askep kmb terbaru

1

RUANG PRABU KRESNA RSUD KOTA SMG

Rencana Asuhan 1

KERUSAKAN MENELAN

Nama :Umur :

No. Register :No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : Laki-laki Peremp.

Ruang :Kelas :

NOMOR

DIAGNOSA KEPERAWATAN

(NANDA)Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

(NOC )

RENCANA TINDAKAN (NIC)

Kerusakan menelan berhubungan dengan :

Defek Kongenital Anomali jalan nafas atas Gagal berkembang atau

malnutrisi energi protein Gangguan respirasi Riwayat pemasangan NGT Masalah perilaku makan Kerusakan neuromuskuler

Penurunan / tak ada reflek menelan, Penurunan kekuatan mengunyah, Paralisis wajah

Obstruksi mekanik Edema, Trakheostomi, Tumor

Penyakit jantung congenital

Kelemahan syaraf cranial

Masalah Neurologis Cerebral palsy Cedera kepala traumatic Defek tracheal, laryngeal,

esophageal Abnormalitas rongga mulut

atau orofaring: Labio/Pallato/Genato Schizis

Bayi prematur

Data SubyektifKlien mengatakan :

1. Pencegahan aspirasi (Aspiration Prevention)

2. Proses menelan dari mulut – lambung aman (Swalloing status)

Selama dilakukan asuhan keperawatan: tidak terjadi

aspirasi/makan tanpa tersedak

pasien dapat menelan tanpa gangguan

tidak muntah ..........................

1. Pencegahan aspirasi (Aspiration Precaution)

atur posisi ½ duduk selama makan

bebaskan jalan nafas/lakukan suction bila perlu

berikan makanan secara bertahap

kontrol posisi NGT sebelum memberikan makanan melalui sonde

kaji tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

kaji faktor resiko aspirasi pada pasien

kolaborasi dengan tim kesehatan :

tim medis untuk pemasangan NGT/ pemberian terapi2. Terapi Menelan (Swalloing

Therapy) lakukan oral hygine

minimal 2x/hari ajarkan pada keluarga

pengaturan posisi tidur dan cara pemberian makanan

ajarkan pasien/keluarga untuk melepaskan sisa makan dari mulut

kontrol apakah ada sisa makanan di dalam mulut sesudah makan

BY. Ns. AGUNG SANTOSO, S.Kep.

2

Merasa tercekik / tersedak sebelum makan / saat menelan

Merasa terbakar / nyeri epigastrik Sering batuk sampai

terjaga di malam hari

Data Obyektif Penolakan makanan Cegukan Tersedak saat menelan Regurgitasi isi gaster atau

wet burps Muntah

...................... ......................


3


Rencana Asuhan 2

KETIDAK SEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI

KEBUTUHAN TUBUH

Nama :Umur :


Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN(NOC 2006)

RENCANA TINDAKAN (NIC 2006)

Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :

Tidak mampu dalam Memasukkan makanan Mencerna makanan Mengabsorbsi makanan

karena faktor biologi, psikologi, atau ekonomi

Peningkatan kebutuhan metabolik pada pemakaian ABN (alat bantu nafas)

Data SubyektifPasien mengatakan : Tidak mampu

mengunyah makanan Mudah merasa kenyang

sesaat setelah mengunyah makanan

Intake makan kurang dari kebutuhan yg dianjurkan

Perubahan sensasi rasa Kram perut Nyeri abdomen patologi Tak ada nafsu makan

Data Obyektif BMI < 17(BMI = BB – kg

Nafsu makan meningkat (Appetite)

Pemberian ASI/PASI adekuat (Breastfeeding Establishment: Infant)

Status nutrisi (makanan dan cairan) adekuat (Nutritional Status)

Kemampuan untuk makan secara mandiri (Self-Care Eating)

BB seimbang dan terkontrol (sesuai dengan BMI) (Weight Body Mass)

Selama dilakukan asuhan keperawatan: Adanya peningkatan

berat badan sesuai dengan tujuan

Pasien mandiri dan mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Intake nutrisi/ASI/PASI adekuat

Tidak terjadi kram perut Nafsu makan meningkat Tidak ada luka, inflamasi

pada rongga mulut Bising usus dalam batas

normal 5-35 x /mnt Residu test negatif Data Lab ……………

1. Dukungan kenaikan BB (Weight Gain Assistance) monitor berat badan

pasien sesuai indikasi monitor adanya mual/

muntah, kaji alasan mual/muntah dan memberi terapi yg sesuai dgn instruksi dokter

sediakan makanan yg sesuai dgn kesukaan pasien yang sesuai dgn program diit pasien

beri posisi yg nyaman sebelum makan

bantu pasien dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian makanan

lakukan oral hygine sebelum makan

2. Terapi nutrisi (Nutrition Therapy) ajarkan pada pasien dan

keluarga tentang pentingnya kebutuhan nutrisi/ASI/PASI

kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk pemasangan NGT untuk nutrisi enteral

kolaborasi untuk


4

tinggi badan - m2) Konjungtiva dan

membran mukosa pucat Terpasang ABN (alat

bantu nafas) Luka, inflamasi pada

rongga mulut Tonus otot buruk Diare Suara usus hiperaktif

………x /m Data Lab:……………

................................ pemberian nutrisi parenteral

Kolaborasi untuk program therapi

Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium

3. Pemantauan Nutrisi (Nutritional

Monitoring) monitor kalori dan

intake nutrisi serta fluid intake dan output

4. Pendampingan pemberian ASI (Breastfeeding Assistance) ciptakan lingkungan

yang nyaman saat menyusui

libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi/ASI/PASI pasien

kaji kemampuan menelan bayi

5. Konseling Laktasi (Lactation Counseling) lakukan konseling

laktasi bila diperlukan. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,


5


Rencana Asuhan 3

KETIDAK SEIMBANGAN NUTRISI : LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

(NOC 2006)


Ketidak seimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :

Intake berlebih dalam hubungannya dengan metabolisme tubuh

Data SubyektifPasien mengatakan : Timbul respon makan

karena eksternal (situasi, sosial, waktu)

Beraktivitas secara menetap / statis

Konsentrasi intake makanan menjelang malam

Data Obyektif BMI >25(BMI = BB – kg tinggi badan - m2) Lingkar lengan anak > 16

cm

Status nutrisi: intake makanan dan cairan sesuai dengan kebutuhan (Nutritional Status: Food and Fluid Intake)

Status gizi: asupan zat gizi adekuat ( Nutritonal Status: Nutrient Intake)

BB seimbang dan terkontrol (sesuai dengan BMI) (Weight Control)

Selama dilakukan asuhan keperawatan: Mengerti faktor yang

meningkatkan berat badan

Memodifikasi diit dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan

Penurunan berat badan 0,5-1 kg/minggu

Mampu menggunakan energi untuk beraktifitas sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien

1. Manajemen Nutrisi (Nutrition Management) Ajarkan pada pasien &

keluarga tentang kebutuhan kalori yg sesuai dgn tipe tubuh dan gaya hidup

Monitor intake nutrisi pasien selama 24 jam

Monitoring berat badan dan ukuran lingkar lengan sesuai dgn order dokter

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

2. Dukungan penurunan BB (Weight Reduction Assis-tance)

Buat tujuan untuk mengurangi berat badan per minggu

beri pujian ketika pasien berhasil mencapai tujuan

ajarkan pasien cara membuat catatan makanan harian ttg apa, kapan dan dimana mereka makan.

dorong pasien untuk mengikuti kelompok


6

untuk mengurangi BB3. Konseling Nutrisi (Nutritonal Counseling) monitor jumlah

makanan dan kebiasaan makan.

Diskusikan perilaku makan yg seharusnya berubah

Ajarkan cara menghitung berat badan yang ideal (BMI)

4. Monitoring Nutrisi (Nutritional Monitoring) Berikan nutrisi dan

minuman sesuai dengan program diit pasien

......................


7


Rencana Asuhan 4

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)Tgl : Jam :



Kekurangan volume cairan berhubungan dengan :

Kehilangan volume cairan aktif

Kegagalan dalam mekanisme pengaturan

Data SubyektifPasien mengatakan : Haus Kelemahan Penurunan BB

mendadak Penurunan jumlah urine

Data Obyektif Penurunan turgor kulit /

lidah Membran mucus/kulit

kering Nadi meningkat ………

x/m Tekanan darah menurun

……….mmHg Volume tekanan nadi

menurun Peningkatan suhu

tubuh:.. C Penurunan pengisian

kapiler……..

Keseimbangan elektrolit dan acid (asam&basa) (Electrolyte and Acid/Base Balance)

Keseimbangan cairan (Fluid Balance)

Selama dilakukan asuhan keperawatan: Urine output (1,0-1,5

cc/kg BB /24 jam) sesuai dengan usia dan berat badan, BJ urine normal, Ht normal

Tanda-tanda vital dalam batas normal;

- Suhu : 36,3-37,4 oC, - Nadi: Bayi: 140/menit Anak 2th: 120/menit Anak 4th: 100/menit Anak 10-14th: 85- 90/men. Laki2 dewasa: 60-70/menit Premp. dewasa: 70-85/men Dewasa umur tinggi: 80-

85/menit- Tekanan Darah (RR):

Bayi: syst. 60-80 mmHg> 10th: 90/60 mmHg10-30 th: 110/75 mmHg30-40 th: 125/85 mmHg40-60 th: 140/90 mmHg> 60 th: 150/90 mmHg

- Respirasi: Bayi: 30-50/menit

Manajemen cairan (Fluid Management) Monitor intake&output

yang akurat dalam 24 jam

Observasi adanya perdarahan dan diare

Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukusa, nadi dan suhu adekuat, tekanan darah ortostatik, ) jika diperlukan

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya kebutuhan cairan

Monitor status nutrisi Kolaborasi pemberian

cairan intravena, dan pemasangan NGT dan pemeriksaan elektrolit

Manajemen Hipovolemik (Hypovolemia Management) Monitor tingkat

kesadaran, keadaan umum dan status hemodinamik.

Monitor elektrolit, nilai HB Ht dan trombosit

Monitoring adanya tanda dan gejala


8

Penurunan urine output 1,0-1,5 cc/kg BB /24 jam

Perubahan status mental Peningkatan Hematokrit Penurunan BB …… % UUB cekung

Balita: 30-40/menit Anak: 22/menit Dewasa: 10-18 Tidak ada tanda-tanda

dehidrasi, (BB tidak turun, elastisitas dan turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan, UUB tidak cekung)

Penurunan pengisian kapiler <2 detik

Tidak terjadi perubahan status mental

..................................

kelebihan cairan Monitor respon pasien

terhadap penambahan cairan

Monitor BB pasien Laksanakan terapi

sesuai program Kolaborasi dalam

pemberian cairan IV

Manajemen shock: Posisi supine untuk

meningkatkan preload Adekuasi iv line

(kelancaran aliran ), kalau perlu kolaborasi pemasangan CVC, Vena sectie

Kolaborasi pemberian produk darah sesuai indikasi


9


Rencana Asuhan 5

RISIKOKEKURANGAN VOLUME

CAIRAN

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :



Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan: Faktor Risiko: Faktor yang

mempengaruhi kebutuhan cairan (status hipermetabolik)

Medikasi (diuretic) Kehilangan cairan

melalui rute abnormal (mis : melalui selang drain)

Kurang pengetahuan Usia lanjut Kelainan yang

mempengaruhi intake, absorbsi cairan (imobilitas fisik)

Kehilangan cairan melalui rute normal (diare)

Peningkatan suhu tubuh



Hidrasi (Hydration) Status nutrisi: intake

makanan dan cairan sesuai dengan kebutuhan (Nutritional Status: Food & Fluid intake)

Selama dilakukan asuhan keperawatan: Output (urine, diare,

cairan melalui rute abnormal, dll) sesuai dengan usia dan berat badan


- Suhu: 36,3-37,4 oC, - Nadi: Bayi: 140/menit Anak 2th: 120/menit Anak 4th: 100/menit

Anak10-14th:85- 90/men. Laki2dewasa:60-70/menit Premp.dewasa:70-85/men Dewasa umur tinggi: 80-


Manajemen Cairan (Fluid Management) Monitor intake&output


Observasi adanya perdarahan dan diare

Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukusa) jika diperlukan

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya kebutuhan cairan

Monitor tanda-tanda vital

Kolaborasi pemberian cairan intravena, dan pemeriksaan elektrolit

Manajemen Hipovolemik (Hypovolemia Management)

Monitor tingkat kesadaran, keadaan umum dan status hemodinamik.

Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

Monitor BB pasien


10


- Respirasi: Bayi: 30-50/menit Balita: 30-40/menit Anak: 22/menit Dewasa: 10-18

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, (tidak ada perdarahan aktif, BB tidak turun, elastisitas dan turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan)

....................

Laksanakan terapi sesuai program

Kolaborasi dalam pemberian cairan IV


11


Rencana Asuhan 6

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)Tgl : Jam :



Kelebihan volume Cairan berhubungan dengan :

Mekanisme pengaturan melemah

Kelebihan intake cairan Kelebihan intake sodium

Data SubyektifPasien mengatakan : Mengeluh sesak nafas Mengeluh haus, sakit bila

menarik nafas Intake lebih banyak

daripada output Peningkatan BB yang

cepat

Data Obyektif Perubahan tekanan darah: ………… mm Hg Oedem berkembang ke

anasarka Oliguria, Azotemia Perubahan status mental : Gelisah, cemas Perubahan pola respirasi Dyspnea Nafas pendek



Pengendalian cairan tubuh yang berlebih (Control of Fluid Overload Severity)

Fungsi ginjal efektif (Kidney Function)

Selama dilakukkan asuhan keperawatan :

Tidak ada odema , peningkatan BB ,efusi, asites.

Intake dan out put seimbang

Tidak ada sesak nafas, dispnea, orthopnea.

Terbebas dari distensi vena jugularis.

Memelihara vena sentral,out put jantung dan vital sign dalam batas normal.

Terbebas dari kelelahan dan

Manajemen Cairan (Fluid Management) Monitor intake&output


Observasi adanya odem, efusi, asites, dan peningkatan BB, sesak nafas, dispnoe, orthopnoe

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan intake cairan

Kolaborasi untuk konseling nutrisi.

Monitor tanda-tanda vital ,

Kolaborasi pemberian terapi, diuretik, pemeriksaan laboratorium yang spesifik, dan tindakan hemodialisis/peritonial dialisis sesuai indikasi.

Monitoring Cairan (Fluid Monitoring) Tentukan kemungkina

faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (hiperthermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,


12

Orthopnea Suara abnormal :

Rales,Crakles Effusi pleura Distensi vena jugularis Penurunan Hb …… Hct:

…. Elektrolyte:……...………….

kecemasan, kebingungan.

Hasil pemeriksaan laboratorium kearah perbaikan .....

diaporesis, disfungsi hati. )

Monitor BB, lingkar perut

Monitor tekanan darah orthostatik, dan perubahan irama jantung.

Monitor parameter hemodinamik

Kolaborasi untuk pemasangan DC

Ajarkan pasien dan keluarga untuk memperhatikan penyebab dan mengatasi edema , pembatasan diit , penggunaan dosis dan efek samping obat.


13


Rencana Asuhan 7

KERUSAKAN ELIMINASI URINE

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)Tgl : Jam :



Kerusakan eliminasi urine berhubungan dengan :

Infeksi traktus urinaria Obstruksi anatomic Penyebab multiple Kerusakan sensorik

motorik

Data SubyektifPasien mengatakan : Tidak dapat menahan

untuk berkemih Sering berkemih Berkemih saat tidur

(ngompol) Merasa ragu untuk

berkemih Nyeri saat berkemih

Data Obyektif Nokturia Retensi urine Disuria Inkontinensia Jumlah Urine: …………

cc

Kontinen urine (Urinary Continence)

Eleminasi urine terkontrol (Urinary Elimination)

Selama dilakukan asuhan Keperawatan : Mampu ke toilet secara

mandiri . Tidak adanya infeksi di

saluran kencing. Berkemih lebih dari

150cc setiap kali BAK. Eliminasi urine tidak

terganggu : bau, jumlah , warna urine dalam rentang yang diharapkan, tidak ada hematuri, disuria, nokturia

Urinary Bladder Training (Blader Training) Kaji kemampuan

pasien untuk menahan BAK.

Ajarkan/ bantu personal hygine /perawatan DC

Lakukan rangsangan BAK dengan : kompres hangat dingin,

Ajarkan pada pasien untuk meningkatkan interval jadwal toileting ( 1 jam menjadi 2jam dan selanjutnya bertahap.)

Ajarkan tehnik kegel exersise.

Kolaborasi dengan tim medis : pemberian terapi dan pemasangan DC.

Manajemen eleminasi urine (Urinary Elimination Management) Monitor eliminasi

urine. : meliputi: frekwensi, konsistensi, bau, volume dan warna urine.

Ambil spesimen urine


14

Warna Urine: …………….

...............

pancar tengah, untuk urinalisis.

Ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi saluran kemih dan libatkan keluarga untuk mencatat haluaran urine.

Anjurkan pasien untuk minum sebanyak 200cc setelah makan., dan batasi minum menjelang tidur bila ada riwayat ngompol.

Kolaborasi ke tim medis jika ada gejala dan tanda infeksi.


15


Rencana Asuhan 8

RETENSI URINE

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)Tgl : Jam :



Retensi Urine berhubungan dengan :

Blokade: massa/batu/striktur

Tekanan uretral tinggi karena kelemahan detrusor

Hambatan dalam refleks Spinter kuat

Data SubyektifPasien mengatakan : Kencing sedikit, sering

berkemih atau tidak sama sekali

Urine menetes Perasaan penuh pada

kandung kemih Sakit saat berkemih

Data Obyektif Distensi kandung kemih Residual urine Inkontinensia overflow Disuria Jumlah Urine: …………

cc

Pengendalian eliminasi urine (Urinary Continance)

Eleminasi urine terkontrol (Urinary Elimination)

Selama dilakukan asuhan Keperawatan : Kandung kemih kosong

sempurna Bebas dari

infeksisaluran kemih Pasien melaporkan

spame kandung kemih Keseimbangan asupan

dan haluaran urine dalam 24 jam.

Eliminasi urine tidak terganggu : jumlah , warna urine dalam rentang yang diharapkan, tidak ada , disuria.

Katetrisasi urine (Urinary Catheterization) Monitor derajat

distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi

Gunakan kekuatan sugesti dengan mengalirkan air/ membilas toilet.

Pasang kateter sesuai instruksi.

Anjurkan kosumsi cairan per oral minimal 2 liter/ hari

Instruksikan pasien & keluarga untuk melaporkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih( demam, menggigil, nyeri pinggang, hematuria, perubahan eksistensi dan bau urine

Kolaborasi dengan tim medis untuk : tindakan operatif jika ada indikasi, dan ada tanda dan gejala infeksi.

Perawatan retensi urine (Urinary Retention Care) Monitor asupan dan

haluaran urine.


16

Warna Urine: …………….

Jaga privacy pasien saat pasien eliminasi

Intruksikan pasien dan keluarga untuk mencatat haluaran urine.

Ambil spesimen urine pancar tengah, untuk urinalisis.

Rujuk ke spesisialis / urolog jika diperlukan.


17


Rencana Asuhan 9

DIARE

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :



Diare berhubungan dengan :

Faktor Psikologi Tingkat stress dan cemas

tinggi

Fisiologi Proses Infeksi Inflamasi Iritasi Parasit Malabsorbsi

Situasional Keracunan makanan Penyalahgunaan laksatif Alkoholik Radiasi Efek samping obat Kontaminasi Travelling / bepergian

Data SubyektifPasien mengatakan : BAB cair > dari 3 kali

dalam sehari Nyeri perut Kram .............

Pengeluaran feces terkontrol (Bowel Continence)

Eleminasi defekasi efektif (Bowel elemination)

Keseimbangan elektrolit dan asam-basa (electrolyte & acid/base balance)

Keseimbangan cairan (fluid balance)

Hidrasi (hydration) Tidak terjadi iritasi

disekitar anus/stoma (Ostomy Self-care)

Perbaikan gejala (Symptom severity)

Selama dilakukan asuhan Keperawatan : Feses berbentuk, BAB

sehari 1-3 kali Diare tidak ada Tidak terdapat darah

dan lendir pada feses Nyeri kram hilang Kembung tidak ada Tidak terjadi iritasi

disekitar anus dan stoma Bising usus dalam batas

Manajemen pengeluaran feses (Bowel management) Monitor pengeluaran

feses (frekuensi, konsisitensi, bentuk, warna)

Monitor peristaltik / bising usus

...........................

Manajeman diare (diarrhea management) Identifikasi faktor

penyebab diare (obat, makanan, bakteri dll.)

Ambil specimen feses untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas

Informasikan pada pasien & keluarga tentang kemungkinan makanan atau obat yang dapat menyebabkan diare

Ajarkan pasien & keluarga tentang penggunaan obat diare dan diet yang dianjurkan.

Ajarkan pada pasien & keluarga tentang penyebab diare dan cara


18

Data Obyektif BAB cair Suara usus hiperaktif Perubahan warna faeses

normal (5-35 x/menit) menanggulanginya Ajarkan pada pasien dan

keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses

Kolaborasi dalam pemberian makanan dengan tim medis & ahli gizi

Manajemen Cairan & elektrolit (Fluid & electrolyte management) Monitor respon pasien

terhadap terapi yang diberikan (KU, tanda-tanda vital)

Monitor status hidrasi (kelembaban membran, turgor kulit, mukosa, kekuatan denyut nadi, tekanan darah)

Monitor intake&output yang akurat dalam 24 jam

Monitor tanda-tanda vital

Tingkatkan intake cairan peroral

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan dan terapi


19


Rencana Asuhan 10KONSTIPASI

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR

DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

(NOC 2006)

RENCANA TINDAKAN(NIC 2006)

Konstipasi berhubungan dengan:

Perubahan lingkungan Immobilisasi/Kelemahan

neurologis Kebiasaan BAB tidak

teratur Kelemahan otot abdomen Stress emosional Hemorhoid Kehamilan Ketidakseimbangan

elektrolit Megakolon Abses rectum Tumor Striktur anal rectal Kebiasaan makan buruk Kekurangan intake serat

Data SubyektifPasien mengatakan : Nyeri saat defekasi Tegang saat defekasi Nyeri abdomen Perasaan rectal penuh /

bertekanan

Eleminasi defekasi efektif (Bowel elemination)

Hidrasi (Hydration) Kontrol Gejala

(Symptom Control)Selama dilakukan asuhan Keperawatan : Pola BAB teratur Konsistensi BAB

lunak Feses keluar dengan

mudah (tidak nyeri) Perut terasa nyaman Peristaltik usus

normal (5-35 x/menit) Intake oral adekuat Aktifitas adekuat

Manajemen pengeluaran feses (Bowel management) Monitor pengeluaran

feses (frekuensi, konsisitensi, bentuk, warna)

Monitor peristaltik / bising usus dan adanya impaksi

...............................

Manajemen Cairan & elektrolit (Fluid & electrolyte management) Anjurkan pada pasien

dan keluarga untuk meningkat-kan intake cairan peroral

................................

Manajeman konstipasi (Constipation/Impaction Management) Monitor dan identifikasi

faktor penyebab dan gejala konstipasi

Lakukan fecal manual dan huknah dll. jika diperlukan

Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume,


20

Data Obyektif Perubahan pola BAB Teraba massa pada

abdomen dan rectum Faeses kering, keras,

berbentuk Penurunan bising usus Kelelahan umum Distensi / nyeri abdomen Perkusi abdomen dullness Konsistensi dan warna

BAB: ..........................

frekuensi dan konsistensi feses

Ajarkan pada pasien & keluarga ttg efek diet (cairan dan makanan tinggi serat)

Anjurkan pasien & keluarga untuk mengoptimalkan aktifitas sesuai kondisi

Tekankan penghidaran mengejan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan.

Kolaborasi dengan Tim Medis dan ahli gizi untuk pemberian , terapi laxatif dan diit

...............


21


Rencana Asuhan 11

RESIKO KONSTIPASI

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :



Risiko Konstipasi berhubungan dengan:

Faktor Risiko: Perubahan lingkungan Toleting tidak adekuat Kebiasaan BAB tidak

teratur Kelemahan otot

abdomen Stress emosional Depresi Kurang intake serat Kurang intake cairan Dehidrasi Perubahan pola makan

dan makanan Penurnan motilitas

traktus gastrointestinal Pengobatan anti

konvulsan / anti depresan / Chemoterapi

Kehamilan Immobilisasi/

Kelemahan Neurologis

1. Eleminasi defekasi efektif (Bowel elemination)

2. Perawatan Diri: Toileting (Self Care: Toileting)

Selama dilakukan asuhan Keperawatan : Pola BAB teratur Konsistensi BAB lunak Feses keluar dengan

mudah (tidak nyeri) Perut terasa nyaman Peristaltik usus normal

(5-35 x/menit) Intake oral adekuat Aktifitas adekuat

Manajeman konstipasi (Constipation/Impaction Management) Identifikasi faktor

kemungkinan penyebab dan gejala konstipasi

Anjurkan pasien & keluarga untuk mengoptimalkan aktifitas sesuai kondisi

Tekankan penghidaran mengejan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan.

Tingkatkan intake cairan per oral.

Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda-tanda konstipasi

Ajarkan pada pasien & keluarga ttg efek diet (cairan dan makanan tinggi serat)

Kolaborasi dgn Tim Medis dan ahli gizi pemberian, terapi laxatif dan diit.

..................................Bantuan Perawatan Diri:


22

Toileting (Self Care Assistance: Toileting) Ciptakan lingkungan

yang tenang selama pasien BAB

Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mempunyai rutinitas toileting

.............................


23


Rencana Asuhan 12

GANGGUAN POLA TIDUR

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :



Gangguan pola tidur berhubungan dengan

Pola aktivitas sehari-hari

Cemas Kelemahan Suhu tubuh

meningkat /demam Depresi Berduka Takut Perpisahan dgn orang

yg terdekat/benda kesayangan

Diet Nausea

Data SubyektifPasien mengatakan : Terbangun dalam waktu

lama Tidur tidak puas Sering terbangun di

malam hari

Data Obyektif Insomnia dalam waktu

1. Perasaan nyaman (Personal Well-Being)

2. Tidur sesuai dengan pola kebiasaan (Sleep)

Selama dilakukan asuhan Keperawatan : Pasien dapat tidur sesuai

dengan kebutuhan dan usia:a) Bayi: 18-20 jamb) Balita: 12-14 jamc) Anak sekolah: 10-12 j.d) Dewasa mudah: 8-9 j.e) Dewasa: 6-8 jamf) Lansia: sekitar 6 jam

Pasien mengutarakan merasa segar dan puas

Tidur tidak terganggu .................................

Peningkatan tidur(Sleep Enhancement) Kaji pola tidur pasien Jelaskan pentingnya

tidur yang adekuat kpd klien dan keluarga

Identifikasi penyebab gangguan tidur:Fisik: nyeri, sering BAK, sesak nafas, batuk, demam, mual dll.Psikis: cemas, stress, lingkungan dll.

Peningkatkan koping(Coping Enhancement) Diskusikan pilihan

yang realistis terhadap terapi/ tindakan yang akan dilakukan

Dorong pasien untuk memiliki harapan yg realistis untuk mengatasi perasaan putus asa

Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang ada pada diri pasien.


24

lama Terbangun lebih awal

atau terlambat bangun Jumlah tidur kurang dari

kebutuhan sesuai umur Inkontinensia Urine

Libatkan dukungan dari keluarga dan orang yang terdekat.

Ajurkan pasien untuk doa sesuai dengan kepercayaan yang dianut.

Manajemen lingkungan: kenyaman (Enviromental Management: Comfort) Ciptakan lingkungan

yang tenang, bersih, nyaman dan menimalkan gangguan

Hindari tindakan kep. pada waktu pasien tidur

Berikan posisi tidur yg nyaman.


25


Rencana Asuhan 13

KURANG TIDURSLEEP DEPRIVATION

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATANNOC

RENCANA TINDAKAN NIC

Kurang tidur berhubungan dengan Ketidak nyamanan fisik

/psikologis yang lama Tidur sehat tidak adekuat Penggunaan obat-obatan Penuaan Lingkungan tidur tidak

nyaman Eneuresis pada waktu tidur

(ngompol) Mimpi buruk/Halusinasi

Data SubyektifPasien mengatakan : Mengantuk sepanjang hari Gelisah/Cemas Tidak bergairah Kebingungan Tremor tangan/Gangguan

keseimbangan Tidak dapat berkonsentrasi Kelelahan

Data Obyektif Penurunan kemampuan

fungsi Lethargi (lemas, tak

berdaya)

1. Perasaan nyaman (Mood Equilibrium)

2. Tidur sesuai dengan pola kebiasaan (Sleep)

3. Kebutuhan tidur cukup (Rest)

Selama dilakukan Asuhan Keperawatan : Pasien dapat tidur sesuai

dengan kebutuhan dan usia:a) Bayi: 18-20 jamb) Balita: 12-14 jamc) Anak sekolah: 10-12 j.d) Dewasa mudah: 8-9 j.e) Dewasa: 6-8 jam

f) Lansia: sekitar 6 jamPasien mengatakan merasa segar dan puasTidak ada kelelahanPasien tampak bergairah dan dapat berkonsenterasiTidak mengalami gangguan keseimbanganTidak iritabilitas……………….

Peningkatan tidur(Sleep Enhancement) Kaji pola tidur pasien Jelaskan pentingnya tidur

yang adekuat kpd klien dan keluarga

Identifikasi penyebab kurang tidur:Fisik: nyeri, sering BAK, sesak nafas, batuk, demam, mual dll.Psikis: cemas, stress, lingkungan dll.

Peningkatkan koping(Coping Enhancement) Diskusikan pilihan yang

realistis terhadap terapi/ tindakan yang akan dilakukan

Dorong pasien untuk memiliki harapan yg realistis untuk mengatasi perasaan putus asa

Dorong pasien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang ada pada diri pasien.

Libatkan dukungan dari keluarga dan orang yang terdekat.


26

Iritabilitas Sensitivitas cemas tinggi Apatis, Reaksi lambat Gangguan perceptual Sikap menyerang

Ajurkan pasien untuk doa sesuai dengan kepercayaan yang dianut.

Manajemen lingkungan: kenyaman (Enviromental Management: Comfort) Ciptakan lingkungan yang

tenang, bersih, nyaman dan menimalkan gangguan

Hindari tindakan kep. pada waktu pasien tidur

Berikan posisi tidur yg nyaman.


27


Rencana Asuhan 14

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :



Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan :

Pengobatan Therapi pembatasan

gerak Kurangnya pengetahuan

mengenai manfaat pergerakan fisik

Kerusakan sensoroi persepsi

Nyeri atau tidak nyaman Kerusakan

muskuloskeletal & neuromuskuler/Paralysis

Penurunan kekuatan stamina

Depresi mood, cemas Kerusakan kognitif Penurunan tingkat

kesadaran Malnutrisi umum atau

spesifik Kekakuan

sendi/Keterbatasan ROM

Data Subyektif

1. Kemampuan Untuk Mobilisasi Tanpa atau dengan Alat Bantu (Ambulation)

2. Kemampuan Untuk Mobilisasi Menggunakan Kursi Roda (Ambulation Wheelchair)

3. Kemampuan Untuk Menjaga Keseimbangan (Balance)

4. Kemampuan Menjaga Posisi Tubuh Yang Benar (Body Mechanics Performance)

5. Pergerakan Yang Terkoordinasi (Coordinated Movement)

6. Fungsi Tulang (Skeletal Function)

7. Kemampuan Berpindah Tanpa/Dengan Alat Bantu (Transfer Performance)

Selama dilakukan asuhan

Latihan Kekuatan (Exercise Promotion: Strength Training)

Ajarkan dan berikan dorongan pada pasien untuk melakukan program latihan secara rutin

Latihan untuk ambulasi (Exercise therapy:Ambulation)

Ajarkan teknik Ambulasi dan perpindahan yang aman kpd klien dan keluarga.

Sediakan alat bantu untuk pasien seperti kruk, kursi roda, dan walker

Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.

Latihan mobilisasi dengan kursi roda (Positioning Whellchair)

Ajarakan pada pasien & keluarga untuk berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.

Ajarkan pada pasien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda.


28

Pasien mengatakan : Lambat bergerak Sulit berbalik Nafas pendek Bila bergerak tremor

Data Obyektif Postur tubuh tidak stabil

selama melakukan aktivitas

Keterbatasan melakukan ketrampilan motorik halus dan kasar

Tidak ada koordinasi gerak

Perubahan gaya berjalan (pelan, sulit, kaki diseret)

Berjalan dgn alat bantu Score

Aktifitas: ................... Kekuatan

otot: ....................

Keperawatan Pasien menunjukkan: (1) Mandiri total(2) Membutuhkan alat bantu(3) Membutuhkan bantuan

orang lain (4) Membutuhkan bantuan

orang lain dan alat (5) Tergantung total

Penampilan yang seimbang

Penampilan posisi tubuh Pergerakan sendi dan otot Melakukan perpindahan Ambulasi:berjalan Ambulasi:kursi roda

Motifasikan untuk malakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh atas

Latihan Keseimbangan (Exercise Therapy Balance)

Ajarkan pada pasien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan untuk menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar (Body Mechanics Promotion)

Ajarkan pasien & keluarga bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar saat melakukan aktivitas untuk menghindari cedera.

Ajarkan pada pasien & keluarga untuk memperhatikan postur tubuh yang benar untuk menghindari kelelahan, keram dan cedera.

Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan Kpd klien dan keluarga


29


Rencana Asuhan 15

PENURUNAN CURAH JANTUNG

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :



Penurunan curah jantung berhubungan dengan :

Perubahan denyut / Irama jantung

Perubahan sekuncup jantung

Data SubyektifPasien mengatakan : Cemas, gelisah Kedinginan Berat badan meningkat Sesak nafas

Data ObyektifPerubahan sekuncup jantung

Pre load: distensi V. jugularis, edema, peningkatan BB

After load: kulit dingin, pengisian kapiler, dispnea, penurunan nadi perifer (..........x/mnt), penurunan tekanan darah (........mmHg), oliguria (.........cc/kgBB/jm)

Penuruan kontraktilitas miokard: Krakles, orthopnea,/paroksismal

1. Pompa jantung efektif (Cardiac Pump Effectiveness)

2. Status sirkulasi lancar (Circulation Status)

3. Status vital sign normal (Controled Vital Signs)

Selama dilakukan Asuhan Keperawatan : Tanda-tanda vital dalam

batas normal;- Suhu: 36,3-37,4 oC, - Nadi: Bayi: 140/menit Anak 2th: 120/menit Anak 4th: 100/menit




- Respirasi: Bayi: 30-50/menit

Perawatan Jantung (Cardiac Care) Evaluasi adanya nyeri dada

(intensitas, lokasi, durasi). Monitor pemberian O2 Monitor status

kardiovaskuler (disritmia). Monitor status pernafasan

(dispnea, ortopnea, tacipnea).

Monitor balance cairan, monitor kelembaban kulit

Berikan informasi tentang pembatasan aktifitas

Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.

Atur posisi tidur sesuai kondisi pasien.

Kolaborasi pemberian therapy tromboitik, anti aritmia, nitrogliserin, vasodilator, anticoagulan, therapi cairan

Kolaborasi therapy defibrilasi dan cardioversi

Kolaborasi pemeriksaan lab; CKMB, LDH, Troponin T, Colesterol, creatinine, BUN

Kolaborasi pemeriksaan


30

nokturnal dispnea, RR ........ x/mnt

Aritmia : Takhikardi, Bradikardi

Palpitasi Perubahan EKG: ………….. Perubahan warna kulit

Suhu: ….◦C ....................................

Balita: 30-40/menit Anak: 22/menit Dewasa: 10-18

Gambaran ECG normalTidak ada edema paru, edema perifer, acites, distensi vena leher.Dapat mentoleransi aktifitas, tidak ada kelelahan.Tidak terjadi penurunan kesadaran (kuantitatif dan kualitatif)Warna kulit normal (tidak sianosis)Nilai AGD normal (PaO2: 70-110 mmHg, PaCO2: 36-44 mmHg, pH art.: 7,36-7,44, HCO3: 22-26 mmol/l )BJ urine normal : 1,010 – 1,025 mg/l Urine output normal (30 cc/jam)…………………

penunjang lain (Echocardiografi, ……….)

Monitor tanda vital (Vital sign monitoring)Monitor tanda vital dan GCS tiap …. Jam. Monitor warna dan

kelembaban kulit Monitor tanda vital saat

pasien berbaring, duduk, berdiri, sebelum, selama, dan sesudah pasien aktifitas.

Monitor suara paru dan bunyi jantung.

Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping pengobatan kpd klien dan keluarga.

Berikan informasi meliputi pembatasan aktifitas, perubahan diet kpd klien dan keluarga.

Anjurkan pasien & keluarga segera melaporkan bila terjadi nyeri dada, palpitasi.

Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritmia, nitrogliserin, vasodilator, antikoagulan, terapi cairan dan oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi.

...................................


31


Rencana Asuhan 16

INTOLERANSI AKTIVITAS

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan :

Tirah baring/Imobilisasi Kelemahan secara

menyuluruh Ketidakseimbangan antara

kebutuhan & suplay O2 Gaya hidup yang menetap

Data SubyektifPasien mengatakan : Merasa kelelahan & lemah Penurunan aktifitas Tidak nyaman yang sangat

Data Obyektif Nadi dan tekanan darah

tidak normal: .............. Perubahan EKG

menujukkan aritmia & disritmia

Dispnoe RR: ……x/mnt

1. Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan (Activity Tolerance)

2. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri (Self Care: ADL)

Selama dilakukan Asuhan Keperawatan : Berpartisipasi dalam aktifitas

fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan ECG normal.

Mengidentifikasi aktifitas dan atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.

Pasien mengungkapkan secara verbal, paham dan tahu tentang kebutuhan oksigen, pemgobatan dan peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas.

Pasien mampu beraktifitas sehari-hari tanpa bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukan kelelahan

……………………

Managemen Energi (Energy Management) Kaji respon emosi, sosial

dan spiritual terhadap aktifitas.

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas.

Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi, disaritmia, dispnea, diaforesis, pucat, tek.hemodinamik, respirasi, gambaran EKG).

Monitor asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi.

Monitor respon terhadap pemberian oksigen (nadi, irama jantung, frek. Respirasi) terhadap aktifitas perawatan diri.

Monitor pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Ajarkan teknik relaksasi selama aktifitas, tentang pengaturan aktifitas dan


32

teknik pengelolaan waktu untuk mencegah kelelahan kpd klien & keluarga.

Terapi Aktivitas (Activity Therapy) Bantu pasien melakukan

ambulasi yang dapat ditoleransi.

Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.

Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal) sesuai kebutuhan.

Minimalkan anxietas dan stress.

Berikan istirahat yang adekuat

Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medis/ fisioterapi dalam pemilihan terapi yang tepat.


33


Rencana Asuhan 17

RISIKOINTOLERANSI AKTIVITAS

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :



Risiko Intoleransi aktivitas berhubungan dengan :

Faktor Risiko: Tidak berpengalaman

dalam beraktifitas Terdapat masalah respirasi /

Sirkulasi Riwayat intoleransi

sebelumnya

1. Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan

2. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri

Selama dilakukan Asuhan Keperawatan : Berpartisipasi dalam aktifitas

fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan ECG normal.

Mengidentifikasi aktifitas dan atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas.

Pasien mengungkapkan secara verbal, paham dan tahu tentang kebutuhan oksigen, pengobatan dan peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas.

Pasien mampu beraktifitas sehari-hari tanpa atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukan kelelahan

Energy Management Kaji respon emosi, sosial

dan spiritual terhadap aktifitas.

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas.

Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas (takikardi, disaritmia, dispnea, diaforesis, pucat, tek.hemodinamik, respirasi).

Monitor asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber energi.

Monitor respon oksigen (nadi, irama jantung, frekf. Respirasi) terhadap aktifitas perawatan diri.

Monitor pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur.

Ajarkan teknik relaksasi selama aktifitas, tentang pengaturan aktifitas dan teknik pengelolaan waktu untuk mencegah kelelahan.

Activity Therapy


34

Bantu pasien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi.

Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.

Bantu dengan aktifitas fisik teratur (misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal) sesuai kebutuhan.

Minimalkan anxietas dan stress.

Berikan istirahat yang adekuat.


35


Rencana Asuhan 18

PERFUSI JARINGAN TIDAK EFEKTIF

( RENAL, CEREBRAL,PERIFERKARDIOPULMONAL, & GI)

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :



Perfusi jaringan tidak efektif (Renal, Cerebral, Perifer, Kardiopulmonal & GI) berhubungan dengan : Hipovolemia /Hypervolemia Aliran arteri terhambat Reduksi mekanis dari aliran

darah vena dan atau arteri Kerusakan transportasi

oksigen melewati membran kapiler & alveolar

Tidak sebanding antara ventilasi & aliran darah

Penurunan konsentrasi Hb

Data SubyektifPasien mengatakan : Kelemahan ekstrem/paralisis Kesulitan menelan Nyeri dada Nyeri abdomen Mual/Nausea Perasaan akan mati

Data Obyektif Oliguria/Anuria/Haematuria

1. Status sirkulasi efektif2. Keseimbangan elektrolit dan

asam-basa.3. Status hidrasi baik4. Eliminasi usus efektif

Selama dilakukan Asuhan Keperawatan : Tidak ada nyeri dada atau

abdoment Vital sign normal (TD:

…..,N:….., RR:……, S:….) Tidak ada bunyi nafas

tambahan Tidak ada kelemahan

ekstremitas/ paralisis Haluaran urine normal

(…..cc/jam) AGD normal (Na, K, Cl,Ca,

mg,bicarbonat, BUN, kreatinin)

Tidak ada mual, muntah dan kesulitan menelan

Tidak ada perubahan status mental

Bising usus normal (,,,,x/mnt)

Tidak ada edema Tidak ada distensi abdoment

Kardiopulmonal:Manajemen shock cardiac Atur posisi tidur semi

fowler atau sesuai program medis

o Monitor tanda ketidak-adekuatan perfusi arteri

o ST elevasi, anginao Pantau nyeri dadao Pantau JVPo Kolaborasi pemberian therapi

untuk mengurangi beban jantung (vasodilator, inotropik, dd)

o Mempertahankan MAP > 60 mmHg

o Pantau Hr/nadi Observasi adanya edema Timbang BB setiap harioo Pertahankan keseimbangan

cairan dengan kolaborasi pemberian cairan iv maupun diuretik

o ...................

Perfusi perifer Manajemen Pantau capillary refil,


36

Perubahan status mental: menarik diri, gelisah, cemas, apatis

Perubahan reaksi pupil

Perubahan suhu: ….◦C Cyanosis, Dyspnea Denyut nadi lemah / Aritmia Retraksi dada AGD abnormal Tdk ada bising usus Distensi Abdomen Edema Nilai GCS:

…..E….M….V…. Pengisian kapiler > 3 dtk TD........., HR........S.........

P..... ...................

Bentuk, ukuran kesimetrisan dan reaktifitas pupil normal.

kelembaban kulit, suhu permukaan

Pantau tanda dan gejala kerusakan integritas kulit

Alih baring

Renal : Manajemen cairan elektrolit dan asam basa Monitor status hemodinamik Pantau balance cairan Pantau nilai elektrolit dan

asam-basa. Kolaborasi therapi cairan,

elektrolit dan asam basa Kolaborasi dialise Kolaborasi pem. Lab:

Serebral:Peningkatan perfusi serebral Pantau tingkat kesadaran Pantau adanya sakit kepala,

status mental pasien, tingkat kesadaran dan orientasi pasien

Kaji pupil dan ketajaman penglihatan

Pantau, kekuatan otot, Atur posisi kepala elevasi

sampai dengan 40 0

Kolaborasi pemberian osmotik diuretik

..................

Gastro Intestinal Manajemen nutrisi Pasang NGT Pantau residu dan pengosongan

lambung Pantau bising usus tiap 4-8 jam Posisi elevasi kepala


37


Rencana Asuhan 19

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :



Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :

Hiperventilasi Hypoventilasi Deformitas tulang Nyeri Deformitas dinding dada Cemas Penurunan energi / kelelahan Disfungsi neuro muscular Kerusakan persepsi /

kognitif Obesitas Kerusakan musculoskeletal:

Cedera Tulang Belakang Posisi tubuh yg tdk sesuai Kelelahan otot pernafasan

Data SubyektifPasien mengatakan : Nafas pendek Sesak nafas untuk bernafas Nyeri Cemas

1. Respon Ventilasi Mekanik Efektif: pasien dewasa (Mechanical Ventilation Response : Adult)

2. Status pernafasan : ventilasi tidak terganggu (Respiratory Status : Ventilation)

Selama dilakukan Asuhan Keperawatan : Sesak nafas berkurang

sampai dengan hilang Kedalaman inspirasi dan

kemudahan bernafas Ekspirasi dada simetris Tidak ada penggunaan otot

bantu pernafasan, tidak ada nafas pendek

Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi, ....)

Tidak ada nyeri dan cemas Tanda-tanda vital dalam

batas normal;- Suhu: 36,3-37,4 oC, - Nadi: Bayi: 140/menit Anak 2th: 120/menit Anak 4th: 100/menit

Manajemen Jalan Nafas (Airway Management) Atur posisi tidur untuk

memaksimalkan ventilasi. Jaga kepatenan jalan nafas:

suction, batuk efektif Kaji adanya pucat dan

sianosis Tentukan lokasi dan

luasnya krepitasi di tulang dada

Monitor kecepatan, irama usaha respirasi, dan tanda vital tiap ... jam (sesuai dgn instruksi dokter)

Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas

Kaji peningkatan kegelisahan, ancietas dan tersengal-sengal

Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga.

Kolaborasi: Tim medis (untuk program terapi: pemberian oksigen, obat, cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis,


38

Data Obyektif Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi Penggunaan otot bantu nafas Ekspirasi memanjang Pernafasan nasal faring Dyspnea/Orthopnea RR: …x mnt Nadi: …x mnt Tipe Pernafasan (Kusmaul,

Biot, Cheynestokes, Takipnoe)

..................................




- Eupnoe (pernafasan normal) Respirasi:

Bayi: 30-50/menit Balita: 30-40/menit Anak: 22/menit Dewasa: 10-18 .....................................

pemasangan alat bantu nafas,), dan fisoterapi

..................................


39


Rencana Asuhan 20

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

(NOC 2006)


Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan : Asap rokok/Perokok pasif Inhalasi asap Spasme jalan nafas Mukus yang banyak Sekresi yang tertahan Adanya jalan nafas buatan Benda asing di jalan nafas Sekresi di bronkus Eksudat di alveoli Disfungsi neuromuskuler Penyakit paru obstruksi

kronik Infeksi Asthma Allergi

Data SubyektifPasien mengatakan : Batuk Sesak nafas Sputum tak bisa keluar Merokok Kesulitan bicara

1. Pencegahan aspirasi (Aspiration Prevention)

2. Status Respirasi : Bersihan jalan nafas efektif (Respiratory Status: Airway Patency)

3. Status Respirasi :Ventilasi efektif (Respiratory Status : Ventilation)

Selama dilakukan asuhan keperawatan :

Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, frekuensi pernafasan dalam rentang normal :

Respirasi: Bayi: 30-50/menit Balita: 30-40/menit

Manajemen jalan nafas (Airway Management)

Jaga kepatenan jalan nafas : Buka jalan nafas, batuk efektif, suction, fisioterapi dada

Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas buatan

Monitor status respirasi (adanya suara nafas tambahan) dan oksigenasi

Ajarkan menggunakan inhaler kpd klien dan keluarga.

Kolaborasi dgn Tim medis : (pemberian O2, bronkhodilator, terapi nebulizer, pemeriksaan laboratorium, insersi jalan nafas)

Identifikasi sumber alergi (obat,makanan, ........) dan reaksi yang biasa terjadi

Monitor respon alergi selama 24 jam

Ajarkan/ diskusikan untuk menghindari alergenvdgn klien dan keluarga.

Kolaborasi dgn Tim Medis ( tes alergi, obat anti alergi)


40

Data Obyektif Batuk tidak efektif Dispnea /Orthopnea/Sianosis Perubahan ritme & frekuensi

pernafasan Gelisah Suara nafas tambahan : rales,

Crakles,ronkhi, Wheezing Sputum produktif Karakteristik sputum:………. …………………………….. Mata melebar Tensi…….. mmHg Nadi ………. x/mnt RR ………… x mnt Suhu ……… C BBL/BBLR: ……… ................

Anak: 22/menit Dewasa: 10-18

Tidak ada suara nafas abnormal

Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas

Menunjukkan pertukaran gas efektif (PaO2: 70-110 mmHg, PaCO2: 36-44 mmHg,

pH art.: 7,36-7,44, O2sat: 94-98%)Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah )

Menunjukkan ventilasi adekuat:

- Tekanan Darah (RR): Bayi: syst. 60-80 mmHg> 10th: 90/60 mmHg10-30 th: 110/75 mmHg30-40 th: 125/85 mmHg40-60 th: 140/90 mmHg> 60 th: 150/90 mmHg

- ekspansi dinding dada simetris, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus

Pencegahan Aspirasi (Aspiration Precautions) Monitor tingkat kesadaran,

reflek batuk, muntah dan kemampuan menelan.

Berikan makanan sedikit demi sedikit/ secara bertahap

Pada klien yang terpasang NGT: cek residu NGT sebelum pemberian makan/ tunda pemberian makan bila residu banyak

Tinggikan posisi kepala tempat tidur 30-45 menit setelah makan

Berikan obat dalam bentuk halus

Posisikan pasien semi-fowler untuk mengurangi dyspnea


41


Rencana Asuhan 21

KERUSAKAN PERTUKARAN GAS

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

(NOC 2006)


Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan :

Ketidak seimbangan perfusi ventilasi (bronkospasme/ PPOM : bronkiektasis, empisema, asthma)

Perubahan membran kapiler alveoli (atelektase, kolaps jalan nafas, edem paru, effusi pleura, sekresi berlebihan / perdarahan aktif)

Data SubyektifPasien mengatakan : Sakit kepala ketika

bangun Gangguan

penglihatan / visual

1. Kontrol Respon Alergi: Sistemis (Allergic Response : Systemik)

2. Keseimbangan elektrolit dan asam basa (Electrolyte and Acid/Base Balance)

3. Status respirasi : Pertukaran gas (Respiratory Status: Gas Exchange)

4. Status respirasi : Ventilasi (Respiratory Status: Ventilation)

5. Perfusi jaringan : pulmonary adekuat Tissue Perfotion : Pulmonary)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan :


- Suhu: 36,3-37,4 oC, - Nadi: Bayi: 140/menit Anak 2th: 120/menit

Manajemen Elektrolit& Asam-basa (Acid-base and electrolite management)

Pertahankan kepatenan infus

Monitor AGD dan elektrolit dan abnormalitas serum

Monitor kehilangan asam (misal : muntah, output nasogastrik, diare, dan diuresis)

Monitor kehilangan bikarbonat ( misal : drainase fistula dan diare)

Berikan terapi oksigen bila perlu

Monitor status neurologi dan atau neuromuskular (misal : tingkat kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang)

Tingkatkan periode istirahat yang adekuat

Monitor pencatatan input dan output yang akurat

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian elektrolit tambahan (misal: oral, nasogastrik, parenteral), ahli gizi: (pemberian diet sesuai ketidakseimbangan


42

Kelelahan Sesak nafas Merasa kebingungan

Data Obyektif Dispnea Takikardi Sianosis Gelisah Hipoksia,

Hiperkarbia, Hipercapnea

Irama / frekuensi /kedalaman nafas abnormal

Warna kulit pucat kehitam-hitaman

Tensi ………. MmHg

RR …………. X /mnt

Nadi …………… x/mnt

SpO2 …………. % AGD / BGA

abnormal Penurunan CO2

Anak 4th: 100/menit Anak10-14th:85- 90/men.

Laki2dewasa:60-70/menit

Premp.dewasa:70-85/men

Dewasa umur tinggi: 80-85/menit

- Tekanan Darah (RR): Bayi: syst. 60-80 mmHg> 10th: 90/60 mmHg10-30 th: 110/75 mmHg30-40 th: 125/85 mmHg40-60 th: 140/90 mmHg> 60 th: 150/90 mmHg

- Respirasi: Bayi: 30-50/menit Balita: 30-40/menit Anak: 22/menit Dewasa: 10-18 Bebas dari reaksi alergi

(integritas mukosa utuh)

Nilai WBC dbn

Menunjukkan keseimba ngan elektrolit dan asam-basa:Na: 135-145 mmol/lK: 3,6-4,8 mmol/lCl: 97-108 mmol/lCa: 2,2 – 2,6 mmol/l, Mg: 0,74-1,07 mmol/l, pH: , HCO3, BUN dbn)

Menunjukkan orientasi kognitif baik, dan kewaspadaan status mental.

Menunjukkan pertukaran gas efektif :(PaO2: 70-110 mmHg, PaCO2: 36-44 mmHg, pH art.:

7,36-7,44, O2sat: 94-

elektrolit pasien)

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pencegahan dan penanganan asidosis respirasi (misal: posisi tegak, pertahankan kepatenan jalan nafas, jalan nafas bersih) dan alkalosis respirasi

Jaga kepatenan jalan nafas :batuk efektif, suction, fisioterapi dada,

Monitor status respirasi dan oksigenasi

Ajarkan menggunakan inhaler kpd klien dan keluarga

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian O2, bronkhodilator, terapi nebulizer, pemeriksaan sputum

Hemodynamic regulation

Auskultasi suara nafas, bunyi jantung

Monitor nadi perifer, capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor

Identifikasi sumber alergi (obat,makanan, serbuk, debu, cuaca, ........) dan reaksi yang biasa terjadi

Monitor respon alergi selama 24 jam

Ajarkan/ diskusikan untuk menghindari alergen dgn klien dan keluarga

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk tes alergi, obat anti alergi

………………………………….

Manajemen Alat bantu nafas.

memilih mode ventilator

setting ventilator

cek koneksi secara kontinu

monitor kemajuan pasien berdasarkan setting ventilator dan lakukan perubahan seting sesuai hasil evaluasi


43

98%) status mental dbn, Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas dengan mudah )

Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding dada simetris, suara nafas bersih, tidak ada : penggunaan otot-otot nafas tambahan, retraksi dinding dada, nafas cuping hidung, dyspnea, taktil fremitus)

Tidak ada nyeri dada, hemoptisis, kecemasan,

AGD dbn ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

monitor efek samping dari penggunaan ventilator: infeksi, penurunan COP,

Atur posisi


44


Rencana Asuhan 22

KURANG PERAWATAN DIRI : MANDI / KEBERSIHAN

, BERPAKAIAN , MAKAN , TOILETING (SELF-CARE

DEFICIT: BATHING/HYGIENE,

DRESSING/GROMING, FEEDING, TOILETING)

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

(NOC 2006)


Kurang perawatan diri : mandi / kebersihan / berpakaian / makan / toileting berhubungan dengan : Kurang / penurunan

motivasi Kelemahan / Kelelahan Cemas berat Nyeri / post operasi Tidak mampu merasakan

bagian tubuh Kerusakan

kognisi/perceptual Kerusakan neurovaskuler Kerusakan

muskuloskeletal Hambatan lingkungan

Data Subyektif

1. Perawatan diri: ADL (Self- Care: ADL)

2. Perawatan Diri: Higiene (oral hygiene, mandi, vulva hygiene, penil hygiene) (Self Care: Hygine)

3. Perawatan Diri: Berpakaian (Self Care: Dressing)

4. Perawatan Diri: makan dan minum (Self Care: Eating)

5. Toileting (Ostonomy Self-Care)Setelah dilakukan asuhan keperawatan :Mampu melakukan ADL

mandiri (mandi, hygiene, makan, berpakaian, toileting,

Bantuan Perewatan Diri: Mandi (Self Care Assistance : Bathing)

Bantu klien untuk mandi sesuai kondisi pasien

Observasi dan bantu kebersihan kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus

Lakukan cukur/ rapikan rambut, bila perlu

Tawarkan penggunaan lotion

Monitor kondisi kulit saat mandi

Monitor kemampuan mandi

Anjurkan klien dan keluarga untuk cuci tangan setelah toileting dan sebelum makan


45

Pasien mengatakan : Tidak mampu memenuhi

kebutuhan personal hygiene/makan, minum

Keluhan kesulitan mengunyah, menelan makanan

Tidak mampu pergi ke toilet / menggunakan pispot

Tidak mampu mengunakan alat bantu

Tidak mampu memakai/ melepas pakaian sendiri

Kelelahan saat beraktifitas

Merasa nyeriData Obyektif Penanpilan tidak

terpelihara Klien meminta bantuan

untuk memenuhi kebutuhannya

Paska operasi ………. hr……

Terpasang alat invasif:...…….

Kekuatan otot ………………

Skor aktivitas ……………….

Kerusakan neurovascular/ muskoskeletal

ambulasi) Mandi tanpa atau

dengan bantuan tanpa kecemasan

Terbebas dari bau badan dan mempertahankan kulit utuh

Mempertahankan kebersihan area perineal dan anus

Mampu berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri

Mampu keramas, bersisir, bercukur, membersihkan kuku, berdandan

Dapat makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu

Mampu mengosongkan kandung kemih dan bowel

Perbaikan Kesehatan Mulut (Oral Health Maintenance)

Berikan oral-care secara rutin

Sediakan pelembab bibir bila perlu

Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu

Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada iritasi, kekeringan mukosa mulut.

Bantuan perawatan diri : berpakaian (Self Care Assisstance : Dressing)

Monitor dan dukung kemampuan pasien untuk berpakaian sendiri

Ganti pakaian klien setelah personal hygiene selesai dilakukan, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit/ terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang longgar

Jaga privasi selama klien berpakaian

Perawatan rambut (Hair care)

Lakukan keramas bila perlu atau bila klien menginginkan

Fasilitasi klien untuk menyisir rambut

Inspeksi kulit kepala dan rambut

Fasilitasi penggunaan jasa salon, bila perlu

Pemberian Makan (Feeding)

Identifikasi diet dan kemampuan menelan sesuai dengan kondisi klien


46

Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan

Sediakan makanan yang disukai sesuai dengan anjuran diit

Dorong keluarga untuk membantu klien makan

Manajemen pengeluaran feses (Bowel management)

Monitor pengeluaran feses (frekuensi, konsisitensi, bentuk, warna)

Monitor peristaltik / bising usus dan adanya impaksi

...............................

Bantuan Perawatan Diri: Toileting (Self Care Assistance: Toileting)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan jaga privasi selama pasien BAB

Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mempunyai rutinitas toileting

Fasilitasi toilet hygiene setelah eliminasi

Sediakan alat bantu (pispot, urinal) bila perlu

.............................


47


Rencana Asuhan 23

NYERI AKUT

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)

Tgl : Jam :



Nyeri Akut berhubungan dengan :

Fraktur Trauma / Cedera Kontraksi Operasi Inflamasi

Data SubyektifPasien mengatakan : Nyeri secara

verbal/nonverbal P - Penyebab nyeri:

………. Q - Type nyeri:...

…………. R - Regio:

………………… S - Skala nyeri: ……

1. Tingkat kenyamanan (Comfort Level)

2. Kontrol nyeri (Pain Control)

3. Tingkat Nyeri (Pain Level)


Melaporkan gejala terkontrol

Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis

Mengenali factor yang menyebabkan nyeri

Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri: <4)

Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik

Manajemen nyeri (Pain Management) Kaji nyeri (lokasi,

durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus)

Observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan

Monitor keefektifan tindakan mengontrol nyeri

Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

Ajarkan tehnik non farmakologis kepada pasien dan keluarga : relaksasi, distraksi, guided imagery, hipnoterapy


48

Nafsu makan turun

Data Obyektif Tingkah laku distraksi

(jalan2, menemuhi orang,)

Perubahan respon otonom:

Diaporesis, Perubahanan TD: ......., RR: ......,

Nadi: ......, Dilatasi pupil Tingkah laku ekspresif :

gelisah, merintih, menangis, nafas panjang, mengeluh, waspada

Tingkah laku berhati hati Gerakan melindungi Posisi untuk mengurangi

nyeri ..................

Tanda vital dbn Tidak menunjukkan

respon non verbal adanya nyeri

Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan analgetik dan efek sampingnya

Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat

Kolaborasi medis (pemberian analgetik), fisioterapis/ akupungturis


49


Rencana Asuhan 24

NYERI KRONIS

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA 2007-2008)Tgl : Jam :



Nyeri kronik berhubungan dengan: Trauma neurologis

(Cedera tulang belakang, HNP, LBP)

Metastase Perubahan fungsi tubuh DM dengan Neuropathia

Data SubyektifPasien mengatakan : Mengeluh nyeri

berulang ulang dlm waktu lama (> 6 bulan)

Perubahan kemampuan dlm melakukan aktifitas

Perubahan pola tidur Kelelahan Takut cedera kembali Ekstremitas terasa kaku


2. Kontrol nyeri (Pain Control)

3. Tingkat Nyeri (Pain Level

4. Kontrol diri terhadap depresi (Depression Self-Control)


Melaporkan gejala terkontrol

Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis

Mengenali factor yang menyebabkan nyeri

Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri:<4)

Manajemen nyeri (Pain Management) Kaji nyeri (lokasi,

durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus)

Observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan

Monitor keefektifan tindakan mengontrol nyeri

Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien

Ajarkan tehnik non farmakologis kepada pasien dan keluarga : relaksasi, distraksi, guided imagery,


50

Interaksi dgn orang lain menurun

Nyeri secara verbal/nonverbal

P - Penyebab nyeri: ……….

Q - Type nyeri:...…………. R - Regio: ………………… S - Skala nyeri: ……

Data Obyektif Anoreksia Pergerakan lambat Menangis Insomnia Atrofi beberapa otot

Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik

Tanda vital dbn Tidak menunjukkan

respon non verbal adanya nyeri

hipnoterapy Ajarkan pada pasien

dan keluarga tentang penggunaan analgetik dan efek sampingnya

Anjurkan pasien dan keluarga untuk meningkatkan istirahat

Kolaborasi dgn Tim Medis (pemberian analgetik), fisioterapis/ akupungturis

Managemen Mood ( Mood Manajemen) Monitor kemampuan

perawatan diri Bantu keperluan

perawatan diri pasien Fasilitasi aktifitas fisik

yang dapat ditoleransi (jalan, membaca, nonton TV…)

Fasilitasi pemecahan masalah dan koping

Kolaborasi dengan pastoral, psikolog

.......................


51


Rencana Asuhan 25

NAUSEA

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN

Nausea berhubungan dengan :

Iritasi gastric: Antibiotik, Aspirin, NSAID, Steroid

Intervensi farmakologi: narkotik,anesthesia

Toksin radiotherapy: Radiasi

Parmasetik: Efek kemotherapi

Gangguan biokimia :Uremia, ketoacidosis, kehamilan Muda

Tumor intra abdomen Nyeri Kardiak Distensi gastrik, gastritis Penyakit Esofagus,

Pankreatik


2. Status nutrisi : asupan makanan dan cairan (Nutritional status: Food & Fluid Intake)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan : Melaporkan gejala

terkontrol Melaporkan

kenyamanan fisik dan psikologis

Asupan makanan dan cairan

Hasil laboratorium : Albumin: 60,6%-68,6%, total protein: 66-83 g/l,

Pengawasan Nutrisi (Nutritional Monitoring)

Lakukan tindakan perawatan, tidak pada saat pasien makan

Monitor mual dan muntah,

Monitor tingkat energi, kelelahan, kelemahan.

Monitor hasil laboratorium (Albumin, total protein, hemoglobin, hematokrit)

Monitor konjungtiva terhadap pucat, kemerahan, kering;, monitor bibir terhadap kemerahan, pecah-pecah, dan bengkak; catat adanya edema, hiperemis dan hipertropi papila lidah dan rongga mulut


52

Faktor fisik : Meningitis, TIK

Faktor Psikis : takut, Cemas

Data SubyektifPasien mengatakan : Rasa mual atau sakit pada

perut Rasa asam di mulut Peningkatan saliva Peningkatan menelan

Data Obyektif Tidak mau makan Sensasi adanya sumbatan Sering meludah ...........................

hemoglobin: premp.: 12-16 g/l, laki2: 14-18 g/l, hematokrit: premp:36-46%, laki2: 42-52%

BMI: 20-25 (BB normal) dan antropometri normal

Monitor BB (penurunan/ peningkatan) dan antropometri

Monitor turgor kulit

Managemen Nutrisi (Nutrition Management) Identifikasi adanya alergi

pada klien

Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi kpd klien dan keluarga.

Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan klien

Manajemen Kemoterapi (Chemotherapy management)

Monitor efek samping agen kemoterapi

Batasi stimulasi terhadap kegaduhan,pencahayaan, bau makanan yang menyengat, pedas, asam, mengandung gas

Ajari pasien & keluarga untuk teknik relaksasi nafas dalam

Monitor efek terapi yang diberikan

Monitor tanda dan gejala keracunan obat

Kolaborasidgn Tim Medis untuk pemberian obat antiemetik


53


Rencana Asuhan 26

RISIKO INFEKSI (RISK FOR INFECTION)

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

NOC


Risiko Infeksi berhubungan dengan :

Faktor yang berhubungan : Prosedur invasive Malnutrisi Imunitas didapat tidak

adekuat Pertahanan primer tidak

adekuat : kulit tidak utuh, trauma jaringan, cairan tubuh statis/oedem,perubahan peristaltic

Pertahanan sekunder tak adekuat : Hb turun, leukopenia, penekanan respon inflamasi :

1. Status immune (Immune Status)

2. Pengendalian infeksi (Infection Severity)

3. Pengendalian resiko (Risk Control)

4. Penyembuhan luka primer dan sekunder (Wound Healing)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………… Klien terbebas dari

tanda dan gejala infeksi Klien mampu

mendiskripsikan proses penularan penyakit,

Immunisasi/Vaksinasi (Immunization/Vaccination) Anjurkan klien & keluarga

untuk immunisasi Jelaskan pemakaian oba-

obatan yang dapat meningkatkan resiko infeksi kpd klien & keluarga.

Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi

Kolaborasi medis untuk pemberian obat immunisasi

Pengetahuan : pengendalian infeksi (Health Education: Infection Control)


54

albuminemia Trauma : CKS, CKB Penyakit kronis : PPOM,

Hepatitis, dll ………… Immunosupresif : AIDS,

CRF, Leukemia, ITP .................

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya

Klien menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat

Klien mempunyai kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal(5.000 – 10.000)

.

Ajarkan pada klien & keluarga cara menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh dari infeksi

Ajarkan pada klien & keluarga cara mencuci tangan yang benar

Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang pasien

Jelaskan kepada pasien dan keluarga ttg tanda dan gejala infeksi

Ajarkan metode aman cara penyediaan, pengelolaan dan penyimpanan makanan / susu kpd klien & keluarga.

Kontrol Resiko Infeksi Identifikasi factor resiko

(umur, BB, status nutrisi, riwayat penyakit, suhu,.............)

Pengendalian resiko (Infection Protection) Pantau tanda dan gejala

infeksi : suhu tubuh, nadi,kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise.

Pertahankan tehnik asepsis pada pasien yang beresiko

Bersihkan alat / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan pasien

Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan

Batasi jumlah pengunjung bila diperlukan (Pengu-


55

nakan APD pada klien dgn autoimun)

Berikan penjelasn pada klien & keluarga untuk minum obat sesuai prog

Dorong klien & keluarga masukan nutrisi dan cairan yang adekuat.

Berikan PENKES kepada klien dan keluarga ttg penularan penyakit infeksi: transmisi secara seksual, oral, fekal, sekresi tubuh, kontak langsung

Kolaborasi dengan Tim Medis untuk pemberian therapi sesuai indikasi, dan pemeriksaan laborat.


Rencana Asuhan 27

Risiko Cedera

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATANNOC


Risiko Cedera berhubungan dengan :

Faktor yang berhubungan :

Eksternal Model

Transportasi(Patient Safety)

Desain, gedung, peralatan tidak memenuhi standar

Nutrisi : Gizi buruk, mal absorbsi, kekurangan vitamin

Kimia : polusi, racun, obat, pengawet,

1. Pengendalian factor resiko (Risk Control)

2. Terbebas dari jatuh (Falls Occorence)

3. Kondisi janin saat intrapartum sejahtera sampai lahir (Fetal Status: intrapartum)

4. Kondisi ibu intrapartum sejahtera sampai saat melahirkan (Maternal status: intrapartum)

5. Lingkungan Rumah aman (Safe Home Environment)

1. Environmental Management Ajarkan pada pasien &

keluarga tentang lingkungan yang aman : penerangan yg cukup, lantai tidak licin

Pasang pengaman tempat tidur pada klien anak atau klien yang gelisah/ penurunan kesadaran

Pencegahan jatuh (Fall Prevention) Kaji factor resiko cedera


56

kosmetik, kafein, zat warna

Internal Malnutrisi Abnormalitas test darah :

Hb menurun, leukositosis, trombocitopenia, thalasemia, SLE, perubahan faktor pembekuan, sickle cell

Hipoksia jaringan Usia perkembangan :

fisiologi / usia todller / lansia, psikososial : depresi, psikosomatis

Fisik : kerusakan kulit : kerusakan mobilitas, immobilisasi

........................

Setelah tindakan keperawatan selama …………………..

Ibu dan bayi sejahtera Klien terbebas dari

cedera Klien mampu

menjelaskan cara / metode untuk mencegah cedera

Klien mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah cedera

Klien mampu mengenali perubahan status kesehatan

Identifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai kondisi dan fungsi kognitif klien

Ajarkan pada klien & keluarga cara mengidentifikasi factor resiko cedera dan cara penanggulangannya

Melakukan tindakan emergency sesuai dengan kondisi : Kejang, hiperthermi, penurunan kesadaran, halusinasi, perdarahan dll

Pengawasan selama melahirkan (Monitoring Intrapartum) Kolaborasi dengan

dokter spesialis dan bidan untuk monitoring kondisi ibu dan janin terhadap factor resiko selama intrapartum sampai proses persalinan : perdarahan, infeksi, PEB, persalinan induksi, SC, Asfiksia dll.

Pengawasan keselamatan (Surveilance: savety) Monitor TTV, GCS,

hemodinamik. Laksanakan pengawasan

secara intensif kpd klien berisiko terjadi cedera

Berikan cairan & nutrisi yang adekuat

...........................


57


Rencana Asuhan 28

RISIKO JATUH

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

NOC


Risiko jatuh berhubungan dengan :Faktor yang behubungan :Usia : Usia lebih 65 tahun Usia kurang dari 2 tahun Tak ada pegangan di

tangga Tak ada pengaman

jendela Tak ada restrain Penggunaan alat bantu:

kursi roda, walker, tongkat, kruk

Fisiologi

1. Keseimbangan dan Koordinasi baik (Balance)

2. Pencegahan perilaku jatuh (Fall prevention Behaviour)

3. Terhindar dari jatuh (Fall Occurence)

4. Peningkatan pengetahuan mencegah jatuh (Knowledge: Fall Prevention)

Setelah tindakan keperawatan selama ……. Klien tidak jatuh

Pencegahan jatuh (Fall Prevention) Kaji adanya gangguan

penglihatan, pendengaran, kelemahan anggota gerak

Monitor KU, Kesadaran, TTV, dan kekuatan otot

Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman

Bantu kebutuhan ADL sesuai kondisi

Libatkan keluarga dalam memenuhi


58

Penyakit akut Kondisi post operasi Gangguan penglihatan &

gangguan pendengaran Arthritis Anemia, penyakit

Vaskuler Neoplasma Pusing, Hipotensi

orthostatik Diare, inkontinensia

…….. Penurunan kekuatan

ekstremitas bawah Kerusakan Keseimbangan Kerusakan mobilitas fisik Neuropathia .............

Kognitif Penurunan status mental:

bingung , delirium, dementia

Medikasi Diuretik Anti depresan, Agen anti

hipertensi Alkohol, Narkotik

Lingkungan Tidak familiar terhadap

ruangan/ ruangan minim cahaya

Kondisi cuaca / lantai basah

Tak ada bahan anti selip di kamar mandi

......................

Keseimbangan dan koordinasi klien baik

Klien mampu menjelaskan cara / metode mencegah jatuh

Klien mampu menjelaskan fator resiko dari lingkungan / perilaku personal penyebab jatuh

Klien mampu menggunakan alat bantu berjalan dengan baik

kebutuhan klien Pasang /gunakan bel

dan alat panggil (nurse call) di toilet, dan pasang keset anti selip

Pasang alat pengaman : restrain, dekatkan TT dgn tembok

Berikan penjelasan pada klien dan keluarga adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

Exercise Therapy: Balance Ajarkan klien &

keluarga tehnik ambulasi : ROM pasif dan aktif sesuai indikasi

Sediakan dan ajarkan penggunaan alat bantu: walker, kruk, kursi roda dll. kpd. klien & keluarga.

Kolaborasi dgn Tim medis, fisiotherapis.

...................


59


Rencana Asuhan 29

RISIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN

Risiko Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan :

Faktor risiko:Eksternal Radiasi Imobillisasi fisik Faktor mekanik (alat

yang dapat menyebabkan luka, penekanan, restrain)

Hipothermia, Hiperthermia

Kelembaban kulit

Internal

NOC1. Konsekuensi

immobilitas : fisiologis (Immobolity Consequan

2. Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa (Tissue Integrity: Skin&Mucous Membranes)

3. Penyembuhan luka: primer (Wound Healing : Primary Intention)

Setelah tindakan keperawatan selama …….

NICPerawatan Pasien Bed Rest (Bed Rest Care) Hindari kerutan / lipatan

alat tenun Pasang kasur dekubitus

bila diperlukan Mobilisasi / ubah posisi

tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal

Pencegahan Luka Karena Tekanan (Pressure Ulcer Prevention) Kaji factor resiko


60

Faktor imunologis Perubahan status nutrisi ;

Obesitas, Kurus Perubahan turgor kulit Perubahan Sirkulasi Penonjolan tulang Perubahan sensasi : DM,

……

Pertahanan perfusi jaringan dan mukosa baik (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi)

Tidak ada lesi, iritasi kulit / dekubitus

Klien mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit

Proses penyembuhan luka baik

kerusakan integritas kulit

Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering

Berikan / oleskan lotion pada daerah yang tertekan

Lakukan massage sesuai indikasi

Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi

Pengawasan kulit (Skin Surveillance) Monitor aktivitas,

mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit

Manajemen Tekanan (Pressure Management) Libatkan keluarga

dalam mobilisasi klien dan personal higiene

Ajarkan perubahan posisi kpd klien & keluarga

Kolaborasi dengan Tim Medis dan ahli gizi

......................


61


Rencana Asuhan 30

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan :

Eksternal Hipothermia,

Hiperthermia Imobillisasi fisik Faktor mekanik (alat

yang dapat menyebabkan luka, penekanan, restrain)

Kelembaban kulit Umur Ekstrem Medikasi: alergi, steven

johnson

NOC1. Respon Alergi: lokal

(Allergic Response: Localized)

2. Hemodialisis Akses (pemasangan AV Shunt) (Hemodialysis Access)

3. Integritas kulit dan membrane mukosa (Tissue Integrity: Skin & Mucous Membrenes)

4. Regenerasi luka primer dan sekunder (Wound

NIC

Pencegahan Alergi terhadap Latek (Latex Precaution) Identifikasi respon

allergi / steven Johnson

Perawatan Luka Dekubitus (Pressure Ulcer Care) Identifikasi derajad

dekubitus Jelaskan pemakaian


62

Internal Perubahan kondisi

metabolic (DM, …. Penonjolan tulang Defisit immunologi Perubahan status nutrisi

(obesitas, kurus) Perubahan turgor Perubahan status cairan :

oedema Perubahan

sirkulasi :capillary refill > 3 detik, kompartemen sindrome, Tetralogi Fallot/CHD

.................

Healing)

Setelah tindakan keperawatan selama ……

Integritas kulit dan membran mukosa baik : kulit utuh, dapat berfungsi dengan baik.

Regenerasi sel dan jaringan membaik

Hipersensitif respon immune terkendali

Akses hemodialisa (pemasangan AV Shunt) berfungsi baik : tidak ada perdarahan, tidak terjadi infeksi

Klien menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan penyembuhan luka.

alat yang dapat meningkatkan kerusakan integritas kulit kpd klien & keluarga.

Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi

Managemen Tekanan (Pressure Management) Mobilisasi / ubah posisi

tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal

Ajarkan cara mobilisasi klien, ubah posisi dan personal higiene kpd keluarga.

Jaga kebersihan kulit dan alat tenun klien agar tetap bersih dan kering

Pasang kasur dekubitus / bantal angin / cincin tumit bila diperlukan

Kelancaran Akses Dialisis (Dialysis Access Maintenance) Monitor adanya

perdarahan / infeksi pada akses hemodialisa (AV Shunt)

Perawatan Luka (Wound Care) Kolaborasi dgn ahli gizi

dan dgn Tim Medis untuk terapi perawatan luka

.....................


63


Rencana Asuhan 31

RISIKO TERJADI ASPIRASI

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Risiko terjadi Aspirasi berhubungan dengan :

Faktor Resiko : Peningkatan tekanan

intragastrik : penyempitan pylorix

Pemberian obat (yang menekan SSP)

Pemberian makanan melalui NGT

Penurunan tingkat

NOC1. Pencegahan Aspirasi2. Status Respirasi baik

(ventilasi)3. Status menelan

adekuat

Setelah tindakan keperawatan selama …. Tidak terjadi aspirasi Jalan nafas bersih,

klien mudah bernafas,

NICRespiration Monitoring Monitor pernafasan :

irama, frekuensi, kedalaman, suara tambahan (crackles, ronchi)

Aspirataion Precaution Monitor tingkat

kesadaran (kuantitatif dan kualitatif), refleks batuk, dan kemampuan


64

kesadaran Terpasangnya ET atau

Tracheostomy Penurunan spinter

esophagus bawah Gangguan menelan /

reflek menelan lemah Peningkatan residu

gastrik Penurunan batuk dan

reflek gag Penurunan gastro

intestinal : post anesthesi Pengosongan lambung

yang lambat : invaginasi, strangulasi

Pembedahan wajah, leher, oral

tidak merasa tercekik Fungsi pernafasan

baik: irama, frekuensi Klien mampu

mengunyah, menelan makanan tanpa terjadi aspirasi.

Kebersihan mulut terpelihara

Tidak mual dan muntah

Tidak ada residu gastric

Reflek batuk baik Bising usus dalam

batas normal (5-35 x/m)

menelan Posisikan kepala 30-

45 derajad selama dan setelah makan

Cek posisi NGT dan lakukan aspirasi cairan gastric saat akan memberikan diet

Tunda / Kurangi pemberian diet bila residu masih banyak

Berikan nutrisi/ASI/PASI secara bertahap dan hati-hati sesuai kondisi

Ajarkan ibu untuk menyendawakan bayi setelah diberi minum

Jelaskan pada keluarga bahaya aspirasi

Observasi adanya mual dan muntah

Bantu / lakukan oral higiene sebelum dan sesudah makan

Airway Management Pertahankan

kebersihan jalan nafas, lakukan suction bila diperlukan

Swallowing Therapy Kolaborasi dengan

fisiotherapi untuk massage otot masseter

Kolaborasi dengan Tim Medis untuk pemberian therapy


65


Rencana Asuhan 32

RESIKO BUNUH DIRI

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Risiko bunuh diri berhubungan dengan :

Faktor Risiko : Riwayat percobaan bunuh

diri Membuat atau mengubah

rencana Kondisi ingin mati Perasaan lelah / putus asa

NOC1. Keseimbangan emosi

(Mood Equilibrium)2. Pengendalian perasaan

untuk bunuh diri 3. Semangat hidup

Setelah tindakan keperawatan selama …. Koping adaptif

NIC

Behaviour Management: Self harm Monitor adanya

perubahan perilaku yang mal-adaptif: ungkapan ingin bunuh diri, putus asa

Suicide Prevention


66

Ekonomi tidak stabil Kehilangan otonomi /

kebebasan Penyalahgunaan alkohol Perceraian : janda / duda Berduka / Kehilangan Menyimpan benda tajam Membuang benda

miliknya Tanda-tanda perubahan

perilaku, sikap atau penampilan

Penyakit fisik Penyakit kronik : CRF, ,

DM, Stroke, dll……... Penyakit terminal :

Kanker, CRF, dll …………………..

Mengancam akan bunuh diri / kondisi ingin mati

Hidup sendiri Riwayat bunuh diri pada

keluarga Gangguan psikiatri :

Schizofrenia, depressi ...................

Semangat hidup meningkat

Klien menunjukkan kemampuan pengendalian perilaku untuk bunuh diri

Kepercayaan spiritual meningkat

Harga diri meningkat

Identifikasi penyebab keinginan bunuh diri

Ciptakan lingkungan yang aman, dan hindarkan bahan, alat atau benda tajam yang dapat digunakan untuk bunuh diri

Libatkan keluarga dalam pemberian support mental-spiritual

Anjurkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan (dengan berdoa)

Kolaborasi dengan Tim Medis, psikiater, konseling pastoral dan security.

Spiritual Support Lakukan

pendampingan bila klien membutuhkan

Dorong klien untuk mengambil keputusan yang positif (adaptif)

Dengarkan dan ungkapkan dgn empati terhadap perasaan pasien

Anjurkan klien untuk mengalihkan rasa ingin marah, putus asa, dengan hal-hal yang konstrukstif (membangun)

...................


67


Rencana Asuhan 33

HIPERTERMIA

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

Hipertermia berhubungan dengan :

Penyakit infeksi Trauma (yang

berhubungan dengan kerusakan termoregulasi)

Aktifitas berlebih

NOC1. Thermoregulasi2. Thermoregulasi pada

bayi baru lahir3. Tanda-tanda vital

Setelah tindakan keperawatan selama……

NICVital Signs Monitoring Monitor tanda-

tanda vital tiap 2 jam , tingkat kesadaran (kuantitatif dan kualitatif)

Monitor hidrasi : turgor kulit,


68

Dehidrasi / Kurang cairan Penurunan / tidak mampu

berkeringat Terpapar panas Medikasi / anesthesi

Data SubyektifPasien mengatakan : Demam Pusing Merasa haus

Data Obyektif Peningkatan suhu diatas

rentang normal Suhu ………..C Takhikardi………. Peningkatan frekuensi

pernafasan Kulit memerah, Perabaan hangat Menggigil Leukositosis Kejang atau konvulsi ....................

1. Suhu tubuh dalam batas normal (36,5 – 37,2◦ C)

2. Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan

3. Tidak ada perubahan warna kulit

4. Klien mampu menjelaskan tindakan untuk mencegah/ mengurangi peningkatan suhu tubuh

5. Bayi tidak mengalami distress pernafasan, gelisah, atau letargi

6. Tidak terjadi kejang

kelembaban membran mukosa

Monitor adanya chusing triad : tekanan nadi yang melebar, bradikardia, peningkatan sistolik

Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang berlebihan

Temperature regulation Anjurkan klien &

keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral yang adekuat sesuai dgn usia dan indikasi

Newborn Care Monitor perubahan

suhu, warna kulit, distress pernafasan pada BBL

Fever Treatment Lakukan tindakan

tapid sponge bila diperlukan

Ajarkan pasien & keluarga dalam mengukur suhu tubuh, dalam mencegah dan mengenali secara dini hyperthermia

Ajarkan klien & keluarga cara mencegah keletihan akibat panas

Monitor balance cairan

Kaji adanya tanda-tanda infeksi dan syok hipovolemik


69

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian antipiretik, cairan parenteral dan pemeriksaan laborat sesuai kebutuhan dan kondisi pasien


Rencana Asuhan 34

HIPOTERMIA

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Hipotermia berhubungan dengan

Terpapar udara dingin Evaporasi kulit di

lingkungan dingin Penyakit / trauma Malnutrisi Regulasi suhu tidak

NOC1. Thermoregulasi2. Thermoregulasi pada

bayi baru lahir3. Tanda-tanda vital

Setelah tindakan keperawatan selama……

Suhu: 36,3-37,4 oC,

NIC

Vitalsign Monitoring Monitor tanda-tanda

vital tiap 2 jam , tingkat kesadaran (kuantitatif dan kualitatif)

Newborn Care


70

efektif Medikasi penyebab

vasodilatasi Penurunan metabolic Kerusakan hypothalamus Konsumsi alkohol

Data SubyektifPasien mengatakan : Merasa dingin Menggigil Pusing Sesak nafas

Data Obyektif Penurunan Suhu dibawah

rentang normal Suhu………..C Kulit dingin Pucat Sianosis Capilary Refill lambat >

dari 3 detik Takhikardi Respirasi : …… x/mnt Hipertensi Piloereksi(bulu pori-pori

berdiri / merinding) ........................

Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada perubahan warna kulit

Klien mampu menjelaskan tindakan untuk mencegah/ mengurangi penurunan suhu tubuh

Bayi tidak mengalami distress pernafasan, gelisah, atau letargi

Tidak menggigil Tidak pusing Capilari refil < dari 3

detik

Monitor penurunan suhu, warna kulit, distress pernafasan pada BBL/BBLR

Jaga kehangatan bayi

Rawat bayi dalam incubator/couveuse

Monitor suhu lingkungan

Temperature Regulation Anjurkan klien &

keluarga untuk menjaga kehangatan tubuh: dengan minuman hangat, selimut ekstra, lampu penghangat dll.

Ajarkan pasien & keluarga dalam mengukur suhu tubuh, dalam mencegah dan mengenali secara dini hypothermia

Hypothermia Treatment Kaji adanya tanda-

tanda syok hipovolemik, perubahan warna kulit dan perubahan capilary refill

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk terapi, pemberian cairan parenteral dan O2

sesuai kebutuhan dan kondisi

Monitor gula darah


71


Rencana Asuhan 35

POLA SEKSUAL TIDAK EFEKTIF

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Pola Seksual tidak efektif berhubungan dengan :

Kurang orang yang berarti /faktor perangsang kurang

Konflik dengan orientasi seksual atau pilihan seksual

NOC.1. Pemulihan dari

penganiayaan/penyimpangan sexual.

2. Citra tubuh.3. Penampilan peran.4. Harga diri5. Perkembangan fisik :

NIC1. Self-esteem Enhance-

ment2. Sexual Counseling3. Body Image

Enhancement4. Teaching: Safe Sex Kaji faktor penyebab

disfungsi seksual


72

Takut terhadap kehamilan atau penyakit melalui seksual

Kerusakan hubungan dengan orang yang berarti

Peran model tidak ada atau tidak efektif

Kurang pengetahuan / ketrampilan mengenai respon alternative tehadap kesehatan yang berubah, perubahan fungsi atau struktur tubuh, penyakit atau therapy medis

Kurang privasi

Data SubyektifPasien mengatakan : Melaporkan kesulitan,

keterbatasan atau perubahan dalam perilaku atau aktivitas seksual

Data Obyektif ............... ............... ................

wanita dan pria

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..

Harga diri meningkat Mampu menunjukkan

pemulihan dari penganiayaan / penyimpangan sexual.

Mempunyai persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri

Peningkatan peran : seksual yang aman

Berikan informasi kpd. Klien & keluarga yang diperlukan untuk meningkatkan fungsi seksual (makanan dgn protein tinggi, vitamin, suasana hati, privacy, tempat, melalui brosur, buku atau audio-visual)

Diskusikan dgn klien & keluarga efek penyakit terhadap seksualitas

Diskusikan dgn klien & keluarga pentingnya modifikasi dalam aktivitas seksual, jika diperlukan

Berikan informasi faktual tentang mitos seksual dan kesalahan informasi yang pasien kemukakan

Berikan support spiritual kpd klien & keluarga

Konseling kpd klien & keluarga untuk perencana keluarga

Berikan PENKES kpd klien & keluarga ttg hubungan sexual yg aman

Kolaborasi dengan Tim Medis, psikolog, /pastoral

……………….. …………………


73


Rencana Asuhan 36

KETERLAMBATAN TUMBUH KEMBANG

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan :

Efek dari kecacatan fisik Ketergantungan Perawatan tidak adekuat

NOC1. Pertumbuhan dan

Perkembangan anak sesuai umur: 1 bulan -17 tahun

2. Perubahan fisik pada laki-laki dan perempuan

NIC 1. Newborn Care2. Nutritional

Managemtn/Monitoring

3. Teaching: Infant Stimulation


74

Tanggung jawab yang tidak adekuat / kelalaian

Kurangnya stimulus lingkungan

Berpisah dengan orang yang berarti

Data SubyektifPasien mengatakan : Tidak bergairah Pasien meminta bantuan

untuk memenuhi kebutuhannya

Penurunan gairah / putus asa

Data Obyektif Perubahan pertumbuhan

fisik Tidak mampu dalam

perawatan diri, kontrol aktivitas diri

Terlambat atau sulit dalam ketrampilan (motorik, sosial, ekspresi)

.................

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......

1. Pertumbuhan anak normal sesuai yang diharapkan.

2. Perkembangan tidak terjadi penyimpangan

4. Developmental Enhancement: Child, Adolescent

5. Infant Care6. Parenting Promotion7. Health Screening8. Parent Education:

Child bearing9. Risk Identification10.Self Responsibility Facilitation Kaji tumbuh kembang

anak sesuai dgn tahapan Kaji pola asuh anak Kaji keadekuatan asupan

nutrisi /ASI Berikan support dan

pujian pada anak terhadap usaha anak dalam beraktifitas.

Berikan mainan/ benda2 sesuai dengan usia anak.

Demonstrasikan aktivitas yang meningkatkan perkembangan sesuai dgn usia kpd keluarga.

Ajarkan dan bantu ADL sesuai usia.

Berikan dukungan pada keluarga untuk mengkomunikasikan secara jelas tanggung jawab terhadap perilaku yang diharapkan pada anak

Monitor peningkatan atau penurunan berat badan melalui KMS

Berikan penkes pada orang tua : tentang tahapan perkembangan anak

Laksanakan pemeriksaan tumbuh kembang anak


75

dengan DDST Kolaborasi ahli gizi

/spesialis lain Anjurkan keluarga

untuk membawa anak ke posyandu atau pelayanan kesehatan terdekat.

Sex Education kpd anak sesuai usia.


Rencana Asuhan 37

RISIKO KETERLAMBATAN TUMBUH KEMBANG

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Risiko Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan :

Faktor Risiko : Usia maternal < 15 th >

NOC1. Pertumbuhan dan

Perkembangan anak sesuai umur: 6 bulan-17 tahun

2. Perubahan fisik pada

NIC 1. Infant Care2. Teaching:

Infant/Toddler Nutrition

3. Health Screening


76

35 th Kehamilan tak terencana

/ tidak diinginkan Nutrisi tak adekuat Kemiskinan Perilaku kekerasan Infeksi Gangguan genetic /

endokrin Kurang / terlambat

dalam perawatan prenatal

Prematuritas Kerusakan otak , kejang Penyakit kronis Kemotherapi Farmakologi /

teratogenik Pemberi perawatan:

sakit mental, retardasi mental, perilaku kekerasan

laki-laki dan perempuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... Anak mencapai norma

pertumbuhan dan perkembangan yang diharapkan : TB, BB, lingkar kepala, lila, ukuran tulang, kecepatan masa tumbuh

Tidak terjadi penurunan perkembangan fisik, kognitiv, dan psiko-sosial

4. Nutritional Management/Monito-ring

5. Risk Managment 6. Weight Management Kaji adanya faktor

resiko keterlambatan tumbang

Kaji pengetahuan penerima asuhan , sistem pendukung, ketrampilan koping, untuk mengurangi faktor resiko

Lakukan pengkajian kesehatan anak, BB, TB, temperamen, lingkungan keluarga, budaya

Pantau interaksi dan komunikasi orang tua dan anak

Kaji keadekuatan asupan nutrisi dan makanan yg disukai

Pantau kecenderungan peningkatan / penurunan BB, perkembangan fisik, kognitiv, dan psiko-sosial

Ukur lipatan / turgor kulit, lingkar kepala, lila

Lakukan penilaian TUMBANG anak dengan DDST

Beri PENKES kpd orang tua ttg TUMBANG anak dan kebutuhan nutrisi

Ajarkan pada pengasuh tentang pola pertumbuhan normal

Bina hubungan therapeutik dan saling


77

percaya dengan penerima perawatan

Bantu dan dampingi orang tua dalam membuat perencanaan perawatan yang dapat dilakukan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengajarkan diet dan perencanaannya maupun dgn psikolog

........................


Rencana Asuhan 38

PEMELIHARAAN KESEHATAN TIDAK

EFEKTIF

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Pemeliharaan kesehatan tidak efektif berhubungan dengan :

Koping keluarga tidak efektif

NOC1. Kepercayaan tentang

kesehatan : sumber yang diyakini

2. Perilaku dan

NIC1. Health System

Guidance2. Support System

Enhancement


78

Distress spiritual Koping individu tidak

efektif Berduka yang terganggu Kerusakan persepsi /

kognitif (komplit /partial / Keterbatasan motorik halus/kasar)

Keterbatasan perubahan yang

berarti, ketrampilan komunikasi

(menulis,verbal) Tidak terpenuhinya tugas perkembangan Keterbatasan sumber

materi

Data SubyektifPasien melaporkan : Ketidak mampuan

bertanggung jawab dalam memenuhi pelayanan kesehatan dasar

Keterbatasan peralatan, finansial atau sumber lain

Kurangnya dukungan / support sistem personal

...................

Data Obyektif Menunjukkan

keterbatasan`pengetahuan mengenai pelayanan kesehatan dasar

Menunjukkan keterbatasan perilaku adaptif / penyesuaian diri

Riwayat keterbatasan perilaku mencari kesehatan

..........................

pengetahuan promosi kesehatan untuk hidup sehat

3. Berpartisipasi : dalam perawatan kesehatan dan pengambilan keputusan

4. Deteksi resiko5. Dukungan social

Setelah tindakan keperawatan selama . . . Klien mampu berpartisipasi

dan mengikuti rekomendasi program pengobatan.

Klien mampu mengidentifikasi potensial resiko terhadap kesehatan akibat gaya hidup.

Klien menyatakan /menunjukkan pengetahuan terhadap tindakan perlindungan kesehatan.

Klien menunjukkan kesadaran bahwa perilaku sehat membutuhkan usaha dan keyakinan dan mampu untuk mengatasi.

Keluarga/kelompok memberikan/menunjukkan dukungan /support.

.....................

3. Health Education4. Decision Making

Support Identifikasi difiisit

kepercayaan dan pengetahuan klien yang berpengaruh dalam pemeliharaan kesehatan.

Kaji ketersediaan dan keadequatan system pendukung klien ( kelg./ orang terdekat ).

Dukung dan diskusikan dengan klien & keluarga tentang perlindungan kesehatan tertentu untuk kebutuhan klien : perubahan diet, penghentian merokok, penurunan stress dan program latihan fisik

Koordinasikan rujukan kepada pelayanan kesehatan yang relevan, sesuai kebutuhan klien.

Beri kesempatan klien/keluarga untuk mendapatakan informasi /second opinion tentang pelayanan kesehatan yg dibutuhkan dan biayanya.

Informasikan kepada klien & keluarga tentang beberapa pilihan layanan kesehatan sesuai dgn kondisi klien, dan resiko yang bisa timbul dari layanan terkait.

Berikan PENKES kpd klien dan keluarga ttg


79

perilaku sehat dan gaya hidup yg merugikan.

Lengkapi ”discharge planning” untuk layanan kesehatan lanjutan yg dibutuhkan klien.

Kolaborasi dengan layanan sosial untuk merencanakan kebutuhan pemeliharaan kesehatan.


Rencana Asuhan 39

KURANG PENGETAHUAN

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Kurang Pengetahuan berhubungan dengan :

Keterbatasan paparan

NOC1. Pengetahuan klien meningkat tentang (Juknis): Kesehatan reproduksi

NIC1. Teaching

(Juknis)2. Health


80

Mudah lupa Mis Interpretasi

informasi Keterbatasan kognisi /

kemampuan Keterbatasan ketertarikan

belajar Kurang familiar / merasa

asing dengan sumber informasi

Data SubyektifPasien mengatakan : Mengungkapkan adanya

masalah Mengungapkan mudah

lupa Kurang memahami

tentang kondisi / program pengobatan / tindakan perawatan

Data Obyektif Ketidak akuratan

mengikuti instruksi Selalu bertanya tentang

penyakitnya. Apatis

Proses Penyakit dan program pengobatan

Promosi Kesehatan Patient Safety

(Juknis: fungsi tubuh, menyusui, pengelolaan penyakit jantung,keamanan anak, konsepsi dan fertilisasi, pengelolaan diabetes, diit, proses penyakit, penghematan energi, pencegahan jatuh, perilaku sehat, promosi sumber kesehatan , perawatan terhadap penyakit., pengendalian infeksi, perawatan bayi, persalinan dan kelahiran, perawatan stoma, parenting, ibu post partum, kehamilan, aktivitas yang dianjurkan, fungsi seksual, pengendalian penggunaan obat, alcohol, rokok, prosedur penanganan dan pengobatan. )

Setelah tindakan keperawatan selama . . . . . Klien dan kelg.

menunjukkan pemahaman tentang kondisi .................. dan cara penanggulangan /tindak lanjutnya.

Klien dan kelg. mampu mengidentifikasi factor resiko terhadap kesehatan dan informasi yang sesuai dgn kebutuhan.

Klien dan kelg. menunjukkan perubahan perilaku hidup sehat.

Education3. Risk

Identification Kaji tingkat

pengetahuan klien /keluarga dan berikan penjelasan ttg: -Kesehatan reproduksi-Proses Penyakit dan

program pengobatan-Promosi Kesehatan-Patient Safety

Berikan informasi dari sumber-sumber terkait (pelayanan kes. tertentu /referensi) yang dapat menolong klien/keluarga dalam mempertahankan program pengobatan dan penanganan.

Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi dgn klien dan keluarga

Diskusikan pilihan terapi dan rasional tindakan yg akan dilakukan dgn klien & keluarga.

Libatkan keluarga/kelompok dalam program pengobatan.

Kolaborasi dgn Tim Medis, Ahli Gizi, Social Worker, Psikolog, Pastoral.


81


Rencana Asuhan 40

KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN

Kerusakan komunikasi Verbal berhubungan dengan :

Penurunan sirkulasi ke otak

NOC 1.Kemampuan berkomunikasi:

Kemampuan Ekspresif (mampu

NIC 1. Communication

Enhancement: Hearing, Speech or Visual Deficit


82

Perbedaan kebudayaan Hambatan psikologi /

kurang percaya diri Hambatan fisik : intubasi,

tracheostomi Kelainan anatomi :

pallatoschizis, buta, tuli, bisu

Tumor otak Efek samping obat Kurang informasi Stress Perubahan konsepdiri /

hargadiri

Data SubyektifPasien mengatakan : Disorientasi waktu,

tempat & orang Ketidakmampuan

berbicara dengan bahasa sehari-hari (bahasa ibu)

Data Obyektif Tidak dapat berbicara

/afasia Kesulitan bicara / gagap Terpasang ET, TT,

ventilator Sengaja menolak

berbicara Tidak tepat dalam

mengutarakan keinginan Sulit membentuk kata-

kata Kontak mata tidak ada,

kesulitan dalam mengikuti pilihan

Penurunan penglihatan sebagian / total

..........................

mengungkapkan & mengartikan pesan verbal non verbal ), dan reseptif ( kemampuan untuk menerima & mengartikan pesan verbal-non verbal )

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . . . .

Klien menunjukkan peningkatan kemampuan berkomunikasi verbal non verbal.

2. Active Listening3. Anxiety Reduction Kaji kemampuan klien

untuk berbicara, menulis, membaca dan memahami.

Identifikasi faktor penyebab ketidakmapuan klien dalam berkomunikasi.

Fasilitasi klien/kelg. untuk penggunaan alat bantu: pendengaran, alat tulis, gambar/simbol, tulisan Braille dll.

Berikan pujian positif dan rasa empati pada klien dalam usaha untuk berkomunikasi dan setiap melakukan tindakan.

Ajarkan dan libatkan klien dan kelg. dalam pengembangan kemampuan berkomunikasi.

Kolaborasi dengan Tim Rehabilitasi Medis, Speech Terapi, OT sesuai kebutuhan.


83


Rencana Asuhan 41

PUTUS ASA

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Putus asa berhubungan dengan

Ditinggal oleh orang /

NOC1. Control diri terhadap

depresi2. Harapan dan kualitas

NIC1. Hope Instillation2. Mood Management3. Coping Enhancement


84

benda / sesuatu yang berarti

Pembatasan aktivitas yang menimbulkan isolasi

Kehilangan kepercayaan terhadap nilai yang ada

Stress berkepanjangan Kegagalan / penurunan

kondisi psikologis

Data SubyektifPasien mengatakan : Isyarat verbal (Perasaan

pasrah “Saya tidak bisa”) Nafsu makan menurun Tidak bisa tidur / ingin

tidur terus

Data Obyektif Pasif, penurunan

verbalisasi Mata tertutup Penurunan respon

stimulus Keterbatasan inisiatif Acuh / tidak merespon

pembicaraan Menjauh dari

pembicaraan Keterbatasan terlibat

dalam perawatan .....................

hidup meningkat3. Keseimbangan mood4. Energi psikomotor

adekuat5. Semangat hidup

meningkat

Setelah dilakukan tindakan selama . . . . Klien menunjukkan

semangat untuk hidup. Klien mampu

melakukan perilaku yang dapat menurunkan perilaku keputusasaan

Klien melaporkan pola tidur yang adekuat

Klien mampu menunjukkan mood dan afek yang sesuai dalam hubungan sosial dan pribadi.

Klien mampu memper-tahankan aktifitas sehari-hari (ADL) dengan adekuat.

4. Spiritual Growth Facilitation

5. Counseling Kaji kebutuhan

spiritual. Kaji pola koping,

faktor penyebab keputus asaan dan adanya keinginan bunuh diri.

Kaji keadequatan hubungan dan dukungan dari keluarga dan sosial.

Dampingi/ dukung pasien & keluarga dalam mengambil keputusan.

Beri support/pujian, penguatan positif terhadap klien yang menunjukkan inisiatif seperti : kontak mata , membuka diri, penurunan jumlah waktu tidur, perawatan diri dan peingkatan napsu makan

Bantu klien menggali tindakan koping yang konstruktif (ungkapkan perasaan melalui verbal, gambar, tulisan kpd orang yg lain dan dengan berdoa).

Libatkan klien dan keluarga secara aktif dalam ADL.

Kolaborasi dengan Tim Medis, psikolog, psikiater, sosial-pastoral, ahli gizi.


85


Rencana Asuhan 42

GANGGUAN CITRA TUBUH

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan :

Psikososial

NOC1. Kemampuan adaptasi

terhadap cacat fisik2. Penerimaan citra

NIC1. Body Image

Enhancement2. Self-Esteem


86

Biofisik Persepsi / Kognisi Budaya / Spiritual Penyakit Perubahan perkembangan Trauma / Cidera Pembedahan

Data SubyektifPasien mengatakan : Penolakan terhadap

berbagai perubahan actual Tidak siap dengan

perubahan / kehilangan Perasaan negatif

mengenai bagian tubuh (perasaan tidak berdaya, keputusasaan / tidak ada kekuatan)

Data Obyektif Kehilangan bagian tubuh Trauma terhadap bagian

tubuh yang tidak berfungsi

Menyembunyikan / memperlihatkan bagian tubuh secara berlebihan (disengaja atau tidak)

Perubahan struktur tubuh Perubahan dalam

keterlibatan sosial .................

tubuh 3. Penyesuaian

psikososial terhadap perubahan kehidupan

4. Harga diri meningkat

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama . . . . Klien bisa menerima

dan menyesuaikan diri dgn kondisi dan fungsi tubuh: ada keinginan menyentuh bagian tubuh yang ada gangguan.

Klien mampu mengidentifikasi kekuatan diri.

Klien mengungkapan keinginan untuk menggunakan sumber (prothese/orthese, kursi roda, kelompok sosial /peer group dgn kasus yg sama dll.) yang disarankan setelah keluar dari rumah sakit.

Enhancement Identifikasi kekuatan

(penerimaan diri, kemauan untuk sembuh, semangat untuk hidup, dukungan keluarga), dan kelemahan klien (pernyataan klien yang mengkritik , menyalahkan Tuhan dan dirinya atau anggota tubuhnya)

Dengarkan klien/kelg secara aktif dengan rasa empati, dan jelaskan perkembangan kondisi kesehatan.

Bantu klien dan kelg untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang konstruktif dan kekuatan personal, serta adanya keterbatasan

Ciptakan lingkungan dan suasana yang kondusif

Fasilitasi latihan pengungkapan diri dengan anggota keluarga /orang yang berarti: peer group

Kolaborasi dengan tim medis, rehabilitasi medis, sosio pastoral, sosial worker


87


Rencana Asuhan 43

HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Harga diri rendah situasional berhubungan dengan :

Perubahan perkembangan

NOC1. Adaptasi adanya

kecacatan fisik.2. Pemulihan terhadap

NIC1. Body Image

Enhancement2. Self-Esteem


88

Gangguan gambaran diri Kerusakan fungsional

(spesifik) Kehilangan Perubahan peran social Kurang pengakuan /

penghargaan Perilaku tidak konsistensi Gagal / penolakan

Data SubyektifPasien : Mengungkapkan

tantangan situasional yang sedang terjadi terhadap harga diri

Mengungkapkan diri yang negatif

Mengatakan tidak mampu mengevaluasi diri dan mengatasi situasi

Mengekspresikan tidak berdaya dan tidak berguna

Data Obyektif Bimbang / perilaku tidak

konsisten Perilaku tidak asertif

rasa kehilangan/berduka (pekerjaan, anggota keluarga, fasilitas, anggota tubuh)

3. Adaptasi psikososial terhadap perubahan kehidupan

4. Harga diri meningkat

Setelah dilakukan tindakan selama . . . . Klien mengetahui

kekuatan dirinya dan mampu mengidentifikasi sumber-sumber yang diperlukan untuk mendukung setiap keputusan yang diambil.

Klien mampu menunjukkan perilaku yang dapat meningkatkan rasa percaya diri.

Klien bisa menerima dan menyesuaikan diri dgn kondisi kehilangan/ berduka.

Enhancement3. Grief Work

Facilitation4. Coping

Enhancement Bantu klien untuk

mengidentifikasi kekuatan.

Kaji perubahan perilaku pada klien yang dapat berpengaruh terhadap harga diri rendah.

Beri dukungan pada klien untuk meningkatkan harga diri /percaya diri dgn melibatkan klien dalam aktifitas dan memberi pujian.

Libatkan keluarga dalam berikan dukungan untuk meningkatkan harga diri kepada klien.

Bantu klien dan kelg untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang konstruktif dan kekuatan personal, serta adanya keterbatasan

Beri PENKES kepada klien dan keluarga ttg modifikasi gaya hidup dalam discharge planning.

Kolaborasi dengan Tim Medis, psikolog, sosial-pastoral, sosial worker


89


Rencana Asuhan 44

SINDROMA POST TRAUMA

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN

Sindroma post trauma berhubungan dengan :

Kekerasan fisik dan psikososial

NOC.1. Pemulihan dari

penganiayaan: emosi , seksual, financial,

NIC1. Counseling

Support System enhancement


90

Kejadian tragis yang sering menyebabkan kematian

Epidemik Korban kriminalitas Perampokan/peperangan/konflik Bencana alam Kecelakaan kerja/kendaraan Kesaksian mutilasi, kekerasan

mengarah kematian, kejadian mencekam lainnya

Data SubyektifPasien mengatakan : Mimpi buruk Merasa bersalah Sulit berkonsentrasi Berdebar-debar Takut, cemas Nyeri ulu hati Malu Sakit kepala Serangan panik

Data Obyektif Menghindar Gangguan isi pikir Mudah tersinggung Enuresis/ngompol Marah / amuk Agresif Keras kepala Amnesia psikogenik Menolak Perilaku kekerasan Depressi/Penurunan kondisi mood Respon terkejut berlebihan

2. Pencegahan terhadap mutilasi diri berulang.

3. Kecemasan, depresi, ketakutan hilang/ terkontrol.

4. Koping adaptif/ konstruktif

5. Impuls terkontrol

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ……….Mampu menunjukkan pemulihan dari penganiayaan : seksual, emosional, financial: Menunjukkan afek

yang sesuai. Menunjukkan koping

yang konstruktif. Melaporkan

pengurangan gejala fisik dan psikis: sakit kepala, berdebar-berdebar, Nyeri ulu hati, takut, cemas, susah tidur, mimpi buruk dll.

Mempertahankan interaksi/hubungan sosial

Menunjukkan kemampuan untuk mengontrol diri terhadap rangsang eksternal dan internal.

2. Coping Enhancement

3. Counseling Rape Trauma Treatment

4. Anxiety Reduction

5. Mood Management

6. Suicide Prevention

7. Security Enhancement

Kaji factor pencetus adanya trauma , kecemasan, dan rasa ingin marah

Bina hubungan saling percaya

Tunjukkan rasa empati, kehangatan, rasa aman dan nyaman pada saat melaksanakan tindakan keperawatan.

Bantu dan dampingi klien untuk mengungkapkan perasaan dan masalah yang dialami

Hindari membuat keputusan pada saat klien berada dalam kedaan stress berat

Lakukan pengawasan untuk mencegah kerusakan fisik (usaha bunuh diri) terhadap klien atau


91

yang lain Berikan support

spiritual kpd klien. Berikan PENKES

kpd klien & keluarga sesuai dgn kondisi dan kebutuhan klien.

Libatkan keluarga dalam meningkatkan koping dan penyelesaian masalah

Kolaborasi dengan bagian konseling, psikolog, psikiater, pastoral, sosial worker dan Tim Medis

……………


Rencana Asuhan 45

CEMAS

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Cemas berhubungan dengan : Kebutuhan yang tak

terpenuhi Krisis situasional /

NOC1. Cemas terkontrol2. Konsentrasi meningkat3. Koping adaptif/

NIC1. Anxiety Reduction2. Anticipatory

Guidance


92

maturasi Ancaman kematian Ancaman terhadap

konsep diri Stress Ketergantungan

……………. Perubahan dalam status

peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan , status ekonomi.

Data SubyektifPasien mengatakan : Insomnia Resah, gelisah Perasaan tidak menentu Merasa khawatir Ekspresi yang

mendalam terhadap perubahan hidup

Data Obyektif Penurunan

produktivitas Kewaspadaan

meningkat Kontak mata buruk Peningkatan keringat Wajah tegang Peningkatan tekanan

darah Sulit berkonsentrasi /

gerakan berlebihan Peningkatan aktifitas

kardiovaskuler ....................

konstruktif

Setelah tindakan keperawatan selama....... Cemas berkurang:

Ekspresi wajah klien tidak tegang / tidak gelisah, tidur cukup.

Klien mampu mempertahankan ADL meskipun ada kecemasan

Klien mampu memfokuskan/memperta-hankan perhatian saat berinteraksi.

Mampu menggunakan koping konstruktif: teknik relaksasi non-farmakologis

3. Coping Enhancement

Identifikasi tingkat dan faktor penyebab kecemasan

Bina hubungan saling percaya

Bantu dan dampingi klien untuk mengungkapkan perasaan dan masalah yang dialami

Tunjukkan rasa empati, kehangatan, rasa aman dan nyaman pada saat melaksanakan tindakan keperawatan.

Instruksikan klien & keluarga untuk menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi

Ajarkan koping konstruktif pada klien dan keluarga tentang cara mengalihkan rasa cemas

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk berikan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan, prognosis penyakit dan program terapi.

Kolaborasi dengan bagian konseling, psikolog, psikiater, pastoral, sosial worker

..............................


93


Rencana Asuhan 46

KOPING TIDAK EFEKTIF

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Koping tidak efektif berhubungan dengan :

Percaya diri tidak adekuat

NOC1. Penerimaan : status

kesehatan 2. Adaptasi fisik adanya

NIC1. Coping Enhancement2. Emotional Support3. Self Esteem


94

Perbedaan gender Dukungan sosial tidak

adekuat Support-system tidak

adekuat Kesempatan untuk

mengatasi stressor tidak adekuat

Krisis situasional Program pengobatan level

tinggi

Data SubyektifPasien mengatakan : Tidak bisa tidur Tidak bisa berkonsentrasi Tidak bisa memecahkan

/mengatasi masalah Tidak mampu untuk

meminta bantuan Nyeri yang berlebihan

Data Obyektif Tampak kelelahan Kebutuhan tidur ….. jam Perubahan pola komunikasi Penurunan dukungan sosial Penyalahgunaan obat Tidak mampu memenuhi

kebutuhan dasar

kecacatan/ketidak mampuan dan hospitalisasi

3. Koping adaptif/konstruktif4. Pengambilan keputusan

Setelah tindakan keperawatan selama …………… Klien mampu mengenali

dan mengekspresikan perasaan ttg status kesehatan.

Klien mampu berpartisipasi dalam pengambilan keputusan, dan melakukan aktivitasi sehari-hari

Klien mampu mengidentifikasi kekuatan personal yang dapat mengembangkan koping yang efektif

Klien mampu beradaptasi terhadap kecacatan fisik dan lingkungan/perawatan selama RS.

…………………

Enhancement4. Anticipatory Guidance5. Decision Making

Support6. Impuls Controll

Training7. Health Sistem Guidance

Identifikasi perilaku agresif dan faktor penyebab, pandangan klien terhadap kondisi kesehatan

Bantu/dukung klien dan keluarga dlm. mengidentifikasi kekuatan personal, meyediakan informasi ttg sumber-sumber kesehatan dalam rangka pengambilan keputusan

Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi sesuai kebutuhan

Diskusikan dgn klien dan keluarga tentang perawatan untuk meningkatkan koping

Tunjukkan rasa empati, kehangatan, rasa aman dan nyaman pada saat melaksanakan tindakan keperawatan dan ciptakan lingkungan kondusif.

Bantu mengalihkan kemarahan dan rasa bermusuhan klien secara konstruksif (yang membangun)

Ajarkan koping konstruktif pada klien dan keluarga.

Kolaborasi dgn Tim Medis untuk berikan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan, prognosis


95

penyakit dan program terapi dan social worker, psikolog, konseling, pastoral

………….


Rencana Asuhan 47

PENAMPILAN PERAN TIDAK EFEKTIF

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Penampilan peran tidak efektif berhubungan dengan :

NOC1. Gaya hidup pemberi

asuhan perawatan

NIC1. Coping

Enhancement


96

Kurang dalam berhubungan dengan system pelayanan kesehatan

Kemiskinan/Status sosioekonomi rendah

Konflik keluarga/stress Dukungan system tidak

adekuat Sosialisasi peran tidak

adekuat (model, peran, harapan, tanggung jawab)

Kurang pendidikan dan pengetahuan

Depresi Perilaku kekerasan Perubahan gambaran diri Sakit fisik Harga diri rendah Nyeri /Lelah

Data SubyektifPasien mengatakan : Perubahan peran/pola

tanggung jawab Percaya diri tidak

adekuat/pesimis Tidak berdaya Cemas/depresi Harapan tidak sesuai

Data Obyektif Penolakan peran Dukungan eksternal tidak

adekuat Adaptasi dalam perubahan

tidak adekuat Diskriminasi Kekerasan ....................

tidak terganggu (keluarga / pengasuh)

2. Koping efektif3. Tidak ada depresi4. Beradaptasi terhadap

perubahan kehidupan5. Penampilan peran

efektif

Setelah tindakan keperawatan selama ………. Klien mampu

beradaptasi terhadap perubahan

Klien mampu mengungkapkan secara verbal perasaan berguna dan produktif

Klien mampu menampilkan perilaku peran dalam keluarga, dan komunitas

Klien menunjukkan kemampuan dalam mengelola keuangan

2. Role Enhancement3. Anticipatory

Guidance4. Mood Management5. Hope Instillation6. Parenting Promotion

Kaji kemampuan peran klien dalam keluarga

Bantu klien mengidentifikasi kekuatan diri dan kekurangan peran

Dukung klien / keluarga untuk mengungkapkan perasaan berduka

Ajarkan perilaku baru yang dibutuhkan oleh pasien / keluarga untuk memenuhi suatu peran

Dengarkan dan perhatikan klien/keluarga dalam memahami realitas kehidupan

Fasilitasi diskusi tentang adaptasi peran dalam keluarga : terhadap saudara kandung, kehadiran bayi baru, sindrom kesepian

Kolaborasi dengan Tim Medis, psikolog, psikiater, sosial-pastoral.


97


Rencana Asuhan 48

MENYUSUI TIDAK EFEKTIF

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Menyusui tidak efektif berhubungan dengan :

NOC1. Kemantapan bayi

menyusu

NIC1. Breastfeeding

Assistance


98

Pasangan / keluarga tidak mendukung

Riwayat pembedahan payudara

Menyusui bayi dengan puting buatan

Prematur Riwayat kegagalan

menyusui Refleks menghisap

lemah Payudara ibu abnormal Cemas Terhentinya proses

menyusui Bayi tidak normal Kurang pengetahuan

Data SubyektifPasien mengatakan : Ketidak puasan proses

menyusui Ketidakadekuatan suplai

ASI yang dirasakan Menghisap puting

payudara yang tidak terus menerus

Data Obyektif Penahanan air susu Puting susu lecet/masuk

ke dalam Asupan ASI tidak

adekuat Ketidakcukupan

pengosongan payudara pada tiap kali menyusui

Bayi rewel dan menangis setelah menyusui

......................

2. Kemantapan ibu menyusui bayi

3. Mempertahankan menyusui

4. Pengetahuan menyusui

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. Bayi mampu menyusu

dengan mantap : reflek menghisap kuat, terdengar suara menelan

Bayi tampak puas setelah menyusu

Penambahan BB bayi sesuai dengan usia

Ibu mampu mengenali: isyarat bayi lapar, kepuasan bayi setelah menyusu

Ibu mampu mengetahui tehnik menyusui dengan benar

…………….

2. Lactation Counseling

3. Lactation Suppression

Kaji kemampuan reflek menghisap

Pantau ketrampilan ibu dalam menyusui bayi

Pantau integritas kulit putting : putting lecet, putting datar, putting tenggelam

Ajarkan perawatan payudara dan tehnik menyusui yang benar kpd Ibu.

Berikan privacy untuk ibu dan bayi saat menyusui

Berikan penkes pada ibu tentang jumlah menyusui yang terjadwal untuk bayi yang tertidur / dengan BBLR

Pantau asupan nutrisi ibu menyusui

Kolaborasi dengan Tim Medis.


99


Rencana Asuhan 49

KONFLIK PERAN ORANG TUA

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Konflik peran orang tua NOC NIC


100

berhubungan dengan : Perubahan dalam status

perkawinan Perawatan anak dirumah

dengan kebutuhan spesifik (anak cacat, prematur, penyakit spesifik dll.)

Kebijaksanaan ruang perawatan khusus ( perawatan NICU,PICU,ICU,ICCU )

Perpisahan dengan anak selama penyakit kronis

Perasaan terintimidasi sehubungan dengan tindakan invasive : intubasi, isolasi

Data SubyektifPasien : Mengekspresikan

perhatian pada perubahan peran orang tua, fungsi keluarga, komunikasi keluarga dan kesehatan keluarga

Mengekspresikan perhatian / perasaan terhadap ketidakcukupan dalam pemenuhan kebutuhan fisik dan emosional anak selama hospitalisasi

Data Obyektif Tidak mampu berperan

serta dalam melakukan aktivitas perawatan meskipun dengan dorongan / dukungan

Memperlihatkan perasaan kehilangan kontrol selama pengambilan keputusan yang berhubungan dengan anak

Memperlihatkan kekacauan dalam memberi perawatan yang

1. Adaptasi orang tua klien terhadap pemberi asuhan dan institusi efektif

2. Kesiapan pemberi perawatan di rumah

3. Koping efektif4. Fungsi keluarga 5. Penampilan peran

efektif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... Orang tua klien

mampu menggunakan strategi koping yang efektif

Orang tua klien mampu mencari bantuan profesional bila diperlukan

Orang tua klien mampu menunjukkan kemampuan untuk memodifikasi peran menjadi orang tua sebagai respon terhadap krisis

Orang tua klien mampu memberikan dukungan kepada anak dan memberi persetujuan untuk dilakukan penanganan

1. Caragiver Support2. Decision Making

Support3. Family Involvement

Promotion4. Role Enhancement5. Coping

Enhancement6. Counseling7. Crisis Intervention8. Parenting Promotion

Identifikasi efek perubahan peran pada proses keluarga

Tawarkan pada orang tua klien untuk terlibat dalam perawatan klien selama di rumah sakit

Beri kesempatan orang tua klien bertanya untuk meminimalkan kesalahpahaman dan memaksimalkan partisipasi

Berikan penguatan positip untuk tindakan orang tua yang konstruktif

Beri informasi tentang program perawatan, penanganan kegawatan dan tata tertib institusi kpd. Orang tua.

Lakukan pendekatan pada orang tua yang mengalami perilaku pengasuhan yang tidak efektif

Laksanakan konseling jangka pendek untuk membantu orang tua mengatasi krisis

Kolaborasi dgn Tim Medis, psikolog, sosial-pastoral.

...................


101

rutin Menujukkan perasaan

bersalah, kemarahan, ketakutan, kecemasan, dan frustasi tentang efek dari penyakit yang diderita anaknya


Rencana Asuhan 49

DISTRESS SPIRITUAL

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


Tgl : Jam :


Penkes??


102

Distress Spiritual berhubungan dengan : Cemas Nyeri Perubahan hidup Penyakit Kronis Kesendirian atau

pengasingan sosial

Data SubyektifKeluarga mengatakan : Menurunnya harapan, arti

dan tujuan hidup, penerimaan cinta, memaafkan diri

Merasa bersalah Merasa terasing Menolak berinteraksi

dengan teman atau keluarga

Tidak mampu beribadah Marah dan ditinggalkan

Tuhan Tidak mampu introspeksi

diri Mengalami penderitaan ,

tanpa harapan

Data Obyektif

Mengekspresikan rasa terasing

Tidak mampu berpartisipasi dalam aktivitas agama

Tidak mampu mengekspresikan kondisi kreatif : bernyanyi, mendengar, menulis )

Tidak ada ketertarikan terhadap bacaan agama.

Meminta/menolak untuk bertemu dengan

Penutupan Kehidupan Yang Bermartabat/mulia (Dignified Life Closure)

Harapan (Hope) Kesehatan Spiritual

(Spiritual Health)Selama dilakukan asuhan keperawatan : Merasa berarti dan berguna

dalam hidup Berdoa, beribadah atau

bermeditasi Mampu berinteraksi

dengan pembimbing agama.

Berbagi pikiran, perasaan dan keyakinannya dengan orang lain

Dukungan Spiritual (Spiritual Support) Ungkapan empati

terhadap perasaan pasien

Dengarkan dengan cermat komunikasi pasien dan kembangkan makna waktu berdoa atau ritual keagamaan

Berikan jaminan kepada pasien bahwa perawatan akan ada untuk mendukung pasien saat merasa penderitaan

Anjurkan kunjungan pelayanan keagamaan, jika diingingkan

Sediakan artikel keagamaan yg diingingkan, sesuai dgn kesenangan pasien.

Dukungan Emosional (Emosional Support) Mendorong pasien

untuk mengekspresikan dan berbicara ttg perasaan seperti takut, jenkel, sedih

Terbuka untuk mendengarkan perasaan pasien dan kepercayaan

Tinggal bersama dengan pasien pada saat ketakutan untuk menjamin perasaan nyaman dan aman.

Menyediakan dukungan untuk pengambilan keputusan kpd klien dan keluarga.


103

pemimpin agama. .......................

Kolaborasi dengan seorang kounselor

Mengembangkan Harapan (Hope Instillation) Mendampingi

klien/keluarga untuk identifikasi harapan dlm kehidupan.

Keperawatan Palliative (Dying Care) Menunjukan respek

terhadap permintaan tindakan perawtan khusus oleh pasien dan keluarga

RUANG ARIMBI RSUD KOTA SEMARANG

Rencana Asuhan 50

KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA ORAL

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMO


(NANDA)

TUJUAN KEPERAWATAN(NOC)



104

R Tgl : Jam :

Kerusakan mukosa oral berhubungan dengan : Terpasang tube Malnutrisi Immuno-compromised Pemakaian obat Trauma

Data subyektif; Nyeri atau ketidak

nyamanan pada mulut

Data sObyektif Lesi, ulkus mulut Stomatitis Exudat, plaque warna putih Perdarahan Hiperemia Papula, nodulus Lidah kaku Gusi atau mukosa pucat Hiperplasi Mulut kering;

Menunjukkan kesehatan mulut

Menunjukkan integritas jaringan

.

Lakukan perawatan mulut

Observasi bibir, lidah, kelembaban, tekstur, warna, tanda infeksi, stomatitis

Berikan nutrisi dan cairan adequat

Kolaborasi pemberian antifungi


Rencana Asuhan 51

KERUSAKAN VENTILASI SPONTAN

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOM


TUJUAN KEPERAWATAN



105

OR

(NANDA)Tgl : Jam :

(NOC

Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan Kelelahan otot respiratory Faktor metabolik Lain-lain:…………….

Data subyektif:Klien menyatakan sesak nafas

Data obyektif Peningkatan kerja otot bantu

nafas Dyspneu Penurunan Saturasi O2……. PaO2:…………….. Penurunan Tidal Volume

………… Peningkatan PCO2

…………. Peningkatan aktifitas

kardiorespiratory:- T:…………..- HR:……………..- RR:…………………

- Status respirasi : pertukaran gas

- Status respirasi : ventilasi

- Status tanda vital

Kriteria yang diharapkan; Status neurologis dalam

rentang yang diharapkan PaO2, PaCO2, pH arteri

dan Sa O2 dalam batas normal

Tidak ada gelisah, cyanosis dan lemah

Tidak ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada

Tidak ada nafas yang pendek dan dyspneu

Manajemen jalan nafas buatan

Monitor respirasi

Bantuan ventilasi

Manajemen asam basa


106


Rencana Asuhan 52

DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN VENTILATOR

Nama :Umur :



Ruang :Kelas :

NOMOR


(NANDA)Tgl : Jam :

TUJUAN KEPERAWATAN

(NOC)


Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan dengan Ketergantungan ventilator,

takut, kurang pengetahuan Riwayat penyapihan yang

tidak berhasil Nutrisi tidak adequat Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Data subyektif:Klien menyatakan sesak nafas

Data obyektif Peningkatan kerja otot bantu

nafas Agitasi , gelisah Penurunan tingkat kesadaran Nafas dangkal, gasping Dyspneu Suara nafas tambahan Cyanosis Penurunan TV ………… Peningkatan aktifitas

kardiorespiratory:- T:…………..- HR:……………..- RR:………………… Penurunan AGD

…………………..

- Status respirasi : pertukaran gas

- Status respirasi : ventilasi

- Status tanda vital

Kriteria yang diharapkan; Status neurologis dalam

rentang yang diharapkan PaO2, PaCO2, pH arteri

dan Sa O2 dalam batas normal

Tidak ada gelisah, cyanosis dan lemah

Tidak ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada

Tidak ada nafas yang pendek dan dyspneu

Penyapihan Alat bantu Nafas Monitor kesiapan pasien

untuk penyapihan Suction jalan nafas Konsultasikan mode

penyapihan Jadwalkan dan lakukan

percobaan penyapihan sesuai protokol

Monitor tanda kelelahan otot pernafasan selama proses penyapihan

Dorong klien untuk bernafas spontan

Monitor kardio respiratory Kolaborasim pemeriksaan

AGD


askep kmb terbaru

Documents