PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Pengkajian Diri Klien

1. Biodata Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 49 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SD

Tanggal Masuk RS : 11 Agustus 2014

TanggalPengkajian : 11 Agustus 2014

Sumber Informasi : Pasien, Istri, dan Status Rekam medis pasien

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh kaki kiri kesemutan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 bulan yang lalu pasien mengeluh lemas, kaki sering kesemutan.

Pasien datang dari IGD RSUD Banyumas pada tanggal 11 agustus 2014

pukul 11.15 WIB dengan keluhan kesemutan dan terasa nyeri dari lutut

sampai ke telapak kaki kiri, mual, lemas, nafsu makan turun.

P: Nyeri akibat agen injuri biologis

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : Nyeri dari pinggang sampai ke telapak kaki

S : skala nyeri 8

T : nyeri terus menerus

c. Riwayat Penyakit Dahulu (yang berhubungan dengan masalah sekarang)

Pasien mengatakan sudah ±3 tahun yang lalu menderita penyakit diabetes

melitus. Selama ini pasien mengkonsumsi obat penurun gula dari

puskesmas.

d. Riwayat penyakit keluarga (yang berhubungan dengan masalah sekarang termasuk genogram)

Keterangan :

= Perempuan = Pasien

= Laki-Laki X = Meninggal

= Tinggal Serumah

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak memilki riwayat penyakit DM. Pasien

mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit DM.

B. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan

Keluarga pasien mengatakankeluarga mengetahui bahwa pasienn memilki

penyakit DM,namun keluarga tidakmengetahui secara luas bagaimana tanda

dan gejala, akibat serta perawatan pada pasien dengan DM. Pasien sangat

berharap bahwa penyakit yang dideritanya akan membaik sampai dengan

sembuh.

Kesimpulan : pengetahuan pasien maupun keluarga cukup baik, pasien dan

keluarga sedikit banyak mengetahui tentang penyakit yang di alami pasien

sekarang

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Makan: Sebelum sakit pasien makan 3x sehari dengan menu seadanya.

Pasien kurang bisa menghindari makanan yang perlu dihindari oleh penderita

DM, pasien masih suka makan makanan manis.

Setelah sakit pasien merasa mual, sehingga nafsu makan pasien menurun. BB

sebelumnya 55 kg, BB sekarang 43 kg.

b. Minum: Sebelum sakit pasien sehari minum 4 gelas jenis air putih. Setelah

sakit pasien sehari minum 4-5 gelas air putih

Kesimpulan : terdapat masalah pada penurunan BB pasien yang

mengindikasikan bahwa pola nutrisi pasien terganggu

3. Pola Eliminasi

Pola defekasi

Sebelum sakit BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, bau

Khas.

Selama dirawat di RS pasien belum pernah BAB.

Pola eliminasi urin

Sebelum sakit BAK sehari kurang lebih 4 kali sehari, warna kuning dengan

bau khas. Pasien mengaku sering kencing pada malam hari. Selama sakit

pasien mengatakan kurang lebih 6 kali BAK.

Kesimpulan : pada pola eliminasi pasien terdapat masalah inkontinensia

4. Pola Aktivitas dan Olah raga

a. Selama di rumah sakit pasien belum pernah mandi

b. Sebelum sakit, pasien biasanya menghabiskan hari-hari di rumah dan

dipasar. Selama sakit pasien melakukan kegiatan sehari-hari dibantu istri

dan anaknya

c. Kesimpulan : pasien tipikal orang yang jarang melakukan aktivitas olah

raga pada keseharianya.

Kemampuan perawatan diri 1 2 3 4 5

Makan / minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / ROM V

Keterangan : 5 : mandiri, 4 : dengan alat, 3 : dibantu orang lain, 2 : di bantu

orang lain dan alat, 1 : tergantung total.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan susah untuk tidur baik tidur siang maupun tidur malam.

Pasien hanya tidur ±4-5jam jam sehari intensitas terputus-putus dan tidak

nyenyak.

Kesimpulan : terdapat masalah padaa pola istirahat pasien

6. Pola Kognitif dan Persepsi

Kognitif:

a. Penglihatan

Penglihtan pasien telah berkurang. Namun Biasanya pasien hanya

menggunakan kacamata baca khusus untuk membaca.

b. Pendengaran

Pasien masih dapat mendengar suara dengan jelas tanpa melihat mimik muka

lawan bicara.

c. Pengecap

Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin

dengan baik.

d. Sensasi

Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.

Sensori:

Pasien masih mampu berbicara dengan baik. Pasien juga dapat membuat

keputusan harus menjaga nutrisinya untuk mempercepat kesembuhannya.

Keimpulan : tidak ada masalah yang berarti pada pola kognisi dan persepsi

pasein.

7. Pola persepsi diri dan Konsep diiri

a. Gambaran diri/body image

Pasien mengatakan meskipun pasien sakit, tapi pasien merasa bersyukur

dengan anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya.

b. Identitas diri

Pasien adalah seorang laki-laki, dan pasien merasa kurang puas dengan

keadaannya yang sekarang kurus. Setelah sembuh pasien berjanji akan

menjaga kesehatannya.

c. Peran

Pasien berperan sebagai seorang suami dari seorang istri,sebagai seorang

ayah dari dua orang anak. Selama ini pasien mencari penghasilan dengan

berjualan sayur dipasar,tetapi setelah sakit penghasilan pasien berkurang.

Saat ini untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari pasien dibantu oleh

anaknya.

d. Ideal diri

Pasien mengatakan bahwa walaupun pasien memiliki penyakit yang tidak

bisa disembuhkan, tetapi pasien harus tetap bersemangat sehingga dapat

tetap bermanfaat dan menghidupi keluarganya. Pasien juga mengatakan

walaupun pasien menderita DM bukan berarti pasien berhenti

berkreativitas.

e. Harga diri

Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena

menderita penyakit DM.

Kesimpulan : tidak terdapat masalah pada konsep diri pasien

8. Pola peran dan berhubungan (relationship)

Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh istrinya. Istrinya sangat sayang dan

sabar merawat dirinya, sehingga pasien merasa sangat nyaman bersama istrinya.

Setiap ada masalah selalu bermusyawarah dengan istri dan anaknya

Kesimpulan : tidak ada maslah pada pola peran dah hubungan pasein .

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki dan berperan sebagai seorang ayah dari kedua

orang anaknya. Selama ini pasien tidak memiliki gangguan dalam hal seksual dan

reproduksinya.

Kesimpulan : pasien mengaku tidak ada masalah pada pola seksualitas dan

reproduksinya

10. Pola koping dan toleransi stress

Pasien dan keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah selalu bercerita

kepada keluarganya yaitu pada istri dan anak-anaknya.

Kesimpulan : tidak terdapat maslah yang berarti

11. Pola nilai-nilai dan keyakinan

Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah, menjalankan sholat

5 waktu. Sesudah sakit, pasien jarang menjalankan ibadahnya.

Kesimpulan : selama sakit pasien tidak dapat beribadah dengan maksimal

C. Periksaan Fisik

1. Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

2. Tanda-tanda vital

Pernafasan : 24 x/mnt

Suhu : 36 C

Nadi : 85 x/mnt

Tekanan darah : 100/70 mmHg

3. Head to toe

a. Mata

Kedua mata pasien simetris

Kedua mata pupil normal, untuk melihat sudah kurang jelas, sklera an ikterik,

konjungtiva ananemis dan reflek cahaya baik.

b. Hidung

Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak

terpasang NGT dan O2.

c. Mulut

Tidak ada sianosis, lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis, satu gigi geraham ada

yang telah tanggal

d. Telinga

Simetris, tidak ada serumen yang keluardari telinganya, pendengaran masih

berfungsi dengan baik.

e. Leher

Tidak ada kaku kuduk, leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada

peningkatan JVP.

f. Dada

Dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada nodul maupun bekas luka pada

kulit dada

g. Jantung

S1 > S2, reguler, HR 85 kali/menit

h. Paru-paru

Suara sonor, bunyi nafas vasikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada weezing

i. Abdomen

Tidak terdapat nyeri, terasa mual dan tidak enak, tidak ada nodul maupun bekas

luka abdomen

j. Punggung

Pasien tidak mengalami kifosis atau pungggung membungkuk kedepan.

k. Genetalia

Pasien adalah laki-laki normal, tidak terpasang DC.

l. Ektremitas

Kekuatan otot ekstremitas kiri atas 5 dan ekstemitas kiri bawah 3, ekstremitas

kanan atas bawah 5

5 5

3 5

m. Kulit

Kulit kering, Turgor dan kelembaban kulit <2 detik.

D. Periksaan Penunjang

E. Patofisiologis atau Pathway

1. Faktor genetik2. Faktor lingkungan3. Faktor imunologi4. Usia5. Riwayat Keluarga6. Obesitas7. Kelompok etnik

- DM tipe I- DM tipe II

F. Analisa Data

Nama Klien : Tn. S Tanggal masuk : 11-08-

2014

Ruangan : Cempaka Tangal Pengkajian: 11-08-2014

Diagnsa Medis : DM

No/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

1/ 11-08-2014 DS : Pasien

mengatakan kaki kiri

kesemutan

DO : -Pasien tampak

Diabetes mellitus Gangguan perfusi

jaringan perifer

poliuria akibat diuresis osmotic, polidipsia, polifagia dan berat badan menurun.

Kesemutan, rasa baal,

Kelemahan tubuh, aktifitas menurun

Kelainan kulit gatal, bisul-bisul, Kelainan ginekologis keputihan

Ketidakseimbangan : nutrisi kurang dari

kebutuhan

Defisit self care.Risiko Infeksi

Kadar glukosa meningkat,

intoleransi glukosa

progresif

PK : Hiperglikemia

lemah,

-TD : 100/70 mmhg

-N : 85 x/m

GDS 481 mg/dl

2/11-082014 DS : Pasien

mengatakan nyeri pada

pinggang sampai ke

telapak kaki

DO :

Pasien tampak

meringis kesakitan

menahan nyeri

P : Nyeri akibat agen

injuri biologis

Q : Nyeri seperti

ditusuk-tusuk

R : Nyeri dari pinggang

sampai ke telapak kaki

S : skala nyeri 8

T : nyeri terus menerus

Agen injuri

biologis

Nyeri akut

3/11-08-2014 DS : Pasien

mengatakan setelah

sakit nafsu makannya

turun, karena perut

terasa mual.

Pasien mengatakan 1

bulan sebelumnya BB

55 kg, sekarang 43 kg.

DO : - Pasien tampak

kurus kering,

Pasien tampak

makan hanya 2

sendok

Hilangnya nafsu

makan

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan

4/11-08-2014 DS : keluarga pasien Kurangnya Kurang pengetahuan

mengatakan hanya

mengetahui bahwa

pasien sakit DM, tetapi

tidak mengetahui apa

tanda gejala, akibat dan

cara perawatan pasien

dg DM

DO : Pasien tampak

bingung saat ditanya

informasi

DS : Pasien

mengatakan setelah

dirawat di rumah sakit

frekuensi tidur pasien

menurun ± hanya 4-5

jam per hari dengan

intensitas terputus-

putus dan tidak

nyenyak.

DO : Pasien tampak

lemah, tampak kantung

mata pada mata pasien

ansietas Gangguang pola tidur

DS : Pasien

mengatakan seebelum

sakit, pasien biasanya

menghabiskan hari-hari

di rumah dan dipasar.

Selama sakitpasien

melakukan kegiatan

sehari-hari dibantu istri

dan anaknya

diakibatkan kaki terasa

Penurunan

kekuatan otot

Hambatan mobilitas

fisik

kesemutan dan nyeri ,

sehingga sulit untuk

berjalan dan melakukan

aktifitas secara mandiri

DO : Pasien tampak

dituntun oleh istrinya

saat akan ke kamar

mandi.

-Pasien tampak hati-hati

saat berjalan

DS : Pasien

mengatakan Selama di

rumah sakit pasien

belum pernah mandi

DO : Pasien tampak

kotor, tidak rapi,

rambut acak-acakan

Gangguan

muskuloskeletal

Defisit perawatan diri

DX . Keperawatan

1. gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan diabetes melitus

2. nyeri kronis berhubungan dengan agen injury biologis

3. ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya

nafsu makan

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil

NOC

Intervensi Keperawatan

NIC

Domain 4 : aktivitas / istirahat

Kelas 4 : respon kardiovaskular

/pulmonal

Defenisi : penurunan sirkulasi darah ke

periver yang dapat mengganggu

kesehatan

Ketidak efektifan perfusijaringan

perifer berhubungan dengan :

Kurang pengetahuan tentang

faktor pemberat (misal :

merokok, gaya hidup

monoton, trauma, obesitas,

asupan garam, imobilitas)

Kurang pengetahuan tentang

proses penyakit

Diabetes melitus

Gaya hidup monoton

Merokok

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam:

Indikator IR ER

tekanan diastole dan systole dalam

rentang normal

tidak ada tanda-tanda peningkatan intra

kranial

Manajemen sensasi perifer :

monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

instruksikan keluarga untuk mengobsversaikan

kulit juika ada lesi atau laserasi

batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

monitor kemampuan BAB

kolaborasi pemberian analgetik

diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi

Domain 12 : kenyamanan

Kelas 1 : kenyamanan fisik

Defenisi : pengalaman sensori dan

emosional yang tidak menyenangkan

Perilaku pengendalian nyeri efektif

Tingkat nyeri terkontrol

Tingkat kenyamanan terpenuhi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam :

Manajemen nyeri :

Kaji tingkat nyeri secara komperhensif (lokasi,

durasi, frekuensi, waktu, kualitas factor pencetus)

sesuai usia dan tingkat perkembangan

yang muncul akibat kerusakan jaringan

yang aktual atau potensial atau

digambarkanvdalam hal kerusakan

sedemikian rupa, nyeri tiba-tiba muncul

lambat dari intensitas ringan hingga

berat dengan akhir yang dapat

diantisipasi atau di perediksi dan

berlangsung <6 bulan

Nyeri akut berhubungan dengan :

Agen – agen penyebab cidera :

Biologis

Infeksi,inflamasi

Gigitan binatang

Fisik

Benturan, trauma, cidera

Fraktur

Luka bakar, paparan panas

Operasi

Kontraksi uterus kuat

Psikologis

Takut

Cemas

Kimia

Terpapar bahan kimia

Data subyektif

Indikator IR ER

Melaporkan gejala nyeri terkontrol

Melaporkan kenyamanan fisik dan

psikologis

Mengenali factor yang menyebabkan

nyeri

Melaporkan nyeri terkontrol (skala :

<4)

Tidak menunjukan respon non ferbal

adanya nyeri

Mengggunakan terapi analgetik dan

non analagetik

Vital sign dalam batas normal

Observasi skala nyeri dan observasi tanda non verbal

dari ketidaknyamanan

Gunakan pengendalian nyeri sebelum menjadiberat

Control factor lingkungan yang dapat mempengaruhi

reespon klien terhadap ketidak nyamanan

Ajarkan tehknik non farmakologi kepada klien dan

keluarga: relaksasi, distraksi

Kolaborasi dalam pemberian analgetik

Klien mengungkapkan :

Nyeri secara verbal dan non

verbal

Data obyektif

Perubahan respon otonom :

Diapresis, periubahan vital

sign

Tingkah laku ekspesif :

Gelisah, merintih, menangis,

nafas panjang

Tingkah laku berhati-hati :

Gerakan melindungi posisi

untuk mengurangi nyeri.

P:…….

Q:……

R:…….

S:…….

T:…….

Domain 4 : aktivitas/ istirahat

Kelas 1 : tidur/istirahat

Defenisi : gangguankualitas dan

kuantitas waktu tidur akibat faktor

eksternal

Gangguan pola tidur berhubungan

dengan :

Perasaan nyaman

Tidur sesuai dengan pola kebiasaan

Kebutuhan istirahat cukup

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam :

Indikator IR ER

Klien dapat tidur sesuai dengan

kebutuhan dan usia

Klien mengungkapkan kepuasan

Peningkatan kualitas tidur

Kaji pola tidur klien\

Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat kepada klien

dan keluarga

Identifikasi penyebab gangguan tidur :

Fisik : nyeri, sering BAK, sesak nafas, batuk

Psikis :cemas, stress, lingkungan dll.

Cemas, takut

Agen biokimia : obat

Keletihan

Suhu tubuh meningkat / demam

Depresi/ berduka

Nausea

Sesak nafas

Nyeri

Lingkungan : pencahayaan, bising,

lingkungan baru

Data subyektif :

Klien mengatakan :

Tidur tidak puas

Sering terbangun pada malam

hari

………………..

Data obyektif

Imsomnia

Jumlah tidur kurang dari

kebutuhan, sesuai dengan usia

dan perkembangan

dalam istirahat tidurnya

Istirahat dan tidur cukup

Peningkatan koping

Ajarkan klien untuk berdoa sesuai dengan

kepercyaanya

Manajement lingkungan

Ciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman,

dan meminimalkan gangguan

Hindari penggunaan lampu saat tidur malam

Batasi jumlah pengunjung

Domain 2 : nutrisi

Kelas 1: makan

Defenisi : asupan nutrisi tidak cukup

untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

Status nutrisi : makanan dan cairan adekuat

BB seimbang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam :

Indikator IR ER

Manajemen nutrisi

- Kaji kemampuan klien untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

- Informasikan kepada klien dan keluarga tentang

factor yang dapat menimbulkan mual dan

kebutuhan tubuh berhubungan dengan :

Tidak mampu dalam :

Memasukan makanan

Mencerna makanan

Mengabsorpsi makanan karena

factor biologi, psikologi

Hilangnya nafsu makan

Mual, muntah

Data subyektif

Klien mengatakan :

Klien mudah menyatakan kenyang

sesaat setelah mengunyah makanan

Intake makan kurang dari

kebutuhan yang di inginkan

Perubahan sensasi rasa

Tidak mampu mengunyah

makanan

Kram perut

Nyeri abdomen patologi

Tidak nafsu makan

Data obyektif

Konjungtiva dan membrane

mukosa pucat

Luka dan inflamasi pada rongga

mulut

- Tidak terjadi kram perut

- Nafsu makan meningkat

- Tidak ada luka dan inflamasi

pada rongga mulut

- Bising usus dalam batas normal

5-35x/menit

- BB maningkat

muntah

- Kolaborasi medis dengan ahli gizi dalam

pemberian diet

Dukungan kenaikan BB

- Monitor BB sesuai indikasi

- Sediakan diit sesuai program terapi

Tonus otot buruk

Diare

Bisisng usus abnormal

Penurunan BB

Domain 4 : aktivitas/ istirahat

Kelas 2 : aktivitas/ latihan

Defenisi : keterbatasan pada pergerakan

fisik tubuh atau satu atau lebih

eskstrimitas secara mandiri dan terarah

Hambatn mobilitas fisik berhubungan

dengan :

Anjuran pembatasan gerak

Kerusakan sensori persepsi

Nyeri

Kerusakan muskuloskletal

Penurunak kekuatan otot

Kekakuan sendi/ keterbatasan

ROM

Data subyektif

Klien mengatakan :

- Sulit bergerak/ berbalik

- Nafas pendek

- Bila bergerak tremor

Data obyektif

- Reaksi pergerakan lambat

- Postur tubuh tidak stabil saat

- Kemampuan untuk mobilitas tanpa alat bantu

- Ambulasi tanpa alat bantu

- Kemampuan menjaga keseimbangan

- Menjaga posisi tubuh dengan benar

- Rentang gerak optimal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

klien menunjukan :

Indikator IR ER

- Menampilkan posisi tubuh

dengan benar

- Penampilan tubuh seimbang

- Pergerakan sendi dan otot

optimal

- Malakukan ambulasi secara

mandiri

Latihan kekuatan

- Ajarkan dan dorong klien untuk melakukan

program tindakan secara rutin

latihan untuk ambulasi

- Ajarkan teknik ambulasi yang baik dan aman

- Sediakan alat bantu kepada klien seperti : kruk,

kursi roda dan walker

Latihan kseimbangan

- Ajarkan klien/ dan keluarga untuk dapat

menagatur posisi secara mandiri dan menjaga

keseimbangan selama latihan maupun dalam

aktivitas sehari-hari

malakukan aktivitas

- Perubahan gaya berjalan :

pelan, sulit,kaki di seret

- Berjalan dengan alat bantu

Deficit perawatan diri berhubungan

dengan :

- Kurang / penurunan motivasi

- Kelemahan / kelelahan

- Nyeri

- Kerusakan kognisi / persepsi

- Kerusakan neuro vaskuler

- Kerusakan muskuloskleletal

- Hambatan lingkungan

Data subyektif

Klien mengatakan :

- Kelelahan saat beraktivitas

- Merasa nyeri

Data obyektif

- Penampilan tidak terpelihara

- Kebutuhan mandiri klien

dibantu orang lain

Perawatan diri ADL adekuat

Perawatan diri personal hygine adekuat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan klien mampu :

Indikator IR ER

- Melakukan ADL secara mandiri

- Personal hygine adekuat

- Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut

- Bantu klien untuk mandi

- Ajarkan dan mandirikan klien / keluarga dalam

melakukan personal hygine

- Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien

IMPLEMENTASI

No Dx Implementasi Respon Paraf

Dx. 1

Tanggal

11-8-2014

Jam 12.30

Mengkaji KU pasien

Mengkaji keluhan pasien

Mengkaji vital sign pasien

Mengkaji gula daran pasien

Kolaborasi pemberian Insulin

6 Unit algoritma

KU cukup

Pasien mengeluh kesemutan,

nyeri di bagian lutut sampai

telapak kaki kiri

TD : 100/70 mmHg

N : 91x/ m

S : 36,50C

RR : 20x/m

GDS : 481 gr/dl

Dx. 2

Tanggal

11-8-2014

Jam 12.30

Mengkaji KU pasien

Mengkaji keluhan pasien

Mengkaji vital sign pasien

Mengkaji Nyeri pasien

Pasien mengeluh nyeri pada

daerah lutut sampai telapak kaki,

nyeri seperti di tusuk-tusuk,

nyeri timbul saat berjalan pasien

menjadi susah untuk beraktivitas

(toileting)

Dx. 3

Tanggal

11-8-2014

Jam 12.30

Mengkaji kebutuhan klien

untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

Menginformasikan

kepadaklien dan keluarga

tentang faktoryang

dapatmenimbulkan mual

dan muntah

Berkolaborasi dengan ahli

gizi dalam pemberian diet

Pasien mengeluh setelah sakit

nafsu makannya turun, perut

terasa mual, berat badan klien

sebelum sakit 55kg, sekarang

43kg. Porsi makan hanya 1/3

porsi saja yang dihabiskan

No Dx Implementasi Respon Paraf

Dx. 1

Tanggal

13-8-2014

Mengkaji KU pasien

Mengkaji keluhan pasien

Mengkaji vital sign pasien

KU cukup

Pasien mengeluh

masih terasa

kesemutan di daerah

Jam 08.30

12.00

Mengkaji gula daran pasien

Injeksi Novorepid 12 unit

Injeksi insulin 10 unit

kaki

TD : 100/80 mmHg

N : 90x/ m

S : 360C

RR : 18x/m

GDS : 492 gr/dl

Dx. 2

Tanggal

12-8-2014

Jam 08.00

Mengkaji KU pasien

Mengkaji keluhan pasien

Mengkaji vital sign pasien

Mengkaji Nyeri pasien

Pasien mengeluh nyeri

di daerah kaki

P : aktivitas

Q : seperti di tusuk-

tusuk

R : lutut sampai

telappak kaki

S : 5 sedang

T : saat beraktivitas

Dx. 3

Tanggal

11-8-2014

Jam 12.30

Mengkaji kebutuhan klien

untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

Menginformasikan kepada

klien dan keluarga tentang

faktor yang dapat

menimbulkan mual dan

muntah

Berkolaborasi dengan ahli

gizi dalam pemberian diet

Pasien mengeluh

masih sedikit agak

mual, porsi makan

1/2porsi habis

No Dx Implementasi Respon Paraf

Dx. 1

Tanggal

12-8-2014

Jam 08.30

12.00

Mengkaji KU pasien

Mengkaji keluhan pasien

Mengkaji vital sign pasien

Mengkaji gula daran pasien

Injeksi insulin algoritma

dengan 6 unit

KU cukup

Pasien mengeluh

kesemutan di

ekstrimitas bawah

TD : 110/70 mmHg

N : 89x/ m

S : 36,60C

RR : 20x/m

Injeksi Novorepid 12 unit

Injeksi gabeperiton 300 mg

GDS : 282 gr/dl

Dx. 2

Tanggal

12-8-2014

Jam 08.00

Mengkaji KU pasien

Mengkaji keluhan pasien

Mengkaji vital sign pasien

Mengkaji Nyeri pasien

Pasien mengeluh

nyerinya sudah

berkurang

P : aktivitas

Q : seperti di tusuk-

tusuk

R : lutut sampai

telappak kaki

S : 3 ringan

T : saat beraktivitas

Dx. 3

Tanggal

11-8-2014

Jam 12.30

Mengkaji kebutuhan klien

untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi

Menginformasikan

kepadaklien dan keluarga

tentang faktoryang

dapatmenimbulkan mual

dan muntah

Berkolaborasi dengan ahli

gizi dalam pemberian diet

Pasien mengeluh

sudah tidak mual

walaupun masih

kadang, porsi makan

habis

EVALUASI

Hari I

CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

S : pasien mengatakan mengeluh kaki kiri kesemutan dan

terkadang sampai nyeri dari lutut sampai ke telpak kaki kiri

O : pasien tampak mengelus kakinya, KU cukup, TD : 100/70

mmHg

N : 91x/ m

S : 36,50C

RR : 20x/m

GDS : 481 gr/dl

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kaji keluhan pasien

Kaji vital sign pasien

Observasi gula darah pasien tiap 1 jam

S : pasien mengatakan nyeri pada daerah lutut sampai telapak

kaki

O : pasein tampak meringis saat nyeri timbul,

P : aktivitas

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : lutut sampai telappak kaki

S : 5 sedang

T : saat beraktivitas

N : 91x/ m

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi

Kaji keluhan pasien

Kaji status nyeri pasien

Kaji perubahan vital sign terhadap nyeri

Ajarkan tehnik non farmakolologi

S : Pasien mengatakan merasa mual, pasien menghabiskan

1/3porsi makan

O : terlihat pasien lemas

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kaji kebutuhan nutrisi pasien

Informasikan kepada pasien dan klien tentang faktor yang

dapat menimbulkan mual dan muntah

Kolaborasi dengan ahli gizi

Hari II

CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

S : pasien mengatakan mengeluh kaki kiri masih kesemutan ,

O : pasien tampak mengelus kakinya, KU cukup, TD : 100/70

mmHg

N : 91x/ m

S : 36,50C

RR : 20x/m

GDS : 481 gr/dl

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kaji keluhan pasien

Kaji vital sign pasien

Observasi gula darah pasien tiap 1 jam

S : pasien mengatakan nyeri pada daerah lutut sampai

telapak kaki sudah mulai berkurang

O : pasein tampak meringis saat nyeri timbul,

P : aktivitas

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : lutut sampai telappak kaki

S : 5 sedang

T : saat beraktivitas

N : 91x/ m

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi

Kaji keluhan pasien

Kaji status nyeri pasien

Kaji perubahan vital sign terhadap nyeri

Ajarkan tehnik non farmakolologi

S : pasien mengatakan sudah makan 1/2 porsi habis, pasien

merasa mualnya sudah agak berkurang

O : terlihat pasien menghabiskan 1/2 porsi makanannya, pasien

terlihat tenang

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Informasikan kepada keluarga tentang penyebab mual dan

muntah

Hari ke III

CATATAN PERKEMBANGAN PARAF DAN NAMA

S : pasien mengatakan rasa kesemutan pada kakinya sudah

mulai berkurang

O : pasien tampaklebih nyaman, KU sedang, TD : 110/80

mmHg

N : 86 x/ m

S : 36,40C

RR : 22x/m

GDS : 282 gr/dl

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

Mengkaji keluhan pasien

Monitor GDS

Kaji vital sign pasien

Injeksi insulin algoritma dengan 6 unit

Injeksi Novorepid 12 unit

Injeksi gabeperiton 300 mg

Observasi gula darah pasien tiap 1 jam

S : pasien mengatakan nyeri pada daerah lutut sampai

telapak kaki sudah hampir tidak dirasa, hanya kadang

kadang muncul.

O : pasein tampak lebih nyaman,

P : nyeri apabila kesemutannya terlalu berlebihan

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : lutut sampai telapak kaki

S : skala nyeri 2

T : kadang-kadang

A : maslah teratasi sebagian

N : 91x/ m

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi

Tingkatkan istirahat pasien

Ajarkan tehnik non farmakolologi apabila nyeri muncul

S : pasien mengatakan sudah tidak mualwalaupun masih

kadang, porsi makan habis 1 porsi

O : terlihat pasien tenang, terlihat pasien menghabiskan 1 porsi

makanannya

A :masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

Kolaborasi dengan ahli gizi