PATHWAY DHF

Vektor aedes aegypti Komplek antibodi virus

Virus yang masuk Aktivitas komplemen Depresi sumsum tulang

melalui kulit yang

tergigit nyamuk Histamin dilepaskan oleh C3a C5a Trombosit kehilangan fungsi

Viremia Peningkatan permeabilitas agregasinya dan PO (Plasma leakage) mengalami

Stimulasi sel Metabolism

makrotag DMN Plasma ke ekstravaskuler

untuk produksi Dimusnakan oleh

pirogen endogen Volume plasma turun sistem RE

Masuk hipotalamus Hematokrit meningkat Trombositopenia

Mengacaukan Aliran darah ke jantung PerdarahanTermoregulasi

PERUBAHAN PERFUSI Hepatumegali Hiperpireksia JARINGAN PERIFER

Peregangan kapsul hati

PENINGKATAN Hipoksia jaringan

SUHU TUBUH(HIPERTERMI) Mobilitas usus Metabolisme

lambat Sel an aerob

NUTRISI

KURANG DARI KEBUTUHAN

Mual muntah Penimbunan

Asam laktat

Dehidrasi

Keletihan,

KEKURANGANVOLUMECAIRAN

Malaise, nyeriotot, sendi, GANGGUANnyeri kepala NYAMAN

(NYERI)

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN DENGUE HEMORRAGIC FEVER ( DHF )

A. PENGKAJIAN

1. ANAMNESA

a. Identitas

DHF dapat menyerang dewasa atau anak-anak terutama anak berumur < 15

tahun. Tidak terrdapat perbedaan jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi

pada anak perempuan. Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF

dan sering terjadi pada musin hujan

b. Keluhan Utama

Panas / Demam

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Demam akut (mendadak) disertai menggigil dan terus menerus selama 2 – 7

hari (tanpa sebab) disertai juga lemah, nafsu makan menurun, mual dan muntah,

batuk pilek, sakit menelan, nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kepala dan

ulu hati, perdarahan gusi, epitaksis, sampai perdarahan yang hebat berupa muntah,

bisa juga diare atau melena, pegal-pegal pada seluruh tubuh (Ngastiyah; 1997:342).

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Ada kemungkinan anak yang telah terjangkau penyakit DHF bisa berulang

DHF lagi, Tetapi penyakit ini tidak ada hubungannya dengan penyakit yang pernah

diderita dahulu.

e. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang penting

karena setiap individu mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi yang berbeda,

sehingga pendekatan pengkajian fisik dan tindakan harus disesuaikan dengan

pertumbuhan dan perkembangan (Robert Priharjo, 1995).

f. Riwayat Prenatal – Natal – Post Natal

1) Prenatal

Pengaruh konsumsi obat atau jamu-jamuan terutama pada kehamilan

semester pertama,trauma perdarahan pervaginam, penyakit selama kehamilan

yang menyertai seperti TORCH, DM, Hipertiroid yang dapat mempengaruhi

pertumbuhan dan perkembangan janin di dalam rahim.

2) Natal

Umur kehamilan, persalinan dengan bantuan alat yangdapat

mempengaruhi fungsi dan maturitas organ vital. Apakah ada kelahiran sukar,

spontan, tindakan (forcep/vokum) perdarahan antepartom,

3) Post Natal

Apgar skor < 6 berhubungan dengan asfiksia, resusitasi atau

hiperbilirubinemia. berat badan dan panjang badan untuk mengikuti

pertumbuhan dan perkembangan anak pada usia sekelompoknya. Pemberian ASI

dan PASI terhadap perkembangan daya tahan tubuh alami dan imunisasi buatan

yang dapat mengurangi pengaruh infeksi pada tubuh.

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila terdapat anggota keluarga

yang menderita penyakit ini dalam satu rumah besar kemungkinan tertular karena

penyakit ini ditularkan lewat gigitan nyamuk

h. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk ini adalah

lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan air, vas

bunga yang jarang diganti airnya, kaleng bekas tempat penampungan air, botol dan

ban bekas. Tempat –tempat seperti ini biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis

ini. Perlu ditanyakan pula apakah didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena

inipun juga dapat terulang kapan-kapan

i. Riwayat Psiko Sosio Spiritual

Derajat IV dapat terjadi pasien gelisah

j. Activity Daily Living

1). Nutrisi : Mual, muntah, anoreksia, sakit saat menelan

2). Aktivitas : Nyeri pada anggota badan, punggung sendi, kepala, ulu hati, pegal-

pegal pada seluruh tubuh, menurunnya aktivitas bermain.

3). Istirahat, tidur :Dapat terganggu karena panas, sakit kepala dan nyeri

4). Eliminasi : Diare / konstipasi, melena, oligouria sampai anuria

5). Personal hygiene : Meningkatnya ketergantungan kebutuhan perawatan diri.

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum

1) Stadium I

Kesadaran composmentis suhu tubuh meningkat sampai 39 – 41,1 OC (103 –

106 OF), nadi dan TD masih dalam batas normal dan pada kulit terjadi

perdarahan yang dipaksakan ( RL test ).

2) Stadium II sampai IV

Suhu tubuh masih tinggi, kesadaran menurun (terutama pada stadium III – IV),

nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah atau hipotensi (pada stadium III),

pada stadium IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur, kulit

dingin, lembab, sianosis (FKUI; 1985:613)

b. Kepala da Leher

1) Wajah : kemerahan pada muka, pembengkakan sekitar mata, lakrimasi dan

fotobia, pergerakan bola mata nyeri

2) Mulut : mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor, (kadang-kadang)

sianosis

3) Hidung : Epistaksis

4) Tenggorokan : Hiperemi

5) Leher : terjadi pembesaran kelenjar limfe pada sudut atas rahang daerah servikal

posterior

c. Dada ( Thorak )

Nyeri tekan epigastrik, nafas dangkal

Pada Stadium IV : Palpasi : vocal – fremitus kurang bergetar

Perkusi: suara paru pekak, auskultasi didapatkan suara nafas

vesikuler yang lemah.

d. Abdomen ( perut )

Pada palpasi : terjadi pembesaran hati dan limfe, pada keadaan dehidrasi turgor kulit

dapat menurun, sufftg dulness, balote ment point (Stadium IV)

e. Anus dan Genetalia

1) Eliminasi alvi : diare, konstipasi, melena

2) Eliminasi uri : dapat terjadi oligouria sampai anuria

f. Extremitas

1) Stadium I : Ekstremitas atas nampak petekie akibat RL test,

2) Stadium II – III : terdapat petekie dan ekimose di kedua ekstrimitas

3) Stadium IV : Ekstrimitas dingin, berkeringat dan sianosis pada jari tangan

dan kaki

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium:

- HB, Hematokrit / PCV meningkat sama atau lebih dari 20 %

- Trombosit menurun 100.000 / mm3

- Leucopenia, kadang-kadang Leucositosis ringan

- Waktu perdarahan memanjang

- Waktu protombin memanjang

b. Radiologi: Rontgen thorak ditemukan Effusi Pleura

c. Uji test Tourniquet Positif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi virus

2. Kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

pembuluh darah, perdarahan, munta demam

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang

tidak adekuat akibat dari mual, muntah, anoreksia dan sakit menelan

4. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan, peningkatan

permeabilitas pembuluh darah ( plasma lekage )

5. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan keletihan, malaise sekunder akibat

DHF

C. NURSE CARE PLANNING

1. Diagnosa 1 : Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi

virus

a. Tujuan: Suhu tubuh klien stabil

b. Kriteria hasil: - Suhu tubuh normal (36 – 37O C)

- Pasien bebas dari demam

c. Intervensi:

1) Kaji saat timbulnya demam

R / Identifikasi pola demam pasien yang bersifat akut (mendadak) disertai

menggigil

2) Monitor temperatur tubuh

R/ Perubahan temperatur dapat terjadi pada proses infeksi akut

3) Observasi tanda-tanda vital (suhu, tensi, nadi, pernafasan) tiap 3 jam atau lebih

sering

R/ Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien

4) Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh

R/ Penjelasan tentang kondisi yang dialami pasien dapat membuat pasien /

keluarga mengurangi kecemasan yang timbul

5) Anjurkan dan berikan hidrasi peroral secara adekuat sesuai dengan kebutuhan

tubuh pasien ( 1 ½ -2 liter dalam 24 jam )

R/ Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat

sehingga perlu diimbangi dengan asupan yang banyak

6) Berikan kompres hangat (pada daerah axila dan lipatan paha)

R/ Kompres hangat dapat menghindarkan kekacauan termoregulasi karena

pembuluh darah mengalami vasodilatasi

7) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap

keringat

R/ Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat

dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh

8) Observasi intake dan output cairan

R/ Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan

9) Anjurkan dan beri penjelasan tentang pentingnya tirah baring

R/ Memotivasi pasien dan keluarga untuk lebih kooperatif karena tirah baring

sangat diperlukan untuk proses penyembuhan infeksi akut.

10) Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat antipiretik sesuai

program

R/ Cairan intra vena dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan

antipiretik dibutuhkan untuk penurunan suhu tubuh pasien

2. Diagnosa 2 : Kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas pembuluh darah, perdarahan, munta demam

a. Tujuan: kekurangan volume cairan teratasi

b. Kriteria hasil: - TTV (nadi, tensi) dalam batas normal

- Capilarry refill < 2 detik

- Akral hangat

- Tidak ada tanda-tanda pre syok

- Ubun-ubun datar

c. Intervensi:

1) Kaji keadaan umum pasien

R/ menetapkan data dasar pasien untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan

dari keadaan normalnya

2) Observasi tanda-tanda syok (nadi lemah dan cepat, tensi menurun, okeral dingin,

kesadaran menurun, gelisah)

R/ mengetahui tanda syok sedini mungkin sehingga dapat segera dilakukan

tindakan

3) Monitor tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit turun, ubun-ubun cekung produksi

urin turun)

R/ mengetahui derajat dehidrasi (turgor kulit turun, ubun-ubun cekung, produksi

urine turun)

4) Jelaskan penyebab dan cara mengatasi kekurangan cairan

R/ Memotivasi pasien dan keluarga untuk lebih kooperatif sehingga masalah

segera dapat diatasi

5) Observasi intake dan output cairan

R/ Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan

6) Anjurkan dan berikan hidrasi peroral secara adekuat sesuai dengan kebutuhan

tubuh pasien ( 1 ½ -2 liter dalam 24 jam )

R/ asupan cairan sangat diperhatikan untuk menambah volume cairan tubuh

7) Kolaborasi : pemberian cairan intravena

R/ Cairan intra vena dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan

3. Diagnosa 3: Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat akibat dari mual, muntah, anoreksia dan sakit menelan

a. Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi

b. Kriteria hasil: - Adanya minat/ selera makan

- pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang

diberikan / dibutuhkan

c. Intervensi:

1) Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi

R/ Untuk menentukan intervensi atau tindakan selanjutnya

2) Kaji adanya keluhan mual, muntah dan nyeri telan yang dialami pasien

R/ dengan mengetahui keluhan pasien, perawat dapat segera menentukan cara

mengatasinya

3) Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup untuk proses penyembuhan pasien

R/ meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang nutrisi sehingga

motivasi untuk makan meningkat

4) Monitor dan catat intake makanan pasien

R/ mengetahi pemenuhan nutrisi pasien / jumlah diit yang dikonsumsi oleh

pasien

5) Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering

R/ dengan pemberian makanan dalam porsi kecil dan frekwensi sering dapat

meringankan aktivitas lambung dan usus halus sehingga dapat mengurangi

keluhan mual dan muntah dari pasien

6) Berikan makanan yang muda ditelan seperti bubur, nasi tim dan hidangkan

selagi masih hangat

R/ membantu mengurangi kelelahan pasien dan meningkatkan asupan makanan

karena mudah ditelan

7) Hindari makanan yang merangsang dan dan bergas

R/ Menghindari distensi dan iritasi lambung

8) Timbang BB pasien tiap hari bila memungkinkan

R/ Memonitor kurangnya BB dan efektifitas intervensi nutrisi yang diberikan

9) Kolaborasi dengan tim ahli gizi

R/ menentukan makanan yang tepat dan aman untuk dikonsumsi pasien

10) Kolaborasi pemberian nutrisi parenteral dan obat anti emetic sesuai indikasi

R/ Parenteral sangat dibutuhkan bila asupan peroral kurang dan obat anti emetic

bibutuhkan unuk mengurangi mual muntah sehingga diharapkan intake dapat

meningkat

4. Diagnosa 4: Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan,

peningkatan permeabilitas pembuluh darah ( plasma lekage )

a. Tujuan: Perfusi jaringan perifer tetap adekuat

b. Kriteria hasil: - Suhu ekstrimitas hangat, tidak lembab, warna merah muda

- Ekstrimitas tidak nyeri, tidak ada pembengkakan

- CRT kembali kurang dari 2 detik

c. Intervensi:

1) Kaji dan catat tanda-tanda vital (kualitas dan frekuensi nadi, tensi, capilary

reffil)

R/ tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui penurunan perfusi ke jaringan

2) Kaji dan catat sirkulasi pada ekstrimitas (suhu, kelembaban dan warna)

R/ suhu dingin, warna pucat pada ekstrimitas menunjukkan sirkulasi darah

kurang adekuat

3) Nilai kemungkinan kematian jaringan pada ekstrimitas seperti dingin, nyeri,

pembengkakan kaki

R/ mengetahui tanda kematian jaringan ekstrimitas lebih awal dapat berguna

untuk mencegah kematian jaringan

4) Jelaskan manfaat dan ajarkan cara pemeriksaan tanda-tanda keadekuatan perfusi

kepada keluarga pasien

R/ Meningkatkan kooperatif keluarga untuk mengetahui secara dini gangguan

perfusi sehingga dapat diatasi secepat mungkin

5. Diagnosa 5: Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan keletihan, malaise

sekunder akibat DHF

a. Tujuan: Rasa nyaman pasien terpenuhi

b. Kriteria hasil: - nyeri berkurang atau hilang

c. Intervensi:

1) Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan memberi rentang nyeri (0 – 10)

R/ mengetahui seberapa berat nyeri yang dialami pasien sehingga perawat dapat

menentukan cara mengatasinya

2) Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri

R/ dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan

intervensi yang sesuai dengan masalah klien

3) Berikan posisi yang nyaman dan ciptakan suasana ruangan yang tenang

R/ posisi yang nyaman dan situasi yang tenang dapat membuat perasaan yang

nyaman pada pasien

4) Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri

dengan mainan, membaca buku cerita

R/ dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat sedikit mengalihkan

perhatiannya terhadap nyeri

5) Beri kesempatan pasien berkomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga

terdekat

R/ Untuk mengalihkan perhatian dan merasa tenang

6) Kolaborasi pemberian obat-obatan analgesic

R/ obat analgetik dapat menekan rasa nyeri