BAB IPENDAHULUANA.LATAR BELAKANGLuka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidaklangsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.(Sjamsuhidajat, 2005Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah.( Horne dan Swearingen, 2000 )Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan.B.TUJUAN1.TUJUAN UMUMMahasiswa mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan diagnosa combustio atau luka bakar2.TUJUAN KHUSUSa.Mahasiswa mampu mengkaji terhadap derajad luka bakarb.Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa dari pengkajian terhadap luka bakarc.Mahasiswa mampu menyusun rencana dalam pelaksanaan perawatan luka bakard.Mahasiswa mampu melakukan tindakan sesuai rencana yang telah disusune.Mahasiswa mampu mengevaluasi dari rencana tindakan yang telah disusun dan dilakukan

C.RUMUSAN MASALAHDari latar belakang diatas dapat di tarik sebuah permasalahan bagaimana penerapan asuhan keperawatan kegawat daruratan pada pasien dengancombustio (luka bakar)?

BAB IITINJAUAN TEORIA.DEFINISILuka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, sertasengatan matahari (sunburn) (Moenadjat, 2001).Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).

B.ETIOLOGILuka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit (Schwartset al, 1999).Tipe luka bakar:1.Luka Bakar Termal (Thermal Burns)Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas(scald) , jilatan api ke tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.) (Schwartset al, 1999).2.Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwartset al, 1999).3.Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupunground(Moenadjat, 2001).4.Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009).C.MANIFESTASI KLINISUntuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio) maka perlu mempelajari :1.Luas Luka BakarLuas luka bakar dapat ditentukan dengan cara Role of nine yaitu dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antaraa.Kepala dan leher: 9 %b.Dada dan perut: 18 %c.Punggung hingga pantat : 18 %d.Anggota gerak atas masing-masing : 9 %e.Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %f.Perineum: 9 %2.Derajat Luka BakarUntuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :a.Grade I1)Jaringan yang rusak hanya epidermis.2)Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.3)Tes jarum ada hiperalgesia.4)Lama sembuh + 7 hari.5)Hasil kulit menjadi normal.b.Grade IIGrade II a1)Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan kelenjar keringat utuh.2)Rasa nyeri warna merah pada lesi.3)Adanya cairan pada bula.4)Waktu sembuh + 7 - 14 hari.Grade II b1)Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringan yang utuh.2)Eritema, kadang ada sikatrik.3)Waktu sembuh + 14 21 hari.c.Grade III1)Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.2)Kulit kering, kaku, terlihat gosong.3)Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.4)Waktu sembuh lebih dari 21 hari.d.Grade IVLuka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.3.Pengelolaan Luka Bakara.Luka bakar ringan1)Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 15 % pada orang dewasa.2)Luka bakar grade I dan II luasnya kurang 10 % pada anak3)Luka bakar grade III luasnya kurang 2 %b.Luka bakar sedang1)Luka bakar grade II luasnya 15 25 % pada orang dewasa2)Luka bakar grade II luasnya 10 20 % pada anak3)Luka bakar grade II luasnya kurang 10 %c.Luka bakar berat1)Luka bakar grade II luasnya lebih dari 25 % pada orang dewasa2)Luka bakar grade II luasnya lebih dari 20 % pada anak3)Luka bakar grade III luasnya lebih dari 10 %4)Luka bakar grade IV mengenai tangan, wajah, mata, telinga, kulit, genetalia serta persendian ketiak, semua penderita dengan inhalasi luka bakar dengan konplikasi berat dan menderita DM.Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka1.Luka bakar derajat IMerupakan luka bakar yang paling ringan.Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak.Jika ditekan, daerah yang terbakar akan memutih; belum terbentuk lepuhan.2.Luka bakar derajat IIMenyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri3.Luka bakar derajat IIIMenyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang.Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/bulu di tempat tersebut mudah dicabut dari akarnya.Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan.Cedera inhalasi biasanya timbul dalam 24 sampai 48 jam pertama pasca luka bakar1.Keracunan karbon monoksidaKarakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda cheery hampir tidak pernah terlihat pada pasien luka bakar.Manifestasi Susunan Syaraf Pusat dari sakit kepala sampai koma hingga kematian.2.Distress pernafasanPenurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya perfusi jaringan dan syok. Penyebab distress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir.Adapun tanda-tanda distress pernafasan yaitu serak, ngiler dan ketidakmampuan menangani sekresi.3.Cidera pulmonalInhalasi produk-produk terbakar tidak sempurna mengakibatkan pneumonitis kimiawi.Pohon pulmonal menjadi teriritasi dan edematosa pada 24 jam pertama. Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cedera. Pasien irasional atau tidak sadar tergantung tingkat hipoksia. Tanda-tanda cedera pulmonal adalah pernafasan cepat dan sulit, krakles, stridor dan batuk pendek.D.PATOFISIOLOGILuka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas (Sabiston,1995). Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok (Moenadjat, 2001).Luka bakar secara klasik dibagi atas derajat I, II, dan III. Penggunaan sistem klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka (Sabiston, 1995).F.RESPON SISTEMIK TERHADAP LUKA BAKAR1.Sistem Kardiovaskulara.Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.b.Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 8 jam. Pada luka bakar < 30 % efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30 % efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.2.Efek Pada Cairan dan Elektrolita.Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal ini dapat mencapai 3 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.b.Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.c.Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif, kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.d.Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena kehilangan plasma.e.Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.3.Respon Pulmonala.Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.b.Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan CO2 serta defek restriktif.4.Respon GastrointestinalTerjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah seperti kopi atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.5.Respon Sistemik Lainnyaa.Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal akut.b.Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit, perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil, lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.c.Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit, kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi infeksi.

G.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKMennurut (Doenges, 2000, 804)1.Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.2.Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.3.Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.4.Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.5.Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI6.Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi7.EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.8.BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.9.Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.10.Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.11.Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.12.Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

H.PENATALAKSANAAN1.Penatalaksanaan Konservatifa.Pre HospitalSeorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya. Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik: Antalgin, aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medisb.Hospital1)Resusitasi A, B, C.Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.a)Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasangEndotracheal Tube(ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.b)Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costaec)Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans2)Resusitasi CairanDua cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :a)cara EvansUntuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc NaclBerat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid3.2000cc glukosa 5%Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian lakukan penghitungan diuresis.b)cara BaxterMerupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai.Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan rumus:Baxter= % luka bakar X BB (kg) X 4ccSeparuh dari jumlah cairan yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama diberikanelektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.c)Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.d)Monitor urine dan CVP.e)Topikal dan tutup luka-Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.-Tulle-Silver sulfa diazin tebal.-Tutup kassa tebal.-Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.f)Obat obatan-Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.-Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai kultur.-Analgetik : kuat (morfin, petidine)-Antasida : kalau perlu2.Penatalaksanaan PembedahanEskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas.Debirdemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. (Arif, 2000)

I.KOMPLIKASI1.InfeksiInfeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita.2.Curlings ulcer (ulkus Curling)Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 510. Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.3.Gangguan Jalan nafasPaling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.4.KonvulsiKomplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.5.KontrakturMerupakan gangguan fungsi pergerakan6.Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut

BAB IIIKONSEP ASUHAN KEPERAWATANA.PENGKAJIANPengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan di ketahui berbagai maslah yang ada. (Alimut, Aziz. 2004)Adapun hal-hal yang perlu dikaji diantaranya:1.IDENTITAS KLIENNama Klien:Usia:Jenis Kelamin:Tanggal Masuk:No.register:Diagnosa Medik:

2.KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RSKeluhan utama yang perlu ditanyakan adalah keluhan atau gejala apa yang menyebabkan klien berobat atau keluhan apa atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali. (Alimut, Aziz. 2004)Pada kasus kegawatdaruratan akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang meliputi :a.Provokes/palliates: apa yang menyebabkan nyeri apakah karna luka bakar karna kimia, radiasi, termal atau listrik? Apa yang membuat nyerinya lebih baik? apa yang menyebabkan nyerinya lebih buruk? apa yang anda lakukan saat nyeri? apakah rasa nyeri itu membuat anda terbangun saat tidur?b.Quality: bisakah anda menggambarkan rasa nyerinya?apakah seperti diiris, tajam, ditekan, ditusuk tusuk, rasa terbakar, kram, kolik, diremas? (biarkan pasien mengatakan dengan kata-katanya sendiri.c.Radiates: apakah nyerinya menyebar? Menyebar kemana? Apakah nyeri terlokalisasi di satu titik atau bergerak?d.Severity: seberapa parah nyerinya?Dari rentang skala 0-10 dengan 0 tidak ada nyeri dan 10 adalah nyeri hebate.Time: kapan nyeri itu timbul?, apakah onsetnya cepat atau lambat? Berapa lama nyeri itu timbul? Apakah terus menerus atau hilang timbul?apakah pernah merasakan nyeri ini sebelumnya?apakah nyerinya sama dengan nyeri sebelumnya atau berbeda3.PENGKAJIAN PRIMER1.AirwayTindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukanbantuanairwaydan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000).Yang perlu diperhatikan dalam pengkajianairwaypada pasien antara lain :a.Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan pernafasan apakah terdapat cilia pada saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan oleh asap atau inhalasi.b.Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:Adanya snoringataugurglingStridor atau suara napas tidak normalAgitasi (hipoksia)Penggunaan otot bantu pernafasan /paradoxical chest movementsSianosisc.Lookdanlistenbukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :MuntahanPerdarahanGigi lepas atau hilangGigi palsuTrauma wajahd.Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.e.Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.f.Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :Chin lift/jaw thrustLakukan suction (jika tersedia)Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway,Laryngeal Mask AirwayLakukan intubasi2.PengkajianBreathing(Pernafasan)Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax,closure of open chest injurydan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).Yang perlu diperhatikan dalam pengkajianbreathingpada pasien antara lain :a.Look,listendanfeel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :cyanosis,penetrating injury,flail chest,sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna trauma inhalasi.Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosishaemothoraxdanpneumotoraks.Auskultasiuntuk adanya : suara abnormal pada dada.b.Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.c.Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.d.Penilaian kembali status mental pasien.e.Dapatkan bacaanpulse oksimetrijika diperlukanf.Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:Pemberian terapi oksigenBag-Valve MaskerIntubasi (endotrakeal ataunasaldengan konfirmasi penempatan yang benar), jika diindikasikanCatatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untukadvanced airway proceduresg.Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.3.CirculationLangkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :a.Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.b.CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.c.Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung.d.Palpasi nadi radial jika diperlukan:Menentukan ada atau tidaknyaMenilai kualitas secara umum (kuat/lemah)Identifikasirate(lambat, normal, atau cepat)Regularitye.Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill).f.Lakukan treatment terhadap hipoperfusi4.PengkajianLevel of ConsciousnessdanDisabilitiesPadaprimary survey,disabilitydikaji dengan menggunakan skala AVPU :A -alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang diberikanV -vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa dimengertiP -responds to pain only(harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)U -unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun stimulus verbal.5.Expose,ExaminedanEvaluateMenanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang tinggi, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukanlog rollketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalahmengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaantelah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, makaRapid Trauma Assessmentharus segera dilakukan:Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasienPerlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.4.PENGKAJIAN SEKUNDERSurvey sekunder merupakanpemeriksaan secara lengkap yang dilakukan secarahead totoe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil.a.AnamnesisPemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem. (Emergency Nursing Association, 2007). Pengkajian riwayat pasiensecara optimalharus diperolehlangsung daripasien, jika berkaitan denganbahasa, budaya,usia, dancacatatau kondisipasienyang terganggu, konsultasikan dengananggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita, seperti terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):A: Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)M: Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obatP:Pertinent medical history(riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)L:Last meal(obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)E:Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yangmenyebabkan adanya keluhan utama)

Ada beberapa cara lain untuk mengkaji riwayat pasien yang disesuaikan dengan kondisi pasien. Pada pasien dengan kecenderungan konsumsi alkohol, dapat digunakan beberapa pertanyaan di bawah ini (Emergency Nursing Association, 2007):a.have you ever felt shouldCutdown your drinking?b.have peopleAnnoyedyou by criticizing your drinking?c.G. have you ever felt bad orGuiltyabout your drinking?d.have you ever had a drink first think in the morning to steady your nerver or get rid of a hangover (Eye-opener)Jawaban Ya pada beberapa kategorisangat berhubungan dengan masalah konsumsi alkohol.Pada kasus kekerasan dalam rumah tangga akronim HITS dapat digunakan dalam proses pengkajian. Beberapa pertanyaan yang diajukan antara lain : dalam setahun terakhir ini seberapa sering pasanganmu (Emergency Nursing Association, 2007):a.Hurt you physically?b.Insulted or talked down to you?c.Threathened you with physical harm?d.Screamed or cursed you?

Berikut ini adalah ringkasan tanda-tanda vital untuk pasien dewasa menurutEmergency Nurses Association,(2007).KomponenNilai normalKeterangan

Suhu36,5-37,5Dapat di ukur melalui oral, aksila, dan rectal. Untuk mengukur suhu inti menggunakan kateter arteri pulmonal, kateter urin, esophageal probe, atau monitor tekanan intracranial dengan pengukur suhu. Suhu dipengaruhi oleh aktivitas, pengaruh lingkungan, kondisi penyakit, infeksi dan injury.

Nadi60-100x/menitDalam pemeriksaan nadi perlu dievaluais irama jantung, frekuensi, kualitas dan kesamaan.

Respirasi12-20x/menitEvaluasi dari repirasi meliputi frekuensi, auskultasi suara nafas, dan inspeksi dari usaha bernafas. Tada dari peningkatan usah abernafas adalah adanya pernafasan cuping hidung, retraksi interkostal, tidak mampu mengucapkan 1 kalimat penuh.

Saturasi oksigen>95%Saturasi oksigen di monitor melalui oksimetri nadi, dan hal ini penting bagi pasien dengan gangguan respirasi, penurunan kesadaran, penyakit serius dan tanda vital yang abnormal. Pengukurna dapat dilakukan di jari tangan atau kaki.

Tekanan darah120/80mmHgTekana darah mewakili dari gambaran kontraktilitas jantung, frekuensi jantung, volume sirkulasi, dan tahanan vaskuler perifer. Tekanan sistolik menunjukkan cardiac output, seberapa besar dan seberapa kuat darah itu dipompakan. Tekanan diastolic menunjukkan fungsi tahanan vaskuler perifer.

Berat badanBerat badan penting diketahui di UGD karena berhubungan dengan keakuratan dosis atau ukuran. Misalnya dalam pemberian antikoagulan, vasopressor, dan medikasi lain yang tergantung dengan berat badan.

b.Pemeriksaan fisik1)Kulit kepalaSeluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk melihat derajad dari luka bakar baik yang ditimbulkan oleh termal, radiasi, listrik maupun kimia.2)WajahIngat prinsiplook-listen-feel.Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar matajangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.a)Mataperiksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimanareflex cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata (macies visusdanacies campus), apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-gatal,ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta diplopiab)Hidungperiksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan penciuman, luka sekitar mukosa hidung akibat trauma inhalasic)Telingaperiksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanumd)Mulutdan faringinspeksi pada bagianmucosa terhadap tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri, inspeksiamatiadanya tonsil meradang atau tidak (tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri3)Vertebra servikalis dan leherPada saat memeriksa leher, periksa adanyaluka, deformitas dan selalu jaga jalan nafas4)Toraksa)InspeksiInspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya karna inhalasi, penggunaan otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace maker, frekuensidan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)b)Palpasiseluruh dinding dada untuk melihat adanya nyeri tekan dan kedalaman lukac)Perkusiuntuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan keredupand)Auskultasisuara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing, rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)5)AbdomenCedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma dan adanya perdarahan internal, adakah distensi abdomen,asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, ecchymosis, bekas luka , dan stoma.Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,defans muskuler, nyeri lepas yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL(Diagnostic peritoneal lavage, ataupun USG (Ultra Sonography).6)Pelvis (perineum/rectum/vagina)Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur pelvis (Tim YAGD 118, 2010).7)EktremitasPemeriksaan dilakukan denganlook-feel-move. Pada saat inspeksi, jangan lupa untuk memriksa adanya luka bukar dengan kedalaman derajad IV, pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi distal dari fraktur pada saat menggerakan,. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010).8)Bagian punggungMemeriksa punggung dilakukan dilakukan denganlog roll,memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118, 2010).Periksa`adanyaperdarahan, luka bakar dan kedalaman luka.9)NeurologisPemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik. Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita denganshortataulong spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.

5.PEMERIKSAAN PENUNJANGa.Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.b.Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.c.Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/ gangguan pompa natrium.d.Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.e.Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasIf.Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasig.EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.h.BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.i.Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.j.Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.k.Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.l.Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

B.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA1.Airwaya.Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan edema dan efek dari inhalasi asap2.Breathing3.Circulationa.Defisit volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihanb.Gangguanperfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan penurunan atau interupsi aliran darah arteri / vena

C.PERENCANAANNO DXTUJUAN DAN KRITERIA HASILRENCANARASIONAL

1Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien dapat bernafas dengan normalKriteria Hasil:a.Jalan nafas bersih, tidak ada obstruksi pada jalan nafasb.Suara nafas normal tidak ada bunyi nafas tambahan seperti stridorc.Tidak ada penggunaan otot bantu nafas-

1.Kaji dan monitor nafas2.Tempatkan pasien di bagian resusitasi3.Beri oksigen 4 ltr/menit dengan metode kanul atau sungkup non-rebreathing4.Lakukan tindakan kedaruratan jalan nafas agresif5.Bersihkan sekresi pada jalan nafas dan lakukan suctioning apabila kemampuan mengevakuasi sekret tidak efektif6.Instruksikan pasien untuk pernafasan dalam dan melakukan batuk efektif7.Evaluasi dan monitor keberhasilan intervensi pembersihan jalan nafas

1.deteksi awal untuk interpretasi intervensi selanjutnya2.untuk memudahkan dalam melakukan monitoring status kardiorespirasi dan intervensi kedaruratan3.pemberian oksigen dilakukan pada fase awal pasca-bedah. Pemenuhan oksigen dapat membantu meningkatkan PaO2di cairan otak yang akan memengaruhi pengaturan pernafasan4.tindakan perawatan pulmoner yang agresif, termasuk tindakan membalikkan tubuh pasien, mendorong pasien untuk batuk serta bernafsa dalam, memulai inspirasi kuat yang periodik dengan spirometri, dan mengeluarkan timbunan sekret melalui pengisapan trakea jika diperlukan.5.kesulitan pernafasan dapat terjadi akibat sekresi lendir yang berlebihan6.pada pasien luka bakar disertai inhalasi asap dengan tingkat toleransi yang baik, maka pernafasan diafragma dapat meningkatkan ekspansi paru.7.apabila tingkat toleransi pasien tidak optimal, maka lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk segera dilakukan terapi endoskopi atau pemasangan tamponade balon

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan cairan klien dalam ambang normal dengan Kriteri Hasil :a.Turgor kulit normalb.Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang

1.Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi.2.Perhatikan jumlah kalori, kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu.3.Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering.4.Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan membuat pilihan makanan/ minuman tinggi kalori/protein.5.Berikan bersihan oral sebelum makan.6.Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi.7.Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/tambahan bila dibutuhkan.8.Awasi pemeriksaan laboraturium, contoh albumin serum,kreatinin, transferin, nitrogen urea urine.9.Berikan insulin sesuai indikasi.

1.ileus sering berhubungan dengan periode pasca luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dijumpai.2.pedoman tepat ntuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.3.membantu mencegah distensi gaster/ ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan.4.kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan,kebutuhan memenuhi metabolik, dan meningkatkan penyembuhan.5.mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan napsu makan yang baik.6.mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan kalori.7.memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk menkonsumsi kebutuhan kalori total harian.8.indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi.9.peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehungan dengan respon stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas

3Setelah dilakukan tindakan keperawatan , diharapkan aliran darah pasien ke jaringan perifer adekuatKriteria Hasil :a.nadi perifer teraba dengan kualitas dan kekuatan yang samab.pengisian kapiler baikc.warna kulit normal pada area yang cedera

1.Kaji warna, sensasi, gerakan, dan nadi perifer.2.Tinggikan ekstremitas yang sakit.3.Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar4.Dorong latihan gerak aktif5.Lakukan kolaborasi dalam mempertahankan penggantian cairan6.Kolaborasi dalam mengawasi elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsium7.Lakukan kolaborasi untuk menghindari injeksi IM atau SC

1.pembentukan edema dapat terjadi secara cepat menekan PD sehingga mempengaruhi sirkulasi PD ke jaringan perifer2.: untuk meningkatkan aliran balik vena dan dapat menurunkan edema3.untuk mengetahui kekuatan aliran darah ke daerah yang mengalami luka bakar4.untuk meningkatkan sirkulasi darah lokal dan sistemik5.untuk meningkatkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan6.mengawasi terjadinya penurunan curah jantun7.perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorpsi obat