PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURATSTIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama: Tn. A No. Rekam Medik

Jenis Kelamin: Pria WanitaTanggal Lahir: ..... /..../....Umur 53 Tahun

A. PRE HOSPITALWaktu Kedatangan :

Jam 08.20Transportasi :Pasien datang ke IGD bersama istri dengan bedKondisi datang :Pasien datang dengan tidak sadar GCS 2 2 3

Tindakan Pre Hospital

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter

Lain lain ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. INTRA HOSPITALTRIAGE

Tanggal : 29-05-2015Jam: 08.20Perawat Triage: ...............................................

Alert VerbalKategori TriageKlasifikasi Kasus

Pain Unresponsive P1 P2 P3 Trauma Non Trauma

Keluhan Utama

Tanda dan gejala :

Pasien mengalami penurunan kesadaran Karakteristik :Penurunan kesadaran

Onset :Sejak tadi pagi jam 07.00Faktor yang meringankan :..................................................................................................................................................................................................................................................

Lokasi :..........................................................................................................................................................................................................................Tindakan yang telah dilakukan:...................................................................................................................................................................................................................................................

Durasi :..........................................................................................................................................................................................................................Faktor Penyebab :....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Melitus Penyakit Jantung Hipertensi

CVA Asma

Lain-lain: pernah terjatuh 2 tahun yang lalu

Alergi: Ada TidakJelaskan : ...........................................................................................

GCS :E 2V 2M 3Total: 7 Tensi :111/65 mmHg

HR : 73x/menitRR : 22 x/menitSuhu : Aksila 36 oC Rektal..............oC

AIRWAYCIRCULATION

Paten ObstruksiIrama Jantung : Reguler Irreguler

Tindakan : Masker oksigen 8 lpm 1x2 intubasi Akral : HKM DinginBasah

Kulit : Sianosis Jaundice Pucat

Normal

BREATHINGCRT : < 2 detik > 2 Detik

Pergerakan Dada : Simetris AsimetrisTurgor Kulit : Baik Sedang Jelek

Irama Pernapasan Reguler IrregulerEdema: Tidak ada adaLokasi : edema tungkai

Suara napas tambahan :Perdarahan : Tidak ada Ada

Tidak ada Ronchi CracklesJenis : ..........................................................................................................

Rales Stridor Wheezing

DISABILITYPEMERIKSAAN HEAD TO TOE1. Kepala: tidak ada benjolan, bentuk wajah simetris.2. Mata: isokor, sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis. 3. THT: fungsi pendengaran menurun, tidak ada perdarahan. 4. Leher: terlihat otot bantu nafas5. B1 Pernafasan: I: RR 22x/mnt, terlihat retraksi dada, nafas cepat dan dangkal.P: traktil fremitus tidak terkajiP: suara sonorA: terdengar ronkhi6. B2 Kardiovaskuler: I: tidak terjadi sianosis, anemis, tidak ikteris, px tampak dispneaP: TD: 111/65 N:73 RR:22 CRT