LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. D DENGAN ST. EPILEPTIKUS

DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR

Oleh:

Nama: Dewi Rahmawati

NIM: 201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ST EPILEPTIKUS DI HCU RSSA

I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama : An. DUsia : 1 bulanJenis Kelamin : laki-lakiAlamat : Malang

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan Utama Saat MRS :

Demam sejak 1 minggu yang lalu disertai kejang > 5x / 15 menit

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Kejang dan panas. Klien terlihat lemah dengan penurunan kesadaran dengan

GCS 2/2/3.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sekitar 2 minggu yang lalu ayah klien mengatakan demam panas tinggi di

rumah. Klien dibawa ke Rumah Sakit Batu dan dirawat selama delapan hari

namun klien masih tetap panas lagi. Lalu klien dirawat ke Mardi Waluyo

selama 2 hari. Klien mengalami kejang selama dirawat dan klien dipasangkan

nasal kanul kemudian tanggal 22-6-2015 klien dirujuk ke RSSA.

4. Diagnosa Medis :

ST Epileptikus

Abses serebri

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

a) Penyakit yang pernah dialami :

Ibu klien mengatakan hari kelima setelah kelahiran, klien sudah mengalami

kejang.

b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:

Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):

No.RM : 1545xxxTgl.MRS : 22 Juni 2015Tgl Pengkajian : 23 Juni 2015Sumber informasi : keluarga klien, klien dan

rekam medis

KELOMPOK 2 Tempat Praktik: Ruang HCU AnakTgl Praktik : 23 Juni 2015

Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien

lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.

c) Riwayat infant :

Bayi lahir langsung menangis

Imunisasi: ibu pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan imunisasi

secara lengkap tetapi keluarga tidak menunjukkan kartu KMS klien.

d) Riwayat tumbang :

Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

e) Operasi (Jenis dan Waktu) :

tidak pernah

f) Penyakit kronis/akut :

Ibu klien mengatakan hari kelima setelah kelahiran, klien sudah mengalami

kejang.

g) Terakhir kali MRS :

Ibu klien mengatakan baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit

h) Imunisasi :

a. Polio I (+)

b. Hepatitis 0 (+)

(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Dalam keluarga klien nenek dan kakek memiliki riwayat penyakit DM,

hipertensi, dan Stroke tetapi tidak memiliki riwayat kejang seperti klien.

2. Lingkungan rumah dan komunitas :

Lingkungan rumah cukup baik dengan ventilasi cukup, lantai ber-ubin. Rumah

memiliki jendela, udara dapat masuk kerumah.

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Tidak ada anggota keluarga yang menggunakan obat-obatan, minuman

beralkohol, dan kebersihan diri dan rumah cukup.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan

keluarga menganggap anaknya baik-baik saja hanya karena seperti kejang

biasa. Klien kooperatif dalam perawatan serta keluarga klien ingin klien

segera cepat sembuh.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

ASI DIET TF ASI

Frekuensi/pola sering 8 x 20 cc = 160 ccPorsi/jumlah - 160 cc

PantanganTidak ada pantangan Tidak ada pantangan

Nafsu makan Stabil stabilKesulitan Tidak ada Tidak ada

Jenis minuman ASI ASI Frekuensi minum 6-8 x sehari 8 x sehari

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah SakitBAB Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hari

Konsistensi Lembek LembekWarna/bau Kuning / khas feses Kuning/ khas fesesKesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK Frekuensi/pola4-5x/hari

220 cc/hari

Konsistensi Cair CairWarna/bau Kuning jernih/ khas urine Kuning jernih/ khas urineKesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Kebutuhan cairan :Jumlah keb. Cairan = 630 cc/hariBalance Cairan :Intake 24 jam*IVFD = 576 cc infus*minum = 160 cc Output 24 jam *Urine = 220 cc*IWL = 156 ccBalance = input-output = (576 + 160) – (220+156)

= 736 - 376 = 360

G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 4,2 kg

TB 58 cm

LK 34 cm

LILA 9 cm

Riwayat Perkembangan :

Usia anak saat ini 1 bulan

H. GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

: pasien

: tinggal serumah

H. PEMERIKSAAN FISIK

- Kesadaran Umum: GCS 223

- Pemeriksaan TTV :

- S = 38,3 C- N = 124 x/menit- RR = 36x/menit

1. Kepala: simetris, distribusi rambut merata, rambut tampak hitam dan tidak

terdapat ketombe, tidak ada benjolan.

2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap

cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada

perdarahan.

4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan

gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)

5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),

fungsi pendengaran baik.

6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi

trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).

7. Dada

Inspeksi

Bentuk thorakNormal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu nafas (+)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-)Vocal fremitus Getaran antara kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor

Auskultasi ParuSuara Nafas IrregularΟ Bronkial (-)Ο Bronkovesikuler (-)Ο Vesikuler (+)Suara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)Suara Tambahan Dextra SinistraRhonchi +

+

-

-

-

-

Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk

Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada Area tricuspid-Ventrikel kanan

Pulsasi: Ada

Letak Ictus Cordis Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V midclavikula sinistra

PerkusiBatas jantung Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas

kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan: ICS IV midsternalis dextra

Suara DullnessAuskultasi

Bunyi Jantung I TunggalBunyi Jantung II TunggalBunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-)Bunyi Jantung IV (-)Kelainan Tidak ada

8. Punggung : Lesi (-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang belakang: Lordosis (+), kifosis (-), skoliosis (-)

9. Mamae dan Axila : Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan: tidak ada

10. Abdomen

Inspeksi Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)Auskultasi Bising Usus (+) : 12 x/menitPalpasi Scibala (-), Pembesaran Hati (-) dan Limpa (-)Perkusi ThympaniLain-lain Tidak ada

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi

(-) Tidak ada iritasi

Palpasi Nyeri tekan (-) Tidak terdapat nyeri tekanKeluhan Tidak Ada Tidak ada

12 Ekstremitas

AtasLesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)Terpasang infus di tangan kiri dan kanan.

Bawah Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)

Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)Kekuatan

OtotEkstremitas Atas 3/3Ekstremitas Bawah 3/3

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna : PucatAkral : HangatTurgor : Baik CRT <2 detikEdema (-)Memar (-) Kemerahan (-)Pruritus (-)

NEUROSENSORI 1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm

2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik

3)Sistem neuro :

Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Pengkajian Jenis fungsi Hasil pemeriksaan

No Nerves

1 Olfaktorius Sensorik normal

2 Optikus Sensorik normal

3 Okulomotor Motorik normal

4 Troklearis Motorik normal

5 Trigeminalis Sensorik normal

Motorik normal

6 Abdusens Motorik normal

7 Fasialis Sensorik normal

Motorik normal

8 Vestibulokoklear Sensorik normal

9 Glossofaringeus Sensorik normal

Motorik normal

10 Vagus Sensorik normal

Motorik normal

11 Assesorius Motorik normal

12 Hipoglossus Motorik normal

14. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

Tanggal 23 Juni 2015 BGA = 200

Tanggal 23 Juni 2015 CT SCAN = abses serebri

15. TERAPI YANG DIBERIKAN- Injeksi IV :- Ampicilin 3 x 200 mg- Gentamicin 1 x 25 mg- Phenobarbital 3 x 14 mg- Dexa 3 x 0,7 mg- Diazepam 2 mg k/p- Fenitoin 3 x 2,5 mg- Metronidazol 3 x 32 mg- Aminosteril 140 cc- Lipid 42 cc- Tambahan : pamol 40 mg- Infus CN 10% = 12cc/jam

ANALISA DATA

NO

DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS:Keluarga mengatakan pasien masih lemah

DO : K/U : lemah Pucat (+), Mukosa

bibir kering Adanya gerakan

involunter berulang Pasien terlihat

gelisah TTV

N : 124 x/menitS : 38,3 ºC RR : 36 x/mnt

Peningkatan suhu tubuh Resiko kejang berulang

2. DS : Keluarga klien kurang tahu tentang penyebab dan tanda gejala penyakit yang dialami pasien

DO : Keluarga pasien

kurang tahu tentang proses penyakit pasien ditandai keluarga klien tidak mampu menjawab pertanyaan yang diajukan

Keluarga klien terlihat cemas dan takut

Kurang terpapar informasi

Kecemasan

Prioritas diagnosa keperawatan:

1. Resiko kejang berulang berhubungan dengan penurunan kesadaran,

kelemahan fisik.

2. Kecemasan pada klien dan keluarga b.d keterbatasan pengetahuan,

informasi yang salah terhadap keadaan yang dideritanya, kegagalan

pengobatan.

RENCANA KEPERAWATAN

NOHari/

TanggalDiagnosa

KeperawatanNOC NIC

1 23-06-2015

Resiko kejang berulang berhubungan dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisik.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x24 jam,diharapkan tidak terjadi kejang berulang pada klien

Kriteria hasil : K/U : baik Menunjukkan

adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan.

Menunjukkan partisipasi dalam mengoptimalkan oksigenasi

Kejang tidak terjadi lagi

1. Hindarkan lingkungan yang dapat menimbulkan cedera bagi anak.

2. Jangan biarkan anak sendirian dan usahakan agar tempat tidur anak serendah mungkin.

3. Jangan pernah mengikat anak dengan alasan apapun.

4. Miringkan klien pada salah satu sisi kiri.

5. Observasi adanya tanda-tanda status epileptikus

6. Lakukan tindakan kolaborasi:a. Pemberian obat

anti konvulsanb. Siapkan klien

untuk EEG, Pengambilan bahan lab

2 23/06/2015

Kecemasan pada klien dan keluarga berhubungan dengan keterbatasan pengetahuan, informasi yang salah terhadap keadaan yang dideritanya, kegagalan pengobatan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3 x24 jam,diharapkan keluarga memahami tentang proses penyakit klien

Kriteria hasil :a. Klien dan

keluarga mengerti penyakit dan penyebabnya.

b. Klien dan keluarga dapat mengerti dan mengidentifika

1. Kaji keadaan patologi/kondisi klien dan pengobatan yang pernah didapat klien.

2. Diskusikan tentang pentingnya kontrol dan minum obat secara teratur.

3. Jelaskan pada klien tentang keadaan yang sedang dihadapi klien.

4. Jelaskan faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan seperti :

a. Penggunaan obat anti epilepsi yang tidak tepat baik dosis, waktu dan

si macam-macam stimulus yang dapat mengakibatkan serangan

jadwal penggunaannya.

b. Obat-obatan anti epilepsi yang tidak cocok

c. Nutrisi yang buruk d. Cairan dan

elektrolit yang tidak seimbang

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NOHari/ Tanggal

NODX

Implementasi Evaluasi

1. 24-06-2015Jam 08.00

I 1. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien .

2. Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani klien dan mengusahakan agar tempat tidur anak serendah mungkin.

3. Memiringkan klien pada salah satu sisi kiri.

4. Mengobservasi adanya tanda-tanda status epileptikus (pemeriksaan tanda-tanda vital).

5. Memberikan injeksi paracetamol karena pasien panas (38,3 C).

6. Pemeriksaan GDA (200)

7. Melakukan tindakan kolaborasi: memberikan oksigen nasal kanul 2 lpm

8. Melakukan nebuliszer dengan NS 5 cc selama 5 menit.

9. Melakukan suctioning.

S : Keluarga mengatakan klien keadaannya masih lemah dan kadang-kadang masih panas

O : K/U : lemah Tingkat kesadaran :

composmentis, GCS : 2/2/3

Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm

Terpasang IVFD CN10%

TTV N : 120 x/menit

Suhu : 37,8 ºC

RR : 80 x/mnt

A : Masalah resiko kambuh berulang belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan1.2.

tanda epilepsy 3.

kanul 4.

periksaan laboratorium

5.pemberian terapi

Jam 12.00

II 1. Mengkaji keadaan patologi/kondisi klien dan pengobatan yang pernah didapat klien .

2. Mendiskusikan tentang pentingnya kontrol dan minum obat secara teratur.

3. Menjelaskan pada klien tentang keadaan yang sedang dihadapi klien.

4. Menjelaskan faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan yaitu Nutrisi yang buruk dan Cairan dan elektrolit yang tidak seimbang

S : Keluarga mengatakan sudah merasa tenang karena sudah memahami dan memahami tentang kondisi penyakit yang dialami klien

O : Keluarga tampak

mengerti tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, penatalaksanaan da pencegahan penyakit epilepsi ditandai klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan

A : Masalah Kecemasan teratasi

P : Intervensi dilanjutkan1. Monitor TTV2. Observasi tanda-

tanda cemas pada klien

3. Observasi tanda-tanda epilepsy

4. Monitoring O2

nasal nasal kanul 5. Monitor hasil

periksaan laboratorium

6. Kolaborasi dalam pemberian terapi