askep combustio

7/21/2019 ASKEP COMBUSTIO

http://slidepdf.com/reader/full/askep-combustio-56d9e3fb8b549 1/26

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang

lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2!".

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu #inggi(#hermal Burn"

a. $as

b. %airan

&. Bahan padat (Solid"

2. Luka Bakar Bahan 'imia (hemi&al Burn"

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (le&tri&al Burn"

4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury"

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.

Disebut sebagai )ase a*al atau )ase syok. Dalam )ase a*al

penderita akan mengalami an&aman gangguan air*ay (jalan na)as", brething

(mekanisme berna)as", dan &ir&ulation (sirkulasi". $nagguan air*ay tidak

hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih

dapat terjadi obstruksi saluran perna)asan akibat &edera inhalasi dalam +-2

jam pas&a trauma. %edera inhalasi adalah penyebab kematian utama

penderiat pada )ase akut.

/ada )ase akut sering terjadi gangguan keseimbangan &airan dan

elektrolit akibat &edera termal yang berdampak sistemik.

B. Fase sub akut.

Berlangsung setelah )ase syok teratasi. 0asalah yang terjadi adalah

kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka

yang terjadi menyebabkan1

!. /roses in)lamasi dan in)eksi.

!



2. /roblempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau

tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ

)ungsional.

3. 'eadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

4ase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut

akibat luka dan pemulihan )ungsi organ-organ )ungsional. /roblem yang

mun&ul pada )ase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,

gangguan pigmentasi, de)ormitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kealaman !enyebab !enam"ilan #arna !erasaan

'etebalan

partial

super)isial

(tingkat I"

5ilatan api, sinar

ultra 6iolet

(terbakar oleh

matahari".

'ering tidak ada

gelembung.

7edem minimal atau

tidak ada.

/u&at bila ditekan dengan

ujung jari, berisi kembali

bila tekanan dilepas.

Bertambah

merah.

8yeri

Lebih dalam

dari ketebalan

partial

(tingkat II"

- Super)is

ial

- Dalam

'ontak dengan

bahan air atau

bahan padat.

5ilatan api

kepada pakaian.

5ilatan langsung

kimia*i.

Sinar ultra 6iolet.

Blister besar dan lembab

yang ukurannya

bertambah besar.

/u&at bial ditekan dengan

ujung jari, bila tekanan

dilepas berisi kembali.

Berbintik-

bintik yang

kurang jelas,

putih, &oklat,

pink, daerah

merah &oklat.

Sangat

nyeri

'etebalan 'ontak dengan 'ering disertai kulit /utih, kering, #idak sakit,

2



sepenuhnya

(tingkat III"

bahan &air atau

padat.

8yala api.

'imia.

'ontak dengan

arus listrik.

mengelupas.

/embuluh darah seperti

arang terlihat diba*ah

kulit yang mengelupas.

$elembung jarang,

dindingnya sangat tipis,

tidak membesar.

#idak pu&at bila ditekan.

hitam, &oklat

tua.

9itam.

0erah.

sedikit

sakit.

Rambut

mudah

lepas bila

di&abut.

B. Luas luka bakar

:alla&e membagi tubuh atas bagian ;< atau kelipatan ; yang

terkenal dengan nama rule o) nine atua rule o) *alla&e yaitu1

!" 'epala dan leher 1 ;<

2" Lengan masing-masing ;< 1 !<

3" Badan depan !<, badan belakang !< 1 3=<

+" #ungkai maisng-masing !< 1 3=<

>" $enetalia?perineum 1 !<

#otal 1 !<

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan

beberapa )aktor antara lain 1

!" /ersentasi area (Luasnya" luka bakar pada permukaan tubuh.

2" 'edalaman luka bakar.3" @natomi lokasi luka bakar.

+" Umur klien.

>" Ri*ayat pengobatan yang lalu.

=" #rauma yang menyertai atau bersamaan.

!atofisiologi $%uak & 'allo( 1))*+

3



!eruba,an

ingkatan ,i"o-olemik

$ s8 49:*2 jam "ertama+

ingkatan iuretik

$12 jam ; 19824 jam "ertama+

ekanisme Dam"ak ari ekanisme Dam"ak ari

/ergeseran

&airan

ekstraseluler

.

askuler ke

insterstitial.

9emokonsent

rasi oedem

pada lokasi

luka bakar.

Interstitial ke

6askuler.

9emodilusi.

4ungsi

renal.

@liran darah renal

berkurang karena

desakan darah turun

dan %7 berkurang.

7liguri. /eningkatan

aliran darah

renal karena

desakan darah

meningkat.

Diuresis.

'adar

sodium?natri

um.

8aC direabsorbsi

oleh ginjal, tapi

kehilangan 8aC

melalui eksudat dan

tertahan dalam

&airan oedem.

De)isit

sodium.

'ehilangan 8aC

melalui diuresis

(normal

kembali setelah

! minggu".

De)isit sodium.

'adar

potassium.

' C dilepas sebagai

akibat &idera

jarinagn sel-sel

darah merah, ' C

berkurang ekskresi

karena )ungsi renal

berkurang.

9iperkalemi ' C bergerak

kembali ke

dalam sel, ' C

terbuang

melalui diuresis

(mulai +-> hari

setelah luka

bakar".

9ipokalemi.

'adar

protein.

'ehilangan protein

ke dalam jaringan

akibat kenaikan

permeabilitas.

9ipoproteine

mia.

'ehilangan

protein *aktu

berlangsung

terus

9ipoproteinem

ia.

>



katabolisme.

'eseimbang

an nitrogen.

'atabolisme

jaringan,

kehilangan protein

dalam jaringan,

lebih banyak

kehilangan dari

masukan.

'eseimbanga

n nitrogen

negati).

'atabolisme

jaringan,

kehilangan

protein,

immobilitas.

'eseimbangan

nitrogen

negati).

'eseimbnag

an asam

basa.

0etabolisme

anaerob karena

per)usi jarinagn

berkurang

peningkatan asam

dari produk akhir,

)ungsi renal

berkurang(menyebabkan

retensi produk akhir

tertahan",

kehilangan

bikarbonas serum.

@sidosis

metabolik.

'ehilangan

sodium

bi&arbonas

melalui

diuresis,

hipermetabolis

me disertai

peningkatan produk akhir

metabolisme.

@sidosis

metabolik.

Respon

stres.

#erjadi karena

trauma,

peningkatan

produksi &ortison.

@liran darah

renal

berkurang.

#erjadi karena

si)at &idera

berlangsung

lama dan

teran&am

psikologi

pribadi.

Stres karena

luka.

ritrosit #erjadi karena Luka bakar #idak terjadi 9emokonsentr

=



panas, pe&ah

menjadi )ragil.

termal. pada hari-hari

pertama.

asi.

Lambung. %urling ul&er (ulkus

pada gaster",

perdarahan

lambung, nyeri.

Rangsangan

&entral di

hipotalamus

dan

peingkatan

jumlah

&ortison.

@kut dilatasi

dan paralise

usus.

/eningkatan

jumlah

&ortison.

5antung. 0D4 meningkat 2A

lipat, merupakan

glikoprotein yang

toAi& yang

dihasilkan oleh

kulit yang terbakar.

Dis)ungsi

jantung.

/eningkatan at

0D4 (miokard

depresant

)a&tor" sampai

2= unit,

bertanggung ja*ab terhadap

syok speti&.

%7 menurun.

nikasi 6a<at na" Luka Bakar

@. Luka bakar grade II1

!" De*asa E 2<

2" @nak?orang tua E !><

B. Luka bakar grade III.

%. Luka bakar dengan komplikasi1 jantung, otak dll.

!enatalaksanaan

@. Resusitasi @, B, %.

!" /erna)asan1

a" Udara panasà mukosa rusakà oedemà obstruksi.



b" )ek toksik dari asap1 9%8, 872, 9%L, Bensin à iritasi à

Bronkhokontriksià

obstruksià

gagal na)as.2" Sirkulasi1

gangguan permeabilitas kapiler1 &airan dari intra 6askuler pindah ke

ekstra 6askulerà hipo6olemi relati)à syokà @#8à gagal ginjal.

B. In)us, kateter, %/, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

%. Resusitasi &airan à BaAter.

De*asa 1 BaAter.

RL + && A BB A < LB?2+ jam.

@nak1 jumlah resusitasi C kebutuhan )aal1

RL 1 DeAtran F ! 1 3

2 && A BB A < LB.

'ebutuhan )aal1

G ! tahun 1 BB A ! &&

! 3 tahun 1 BB A > &&

3 > tahun 1 BB A > &&

Hà diberikan jam pertama

Hà diberikan != jam berikutnya.

%ari keua1

De*asa 1 DeAtran > 2 C D>< ? albumin.

( 3-A" A A BB gr?hr

!

(@lbumin 2>< F gram A + &&"à ! &&?mnt.

@nak 1 Diberi sesuai kebutuhan )aal.

D. 0onitor urine dan %/.

. #opikal dan tutup luka

- %u&i luka dengan sa6lon 1 8a%l ,;< ( ! 1 3 " C buang jaringan



nekrotik.

- #ulle.

- Sil6er sul)a diain tebal.

- #utup kassa tebal.

- 6aluasi > hari, ke&uali balutan kotor.

4. 7bat obatan1

o @ntibiotika 1 tidak diberikan bila pasien datang G = jam sejak kejadian.

o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil

kultur.

o @nalgetik 1 kuat (mor)in, petidine"

o @ntasida 1 kalau perlu

K/75E! A5%A7 KE!E6A#AA7

1. !engkajian

a" @kti)itas?istirahat1

#anda1 /enurunan kekuatan, tahanan keterbatasan rentang gerak pada

area yang sakit gangguan massa otot, perubahan tonus.

b" Sirkulasi1

#anda (dengan &edera luka bakar lebih dari 2< @/##"1 hipotensi

(syok" penurunan nadi peri)er distal pada ekstremitas yang &edera

6asokontriksi peri)er umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan

dingin (syok listrik" takikardia (syok?ansietas?nyeri" disritmia (syok

listrik" pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar".

&" Integritas ego1

$ejala1 masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, ke&a&atan.

#anda1 ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

;



d" liminasi1

#anda1 haluaran urine menurun?tak ada selama )ase darurat *arna

mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan

kerusakan otot dalam diuresis (setelah kebo&oran kapiler dan mobilisasi

&airan ke dalam sirkulasi" penurunan bising usus?tak ada khususnya

pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 2< sebagai stres penurunan

motilitas?peristaltik gastrik.

e" 0akanan?&airan1

#anda1 oedema jaringan umum anoreksia mual?muntah.

)" 8eurosensori1

$ejala1 area batas kesemutan.

#anda1 perubahan orientasi a)ek, perilaku penurunan re)leks tendon

dalam (R#D" pada &edera ekstremitas akti)itas kejang (syok listrik"

laserasi korneal kerusakan retinal penurunan ketajaman penglihatan

(syok listrik" ruptur membran timpanik (syok listrik" paralisis (&edera

listrik pada aliran sara)".

g" 8yeri?kenyamanan1

$ejala1 Berbagai nyeri &ontoh luka bakar derajat pertama se&ara

eksteren sensiti) untuk disentuh ditekan gerakan udara dan perubahan

suhu luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri smentara

respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada

keutuhan ujung sara) luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h" /erna)asan1

$ejala1 terkurung dalam ruang tertutup terpajan lama (kemungkinan

&edera inhalasi".

#anda1 serak batuk mengii partikel karbon dalam sputum

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis indikasi &edera

inhalasi.

!



/engembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar

dada jalan na)as atau stridor?mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme, oedema laringeal" bunyi na)as1 gemeri&ik (oedema

paru" stridor (oedema laringeal" sekret jalan na)as dalam (ronkhi".

i" 'eamanan1

#anda1

'ulit umum1 destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3->

hari sehubungan dengan proses trobus mikro6askuler pada beberapa

luka.

@rea kulit tak terbakar mungkin dingin?lembab, pu&at, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan &urah jantung sehubungan

dengan kehilangan &airan?status syok.

%edera api1 terdapat area &edera &ampuran dalam sehubunagn dengan

6ariase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung

gosong mukosa hidung dan mulut kering merah lepuh pada )aring

posterioroedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

%edera kimia1 tampak luka ber6ariasi sesuai agen penyebab.

'ulit mungkin &oklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak

halus lepuh ulkus nekrosis atau jarinagn parut tebal. %edera se&ara

mum ebih dalam dari tampaknya se&ara perkutan dan kerusakan jaringan

dapat berlanjut sampai 2 jam setelah &edera.

%edera listrik1 &edera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di ba*ah

nekrosis. /enampilan luka ber6ariasi dapat meliputi luka aliran

masuk?keluar (eksplosi)", luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian

terbakar.

@danya )raktur?dislokasi (jatuh, ke&elakaan sepeda motor, kontraksi otot

!!



tetanik sehubungan dengan syok listrik".

j" /emeriksaan diagnostik1

(!" LD1 mengkaji hemokonsentrasi.

(2" lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan &airan dan

biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat

peningkatan dalam 2+ jam pertama karena peningkatan kalium dapat

menyebabkan henti jantung.

(3" $as-gas darah arteri ($D@" dan sinar J dada mengkaji )ungsi

pulmonal, khususnya pada &edera inhalasi asap.

(+" BU8 dan kreatinin mengkaji )ungsi ginjal.

(>" Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen

menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(=" Bronkoskopi membantu memastikan &edera inhalasi asap.

(" 'oagulasi memeriksa )aktor-)aktor pembekuan yang dapat

menurun pada luka bakar masi).

(" 'adar karbon monoksida serum meningkat pada &edera inhalasi

asap.

2. Diagnosa Ke"era<atan

0arilynn . Doenges dalam 8ursing &are plans, $uidelines )or planning and

do&umenting patient &are mengemukakan beberapa Diagnosa kepera*atan

sebagai berikut 1

! Resiko tinggi bersihan jalan na)as tidak e)ekti) berhubungan dengan

obtruksi trakeabronkialedema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka

bakar daerah leher kompresi jalan na)as thorak dan dada atau

keterdatasan pengembangan dada.

2 Resiko tinggi kekurangan 6olume &airan berhubungan dengan

'ehilangan &airan melalui rute abnormal. /eningkatan kebutuhan 1

status hypermetabolik, ketidak &ukupan pemasukan. 'ehilangan

perdarahan.

3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan &edera

!2



inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka

bakar sirkum)isial dari dada atau leher.

+ Resiko tinggi in)eksi berhubungan dengan /ertahanan primer tidak

adekuat kerusakan perlinduingan kulit jaringan traumatik. /ertahanan

sekunder tidak adekuat penurunan 9b, penekanan respons in)lamasi.

> 8yeri berhubungan dengan 'erusakan kulit?jaringan pembentukan

edema. 0ani)ulasi jaringan &idera &ontoh debridemen luka.

= Resiko tinggi kerusakan per)usi jaringan, perubahan?dis)ungsi

neuro6askuler peri)er berhubungan dengan /enurunan?interupsi aliran

darah arterial?6ena, &ontoh luka bakar seputar ekstremitas dengan

edema.

/erubahan nutrisi 1 'urang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan status hipermetabolik (sebanyak > < - =< lebih besar dari

proporsi normal pada &edera berat" atau katabolisme protein.

'erusakan mobilitas )isik berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler, nyeri?tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

; 'erusakan integritas kulit berhubungan dengan #rauma 1 kerusakan

permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial?luka bakar

dalam".

! $angguan &itra tubuh (penampilan peran" berhubungan dengan

krisis situasi kejadian traumatik peran klien tergantung, ke&a&atan dan

nyeri.

!! 'urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi in)ormasi #idak

mengenal sumber in)ormasi.

6enana nter-ensi

Diagnosa

Ke"era<ata

n

6enana Ke"era<atan

ujuan an

Kriteria

%asil

nter-ensi 6asional

!3



Resiko bersihan

jalan na)as tidak

e)ekti)

berhubungan

dengan

obstruksi

trakheobronkhia

l oedema

mukosa

kompressi jalan

na)as .

Bersihan jalan

na)as tetap

e)ekti).

'riteria 9asil 1

Bunyi na)as

6esikuler, RR

dalam batas

normal, bebas

dispnoe?&yanos

is.

'aji re)leks

gangguan?menelan perhatikan

pengaliran air liur,

ketidakmampuan menelan,

serak, batuk mengi.

@*asi )rekuensi, irama,

kedalaman perna)asan

perhatikan adanya

pu&at?sianosis dan sputum

mengandung karbon atau

merah muda.

@uskultasi paru, perhatikan

stridor, mengi?gemeri&ik,

penurunan bunyi na)as, batuk

rejan.

/erhatikan adanya pu&at atau

*arna buah &eri merah pada

kulit yang &idera

#inggikan kepala tempat tidur.

9indari penggunaan bantal di

ba*ah kepala, sesuai indikasi

Dorong batuk?latihan na)as

dalam dan perubahan posisi

sering.

9isapan (bila perlu" pada

pera*atan ekstrem,

pertahankan teknik steril.

#ingkatkan istirahat suara

tetapi kaji kemampuan untuk

bi&ara dan?atau menelan sekret

oral se&ara periodik.

Dugaan &edera inhalasi

#akipnea, penggunaan otot

bantu, sianosis dan perubahan

sputum menunjukkan terjadi

distress perna)asan?edema

paru dan kebutuhan

inter6ensi medik.

7bstruksi jalan na)as?distres perna)asan dapat terjadi

sangat &epat atau lambat

&ontoh sampai + jam setelah

terbakar.

Dugaan adanya hipoksemia

atau karbon monoksida.

0eningkatkan ekspansi paru

optimal?)ungsi perna)asan.

Bilakepala?leher terbakar,

bantal dapat menghambat

perna)asan, menyebabkan

nekrosis pada kartilago

telinga yang terbakar dan

meningkatkan konstriktur

leher.

0eningkatkan ekspansi paru,

memobilisasi dan drainase

sekret.

0embantu mempertahankan

jalan na)as bersih, tetapi

harus dilakukan ke*aspadaan

karena edema mukosa dan

in)lamasi. #eknik steril

menurunkan risiko in)eksi.

/eningkatan

!+



Selidiki perubahan

perilaku?mental &ontoh

gelisah, agitasi, ka&au mental.

@*asi 2+ jam keseimbngan

&airan, perhatikan

6ariasi?perubahan.

Lakukan program kolaborasi

meliputi 1

Berikan pelembab 72 melalui

&ara yang tepat, &ontoh masker

*ajah

@*asi?gambaran seri $D@

'aji ulang seri rontgen

Berikan?bantu )isioterapi

dada?spirometri intensi).

Siapkan?bantu intubasi atau

trakeostomi sesuai indikasi.

sekret?penurunan

kemampuan untuk menelan

menunjukkan peningkatan

edema trakeal dan dapat

mengindikasikan kebutuhan

untuk intubasi.

0eskipun sering

berhubungan dengan nyeri,

perubahan kesadaran dapat

menunjukkan

terjadinya?memburuknyahipoksia.

/erpindahan &airan atau

kelebihan penggantian &airan

meningkatkan risiko edema

paru. Catatan 1 %edera

inhalasi meningkatkan

kebutuhan &airan sebanyak

3>< atau lebih karena

edema.

72 memperbaiki

hipoksemia?asidosis.

/elembaban menurunkan

pengeringan saluran

perna)asan dan menurunkan

6iskositas sputum.

Data dasar penting untuk

pengkajian lanjut status

perna)asan dan pedoman

untuk pengobatan. /a72

kurang dari >, /a%72 lebih

besar dari > dan penurunan

p9 menunjukkan inhalasi

asap dan terjadinya

pneumonia?SD/D.

/erubahan menunjukkan

atelektasis?edema paru tak

!>



dapat terjadi selama 2 3

hari setelah terbakar

4isioterapi dada mengalirkan

area dependen paru,

sementara spirometri intensi)

dilakukan untuk memperbaiki

ekspansi paru, sehingga

meningkatkan )ungsi

perna)asan dan menurunkan

atelektasis.

Intubasi?dukungan mekanikaldibutuhkan bila jalan na)as

edema atau luka bakar

mempengaruhi )ungsi

paru?oksegenasi.

Resiko tinggi

kekurangan

6olume &airan

berhubungan

dengan'ehilangan

&airan melalui

rute abnormal.

/eningkatan

kebutuhan 1

status

hypermetabolik,

ketidak

&ukupan

pemasukan.

'ehilangan

perdarahan.

/asien dapat

mendemostrasi

kan status

&airan dan

biokimiamembaik.

'riteria

e6aluasi1 tak

ada mani)estasi

dehidrasi,

resolusi

oedema,

elektrolit

serum dalam

batas normal,

haluaran urine

di atas 3

ml?jam.

@*asi tanda 6ital, %/.

/erhatikan kapiler dan

kekuatan nadi peri)er.

@*asi pengeluaran urine dan berat jenisnya. 7bser6asi

*arna urine dan hemates

sesuai indikasi.

/erkirakan drainase luka dan

kehilangan yang tampak

#imbang berat badan setiap

hari

Ukur lingkar ekstremitas yang

terbakar tiap hari sesuai

indikasi

Selidiki perubahan mental

0emberikan pedoman untuk

penggantian &airan dan

mengkaji respon

kardio6askuler.

/enggantian &airan dititrasi

untuk meyakinkan rata-2

pengeluaran urine 3->

&&?jam pada orang de*asa.

Urine ber*arna merah pada

kerusakan otot masi) karena

adanyadarah dan keluarnya

mioglobin.

/eningkatan permeabilitas

kapiler, perpindahan protein,

proses in)lamasi dan

kehilangan &airan melalui

e6aporasi mempengaruhi

6olume sirkulasi dan

pengeluaran urine.

/enggantian &airan

tergantung pada berat badan

!=



7bser6asi distensi

abdomen,hematomesis,)e&es

hitam.

9emates drainase 8$ dan

)e&es se&ara periodik.

Lakukan program kolaborasi

meliputi 1

/asang ? pertahankan kateter

urine

/asang? pertahankan ukuran

kateter I.

Berikan penggantian &airan I

yang dihitung, elektrolit,

plasma, albumin.

@*asi hasil pemeriksaan

laboratorium ( 9b, elektrolit,

natrium ".

Berikan obat sesuai idikasi 1

- Diuretika &ontohnya

0anitol (7smitrol"

- 'alium

- @ntasida

/antau1

- #anda-tanda 6ital

setiap jam selama periode

darurat, setiap 2 jam

selama periode akut, dan

pertama dan perubahan

selanjutnya

0emperkirakan luasnya

oedema?perpindahan &airan

yang mempengaruhi 6olume

sirkulasi dan pengeluaran

urine.

/enyimpangan pada tingkat

kesadaran dapat

mengindikasikan ketidak

adeKuatnya 6olumesirkulasi?penurunan per)usi

serebral

Stres (%urling" ul&us terjadi

pada setengah dari semua

pasien yang luka bakar

berat(dapat terjadi pada a*al

minggu pertama".

7bser6asi ketat )ungsi ginjal

dan men&egah stasis atau

re)leks urine.

0emungkinkan in)us &airan

&epat.

Resusitasi &airan

menggantikan kehilangan

&airan?elektrolit dan

membantu men&egah

komplikasi.

0engidenti)ikasi kehilangan

darah?kerusakan SD0 dan

kebutuhan penggantian

&airan dan elektrolit.

0eningkatkan pengeluaran

urine dan membersihkan

!



setiap + jam selama

periode rehabilitasi.

- :arna urine.

- 0asukan dan

haluaran setiap jam

selama periode darurat,

setiap + jam selama

periode akut, setiap jam

selama periode

rehabilitasi.

- 9asil-hasil 5DL danlaporan elektrolit.

- Berat badan setiap

hari.

- %/ (tekanan 6ena

sentral" setiap jam bial

diperlukan.

- Status umum setiap

jam.

/ada penerimaan rumah sakit,

lepaskan semua pakaian dan

perhiasan dari area luka bakar.

0ulai terapi I yang

ditentukan dengan jarum

lubang besar (!$", lebih

disukai melalui kulit yang

telah terluka bakar. Bila pasien

menaglami luka bakar luas

dan menunjukkan gejala-

gejala syok hipo6olemik,

bantu dokter dengan

pemasangan kateter 6ena

sentral untuk pemantauan

%/.

Beritahu dokter bila1 haluaran

urine G 3 ml?jam, haus,

tubulus dari debris

?men&egah nekrosis.

/enggantian lanjut karena

kehilangan urine dalam

jumlah besar

0enurunkan keasaman

gastrik sedangkan inhibitor

histamin menurunkan

produksi asam hidroklorida

untuk menurunkan produksi

asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

0engidenti)ikasi

penyimpangan indikasi

kemajuan atau penyimpangan

dari hasil yang diharapkan.

/eriode darurat (a*al + jam

pas&a luka bakar" adalah

periode kritis yang ditandai

oleh hipo6olemia yang

men&etuskan indi6idu pada

per)usi ginjal dan jarinagn tak

adekuat.

Inspeksi adekuat dari luka

bakar.

/enggantian &airan &epat

!



takikardia, %/ G = mm9g,

bikarbonat serum di ba*ah

rentang normal, gelisah, #D di

ba*ah rentang normal, urine

gelap atau en&er gelap.

'onsultasi doketr bila

mani)estasi kelebihan &airan

terjadi.

#es guaiak muntahan *arna

kopi atau )eses ter hitam.

Laporkan temuan-temuan

positi).

Berikan antasida yag

diresepkan atau antagonis

reseptor histamin seperti

simetidin

penting untuk men&egah

gagal ginjal. 'ehilangan

&airan bermakna terjadi

melalui jarinagn yang

terbakar dengan luka bakar

luas. /engukuran tekanan

6ena sentral memberikan data

tentang status 6olume &airan

intra6askular.

#emuan-temuan ini

mennadakan hipo6olemia dan

perlunya peningkatan &airan.

/ada lka bakar luas,

perpindahan &airan dari ruang

intra6askular ke ruang

interstitial menimbukan

hipo6olemi.

/asien rentan pada kelebihan

beban 6olume intra6askular

selama periode pemulihan

bila perpindahan &airan dari

kompartemen interstitial pada

kompartemen intra6askuler.

#emuan-temuan guaiak

positi) ennandakan adanya

perdarahan $I. /erdarahan

$I menandakan adaya stres

ulkus (%urlings".

0en&egah perdarahan $I.

Luka bakar luas men&etuskan

pasien pada ulkus stres yang

disebabkan peningkatan

sekresi hormon-hormon

adrenal dan asam 9%l oleh

!;



lambung.

Resiko

kerusakan

pertukaran gas

berhubungan

dengan &edera

inhalasi asap

atau sindrom

kompartemen

torakal

sekunder

terhadap luka

bakar

sirkum)isial

dari dada atau

leher.

/asien dapat

mendemonstra

sikan

oksigenasi

adekuat.

'riteroia

e6aluasi1 RR

!2-2+ A?mnt,

*arna kulit

normal, $D@

dalam renatng

normal, bunyi

na)as bersih,

tak ada

kesulitan

berna)as.

/antau laporan $D@ dan

kadar karbon monoksida

serum.

Beriakan suplemen oksigen

pada tingkat yang ditentukan.

/asang atau bantu dengan

selang endotrakeal dan

temaptkan pasien pada

6entilator mekanis sesuai

pesanan bila terjadi

insu)isiensi perna)asan

(dibuktikan dnegna hipoksia,

hiperkapnia, rales, takipnea

dan perubahan sensorium".

@njurkan perna)asan dalam

dengan penggunaan spirometriinsenti) setiap 2 jam selama

tirah baring.

/ertahankan posisi semi

)o*ler, bila hipotensi tak ada.

Untuk luka bakar sekitar

torakal, beritahu dokter bila

terjadi dispnea disertai dengan

takipnea. Siapkan pasien

untuk pembedahan eskarotomi

sesuai pesanan.

0engidenti)ikasi kemajuan

dan penyimpangan dari hasil

yang diharapkan. Inhalasi

asap dapat merusak al6eoli,

mempengaruhi pertukaran

gas pada membran kapiler

al6eoli.

Suplemen oksigen

meningkatkan jumlah

oksigen yang tersedia untuk

jaringan. entilasi mekanik

diperlukan untuk perna)asan

dukungan sampai pasie dapat

dilakukan se&ara mandiri.

/erna)asan dalam

mengembangkan al6eoli,menurunkan resiko

atelektasis.

0emudahkan 6entilasi

dengan menurunkan tekanan

abdomen terhadap dia)ragma.

Luka bakar sekitar torakal

dapat membatasi ekspansi

adda. 0engupas kulit

(eskarotomi" memungkinkan

ekspansi dada.

Resiko tinggi

in)eksi

berhubungan

dengan

/ertahanan

primer tidak

/asien bebas

dari in)eksi.

'riteria

e6aluasi1 tak

ada demam,

pembentukan

/antau1

- /enampilan luka

bakar (area luka bakar,

sisi donor dan status

balutan di atas sisi tandur

bial tandur kulit

0engidenti)ikasi indikasi-

indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil

yang diharapkan.

2



adekuat

kerusakan

perlinduingan

kulit jaringan

traumatik.

/ertahanan

sekunder tidak

adekuat

penurunan 9b,

penekanan

responsin)lamasi

jaringan

granulasi baik.

dilakukan" setiap jam.

- Suhu setiap + jam.

- 5umlah makanan

yang dikonsumsi setiap

kali makan.

Bersihkan area luka bakar

setiap hari dan lepaskan

jarinagn nekrotik

(debridemen" sesuai pesanan.

Berikan mandi kolam sesuai

pesanan, implementasikan pera*atan yang ditentukan

untuk sisi donor, yang dapat

ditutup dengan balutan

6aseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari luka

sebelum pemberian krim baru.

$unakan sarung tangan steril

dan beriakn krim antibiotika

topikal yang diresepkan pada

area luka bakar dengan ujung

jari. Berikan krim se&ara

menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam

drainase purulen atau bau

busuk dari area luka bakar, sisi

donor atau balutan sisi tandur.

Dapatkan kultur luka dan

berikan antibiotika I sesuai

ketentuan.

#empatkan pasien pada

ruangan khusus dan lakukan

ke*aspadaan untuk luka bakar

luas yang mengenai area luas

tubuh. $unakan linen tempat

tidur steril, handuk dan skort

/embersihan dan pelepasan

jaringan nekrotik

meningkatkan pembentukan

granulasi.

@ntimikroba topikal

membantu men&egah in)eksi.

0engikuti prinsip aseptik

melindungi pasien dari

in)eksi. 'ulit yang gundul

menjadi media yang baik

untuk kultur pertumbuhan

baketri.

#emuan-temuan ini

mennadakan in)eksi. 'ultur

membantu mengidenti)ikasi

patogen penyebab sehingga

terapi antibiotika yang tepat

dapat diresepkan. 'arena

balutan siis tandur hanya

diganti setiap >-! hari, sisi

ini memberiakn media kultur

untuk pertumbuhan bakteri.

'ulit adalah lapisan pertama

tubuh untuk pertahanan

terhadap in)eksi. #eknik steril

dan tindakan pera*atan

perlindungan lainmelindungi

pasien terhadap in)eksi.

2!



untuk pasien. $unakan skort

steril, sarung tangan dan

penutup kepala dengan masker

bila memberikan pera*atan

pada pasien. #empatkan radio

atau tele6isis pada ruangan

pasien untuk menghilangkan

kebosanan.

Bila ri*ayat imunisasi tak

adekuat, berikan globulin

imun tetanus manusia (hyper-tet" sesuai pesanan.

0ulai rujukan pada ahli diet,

beriakn protein tinggi, diet

tinggi kalori. Berikan

suplemen nutrisi seperti ensure

atau susta&al dengan atau

antara makan bila masukan

makanan kurang dari ><.

@njurkan 8/# atau makanan

enteral bial pasien tak dapat

makan per oral.

'urangnya berbagai rangsang

ekstrenal dan kebebasan

bergerak men&etuskan pasien

pada kebosanan.

0elindungi terhadap tetanus.

@hli diet adalah spesialis

nutrisi yang dapatmenge6aluasi paling baik

status nutrisi pasien dan

meren&anakan diet untuk

emmenuhi kebuuthan nutrisi

penderita. 8utrisi adekuat

memabntu penyembuhan

luka dan memenuhi

kebutuhan energi.

8yeri

berhubungan

dengan

'erusakan

kulit?jaringan

pembentukan

edema.

0anipulasi

jaringan &idera

&ontoh

debridemen

luka.

/asien dapat

mendemonstra

sikan hilang

dari

ketidaknyaman

an.

'riteria

e6aluasi1

menyangkal

nyeri,

melaporkan

perasaan

nyaman,

ekspresi *ajah

dan postur

Berikan anlgesik narkotik

yang diresepkan prn dan

sedikitnya 3 menit sebelum

prosedur pera*atan luka.

6aluasi kee)ekti)annya.

@njurkan analgesik I bila

luka bakar luas.

/ertahankan pintu kamar

tertutup, tingkatkan suhu

ruangan dan berikan selimut

ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Berikan ayunan di atas temapt

@nalgesik narkotik

diperlukan utnuk memblok

jaras nyeri dengan nyeri

berat. @bsorpsi obat I0

buruk pada pasien dengan

luka bakar luas yang

disebabkan oleh perpindahan

interstitial berkenaan dnegan

peningkatan permeabilitas

kapiler.

/anas dan air hilang melalui

jaringan luka bakar,

menyebabkan hipoetrmia.

#indakan eksternal ini

membantu menghemat

22



tubuh rileks. tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan

posisi setiap 2 jam bila

diperlukan. Dapatkan bantuan

tambahan sesuai kebutuhan,

khususnya bila pasien tak

dapat membantu membalikkan

badan sendiri.

kehilangan panas.

0enururnkan neyri dengan

mempertahankan berat badan

jauh dari linen temapat tidur

terhadap luka dan

menuurnkan pemajanan

ujung sara) pada aliran udara.

0enghilangkan tekanan pada

tonjolan tulang dependen.

Dukungan adekuat pada luka

bakar selama gerakanmembantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Resiko tinggi

kerusakan

per)usi jaringan,

perubahan?dis)u

ngsi

neuro6askuler

peri)er berhubungan

dengan

/enurunan?inter

upsi aliran

darah

arterial?6ena,

&ontoh luka

bakar seputar

ekstremitas

dengan edema.

/asien

menunjukkan

sirkulasi tetap

adekuat.

'riteria

e6aluasi1

*arna kulitnormal,

menyangkal

kebas dan

kesemutan,

nadi peri)er

dapat diraba.

Untuk luka bakar yang

mengitari ekstermitas atau

luka bakar listrik, pantau

status neuro6askular dari

ekstermitas setaip 2 jam.

/ertahankan ekstermitas

bengkak ditinggikan.

Beritahu dokter dengan segera

bila terjadi nadi berkurang,

pengisian kapiler buruk, atau

penurunan sensasi. Siapkan

untuk pembedahan eskarotomi

sesuai pesanan.

0engidenti)ikasi indikasi-

indikasi kemajuan atau

penyimpangan dari hasil

yang diharapkan.

0eningkatkan aliran balik

6ena dan menurunkan pembengkakan.

#emuan-temuan ini

menandakan keruskana

sirkualsi distal. Dokter dapat

mengkaji tekanan jaringan

untuk emnentukan kebutuhan

terhadap inter6ensi bedah.

skarotomi (mengikis pada

eskar" atau )asiotomi

mungkin diperlukan untuk

memperbaiki sirkulasi

adekuat.

'erusakan

integritas kulit

b?d kerusakan

permukaan kulit

sekunder

0emumjukkan

regenerasi

jaringan

'riteria hasil1

0en&apai

'aji?&atat ukuran, *arna,

kedalaman luka, perhatikan

jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

0emberikan in)ormasi dasar

tentang kebutuhan

penanaman kulit dan

kemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada aera

23



destruksi

lapisan kulit.

penyembuhan

tepat *aktu

pada area luka

bakar.

Lakukan pera*atan luka bakar

yang tepat dan tindakan

kontrol in)eksi.

/ertahankan penutupan luka

sesuai indikasi.

#inggikan area gra)t bila

mungkin?tepat. /ertahankan posisi yang diinginkan dan

imobilisasi area bila

diindikasikan.

/ertahankan balutan diatas

area gra)t baru dan?atau sisi

donor sesuai indikasi.

%u&i sisi dengan sabun ringan,

&u&i, dan minyaki dengan

krim, beberapa *aktu dalam

sehari, setelah balutan dilepas

dan penyembuhan selesai.

Lakukan program kolaborasi 1

- Siapkan ? bantu prosedur

bedah?balutan biologis.

gra)t.

0enyiapkan jaringan untuk

penanaman dan menurunkan

resiko in)eksi?kegagalan

kulit.

'ain nilon?membran silikon

mengandung kolagen por&ine

peptida yang melekat pada

permukaan luka sampailepasnya atau mengelupas

se&ara spontan kulit

repitelisasi.

0enurunkan

pembengkakan ?membatasi

resiko pemisahan gra)t.

$erakan jaringan diba*ah

gra)t dapat mengubah posisi

yang mempengaruhi

penyembuhan optimal.

@rea mungkin ditutupi oleh

bahan dengan permukaan

tembus pandang tak reakti).

'ulit gra)t baru dan sisi

donor yang sembuh

memerlukan pera*atan

khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

$ra)t kulit diambil dari kulit

orang itu sendiri?orang lain

untuk penutupan sementara

pada luka bakar luas sampai

kulit orang itu siap ditanam.

2+



DAFA6 !5AKA

Brunner and suddart. (!;". e=tbook of eial 5urgial 7ursing. SiAth

dition. 5.B. Lippin&ott %ampany. /hiladelpia. 9al. !2;3 !32.

%arolyn, 0.9. et. al. (!;;". Critial Care 7ursing. 4i)th dition. 5.B.

Lippin&ott %ampany. /hiladelpia. 9al. >2 ;.

2>



%arpenito,5,L. (!;;;". 6enana Asu,an Dan Dokumentasi Ke"era<atan. disi

2 (terjemahan". /# $%. 5akarta.

Djohansjah, 0. (!;;!". !engelolaan Luka Bakar. @irlangga Uni6ersity /ress.

Surabaya.

Doenges 0.. (!;;". 7ursing Care !lan. $uidlines )or /lanning /atient %are (2

nd ed ". 4.@. Da6is %ompany. /hiladelpia.

Donna D.Ignata6i&ius dan 0i&hael, 5. Bayne. (!;;!". eial 5urgial 7ursing.

A 7ursing !roess A""roa,. :. B. Saunders %ompany.

/hiladelphia. 9al. 3> +!.

ngram, Barbara. (!;;". 6enana Asu,an Ke"era<atan eikal Bea,.

6olume 2, (terjemahan". /enerbit Buku 'edokteran $%. 5akarta.

$oodner, Brenda M Roth, S.L. (!;;>". !anuan inakan Ke"era<atan Klinik

!raktis. @lih bahasa 8i Luh $. Nasmin @sih. /# $%. 5akarta.

$uyton M 9all. (!;;". Buku Ajar Fisiologi Keokteran. disi ;. /enerbit Buku

'edoketran $%. 5akarta

9udak M $allo. (!;;". Ke"era<atan Kritis> !enekatan %olistik . olume I.

/enerbit Buku 'edoketran $%. 5akarta.

Long, Barbara %. (!;;=". !era<atan eikal Bea,. olume I. (terjemahan".

Nayasan Ikatan @lumni /endidikan 'epera*atan /ajajaran. Bandung.

0arylin . Doenges. (2". 6enana Asu,an Ke"era<atan> !eoman ntuk

!erenanaan an !enokumentasian !era<atan !asien disi 3.

/enerbit Buku 'edoketran $%. 5akarta.

2=

askep combustio

Documents