MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN OLEH PERAWAT PROFESIONAL

PADA PASIEN Tn/Ny. ......... DENGAN ................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

Di ................................................................................................

A. PENGKAJIAN

a. Data Demografi

1. Identitas pasien

Nama : ...................................................................................

Umur :...................................................................................

Alamat :...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

Status :...................................................................................

Pendidikan :...................................................................................

Pekerjaan :...................................................................................

Penghasilan:...................................................................................

Suku :...................................................................................

Tanggal MRS:...................................................................................

MRN:...................................................................................

Dx medis:...................................................................................

...................................................................................

Tanggal Kaji:...................................................................................

2. Identitas penanggung jawab

Nama :...................................................................................

Umur :...................................................................................

Pekerjaan :...................................................................................

Alamat :

...................................................................................

...................................................................................

...................................................................................

Hubungan:...................................................................................

Anak/keluarga lain dalam 1 rumah:.......................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................3. Keluhan utama

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4. Riwayat kesehatan sekarang

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

7. Pengkajian berdasarkan teori Adaptasi Roy (tingkah laku dan stimulus)Mode Fisiologis

a. Oksigenasi (ventilasi, pertukaran gas dan transportasi, fungsi sistem kardiovaskuler, perfusi)................................................................................................................

................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b. Nutrisi

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

c. Eliminasi (uri dan alvi)......................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................d. Aktivitas dan istirahat

......................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

e. Proteksi (proses imunitas, integumen, rambut, kuku, perubahan suhu, trauma)...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Note: khusus untuk kondisi kaki pada diabetes, masuk dalam pemeriksaan spesifikf. Perasaan/the sense (Penglihatan, pendengaran, perkataan, rasa dan bau, nyeri).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. g. Cairan dan elektrolit (cairan, elektrolit, asam basa)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................h. Fungsi syaraf (Syaraf, kesadaran, kognitif, persepsi)...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................i. Fungsi endokrin (hormonal)

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mode konsep diri

a. Physical self (memandang diri sendiri, berhubungan dengan kehilangan).....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b. Personal self (konsistensi; ideal diri, moral, etik, spiritual, seksual, cemas, takut).....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Mode Fungsi Peran (pola interaksi dalam peran primer, sekunder dan tersier).......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

....................................................................................................................... .......................................................................................................................

Mode Interdependensi (fokus: interaksi saling memberi/menerima, cinta kasih sayang, perhatian dan saling menghargai. Keseimbangan antara ketergantungan dan kemandirian).......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

8. Pemeriksaan diagnostik spesifikDL, Gula Darah (Sewaktu, Puasa, 2 JPP, Harian), HbA1c, Elektrolit, Fungsi Liver, Profil lipid, Fungsi Ginjal, hormon thyroid (T3, T4, kalsitonin), albumin, UL9. Pemeriksaan spesifik1) DM

a. Kaki (kanan/kiri)

Kulit

Kering bersisik (.../...), tumit pecah-pecah (.../...), bulu rambut menipis (.../...), tinea pedis (.../...), kallus (.../...), korn (.../...), edema (.../...), healed ulcer (.../...)

Kuku

Menebal (.../...), infeksi (.../...), perubahan warna (.../...), rapuh (.../...), ingrowwing nail (.../...), atropi (.../...)

Telapak

Halluz valgus (.../...), pes calvus (.../...), charchot foot (.../...)

Jari

Hammer toe (.../...), hyperextention (cocked up) (.../...), maserasi interdigital (.../...), lain-lain (sebutkan)..............................

b. Vaskular by Ankle Brachial Index (ABI)

Kaki kananKaki kiri

Arteri dorsalis pedisPalpasiNormal/Lemah/NegatifNormal/Lemah/Negatif

TD Sistolik (mmHg)

Arteri tibialis posteriorPalpasiNormal/Lemah/NegatifNormal/Lemah/Negatif

TD Sistolik (mmHg)

TD Sistolik Arteri Brachialis (mmHg)

Ankle Brachial Index (ABI)

c. Neuropati

Kaki kananKaki kiri

Monofilamen 10 gYa/tidakYa/tidak

Garputala 128 HzNormal/Lemah/NegatifNormal/Lemah/Negatif

Reflex Tendo AchillesNormal/Lemah/NegatifNormal/Lemah/Negatif

* lingkari sesuai pemeriksaan

d. PEDIS (Perfussion, Extend, Depth, Infection, and Sensation)

P =( 1. Tidak ada

( 2. Penyakit arteri perifer ada tapi tidak kritis

( 3. Iskemi tungkai kritisE = ............... mm2D =( 1. Superfisialis full tickness, tidak lebih dalam dari dermis

( 2. Ulkus dalam, di bawah dermis, meliputi struktur subcutan, fasia, otot atau tendon

( 3. Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi tulang dan atau sendiI =( 1. Tidak ada gejala atau tanda infeksi

( 2. Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subcutan

( 3. Eritema > 2 cm atau infeksi meliputi struktur sub cutan, tidak ada tanda-tanda sistemik dari respon inflamasi

( 4. Infeksi dengan manifestasi sistemik: demam, leukositosis (shift to the left), instabilitas metabolik, hipotensi, azotemiaS =( 1. Tidak ada

( 2. Adae. Analisis kondisi luka

(Metode BEDSCORE)

Black escar

:

Eczema/dermatitis

:

Depth

:

Scarring

:

Color of wound bed :

Oedema

:

Resurfacing epithelium:

Exudate volume

:

Lokasi

:

Kondisi dasar luka (prosentase)

Granulasi ...... %, epitalisasi ....... %, slough ....... %, nekrotik ...... %

Cairan pencuci luka

:

Jenis primary dressing:

Jenis secondary dressing:

f. Pemeriksaan lainRongten kaki, mikrobiologi, EKG

2) Gigantisme/Akromegali

Kadar GH, DNA, kromosom, bone marrow

3) Hyper/hypothyroid

Hormon thyroid, foto polos leher, EKG, dllf. Pemeriksaan lain10. Terapi/tindakan medis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Data subyektif dan obyektif

Data SubyektifData Obyektif

Data SubyektifData Obyektif

Data SubyektifData Obyektif

Data SubyektifData Obyektif

Data SubyektifData Obyektif

Data SubyektifData Obyektif

b. Identifikasi diagnosa keperawatan

c. Intervensi keperawatan

Resiko ketoasidosis diabetikum berulang b.d. gula darah yang tidak terkontrol

IntervensiProses interaksiRespon Klien

NIC: hyperglicemia management

Monitor gula darah

Monitor tanda dan gejala hyperglikemia dan komplikasi

Monitor keton uria, AGD, elektrolit, betahydroxibutirat

Monitor TTV

Berikan insulin sesuai order

Dorong untuk konsumsi cairan peroral

Monitor status cairan (IO)

Pertahankan akses IV

Berikan cairan per-IV

Konsultasi pada dokter jika terjadi fluktuasi GD

Identifikasi penyebab hyperglikemia

Antisipasi situasi ketika insulin dinaikkan dosisnya

Batasi aktifitas jika GD > 250 mg/dl

Instruksikan kepada pasien untuk mencegah, mengenali dan melakukan management hyperglikemia

Dorong untuk mampu melakukan monitor kadar gula darah terutama nanti di rumah

Review kadar gula darah dengan pasien dan keluarga

Lakukan pemeriksaan CCT, ureum, keton

Fasillitasi untuk menggunakan diet yang benar

P: selamat pagi pak

K: pagi suster

P: bagaimana kabarnya

K: baik sus, gula darah saya masih naik terus sus

P: iya pak, ini yang akan kita coba selesaikan bersama, mohon kerjasamanya ya

K: iya sus, terima kasih

P: bapak sudah tahu akibat gula darah tidak terkontrol?

K: tidak tahu sus. Apa?

P: ada beberapa akibat pak, misalnya timbulnya luka yang tidak sembuh, gangguan pembuluh darah otak, pandangan mata kabur, kehilangan sensasi rasa, penurunan fungsi sexual, gangguan ginjal dan penyakit awal bapak akan muncul lagi, yaitu ketosis

K: lalu saya sudah mengalami komplikasi itu?

P: ada pak, yaitu luka dan ketosis, tapi sudah tratasi. Nach perlu kita pertahankan

K: dengan cara apa?

P: monitor gula daarah, sekarang setiap hari, kalau sudah terkontrol akan dilakukan senin-kamis. Monitor tanda penigkatan gula darah, teteap memberikan insulin, minum air putih sesuai kebutuhan tubuh, bapak istirahat saja ketika gula darahnya > 250 mg/dl, harus mengikuti aturan diit dengan benar dan taat

Klien banyak bertanya tentang kondisinya

Klien memperhatikan benar apa yang disampaikan perawat

Ada keinginan pasien untuk mengatur pola hidupnya khususnya makan

Meminta diberitahu perubahan gula darahnya

Menyampaikan akan taat

Klien kooperatif

Ketidakmampuan self management diabeticum b.d. kurangnya informasi

IntervensiProses interaksiRespon Klien

Menggali pengetahuan klien tentang DM dan perawatannya

Menjelaskan DM, tanda, gejala, komplikasi dan penatalaksanaannya

Memberikan jadual kontroling makanan, gula darah, balance cairan dan aktifitas

Management stress

P: kapan bapak tahu didignosa diabet?

K: ya saat masuk ini sus

P: apa saja yang bapak tahu tentang diabet?

K: ya gulanya naik, itu saja

P: ya benar, itu disebabkan karena insulinnya rendah karena gangguan pabriknya. Karena pola makan yang tidak bagus. Tanda pertama adalah sering kencing, sering minum dan makan, badan lemah dan capek

K: oooo, itu saya mengalaminya sus, saya pikir biasa saja

P: kalau tidak terkontrol gula darahnya ya ada komplikasi seperti yang pertama kita bicarakan

K: apa yang harus saya lakukan?

P: taat diit, atur olagraga, atur stres, minum obat dan gunakan insulin sesuai petunjukKlien bertanya

Klien mengikuti proses transfer informasi dengan baik

Ada proses tanya jawab

Klien mengungkapkan pemahaman terhadap penjelasan

Cemas b.d. tindakan STSG dan penurunan kemampuan sexual

IntervensiProses interaksiRespon Klien

NOC: anxiety: self-control

Monitor intensitas cemas

Mengurangi hal yang menyebabkan cemas

Mengurangi/menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas terjadi

Mencari informasi untuk mengurangi cemas

Merencanakan koping konstruktif dan efektif pada kondisi stres

Menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi cemas

Monitor durasi cemas

Monitor jarak antar episode cemas

Mempertahankan penampilan peran

Mempertahankan hubungan sosial

Mempertahankan konsentrasi

Monitor persepsi sensori

Mempertahankan istirahat yang adekuat

Monitor manifestasi fisik pada cemas

Mengontrol respon cemas

NIC: anxiety reduction

Pendekatan dan bina hubungan saling percaya

Berperilaku tenang

Berbicara jelas sehubungan dengan pengharapan pasien

Menjelaskan seluruh prosedur termasuk rasa yang tidak disukai selama prosedur

Mencari pemahaman pasien tentang situasi stres

Berikan informasi yang benar tentang diagnosa, penatalaksanaan dan tindakan

Dampingi pasien untuk memberikan rasa nyaman dan mengurangi rasa takut

Dorong keluarga untuk menemani pasien

Berikan informasi yang benar dan simbol-simbol yang menenangkan

Berikan sentuhan

Tetap berikan tindkan dengan lembut

Jadilah pendengar yang baik

Dengarkan dengan penuh perhatian

Berikan penghargaan terhadap apa yang dirasakan dan yang sudah dilakukan

Dorong pasien untuk mengungkapkan semua apa yang dirasakannya (persepsi, ketakutan, perasaan)

Identifikasi level cemas

Sarankan untuk melakukan tindakan penurunan tekanan darah

Bantu pasien mengidentifikasi kondisi stres dan cemas

Kontrol stimulasi sesuai dengan kebutuhan pasien

Tentukan kemampuan pasien dalam pengambilan keputusan

Berikan obat cemas jika dibutuhkan

Observasi tanda cemas baik verbal maupun non-verbal

P: untuk menghadapi operasi yang akan dilakukan, apakah ada yang inginbapak sampaikan?

K: ada sus, tapi nanti saja, 4 mata

P: baiklah, kapan bapak siap?

K: nanti saya beritahu sus

P: baiklah, saya tunggu

Lewat 1 jam

P: bagaimana pak, kapan?

K: sekarang saja sus

P: coba bapak ceritakan apa yang merisaukan bapak

K: operasinya itu diapakan sja sich sus?

P: oooo, bapak akan dilakukan cangkok kulit, yaitu penempelan kulit dari tubuh bapak sendiri yang diambil dari paha lalu ditempelin ke luka di kaki

K: apakah nanti bisa sembuh? Bisa beraktifitas normal lagi? Apakah nanti tidak tertarik dan robek ketika berjalan?

P: kesembuhan luka dipengaruhi berbagai hal, antara lain kondisi luka, kondisi gula darah, adanya infeksi atau tidak, nutrisi/makanan pasien, stres atau tidak dan perawatan lukanya. Selama ini kalau dijaga semua itu maka penyembuhan luka cepat terjadi. Pengalaman dilakukan STSG pada pasien DM ya tergantung kadar gula darahnya, makanya perlu kontrol gula darah dengan ketat Bapak masih bisa beraktifitas kembali karena tidak ada tarikan pada tulang dan tidak akan robek karena telah dilakukan proses yang bagus, jahitannya bagus

K: saya juga takut sus karena baru pertsama operasi, apakah nanti saya akan hidup lama, bagaimana dengan anak2 saya jika saya dipanggil Allah, tidak bisa lagi bersama mereka, saya masih banyak tanggungan

P: bapak tidak perlu risau, operasi ini memang dibius total dengan upaya yang baik dari tim Insya Allah akan bisa dilampaui. Sudah sering dilakukan tindakan ini dan efek yang bapak takutkan itu jarang terjadi. Bisa saja terjadi jika terjadi gagal napas yang tiba2 dan ini memang tergantung kondisi fisik pasien, maka bapak dikondisikan stabil dahulu. Yang penting percayakan kepada tim, dengan keyakinan maka akan memudahkan segalanya, karena kalau stres maka resiko perdarahanpun semakin tinggi

K: ooo, begitu ya sus. Lalu sebenarnya saya ada masalah lagi, yaitu saya ada gangguan sexual. Sebenaranya ini tabu, tapi saya percaya ke suster. Sudah 3 bulan terakhir ini saya sering ejakulasi dini dan tidak bisa ereksi maximal, istri saya menanyakan dan tidak puas, saya juga tidak tahu kenapa, saya sedih sus, ini kan masalah penting danharga diri. Istri membeli jamu dan saya minum untuk menyenangkan hatinya. Banyak obat-obatan di luar tapi saya tidak berani karena nanti efeknya jelek. Saya malu karena tidak bisa memuaskan istri. Inilah yang sangat saya pikirkan sus, saya jadi stres. Kalau masalah pekerjaan sich sudah beres, saya sudah menelpon kepala sekolah saya tentang masalah raport dan ujian, kata beliau tidak masalah, yang penting saya sembuh, bahkan beliau ikut mengantar saya dari UGD ke ruangan ini, teman-teman juga banyak yang bezuk. Ya hanya 2 hal itu sus, takut suntik dan operasi serta maslaah sex itu

P: saya sangat bisa merasakan apa yang bapak rasakan, jangan pernah malu menyampaikan ke saya, keputusan bapak sudah tepat untuk menyampaikan ke saya. Apa yang bapak rasakan ini banyak juga dirasakan para pasien diabet yang ria, dan ini memang salah satu komplikasi yang disebabkan karena gula darah, jadi bukan karena yang lain. Kondisi ini akan dipengaruhi oleh stres, semakin stres maka gula darah semakin meningkat dan kita juga tidak bisa konsentrasi, maka burung akan loyo. Ini karena gangguan di otot dan pembuluh darah. Tindakannya tidak perlu aneh-aneh, tinggal kita mengontrol gula darah agar tetap normal maka fungsi itu akan kembali berangsur. Ini juga perlu dibicarakan dengan istri agar beliau memahami

K: ooo gitu ya sus, selama ini saya tidak tahu. Jadi karena gula ya? Apa perlu minum apa gitu sus

P: tidak perlu obat yang aneh-aneh, cukup kontrol gula darah, vitamin dan menjaga stres saja

K: kalau gitu tolong juga disampaikan ke istri saya ya sus

P: baiklah pak, ini sudah tugas saya

P: bagaimana dengan apa yang kita bicarakan ini pak, apakah membawa ketenangan?

K: iya sus, saya jadi mengerti, saya lebih tenang, terima kasihKlien mengungkapkan semua yang dirasakan

Menatap ke perawat dengan tatapan kepercayaan

Respon positif ada

d. Terapi lingkungan

1. Terapi fisik

Pro STSG hari ini

Diet DM 2100 Kkal, 73 gr protein

Venvlon saja

UMU BC seimbang/24 jam

Ciprofloxacin 2x400 mg IV (8)

Metronidazole 3x500 mg IV

Rawat luka 2x/hari

KGDH tiap senin-kamis

Lantus 1x12 IU SC

RI 3x6 IU SC

Ascardin 1x80 mg PO

Simvastatin 1x10 mg PO

2. Terapi psikososial

Konseling

Manajemen cemas

9/12/2010

Pemeriksaan albumin serial

Diet DM 73 gr protein

Captopril 2x6.25 mgSTSG dibuka 1 minggu post STSG

(8/12/2010 15/12/2010)

Luka di paha dibuka 2 minggu post STSG

(8/12/2010 22/12/2010)

Mobilisasi aktif di atas tempat tidur

Memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan mengotimalkan kemampuan klien

Mengajari senam tangan dan kaki

Hafnas 2011Page 6