ASKEP DEKUBITUS

A. PENGERTIAN1. Dekubitus adalah luka akibat tekanan karena posisi tidak berubah.2. Dekubitus merupakan luka yang terjadi karena tekanan atau iritasi kronis, biasanya pada kulit punggung pasien yang selalu berbaring di tempat tidur atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama. 3. Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan.

B. ETIOLOGI- Primer : 1. Iskemia2. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.3. Dilatasi pembuluh darah.- Sekunder1. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.2. Malnutrisi3. Anemia4. infeksi5. Hygiene yang buruk.6. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

C. KLASIFIKASI1. Stadium IUlserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.2. Stadium IIUlserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.4. Stadium IIIUlserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.5. Stadium IVUlserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.

D. PATOFISIOLOGIPada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat mencapai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang disebut tekanan suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran darah, kapiler yang disusul dengan iskemik setempat.Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah.Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam.

E. MANIFESTASI KLINIS1. Edema2. Hiperemis3. Kerusakan otot.4. Kerusakan jaringan kulit.5. Kemerahan.

F. LOKASI ULKUS1. Tuberositas ulkusAkibat tekanan pada keadaan duduk karena foodrest pada kurs roda terlalu tinggi sehingga BB tertumpu pada daerah ischium.2. SacrumTerjadi bila berbaring terlentang, tidak mengubah posisi. Secara teratur salah posisi waktu duduk di kursi roda juga saat penderita merosot kew tempat tidur dengan sandaran miring.3. Tunit4. LututTerjadi bila pasien lama berbaring telungkup sedangkan sisi lateral lutut terkena karena lama berbaring pada satu sisi.5. SikuSering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu mengubah posisi.6. Jari kakiDapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit.7. Scapula dan Processus spinous vertebraeDapat terkena akibat terlalu lama terlentang dan gesekan yang sering.

G. KOMPLIKASI1. Infeksi2. keterlibatan jaringan tulang dan sendi3. Septikemia4. Anemia5. Hiperbilirubin6. Kematian

H. PENATALAKSANAANA. PencegahanUmum : Penkes tentang dekubitus bagi staf medis dan keluarga.

Pemeliharaan KU dan gygiene penderita.Khusus : Mengurangi/menghindari tekanan luar yang berlebihan daerah tubuh tertentu dengan cara perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.- Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan 2 kali sehari tetapi dapat sering pada aderah potensial terjadi dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri atau dengan batuan orang lain.- Pembersihan dengan menggunakan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urine dan feces bila perlu dapat diberikan lotion yang mengandung alkohol, bedak.B. Pengobatan- Mngurangi tekanan lebih lanjut pada daerah dekubitus. Secara umum dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena dekubitus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang lama.- Mempertahankan kedaaan bersih pada ulkus dan sekitarnya, proses tersebut akan menyebabkan proses kesembuhan menjadi cepat dan baik.- Mengangkat jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat jaringan granulasi dan epitalisasi. Oleh karena itu, pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat kesembuhan.- Menurunkan dan mengatasi infeksiPerlu pemeriksaan kultur dan tes resisiten antibiotik sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H2)2 30%, providon iodin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DEKUBITUS

PENGKAJIAN1. Wawancara- Apakah pasien mengalami immobilisasi yang lama.- Apakah pasien mengalami gejala anoreksia.- Sejak kapan keluhan mulai dirasakan.- Bagaimana pola aktivitas sebelumnya.- Apakah sebelumnya pasien selalu berada di kursi roda.2. Pemeriksaan fisik- Aktivitas dan istirahatMenunjukkan adanya gangguan tidur, kelemahan otot, kehilangan tonus otot pada aderah yang luka.- SirkulasiAdanya kelemahan nadi karena menurunnya serum ke daerah luka.- Integritas EgoPerasaan tidak berdaya, tidaka ada harapan, ansietas, takut, mudah tersinggung.- EliminasiPenurunan BAB/BAK frekuensi dikarenakan kesulitas mobilitas fisik.- Makanan/cairanPenurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, nyeri akut, adanya turgor kulit yag kering.- Nyeri/kenyamananDirasakan bila daerah luka digerakkan- PernafasanPernafasan ditemukan bila terjadi peningkatan/normal karena oksigenasi sangat dibutuhkan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisik2. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik3. Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, truma jaringan)INTERVENSI KEPERAWATANDx I : Kerusakan integritas kulit b.d Immobilisasi fisikTujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit tidak terjadi.NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosaKriteria Hasil:a. Sensasi normalb. Elastisitas normalc. Warnad. Teksture. Jaringan bebas lesif. Adanya pertumbuhan rambut dikulitg. Kulit utuhKet Skala:1 = Kompromi luar biasa2 = Kompromi baik3 = Kompromi kadang-kadang4 = Jarang kompromi 5 = Tidak pernah kompromiNIC: Skin Surveilance1) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban2) Monitor warna kulit3) Monitor temperatur kulit4) Inspeksi kulit dan membran mukosa5) Inspeksi kondisi insisi bedah

6) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan7) Monitor infeksi dan oedema

Dx II : Nyeri akut b.d Agen cedera fisikTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.a. NOC 1: Level NyeriKriteria Hasil:1. Laporkan frekuensi nyeri2. Kaji frekuensi nyeri3. Lamanya nyeri berlangsung4. Ekspresi wajah terhadap nyeri5. Kegelisahan6. Perubahan TTVb. NOC 2: Kontrol NyeriKriteria Hasil:2. Mengenal faktor penyebab3. Gunakan tindakan pencegahan4. Gunakan tindakan non analgetik5. Gunakan analgetik yang tepatKet Skala:1 = Tidak pernah menunjukkan2 = Jarang menunjukkan3 = Kadang menunjukkan4 = Sering menunjukkan5 = Selalu menunjukkanNIC: Manajemen Nyeri1) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi, frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.2) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat berkomunikasi secara efektif.3) Berikan analgetik dengan tepat.4) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berakhirdan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.5) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi, guide, imagery,terapi musik,distraksi)

Dx III : Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh, trauma jaringan)Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksitidak terjadi.NOC: NOC : Pengendalian Infeksi Kriteria Hasil:1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuaiKet Skala:1 = Selalu2 = Sering3 = Kadang4 = Jarang5 = Tidak pernahNIC: Teaching diases proses1) Deskripsikan proses penyakit dengan tepat2) Sediakan informasi tentang kondisi pasien

3) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan4) Gambaran tanda dan gejala penyakit5) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang tanda dan gejala yang dirasakan.

EVALUASIKriteria Hasil:1. Sensasi normal 3 2. Elastisitas normal 3 3. Warna 3 4. Tekstur 3 5. Jaringan bebas lesi 3 6. Adanya pertumbuhan rambut dikulit 2 7. Kulit utuh 3

NOC 1: Level Nyeri1. Laporkan frekuensi nyeri 3 2. Kaji frekuensi nyeri 3 3. Lamanya nyeri berlangsung 3 4. Ekspresi wajah terhadap nyeri 3 5. Kegelisahan 3 6. Perubahan TTV 3 NOC 2: Kontrol Nyeri1.Mengenal faktor penyebab 3 2. Gunakan tindakan pencegahan 3 3. Gunakan tindakan non analgetik 3 4. Gunakan analgetik yang tepat 3

1. Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi 3 2. Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan 3 3. Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi 3 4. Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko 3 5. Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai 3