan keluarga dalam
latihan gerak tubuh pasien
S = klien menyatakan sudah bisa duduk dan
berdiri mulai tadi pagi
O = klien mampu berdiri dan belajar berjalan
ke kamar mandi
A = Masalah mobilitas fisik teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
Motifasi klien dan keluarga untuk latihan
gerak
Samsul