askep edema paru

TINJAUAN TEORITIS

A.           Konsep Dasar

1.             Anatomi Fisiologi

Di dalam paru percabangan jalan nafas, percabangan arteri pulmonalis, dan

percabangan vena pulmonalis tersusun bersama, berbeda dengan organ lain. Di hati misalnya,

susunan percabangan arteri hepatika, vena porta dan vena hepatika masing-masing

memperlihatkan susunan yang berbeda-beda. Di ginjal pun susunan percabangan jalan kemih

berbeda dengan percabangan peredaran darah.

Harus diingat bahwa peredaran darah kecil (dari ventrikel kanan ke atrium kiri melalui

kedua paru), banyaknya darah yang keluar dari jantung kanan adalah tepat sama dengan

banyaknya darah yang masuk ke jantung kiri. Curah ventrikel kanan sama dengan curah

ventrikel kiri.

Selain sistem arteri pulmonalis dan vena pulmonalis, di paru ada sistem arteri

bronkialis dan vena bronkialis yang berfungsi memberikan nutrien dan zat asam pada

jaringan paru dan berasal dari jantung bagian kiri melalui aorta. Kedua sistem diatas

berhubungan satu sama lain di dalam bronkiolus respirasi.

2.             Definisi

Edema paru adalah penumpukan abnormal cairan didalam paru – paru, baik dalam spasium

interstisial atau dalam alveoli. ( Brunner and Suddarth, 2002 )

Edema adalah penumpukan cairan dalam jumlah abnormal didalam rongga badan,

pembengkakan ini bisa menyerang bagian tubuh mana saja. ( Mark Scott Noah MD, 2008 )

Edema paru adalah adalah akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat peningkatan

tekanan intravaskular. (Mukty Abdul.H, 2010 )

Dari ketiga pengertian diatas maka dapat dsimpulkan bahwa edema paru adalah penumpukan

cairan serosa atau serosanguinosa yang abnormal pada paru didaerah interstisial atau dalam

alveoli. 

3.   Etiologi                                                                             

Penyebab edema paru ada 2 yaitu :

1).  Edema paru kardiogenik : adanya kelainan pada organ jantung

2).  Edema paru nonkardiogenik : menghirup toksik dan asap rokok

4.              Patofisiologi

 Gagal jantung kiri                                                                    Menghirup toksik dan asap

rokok

                                                                                                                 

Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler paru                     Peningkatan permeabilitas

kapiler paru

Penurunan tekanan osmotik plasma

                                                          Dinding

kapiler rusak

 

           Penimbunan cairan pada paru                                 Bersihan jalan nafas inefektif

              Sesak nafas         Distensi

vena leher, sianosis pada kuku                Inflamasi Paru

     Gangguan pola tidur                                                                       Gangguan rasa nyaman

nyeri

                                                           Cemas / ansietas

Keterangan :

                   = Diagnosa yang muncul

5.             Manifestasi Klinis

a.    Serangan khas terjadi pada malam hari setelah berbaring selama beberapa jam dan biasanya

didahului dengan rasa gelisah, ansietas, dan tidak dapat tidur

b.    Awitan sesak nafas mendadak dan rasa asfiksia (seperti kehabisan nafas), tangan menjadi

dingin dan basah, bantalan kuku menjadi sianosis, dan warna kulit menjadi abu-abu.

c.    Nadi cepat dan lemah, vena leher distensi

d.    Batuk hebat menyebabkan peningkatan jumlah sputum mukoid

e.    Dengan makin berkembangnya edema paru, ansietas berkembang menjadi mendekati panik,

pasien mulai bingung kemudian stupor

f.     Nafas menjadi bising dan basah,dapat mengalami asfiksia oleh cairan bersemu darah dan

berbusa (dapat tenggelam oleh cairan sendiri).

6.             Pemeriksaan Penunjang

a.     Tes Diagnostik  

1)            Foto thoraks

Gambaran berkabut atau kesuraman yang merata dari sentral dan meluas seperti kupu-kupu

(butterflay pattern) disertai garis Kerley A,B dan C. Gambaran radoilogi seperti ini terlihat

pada kedua tipe edema paru. Pada edema paru nonkardiogenik, gambaran radiologi kadang-

kadang tampak normal.

2)            EKG

Elektrokardiografi (EKG)  : Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau fibrilasi

atrium, tergantung penyebab gagal jantung. Gambaran infark, hipertrofi ventrikel kiri atau

aritmia bisa ditemukan.

b.     Tes laboratorium :

1)      Analisa gas darah pO2 rendah (hipoksemia), pCO2 mula-mula rendah dan kemudian

hiperkapnea.

2)      Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark miokard.

3)      Darah rutin, ureum, kreatinin, , elektrolit, urinalisis, foto thoraks, EKG, enzim jantung (CK-

MB, Troponin T), angiografi koroner.

7.             Penatalaksanaan Medis

a.              Terapi

Edema paru kardiogenik akut

Terapai kegagalan jantung kiri adalah pengobatan seumur hidup dengan memperhatikan

faktor dasar penyebab, tetapi keadaan gawat darurat sembab paru harus harus segera di atasi.

Pengobatan edema paru kardiogenik akut meliputi :

1)    Morfin

Cara pemberian : SC, IM, atau IV

Dosis                 : 3-20 mg

Cara kerja            : mengurangi kegelisahan sehingga mngurangi rangsangan       adrenergik vasokontriksi.

2)    Oksigen

Oksigen 100%  dengan tekanan positif dengan menggunakan masker rebreathing.

3)    Diuretik

Cara pemberian : IV

Dosis                 : 40-100 mg

Cara kerja     : Cepat memberikan deuresis dapat mengurangi volume sirkulasi   darah dan sembab paru.

4)    Aminofilin

Cara pemberian : IV

Dosis                 : 240-480 mg

Cara kerja        : Bekerja dalam bronkodilator, meningkatkan aliran darah ginjal dan sekresi natrium dan

menambah kontraksi otot jantung.

5)    Digitalis

Dapat diberikan digitalisi cepat (misal, dogoksin, lanatoside C) apabila sebelumya mendapat

digitalis.

6)    Posisi penderita

Penderita di usahakan posisi duduk dengan kaki berjuntai sepanjang sisi tempat tidur

sehingga mengurangi “venous return” ke jantung.

                   

Edema paru non kardiogenik

Dalam penatalaksanaan yang penting ialah :

1)    Memperbaiki ventilasi, dengan :

Pemberian oksigen sehingga oksigen dalam udara inspirasi mencapai 50-100%

Intubasi endotrakeal.

Kalau perlu menggunakan alat bantu pernafasan (ventilator).

2)    Pertahankan sirkulasi, dengan :

Memperbaiki dehidrasi atau mengurangi cairan bila terjadi over hidrasi.

3)    Diperlukan terapi spesifik untuk hal-hal khusus :

Tempat tinggi, dengan oksigen dan transportasi ke daerah yang lebih rendah.

Bila obat atau racun sebagai penyebab, dengan obat antagonis.

Uremia paru, dengan dialisis.

Bila ada sepsis, berikan antimikroba.

8.             Komplikasi

a.                    Asfiksia

b.                   Kematian              

9.             Prognosis

Prognosis tergantung pada penyakit dasar dan faktor penyebab/pencetus yang dapat

diobati. Walaupun banyak penelitian telah dilakukan untuk mengetahui mekanisme terjadinya

edema paru nonkardiogenik akibat peningkatan permeabilitas kapiler paru, perbaikan

pengobatan, dan teknik ventilator tetapi angka mortalitas pasien masih cukup tinggi yaitu >

50%. Beberapa pasien yang bertahan hidup akan didapatkan fibrosis pada parunya dan

disfungsi pada proses difusi gas/udara. Sebagian pasien dapat pulih kembali dengan cukup

baik walaupun setelah sakit berat dan perawatan ICU yang lama.

                                                                                                                                                  

         

B.      Asuhan Keperawatan

1.             Pengkajian

AKTIVITAS / ISTIRAHAT

Gejala        : kelemahan, kelelahan, insomnia.

Tanda        : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

SIRKULASI

Gejala        : riwayat adanya hipertensi.

Tanda        : takikardia, penampilan kemerahan atau pucat, vena leher distensi,

                                kuku menjadi sianosis.

INTEGRITAS EGO

Gejala        : banyaknya stresor.

MAKANAN / CAIRAN

Gejala        : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat hipertensi.

Tanda        : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor   

                                buruk, malnutrisi.

NEUROSENSORI

Gejala        : sakit kepala daerah frontal, influenza.

Tanda        : perubahan mental (ansietas, bingung).

NYERI / KENYAMANAN

Gejala        : sakit kepala, nyeri dada meningkat oleh batuk.

Tanda        : melindungi area yang sakit ( pasien umumnya tidur pada sisi yang

                                sakit untuk membatasi gerakan).

PERNAPASAN

Gejala        : riwayat adanya hipertensi, gagal jantung kiri, asap rokok, dispnea,

                                takipnea, penggunaan otot bantu.

Tanda        : adanya sputum bercampur darah, batuk kering, batuk produktif, nafas

                                berbunyi ronki kering dan basah.

KEAMANAN

Gejala        : demam.

Tanda        : berkeringat, gemetaran, menggigil berulang, tangan menjadi dingin

                                dan basah.

2.             Diagnosa Keperawatan

a.    Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan pembentukan edema, peningkatan

produksi sputum.

b.    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi paru.

c.    Ansietas berhubungan dengan ancaman / perubahan status kesehatan.

d.   Gangguan pola tidur brhubungan dengan faktor internal : sesak nafas.

3.             Rencana Keperawatan

a.              Bersihan jalan nafas inefektifan berhubungan dengan pembentukan edema, peningkatan

produksi sputum.

Tujuan                : Jalan nafas efektif.

Kriteria Hasil      : Dapat mengidentifikasi / menunjukan perilaku       

                                                      mencapai bersihan jalan nafas, dapat menunjukan

jalan                         

                                                      nafas paten dengan bunyi nafas bersih, tidak ada

                                                      dispnea. 

Intervensi

Mandiri :

 1)  Kaji frekuensi / kedalaman pernafasan dan pergerakan dada.

             Rasional :

             Takipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering

             terjadi karena ketidak kenyamanan gerakan dinding dada dan atau

             cairan paru.

    2) Auskultasi area paru, catat area penurunan / tidak ada aliran udara dan

             bunyi nafas, mis : krekels, mengi.

             Rasional :

             Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan. Bunyi

             nafas bronkial ( normal pada bronkus ) dapat juga terjadi pada area

             konsolidasi. Krekels, ronki, dan mengi terdengar pada inspirasi dan atau

             ekspirasi pada respons terhadap pengumpulan cairan, sekret kental, dan

             spasme jalan nafas / obstruksi.

3)   Bantu pasien latihan nafas sering. Tunjukan / bantu pasien mempelajari

             melakukan batuk, mis : menekan dada dan batuk efektif sementara posisi

             duduk tinggi.

                  Rasional :

                  Napas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru – paru / jalan nafas

                  lebih kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan nafas alami,

                  membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten. Penekanan

                  menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan

                  upaya napas lebih dalam dan lebih kuat.

4)    Penghisapan sesuai indikasi.

                  Rasional :

                  Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik pada

                  pasien yang tidak mampu melakukan karena batuk tidak efektif atau

                  penurunan tingkat kesadaran.

5)    Berikan cairan sedikitnya 2500 ml / hari ( kecuali kontraindikasi ),

                  tawarkan air hangat, dari pada dingin.

                  Rasional :

                  Cairan ( khususnya yang hangat ) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.

 Kolaborasi :

6)    Bantu mengawasi efek pengobatan nebuliser dan fisioterapi lain, mis :

                  spirometer insentif, IPPB, tiupan botol, perfusi, drainase postural.

                  Lakukan tindakan diantara waktu makan dan batasi cairan bila mungkin.

                  Rasional :

                  Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Drainase postural

                  tidak efektif pada pneumonia interstisial atau menyebabkan eksudat

                  alveolar / kerusakan. Koordinasi pengobatan / jadwal dan masukan oral

                  menurunkan muntah karena batuk, pengeluaran sputum.

7)    Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,

                  analgesik.

                  Rasional :

                  Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.

                  Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan

                  ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati,karena dapat

                  menurunkan upaya batuk/menekan pernapasan.

b.             Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi paru.

Tujuan           : Nyeri dapat teratasi.

Kriteria Hasil : Menyatakan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan rileks,

                                                 istirahat/tidur dan peningkatan aktivitas dengan tepat.

Intervensi 

Mandiri :

1)  Tentukan karakteristik nyeri , mis, tajam, konstan, ditusuk. Selidiki

                         perubahan karakter/ lokasi /intensitas nyeri.

                         Rasional :

                         Nyeri dada,biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia ,juga

                         dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.

2)  Pantau tanda vital.

                         Rasional :

                         Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukan bahwa pasien

                         mengalami nyeri,khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital 

                         telah terlihat.

3)  Berikan tindakan nyaman, mis , pijatan punggung, perubahan posisi,

                         musik tenang/ perbincangan,relaksasi / latihan napas.

                         Rasional :

                         Tindakan non- analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat

                         menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi

                         analgesik.

4)  Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.

                         Rasional :

                         Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan

                         mengeringkan membran mukosa, potensial ketidaknyamanan umum.

5)   Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama batuk.

                         Rasional  :

                         Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan

                         keefektifan upaya batuk.

Kolaborasi :

 6) Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.

                         Rasional :

                         Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-produktif /

                         paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan, meningkatkan

                         kenyamanan/ istirahat umum.

c.              Ansietas berhubungan dengan ancaman / perubahan status kesehatan.

Tujuan            : Ansietas dapat teratasi

Kriteria Hasil  : Melaporkan takut/ansietas hilang atau menurun sampai

                          tingkat yang dapat ditangani, penampilan rileks dan

                     istirahat /tidur dengan tepat.

Intervensi

Mandiri :

1) Catat derajat ansietas dan takut. Informasikan pasien/orang terdekat bahwa perasaanya

normal dan dorong mengekspresikan perasaan.

Rasional :

Pemahaman bahwa perasaan (dimana berdasarkan ditambah  ketidakseimbangan oksigen

yang mengancam) normal dapat membantu pasien meningkatkan beberapa  perasaan kontrol

emosi.

2) Jelaskan proses penyakit dan prosedur dalam tingkat kemampuan pasien untuk memahami

dan menangani informasi . Kaji situasi saat ini dan tindakan yang diambil untuk mengatasi

masalah.

Rasional :

Menghilangkan ansietas karena ketidaktahanan dan menurunkan takut tentang keamanan

pribadi. Pada fase dini penjelasan perlu diulang dengan sering dan singkat karena pasien

mengalami penurunan lingkup perhatian.

3) Berikan tindakan kenyamanan, mis pijtan punggung, perubahan posisi.

Rasional :

Alat untuk menurunkan stres dan perhatian tak langsung untuk meningkatkan relaksasi dan

kemampuan koping.

4) Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku membantu, mis : posisi yang nyaman, fokus

bernafas, teknik relaksasi.

Rasional :

Memberikan pasien tindakan mengontrol untuk menurunkan ansietas dan tegangan otot.

5) Dukung pasien / orang terdekat dalam menerima realita situasi, khususnya rencana untuk

periode penyembuhan yang lama. Libatkan pasien dalam perencanaan dan partisipasi dalam

perawatan.

Rasional :

Mekanisme koping dan partisipasi dalam program pengobatan mungkin meningkatkan

belajar pasien untuk menerima hasil yang diharapkan dari penyakit dan meningkatkan

beberapa rasa kontrol.

6) Waspadai untuk perilaku diluar kontrol atau peningkatan disfungsi kardiopulmonal, mis

memburuknya dispnea dan takikardia.

Rasional:

Pengembangan dalam kapasitas ansietas memerlukan evaluasi lanjut dan kemungkinan

intervensi dengan obat antiansietas.    

d.             Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor internal : sesak nafas.

Tujuan            : Pola tidur tidak terganggu.

 Kriteria Hasil  : Melaporkan perbaikan dalam pola tidur/istirahat,

                                                  mengungkapkan peningkatan rasa sejahtera dan segar.

Intervensi

Mandiri :

1) Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.

Rasional :

Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.

2) Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru.

Rasional :

Bila rutinitas baru mengandung aspek sebanyak kebiasaan lama, stres dan ansietas yang

berhubungan dapat berkurang.

3) Dorong beberapa aktivitas fisik ringan selama siang hari. Jamin pasien berhenti beraktivitas

beberapa jam sebelum tidur.

Rasional :

Aktivitas siang hari dapat membantu pasien menggunakan energi dan siap untuk tidur malam

hari. Namun kelanjutan aktivitas yang dekat dengan waktu tidur dapat bertindak sebagai

stimulasi yang memperlambat tidur.

4)  Intruksikan tindakan relaksasi.

Rasional :

Membantu menginduksi tidur.

5)  Kurangi kebisingan dan lampu.

Rasional :

Memberikan situasi kondusif untuk tidur.

6)  Dorong posisi nyaman, bantu dalam mengubah posisi.

Rasional :

Pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat.

7) Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi, rendahkan tempat tidur bila mungkin.

Rasional :

Dapat merasa takut jatuh karena perubahan ukuran dan tinggi tempat tidur. Pagar tempat tidur

memberi keamanan dan dapat digunakan untuk membantu mengubah posisi.

Kolaborasi :

8)     Berikan sedatif sesuai indikasi.

Rasional :

Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur / istirahat selama periode transisi dari

rumah ke lingkungan baru. Catatan : hindari penggunaan kebiasaan karena obat ini

menurunkan waktu tidur REM.   

LAPORAN PENDAHULUANOEDEMA PARU

Adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya cairan ekstravaskular yang patologis pada jaringan parenkim paru..EtiologiSecara umum penyebab oedema paru adalah akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan atau peningkatan permeabilitas kapiler paru.Faktor penyebab Oedema paru meliputi gangguan sistemik. Penyakit/gangguan yang menyebabkan peningkatan tekanan kapiler paru meliputi :Gangguan Faal Paru

-          Kerusakan pembuluh darah paru-          Edema paru neurogenik-          Oedema paru akibat peningkatan tekanan udara (barotrauma) misalnya

di ketinggian.Gangguan Jantung (Kardiogenik)

-          Gagal jantung Kanan

-          Gagal Jantung Congestif-          Kerusakan katup jantung (stenosis mitral)

Sedangkan gangguan yang dapat mengakibatkan peningkatan permeabiltas kapiler paru antara lain :Insufisiensi paru pasca traumaAspirasi cairan lambungSepsisPneumoniaOverdosis heroinLuka bakar inhalasi (thermal atau kimiawi)Toksisitas oksigenTenggelam/hampir tenggelamEmboli lemakUremiaPancreatitisDan lain-lain

Keseluruhan faktor diatas dapat meimbulkan Oedema paru melalui mekanisme :

Gagal Jantung kanan/Kongestif

Gangguan ginjalTrauma luas

Terapi cairan overload

Aspirasi cairan lambungSepsis

Pneumonia

Aliran balik darah paru terhambat

RudapaksaPemakaian heroin

Tempat tinggi

Luka bakar inhalasiOksigen konsentrasi >>

Emboli lemakUremia

Peningkatan tekanan intrakapiler pulmonal

Sindrom kongesti venaEfek Neurogenik

PancreatitisTenggelam

Permeabilitas kapiler >>

Perembesan cairan intravaskuler

Interstisiel

Peningkatan tek. Kapiler > Tek. Interstisiel

Timbunan pada alveoli

OEDEMA PARU

Distensi intrapulmonal >>

Pecahnya pembuluh darah Peningkatan kerusakan jaringan paru

Gangguan  Pertukaran Gas Bersihan Jalan nafas tak efektif

Devisit Vol Cairan Nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan Aktivitas Resiko tinggi  Injuri

Bantuan Pernafasan :Pemasangan Ventilator

Kerusakan pertukaran gas b.d pengesetan ventilator

tak tepat

Gangguan komunikasi verbal b.d penempatan

selang endotrakeal

Ansietas b.d rasa takut akan kematian, lingkungan

kritis, tindakan pemasangan ventilator

Nyeri b.d letak selang endotrakeal

Resiko tinggi perubahan perfusi b.d ventilasi

tekanan positif, Hipotensi

Resiko tinggi terhadap infeksi b.d pemasangan

selang endotrakeal

Asuhan KeperawatanPengkajianIdentitas               :Umur                    : Klien dewasa dan bayi cenderung mengalami dibandingkan remaja/dewasa muda

Riwayat MasukKlien  biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi/tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada trauma. Berbagai etiologi yang mendasar dengan masing-masik tanda klinik mungkin menyertai klien

Riwayat Penyakit DahuluPredileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada klien

Pengkajian1.   Sistem Integumen

Subyektif        : -Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan

2.   Sistem PulmonalSubyektif        : sesak nafas, dada tertekan, cengengObyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,

3.   Sistem CardiovaskulerSubyektif        : sakit kepalaObyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan

4.   Sistem NeurosensoriSubyektif        : gelisah, penurunan kesadaran, kejangObyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi

5.   Sistem MusculoskeletalSubyektif        : lemah, cepat lelahObyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan

6.   Sistem genitourinariaSubyektif        : -

Obyektif : produksi urine menurun/normal,

7.   Sistem digestifSubyektif         : mual, kadang muntahObyektif : konsistensi feses normal/diare

Studi Laboratorik  :Hb                        : menurun/normal

Analisa Gas Darah         : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normalElektrolit              : Natrium/kalsium menurun/normal

Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan :Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d intubasi, ventilasi, proses

penyakit, kelemahan dan kelelahan

Tujuan : Jalan nafas dapat dipertahankan kebersihannyaKriteria : Suara nafas bersih, ronchii tidak terdengar pada seluruh lapang paruRencana Tindakan Rasional

        Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam

        Lakukan hisap lendir bila ronchii terdengar

        Monitor humidivier dan suhu ventilator

        Monitor status hidrasi klien        Monitor ventilator tekanan

dinamis

        Beri Lavase cairan garam faali sesuai indikasi untuk

        Beri fisioterapi dada sesuai indikasi

        Beri bronkodilator         Ubah posisi, lakukan postural

drainage 

1)     Monitoring produksi sekret2)     Tekanan penghisapan tidak lebih

100-200 mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan hiperinflasi dengan 1 ½ kali VT menggunakan resusitasi manual atau ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan

3)     Oksigen lembab merngasang pengenceran sekret. Suhu ideal 35-37,8OC

4)     Mencegah sekresi kental5)     Peningkatan tekanan tiba-tiba

mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan nafas

6)     Memfasilitasi pembuangan sekret

7)     Memfasilitasi pengenceran dan penge-luaran sekret menuju bronkus utama

8)     Memfasilitasi pengeluaran sekret menuju bronkus utama

Diagnosa Keperawatan :Gangguan pertukaran Gas b.d sekresi tertahan, proses penyakit,

atau pengesetan ventilator tidak tepat

Tujuan : Pertukaran gas jaringan paru optimalKriteria : Gas Darah Arteri dalam keadaan normalRencana Tindakan Rasional

        Periksa AGD 10-30 menit setelah pengesetan ventilator atau setelah adanya perubahan ventilator

        Monitor AGD atau oksimetri selama periode penyapihan

        Kaji apakah posisi tertentu menimbulkan ketidaknyamanan pernafasan

        Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea

1)     AGD diperiksa sebagai evaluasi status pertukaran gas; menunjukkan konsentrasi O2 & CO2 darah

2)     Periode penyapihan rawan terhadap perubahan status oksigenasi

3)     Dalam berbagai kondisi, ketidak-nyamanan  dapat mempengaruhi klinis penderita

4)     Hipoksia dan hiperkapnea ditandai adanya gelisah dan penurunan kesadaran, asidosis, hiperventilasi, diaporesis dan keluhan sesak meningkat

Diagnosa Keperawatan :Gangguan komunikasi verbal b.d pemasangan selang endotrakeal

Tujuan : Klien dan petugas kesehatan dapat berkomunikasi secara efektif selama pemasangan selang endotrakealKriteria : Klin dan perawat menentukan dan menggunakan metodayang tepat untuk berkomunikasi, tidak terjadi hambatan komunikasi berarti, menggunakan metode yang tepatRencana Tindakan Rasional

        Jelaskan lingkungan, semua prosedur, tujuan dan alat yang berhubungan dengan klien

        Berikan bel atau papan catatan serta alat tulis untuk momunikasi

        Ajukan pertanyaan tertutup        Yakinkan pasien bahwa suara

akan kembali bila endotrakela dilepas

1)     Mengurangi kebingungan klien dan meminimalisasi adanya komunikasi yang sulit antara klien dan perawat

2)     Sebagai media komunikasi antara klien dan perawat

3)     Menghindari komunikasi tidak efektif

4)     Mengurangi kecemasan yang mungkin timbul akibat kehilangan suara

Diagnosa Keperawatan :Resiko tinggi infeksi b.d pemasangan selang endotrakeal

Tujuan : Klien tidak mengalami infeksi nosokomialKriteria : tidak terdapat tanda-tanda infeksi nosokomialRencana Tindakan Rasional

Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan bau sputum tiap kali penghisapan

        Tampung spesimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi

        Pertahankan teknis steril selama penghisapan lendir

        Ganti selang ventilator tiap 24 – 72 jam

        Lakukan oral higiene        Palpasi sinus dan lihat

membrana mukosa selama demam yang tidak diketahui sebabnya

        Monitor tanda vital terhadap tanda infeksi

1)     Infeksi traktus respiratorius dapat mengakibatkan sputum bertambah banyak, bau lebih menyengat, warna berubah lebih gelap

2)     Memastikan adanya kuman dalam sputum/jalan nafas

3)     Mengurangi resiko infeksi nosokomial

4)     Mengurangai resiko infeksi nosokomial

5)     Mengurangi resiko infeksi nosokomial

6)     Perubahan membrana mukosa dan adanya sinusitis mungkin menjadi indikasi adanya infeksi pernafasan

7)     Infeksi dapat dilihat dari tanda umum/khusus organ