askep klien dengan edema paru

8/10/2019 Askep Klien Dengan Edema Paru.

1/27

Dibuat Untuk Memenuhi

Nilai Tugas Semester Pendek

Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat I

OLEH:

1. Ricky Yohanes Novendra

2. Yoseph R. Riberu

3. Juventus Babo

Keperawatan Semester 6

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

2012


2/27

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Edema paru adalah suatu keadaan terkumpulnya cairan

patologi diekstravaskuler dalam paru (Muttaqin, 2008)

Edema Paru adalah penimbunan cairan serosa atau

serosanguinosa yang berlebihan dalam ruang intersisial dan alveolus

paru (Price, 2005).

Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru, baik

dirongga intersisialis maupun dalam alveoli (Smeltzer, 2001).

2. Etiologi

a. Sindroma Kongesti Vena: edema paru dapat terjadi karena kelebihan

cairan intravaskuler. Sindroma ini sering terjadi pada klien yang

mendapat cairan kristaloid atau darah intravena dalam jumlah besar

terutama pada klien dengan gangguan fungsi ginjal (Muttaqin, 2008).

b. Udema Neurogenik : keadaan ini terjadi pada klien dengan gangguan

system saraf pusat. Diduga dasar mekanisme edema paru

neurogenik adalah adanya rangsangan hipotalamus yang

menyebabkan rangsangan pada system adrenergic, yang kemudian

menyebabkan pergeseran volume darah dari sirkulasi sistemik ke

sirkulasi pulmonal dan penurunan komplien ventrikel kiri (Muttaqin,

2008).

c. Perubahan permeabilitas kapiler


3/27

Infeksi (bakteri atau virus), pneumonia, reaksi imunologis dapat

terjadi peningkatan permeabilitas kapiler paru sehingga terjadi

pergesaran cairan intravaskuler ke ekstravaskuler (Price, 2005).

d. Peningkatan tekanan vaskuler paru (Price, 2005)

1) Penyebab jantung

Gagal jantung kiri, stenosis mitral, subakut endokarditis bakterial

2) Penyebab bukan jantung

Fibrosis vena pulmonalis, stenosis vena pulmonalis congenital,

penyakit oklusi vena pulmonalis.

e. Penurunan tekanan onkotik

Penyakit gagal Ginjal, gangguan hati dapat terjadi hipoalbumin

sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler (Price, 2005).

f. Penyebab campuran atau tidak diketahui

Emboli paru, bypass kardiopulmoner, kelebihan dosis narkotik (Price,

2005).

g. Keracunan inhalasi

Edema paru yang disebabkan karena inhalasi bahan kimia toksik

dapat menyebabkan lesi paru. Zat yang bersifat toksik seperti klorin,

oksida nitrogen, ozon, sulfur dioksida, oksida metalik, uap asam dan

lain-lain (Muttaqin, 2008).

3. Tanda dan gejala (Ingram and Braunwald, 1988).

Gejala yang paling umum dari pulmonary edema adalah sesak

napas. Ini mungkin adalah penimbulan yang berangsur-angsur jika

prosesnya berkembang secara perlahan, atau ia dapat mempunyai

penimbulan yang tiba-tiba pada kasus dari pulmonary edema akut.

Gejala-gejala umum lain mungkin termasuk mudah lelah, lebih cepat

mengembangkan sesak napas daripada normal dengan aktivitas yang


4/27

biasa (dyspnea on exertion), napas yang cepat (tachypnea),

kepeningan, atau kelemahan.

Tingkat oksigen darah yang rendah (hypoxia) mungkin

terdeteksi pada pasien-pasien dengan pulmonary edema. Lebih jauh,

atas pemeriksaan paru-paru dengan stethoscope, dokter mungkin

mendengar suara-suara paru yang abnormal, sepeti rales atau crackles

(suara-suara mendidih pendek yang terputus-putus yang

berkoresponden pada muncratan cairan dalam alveoli selama

bernapas).

Manifestasi klinis Edema Paru secara spesifik juga dibagi dalam

3 stadium:

a. Stadium 1.

Adanya distensi dan pembuluh darah kecil paru yang prominen akan

memperbaiki pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan

kapasitas difusi gas CO. Keluhan pada stadium ini mungkin hanya

berupa adanya sesak napas saat bekerja. Pemeriksaan fisik juga tak

jelas menemukan kelainan, kecuali mungkin adanya ronkhi pada saat

inspirasi karena terbukanya saluran napas yang tertutup pada saat

inspirasi.

b. Stadium 2.

Pada stadium ini terjadi edema paru intersisial. Batas pembuluh

darah paru menjadi kabur, demikian pula hilus juga menjadi kabur

dan septa interlobularis menebal (garis Kerley B). Adanya

penumpukan cairan di jaringan kendor inter-sisial, akan lebih

memperkecil saluran napas kecil, terutama di daerah basal oleh

karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula terjadi refleks

bronkhokonstriksi. Sering terdapat takhipnea. Meskipun hal ini

merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel kiri, tetapi takhipnea juga

membantu memompa aliran limfe sehingga penumpukan cairan


5/27

intersisial diperlambat. Pada pemeriksaan spirometri hanya terdapat

sedikit perubahan saja.

c. Stadium 3.

Pada stadium ini terjadi edema alveolar. Pertukaran gas sangat

terganggu, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita nampak

sesak sekali dengan batuk berbuih kemerahan. Kapasitas vital dan

volume paru yang lain turun dengan nyata. Terjadi right-to-left

intrapulmonary shunt. Penderita biasanya menderita hipokapnia,

tetapi pada kasus yang berat dapat terjadi hiperkapnia dan acute

respiratory acidemia. Pada keadaan ini morphin hams digunakan

dengan hati-hati.

Edema Paru yang terjadi setelah Infark Miokard Akut biasanya

akibat hipertensi kapiler paru. Namun percobaan pada anjing yang

dilakukan ligasi arteriakoronaria, terjadi edema paru walaupun tekanan

kapiler paru normal, yang dapat dicegah de-ngan pemberian

indomethacin sebelumnya. Diperkirakan bahwa dengan menghambat

cyclooxygenase atau cyclic nucleotide phosphodiesterase akan

mengurangi edema paru sekunder akibat peningkatan permeabilitas

alveolar-kapiler; pada manusia masih memerlukan penelitian lebih

lanjut. Kadang kadang penderita dengan Infark Miokard Akut dan

edema paru, tekanan kapiler pasak parunya normal; hal ini mungkin

disebabkan lambatnya pembersihan cairan edema secara radiografi

meskipun tekanan kapiler paru sudah turun atau kemungkinan lain pada

beberapa penderita terjadi peningkatan permeabilitas alveolar-kapiler

paru sekunder oleh karena adanya isi sekuncup yang rendah seperti

pada cardiogenic shock lung.


6/27

4. Patofisiologi Pathway dan Respon Masalah Keperawatan

Gangguan difusi O2& CO2

Cairan bocor keCairan bocor

ke intersisialis

Penumpukan cairan pada alveoli

Kerusakan epiteliumalveolar

gg. endotheliumkapiler

Peningkatan permeabilitas

membarane alveokapiler

Peningkatantekanan

hidrostatik

Gagal ginjal dan gg. hepar

hipoalbuminemia

Gagal jantung kiri

Ketidakmampuan memompa

darah ke ventrikel kiri

Darah terhenti di atrium kiri

Darah kembali ke paru2

Peningkatan permeabilitas

membran alveolokapiler

Gangguan

Endotelium

Kapiler

Kerusakan

Ephitelium

alveolar

Hubungan inter

endotelial

tegang

Cairan bocor

ke alveoli

Kebocorancairan

MRS Hospitalisas

AnsietaEdema paru

Pneumonia

Infeksi pada alveoli Akumulasi cairan diparu-paru

Protein darah

mengalir ke

interstisial


7/27

Suplai O2ke jantung Gangguan difusi O2

& CO2

B1 (Breathing) B2 (blood) B3 (brain)

peningkatan CO2 dan

penurunan O2

Perubahanperfusi

jaringan perifer

Kontraksi jantung

Resiko cidera

Penurunan kesadaran

Kapasitas vital dan

volume paru

menurun

Kebersihan

jalan napas

Suplai O2ke jaringan Tekanan pengisian

diastolic

Sianosis, akral dingin, CRT >

2 detik Volume sekuncup

Penurunan curah

jantung


Peningkatan usaha

bernapas,

Ketidakefektifan pola

napas

Gangguan

pertukaran Gas


Sekresi yang kental

atau berlebihan

Napas sesak danberbuhi

kemerahan


8/27

Suplai O2kejaringan otot

Lemah, lelah

Intoleran aktivitas

B6 (bone)

katabolisme proteindan lemak

Metabolism anaerob

konstipasi

Immobolisasi

Peristaltik usus

menurun

Distensi abdomen

Mual, muntah

Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

B5 (bowel)

Suplai O2 ke usus

Peningkatan

asam lambung

Nafsu makan

menurun

B4 (bladder)

Suplai O2ke ginjal

Perfusi ginjal

Resiko Kelebihan volume

cairan

Edema, peningkatan BB, produksi urine

Retensi Na dan air oleh ginjal

Aktivasi system

renin angiotensin

GFR


9/27

5. Komplikasi udema paru

a. Dapat terjadi gagal nafas

b. Gagal jantung

c. Pneumonia

d. Syok septik

6. Pemeriksaan penunjang ( Smeltzer, 1997)

a. BGA: terjadi penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 akibat adanya

hipoksemia.

b. Thorax photo: tampak gambaran infiltrate alveolar tersebar di seluruh

paru menandakan adanya oedem paru.

c. Laboratorium: leukosit meningkat bila terjadi infeksi.

d. Echo Cardio Grafi: untuk mengetahui fungsi jantung. Tampak adanya

penurunan fungsi jantung yang ditandai dengan penurunan EF.

e. EKG: untuk melihat adanya takikardi supraventrikular atau atrial.

Juga untuk memprediksi adanya iskemi, IMA dan CVA yang

berhubungan dengan edema paru kardiogenik.

7. Penatalaksanaan medis (Price, 2005)

a. Oksigenasi

Oksigen diberikan dengan konsentrasi yang adekuat untuk

mengurangi hipoksia dan dispneu. Bila tanda-tanda hipoksia

menetap, oksigen harus diberikan dengan tekanan positif intermitten

atau kontinu.

b. Diuretic (contoh Lasix)

Diberikan secara iv untuk memberi efek diuretik yang cepat.

c. Posisi semifowler


10/27

Pasien diposisikan dalam posisi semifowler untuk membantu

mengurangi akhir balik vena ke jantung. Pasien diposisikan dengan

tungkai dan kaki dibawah, sebaiknya kaki menggantung sisi tempat

tidur.

d. Aminofilin

Bila pasien mengalami wheezing dan terjadi bronkospasme yang

berarti, maka perlu untuk merelaksasi bronkospasme

e. Morfin

Morfin diberikan secara intravena dalam dosis kecil untuk

mengurangi kecemasan dan dispnu sehingga darah dapat

didistribusikan dari sirkulasi paru ke bagian tubuh yang lain

f. Digitalis

Untuk meningkatkan kontraksitilitas jantung. perbaikan kontraktilitas

akan menurunkan tekanan diastole.

g. Antibiotik

Diberikan untuk mengatasi infeksi. Pemberian antibiotic sebaiknya

diberikan setelah diperoleh hasil kultur dan uji kepekaan terhadap

kuman penyebab.


11/27

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Data Fokus

a. Identitas pasien

Umur: bayi dan dewasa tua cenderung mengalami, dibandingkan

remaja/ dewasa muda.

b. Keluhan utama: sesak napas, Mudah lelah, napas cepat dan

hipoksia.

c. Riwayat penyakit sekarang

Sesak nafas, cyanosis, batuk-batuk, slem pink proty disertai dengan

demam tidak khas, keringat dingin, gelisah, takikardia, kulit tampak

pucat, dan akral dingin

d. Riwayat penyakit dahulu

Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis,

penyakit paru, seperti pneumonia, emboli paru, jantung (gagal

jantung kiri, penyakit katup jantung), ginjal.

e. ADL

1) Nutrisi: sesak nafas akan membuat nafsu makan menurun

2) Eliminasi: dapat terjadi penurunan jumlah urine

3) Aktivitas istirahat: aktivitas istirahat dapat terganggu akibat adanya

sesak nafas.

4) Hygiene personal: hygiene personal tidak dapat dilakukan secara

mandiri.

f. Psikososialspiritual

Pasien juga gelisah, cemas, depresi, takut, peningkatan ketegangan.

kebiasaan merokok dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung

yang nantinya akan menimbulkan terjadinya udema paru.

g. pemeriksaan fisik

1) B1 (Breathing)


12/27

Sesak nafas, dada tertekan, pernafasan cuping hidung,

hiperventilasi, batuk (produktif/ non produktif), sputum banyak,

penggunaan otot bantu pernafasan, SpO2 , PO2 , PCO2 ,

pernafasan diafragma dan perut meningkat, laju pernafasan

meningkat, ronchi pada lapang pandang paru, kulit pucat,

cyanosis.

2) B2 (Blood)

Denyut nadi meningkat, denyut jantung tidak teratur, suara jantung

tambahan, banyak keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan,

akral dingin dan lembab, CRT> 2 detik, tekanan darah meningkat

3) B3 (Brain)

Gelisah, penurunan kesadaran, kejang, GCS menurun, reflex

menurun

4) B4 (Bladder)

Produksi urine menurun, VU(vesika urinaria) teraba lembek.

5) B5 (Bowel)

Kadang mual, muntah, bising usus normal.6) B6 (Bone)

Lemah, cepat lelah, tonus otot menurun, sensasi nyeri sendi

berkurang.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan sekresi

yang kental atau berlebihan sekunder akibat asma yang di tandai

dengan takipneu, pernafasan cupping hidung , nadi meningkat.

DS: klien mengatakan susah bernapas


13/27

DO: dyspnea, takhypnea, menggunakan oto bantu pernapasan,

napas pendek, adanya retraksi dinding dada.

2. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan :

intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan

DS: mengeluh sesak napas

DO: batuk (produktif dan non produktif), ronchy, crakles, demam,

hemopitisis dan dispnea.

3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan

transport oksigen melalui alveolar dan membrane kapiler

DS: klien mengeluh nyeri tekan pada dada.

DO: edema, penurunan nadi, warna kulit pucat, bradikardi, akral

dingin, sianosis, penurunan suplai O2.CRT < 2 dtik, takipnea.

4. Resiko cedera berhubungan dengan kesadaran menurun.

5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai

O2 dengan kebutuhan tubuh.

DS: klien mengatakan merasa letih dan merasa lemah pada saat

melalukan aktivitas.DO: respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas, ketidak

nyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah aktivitas,

6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

preload, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung.

DS: klien mengatakan gelisah, klien mengatakan susah BAK.

DO: edema, gangguan elektrolit, perubahan pola pernapasan,

penurunan tekanan vena ventrikel, peningkatan BB, produksi urine

.

7. Kostipasi berhubungan dengan berhubungan dengan imobilisasi

DS: klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan veses, nyeri pada

saat devekasi.


14/27

DO: bising usus hiperaktif, keletihan umum, perkuisi abdomen

pekak, muntah,

8. Kebutuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan muntah, anoreksia dan gangguan pencernaan.

DS: klien mengatakan merasa mual, kurang selera makan

DO: bising usus hiperaktif, ketidak mampuan mencerna makanan,

mengeluh gangguan sensasi rasa, membran mukosa pucat, muntah

9. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup

DS:klien mengeluh pusing pada saat beraktivitas ringan dan berat

DO: vertigo,dispenea,adanya sianosis, aritmia,

10. Ansietas b.d hospitalisasi

DS: klien merasa takut pada lingkungan yang baru dihadapinya

DO: klien tampak :-cemas,gelisah, ketakutan, bingung, stres.

3. Intervensi Keperawatan

a. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncup

Goal: klien akan meningkatkan curah jantung yang efektif selama

dalam perawatan

Objektive: klien tidak akan mengalami perubahan volume sekuncup

Outcomes: dalam waktu 3x 24 jam perawatan klien

1) Tidak mengeluh pusing pada saat beraktivitas ringan dan berat

2) Klien tidak akan mengalami vertigo,

3) Klien tidak akan mengalami dispenea,

4) Tidak ada sianosis,

5) Tidak ada aritmia,

Intervensi:


15/27

1) Ajarkan kepada pasien tentang bagaimana melakukan teknik

pengurangan stres

R/. untuk menurunkan ansietas dan menghindari komplikasi

cardiac

2) Bantu pasien untuk menghindari aktifitas yang terlalu banyak

R./ yang dapat meningkatkan kebutuhan oksingen mio cardia.

3) Berikan oksingen, sesuai instruksi

R/.untuk meningkatkan suplai oksingen ke mio kardium.

4) Berikan obat anti aritmia, bila diprogramkan.

R/. Untuk mengurangi atau menghentikan aritmia.

5) Pantau nadi apikal dan radial sekurang-kurangnya setiap 4jam.

R./. untuk mendekteksi aritmia secara lebih baik.

6) Observasi irama nadi minimal setiap 4 jam, dan laporkan ketidak

teraturannya.

R/. Aritmia dapat mengindikasikan komplikasi yang menuntut

intervensi yang cepat.

b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan transport

oksigen melalui alveolar dan membran kapiler yang ditandai dengan

dispneu, CRT>2 detik, sianosis, retraksi dada, RR.12-20x/menit,

penggunaan otot bantu pernafasan.

Goal : Klien tidak akan mengalami perfusi jaringan selama dalam

perawatan.

Objective : Klien tidak akan mengalami gangguan transport oksigen

dan membrane kapiler.

Outcomes : Dalam waktu 3 x 24 jam klien akan tidak mengalami

perfusi jaringan, setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan

kriteria hasil:

1) Klien tidak akan mengalami nyeri tekan pada dada


16/27


17/27

c. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan retensi

secret/produksi secret yang banyak yang ditandai dengan ekspansi

paru tidak maksimal, ronkhi +, takipnoe, batuk dengan secret yang

sulit dikeluarkan

Goal : Klien akan mempertahankan keefektifan poal napas selama

dalam perawatan.

Objective : Klien tidak akan mengalami retensi secret selama dalam

perawatan.

Outcomes : Dalam waktu 3 x 24 jam perawatan klien menunjukkan

pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan

kriteria hasil:

1) Klien tidak akan mengalami sesak napas

2) Napas normal 12-20x/mnt,

3) Tidak menggunakan otot bantu pernapasan,

4) Tidak ada retraksi dinding dada.

Intervensi:

1) Motivasi pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif, fisio terapi

nafas

R/ Untuk memudahkan secret keluar dan memudahkan upaya

bernafas dalam dan meningkatkan drainase secret untuk

memudahkan pembersihan nafas.

2) Auskultasi bunyi nafas

R/ Bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi

sekunder

3) Berikan posisi semi fowler

R/ Posisi semi fowler memungkinkan ekspansi paru dan

memudahkan untuk bernafas.

4) Obsevasi frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada


18/27

R/ Frekuensi nafas biasanya meningkat dan sesak terjadi karena

adanya peningkatan kerja nafas, ekspansi dada terbatas

berhubungan dengan atelektasis.

5) Kolaborasi dalam pemberian oksigen

R/ Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.

d. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan:

intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan kelelahan

Goal : klien akan mempertahankan keefektifan bersihan jalan napas

selama dalam perawatan.

Objective : klien tidak akan mengalami intubasi,ventilasi, proses

penyakit, kelemahan dan kelelahan selama perawatan.

Outcomes : klien tidak akn mengalami sesak napas, tidak mengalami

batuk (produktif dan non produktif), tidak ada bunyi napas tambahan,

tidak mengalami demam.

Intervensi:

1) Jelaskan pada pasien setiap prosedur tindakan dan tujuan

dilakukan tindakan.

Rasional: dengan penjelasan pasien akan mengerti sehingga

kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan.

2) Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar

R/ Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200 mmHg.

Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 %

dan hiperinflasi dengan 1 kali VT menggunakan resusitasi

manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah

penghisapan

3) Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam

R/ Monitor produksi sekret

4) Beri fisioterapi dada sesuai indikasi


19/27


20/27

6) Tekanan vena ventrikel normal,bb kembali normal

7) Produksi urine normal

Intervensi

1) Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan

R/ pengetahuan yang memadai memungkinkan pasien kooperatif

terhadap tindakan keperawatan yang diberikan

2) Hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran cairan

selama 24 jam.

R/ mengetahui adanya keseimbangan cairan dalam tubuh

3) Intake cairan peroral harus dibatasi.

R/ intake cairan peroral yang berlebihan menyebabkan

bertambahnya volume cairan dalam tubuh sehingga dapat

memperberat terjadinya edema.

4) Timbang berat badan tiap hari

R/ peningkatan berat badan menandakan tidak adanya respon

terhadap terapi dalam mengurangi kelebihan cairan.

5) Kolaborasi dalam pemberian diuretic (lasix)

R/ mengatasi retensi cairan yang berlebihan dengan cara

menghambat reabsorbsi natrium dan kalium pada asenden loop

of handle dan selanjutnya dapat mengurangi preload dan tekanan

pengisian yang berlebihan.

6) Observasi :

a) Tekanan darah

R/ hipertensi menunjukkan kelebihan volume cairan dan dapat

menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal

jantung.

b) Tanda-tanda edema, BB, kulit


21/27

R/ tidak adanya tanda-tanda edema, BB turun dan kulit tidak

mengkilap atau menegang menunjukkan berkurangnya volume

cairan dalam tubuh dan membaiknya fungsi kerja jantung.

f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah,

anoreksia dan gangguan pencernaan.

Goal :Klien akan mempertahankan status nutrisi yang adekuat


Objective : klien tidak akan mengalami muntah, anoreksia, dan

gangguan pencernaan selama dalam perawatan.

Outcomes : dalam waktu 1 x 24 jam perawatan:

1) Klien tidak mengatakan mual, selera makan kembali bertambah

2) Bising usus kembali normal

3) Mampuan mencerna makanan dengan baik

4) Tidak mengeluh gangguan pada sensasi rasa

5) Membran mukosa lembab

6) Tidak muntah

Intervensi

1) Jelaskan pentingnya asupan nutrisi bagi tubuh

R/ nutrisi dapat membantu metabolisme dalam pembentukan

antibody sehingga meningkatkan daya tahan tubuh

2) Ciptakan suasana makan yang nyaman (misal jauhkan pispot)

R/ mengurangi mual dan muntah sehingga meningkatkan nafsu

makan

3) Pertahankan kebersihan mulut yang baik

R/ mulut bersih memberikan rasa nyaman sehingga nafsu makan

meningkat

4) Berikan makanan porsi kecil dan sering

R/ mencegah mual muntah


22/27

5) Kolaborasi dalam pemberian nutrisi parenteral (dextrose)

R/ dextrose mengandung glukosa untuk memperbaiki

keseimbangan nutrisi

6) Observasi keluhan nafsu makan, BB dan keadaan umum pasien

R/ peningkatan BB, nafsu makan menunjukkan adanya perbaikan

asupan nutrisi

g. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2

dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan sesak nafas saat

beraktifitas, RR>24x/menit, nadi>100x/menit, sianosis, kelemahan.

Goal : klien akan mempertahankan toleransi aktivitas selama dalam

perawatan.

Objective : klien tidak akan mengalami ketidakseimbangan suplai O2


Outcomes : Dalam waktu 1 x 24 jam perawatan klien akan

mempertahankan toleransi aktivitas dengan criteria hasil:

1) Klien tidak akan merasa letih

2) Klien tidak merasa lemah pada saat melalukan aktivitas

3) Respon frekuensi jantung normal terhadap aktivitas

4) Merasa nyamanan setelah beraktivitas

5) tidak mengalami dispnea setelah aktivitas

Intervensi:

1) Jelaskan pada pasien tentang keadaan dan tindakan yang akan

dilakukan

Rasional: dengan penjelasan pasien memahami kondisinya dan

akan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan

2) Ubah posisi pasien tiap beberapa waktu tertentu (miring atau

duduk)


23/27

Rasional: mobilisasi pasif dapat memprtahankan kekuatan otot/

sendi dan meningkatkan sirkulasi

3) Atur posisi slang ventilator dalam kondisi aman

Rasional: slang tidak menghalangi mobilisasisehingga pasien

tidak takut untuk bergerak

4) Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi untuk latihan pasif

Rasional: latihan rentang gerak mempertahankan kelenturan

sendi, mencegah kontraktur dan membantu menurunkan

ketegangan otot.

5) Observasi respon fisiologis terhadap peningkatan aktifitas

(respirasi, denyut dan irama jantung,tekanan darah.)

Rasional: untuk menyakinkan frekuensinya kembali normal.

h. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kesadaran menurun.

Goal : Klien tidak akan mengalami resiko cedera selama dalam

perawatan.

Objective : Klien tidak akan mengalami penurunan kesadaran selama

dalam perawatan.

Outcomes : Dalam waktu 1 x 24 jam klien tidak mengalami resiko

cedera selama dalam perawatan, dengan criteria hasil:, tidak ada

tanda-tanda cidera.malnutrisi, hipoksia jaringan, fisik( misalnya:

integritas kulit tidak utuh, imobilitas fisik.)

Intervensi:

1) Jelaskan pada pasien dan kelurga setiap tindakan yang akan

dilakukan.

Rasioanal : dengan penjelasan diharapkan pasien dan keluarga

menjadi kooperatif.

2) Anjurkan pasien minta tolong bila membutuhkan sesuatu.


24/27

Rasional: supaya kebutuhan pasien terpenuhi dan pasien tidak

terlalu banyak bergerak.

3) Pasang alat pengaman/pagar di sekeliling sisi tempat tidur.

Rasional: pemasangan pengaman mencegah pasien jatuh dari

tempat tidur.

4) Merubah posisi secara bertahap, terlebih dari posisi tidur ke

posisi duduk atau berdiri.

Rasional: tidur dalam waktu lama mengakibatkan volume darah

yang bersirkulasi sedikit, perfusi ke otak menurun, pasien bisa

pusing saat bangun tidur.

5) Hindarkan barang-barang yang membahayakan dari sekitar

jangkauan pasien.

Rasional: untuk mencegah terjadinya kecelakaan.

i. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi.

Goal : klien tidak akan mengalami konstipasi selama dalam

perawatan.

Objective : klien tidak akan mengalami imobilisasi selama dalam

perawatan.

Outcomes : dalam waktu 1 x 24 jam klien tidak akan mengalami :

konstipasi dengan criteria hasil:

1) Dapat BAB dengan normal

2) Tidak mengalami nyeri saat devekasi

3) Bising usus kembali normal

4) Tidak mengalami keletihan umum

5) Tidak mengalami muntah

Intervensi:

1) Jelaskan kepada pasien untuk tidak mengejan saat defekasi

Rasional : mengejan dapat meningkatkan kerja otot jantung.


25/27

2) Beri diet tinggi serat.

Rasional: tinggi serat akan membantu terbentuknya feses.

3) Bantu klien mobilisasi sesuai indikasi.

Rasional: mobilisasi memungkinkan meningkatkan peristaltic

usus.

4) Kolaborasi dalam pemberian obat pencahar/ minyak pelumas

feses.

Rasional: mungkin dibutuhkan untuk membantu merangsang

fungsi defekasi, kesulitan saat defekasi dapat meningkatkan

kebutuhan oksigen.

5) Observasi abdomen klien setiap 4-8 jam terhadap tanda distensi,

bising usus, flatus, dan lapor pada dokter jika terdapat perubahan

abnormal.

Rasional : konstipasi dapat memicu respon valsava sehingga

menurunkan kontraktilitas miokard.

j. Ansietas b.d hospitalisasi

Goal: klien akan menurunkan tingkat ansietas selama dalam

perawatan

Objective: klien tidak akan mengalami hospitalisasi selama dalam

perawatan

Outcomes: dalam waktu 1x 24 jam perawatan klien:

1) Tidak merasa takut pada lingkungan yang baru dihadapinya

2) Tidak tampak cemas

3) Tidak tampak gelisah

4) Tidak takut

5) Tidak bingung

6) Tidak mengalami stres


26/27

Intervensi

1) Motivasi klien untuk mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam

aktifitas yang ia rasa menyenangkan

R/. untuk membangun rasa kontrol

2) Berikan penjelasan yang benar kepada pasien tentang semua

tindakan

R/. untuk menghindari terlalu banyak informasi

3) Secara seksama, perhatikan kebutuhan fisik klien.berikan

makanan bergizi dan tingkatkan kualitas tidur disertai langkah-

langkah yang memberikan rasa nyaman.

R./ menciptakan kesejahtraan dan menyakinkan klien bahwa

kebutuhannya akan terpenuhi.

4. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana

tindakan/intervensi keperawatan yang telah ditetapkan/dibuat.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah

keperawatan telah teratasi,tidak teratasi atau teratasi sebagian dengan

mengacu pada criteria evaluasi.


27/27

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. 2000.

Alih Bahasa:I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta: EGC.

Donges, Marilynn E. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan. 2000. Alih

Bahasa: Brahm U. Jakarta: EGC.

Latief, Said. A, dkk. 2002. Anesthesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi

dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Sistem Pernapasan.Jakarta: EGC.

Price, Sylvia Anderson. 2002. Patofisiologi: Konsep-konsep Klinis Proses-

proses Penyakit. 2005. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 1997. Buku Ajar Keperawataan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol 1. 2002. Alih Bahasa: Agung

Waluyo. Jakarta: EGC.

Raden, Fahmi. 2010http://forum.um.ac.id/index.php?topic=9246.0
http://forum.um.ac.id/index.php?topic=9246.0http://forum.um.ac.id/index.php?topic=9246.0http://forum.um.ac.id/index.php?topic=9246.0http://forum.um.ac.id/index.php?topic=9246.0

askep klien dengan edema paru

Documents