askeb post sescio cesarea hari
TRANSCRIPT
ASUHAN KEBIDANAN POST SESCIO CESAREA HARI I
PADA NY “N” DENGAN LUKA OPERASI
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 11-13 OKTOBER 2010
No.Registrasi : 20 74 94
Tgl. Masuk RS : 09 Oktober 2010 Jam 22.27 WITA
Tanggal Partus / SC : 10 Oktober 2010 Jam 08.30 WITA
Tanggal pengkajian : 11 Oktober 2010 Jam 21.30 WITA
Pengkaji : Maryam
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / TN “A”
Umur : 21 tahun / 25 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / SLTA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 132 No. 45
Nikah : 1 x
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan : Nyeri luka operasi.
2. Riwayat keluhan : keluhan timbul setelah ibu dioperasi.
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10 Oktober 2010
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
5. Ibu mengeluh nyeri uluh hati.
C. Riwayat kesehatan lalu
1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung dan DM.
2. Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin.
3. Ibu tidak pernah minum minuman yang beralkohol dan merokok.
4. Ibu tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan.
D. Riwayat Obstetri
1. Riwayat Haid
a. Menarche umur 14 tahun.
b. Siklus Haid : 20-30 hari.
c. Lamanya : 5 - 7 hari.
d. Tidak ada riwayat disminore.
2. Riwayat kehamilan sekarang
a. G1 P1 Ao.
b. HPHT : Tanggal 25 – 12 – 2010.
c. HTP : Tanggal 02 – 10- 2010
d. Ibu melakukan ANC 4 x selama kehamilan.
e. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT 2x.
3. Riwayat Persalinan Sekarang
Kala I
Ibu masuk kamar bersalin di RSUD Labuang Baji tanggal 9 Oktober
2010 jam 22.27 wita, tidak disertai dengan pelepasan lendir dan darah
dari jalan lahir. Ibu telah merasakan sakit perut sejak tanggal 9
Oktober 2010 jam 09.30 wita.
a. Palpasi
1) Leopold I : 3 Jbpx
2) Leopold II : Pu-Ki
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : BDP
b. DJJ 132 x/I, terdengar kuat, jelas dan teratur.
c. HIS : 3 x 10 (30-35)
d. Hasil pemeriksaan dalam
Tanggal 10 Oktober 2010 jam 05.00 wita.
1) Vagina dan vulva : T.a.k
2) Portio : Lunak dan tebal
3) Pembukaan : 2
4) Ketuban : Kurang
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan : H III
7) Kesan panggul : Normal
8) Pelepasan darah dan Lendir : Tidak ada
9) Molage : Tidak ada
10)Penumbungan : Tidak ada
Pukul 05.20 wita, ketuban pecah, dengan tidak disertai dengan
penurunan kepala serta his yang tidak adekuat.
Kala II
Pukul 08.00 wita.
Pasien dibawa ke ruang operasi untuk diseksio cesaria, maka bayi
lahir pukul 09.00 wita dengan SC, tidak segera menangis, jenis kelamin,
dengan BB : 4100 gr, PB: 50 cm, A/S : 8/10.
Kala III
Jam 09.30 wita
Injeksi Oxytocin : Ergometril = 1 : 1 IM, plasenta lahir kesan lengkap
secara manual. Lamanya kala III ± 5 menit.
Kala IV
Jam ke
WaktuTekanan Darah
Nadi per
menit
Suhu Tubuh
TFUKontraksi Uterus
Kandung Kemih
Perdara han
1. 10.10
10.25
10.30
10.45
110/80
120/80
120/80
120/80
80
80
82
80
36,5C
36,5C
36,5C
36,5C
1Jbpst
1Jbpst
1Jbpst
1Jbpst
Baik
Baik
Baik
Baik
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
50 cc
30 cc
30 cc
20 cc
2. 11.45
11.40
130/90
130/90
81
81
36,5C
36,5C
1Jbpst
1Jbpst
Baik
Baik
Kosong
Kosong
20 cc
10 c
E. Riwayat Sosial Ekonomi
1. Ibu merasa senang sekali atas kelahiran bayinya
2. Ibu dapat beradaptasi dengan kondisi yang dialaminya
3. Hubungan ibu dengan suami baik.
4. Interaksi dengan lingkungan baik.
5. Penghasilan dapat mencukupi kebutuhan sehari-hari.
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola nutrisi
a) Kebiasaan
1) Makan : Nasi, ikan, tempe, tahu, telur, dan sayur.
Frekuensi : 3 x sehari
2) Minum : 7 – 8 gelas sehari.
b) Post Partum
Ibu masih boleh makan bubur.
2. Pola eliminasi
a) Kebiasaan
1) BAB : Frekuensi 1x sehari dengan konsisten lunak.
2) BAK : 3-4 kali sehari.
b) Post Partum
BAB belum pernah, BAK belum dapat diidentifikasi.
3. Pola Istrahat
a) Kebiasaan
1) Tidur malam ± 7-8 jam..
2) Tidur siang ± 1-2 jam.
3) Post Partum
b) Post Partum
Tidur dengan gelisah.
4. Personil Hygiene
a) Kebiasaan
1) Mandi 2x sehari.
2) Keramas 2x seminggu.
b) Post Partum
Belum pernah mandi.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik.
b. Kesadaran composmentis.
2. Ekspresi wajah meringis bila bergerak.
3. Pemeriksaan TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x / menit
S : 36,50 C
P : 20 x / menit
H. Pemeriksaan Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskustasi
1. Kepala : Kulit kepala tampak bersih, tidak berketombe, rambut tidak
mudah rontok, tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
2. Wajah : Nampak meringis bila bergerak dan tidak ada oedema.
3. Mata : Konjungtiva merah mudah dan sclera tidak ikterus.
4. Telinga : Cancilis bersih dan pendengaran jelas, tidak ada
peradangan.
5. Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada gigi tanggal, tidak ada karies.
6. Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe dan kelenjar
tyroid serta tidak ada pembesaran vena jugularis.
7. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, areola
hiperpigmentasi.
8. Abdomen : Tampak luka operasi yang masih basah tertutup verban.
TFU 2 Jrbpst, kontraksi baik bulat dan keras.
4. Vulva dan vagina : Tampak lochia rubra. Tidak ada jahitan jelujur pada
perineum
5. Ekstremitas atas / bawah : Simetris kiri dan kanan. Tidak ada
pembengkakan varices pada tungkai bawah, refleks patella kanan
positif.
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
A. Diagnosa
1. G1 Po Ao
2. Post secsio cesarea hari I nyeri luka bekas operasi.
a. Data penunjang :
Data subjektif :
1) Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10 Oktober 2010 Jam 09.10
wita.
2) Ibu mengatakan melahirkan dengan secsio cesarea.
3) Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra).
Analisa dan interpretasi data
1) Dari tanggal melahirkan 10 Oktober 2010 sampai tanggal 11
Oktober 2010 menunjukkan bahwa ibu post SC ke I.
2) Lochia rubria (cruenta) merupakan cairan scret yang berasal
dari cavum uteri dan vagina. Sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel
desidua vernis cecarea dan mekonium yang berwarna merah
segar pada hari partus sampai hari ke tiga. (Sinopsis obstetri
Fisiologis, Hal : 116).
B. Masalah Aktual
Nyeri luka operasi
Data Penunjang:
Data Subjektif : Ibu mengeluh nyeri bekas luka operasi.
Data Objektif : 1. Ibu nampak lemah.
2. Ekspresi wajah ibu meringis.
3. Tampak luka operasi yang masih tertutup verban.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada proses pembedahan menyebabkan terputusnya kontunitas.
Jaringan yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan
serabut saraf. Hal inin mengaktifkan reseptor nyeri yang kemudian
diteruskan ke sistem saraf sentral melalui serabut saraf sensorik. Bila
informasi telah sampai ke hypothalamus maka nyeri akan
dipresepsikan.
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Antisipasinya terjadinya infeksi pada luka operasi.
Data Penunjang
Data subjektif : 1. Ibu mengatakan melahirkan dengan secsio cesarea.
2. Ibu mengatakan nyeri pada luka operasi.
Data Objektif : Tampak luka operasi yang masih tertutup verban.
Analisa dan Interpretasi Data
Terputusnya kontinuitas jaringan tubuh akibat perlukaan yang merupakan
media berkembangnya kuman, utamnya bila luka basah, atau tidak dirawat
secara aseptik dan antiptic (Obstetri Fisiologis UNPAD : 296).
LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada Indikasi
LANGKAH V : INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : 1. G1 Po Ao
2. Post secsio cesarea hari I.
3. Nyeri luka bekas operasi, mual dan muntah.
Tujuan : 1. Masa nifas berlangsung normal.
2. Nyeri dapat diatasi.
3. Mual dan muntah teratasi.
Kriteria :
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Involusio uteri berjalan baik.
3. Nyeri berkurang atau hilang.
4. Mual dan muntah tidak dirasakan lagi.
5. TTV dalam batas normal.
Tekanan darah : Systole : 100-104 mmHg
Diastole : 60-90 mmHg
N : 70-100 x / menit
S : 36,5 - 37,5 0 C
P : 16-24 x / menit
Intervensi :
1. Observasi TTV
Rasional : Untuk mengetahui keadaan Ibu dan mempermudah tindakan
selanjutnya.
2. Observasi kontraksi uterus, TFU dan lochia.
Rasional : Untuk mengetahui apakah involusio berjalan baik / tidak dan
perubahan lochia yang normal atau tidak
3. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Ibu dapat mengetahui dan memahami penyebab nyeri
sehingga ibu dapat beradaptasi dan memahaminya.
4. Beri dukungan Psikologi.
Rasional : Agar Ibu merasa termotivasi dan optimis untuk cepat sembuh
5. Anjurkan pada Ibu untuk mobilisasi dini.
Rasional : Mobilisasi dini untuk mencegah terjadinya tromboflebitis.
6. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan analgetik dan antipiretik.
Rasional : Untuk mempercepat penyembuhan dan pemulihan luka
operasi.
LANGKAH VI IMPLENTASI
1. Observasi TTV :
Hasil : TD : 130 / 90 mmHg
N : 84 x / menit
P : 20 x / menit
S : 36, 50 C
2. Observasi kontraksi uterus, TFU, dan lochia
Hasil : Uterus terasa bundar dan keras, TFU 1 Jrbpst dan lochia rubra
3. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu nyeri terjadi karena terputusnya
kontinuitas jaringan yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer
dan serabut saraf.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Memberi dukungan psikologi.
Hasil : Ibu termotivasi dengan dukungan yang diberikan.
5. Menganjurkan pada Ibu untuk mobilitas dini dengan menggerakkan kaki
dan tangannya dan juga dengan tidur miring.
Hasil : Ibu mengikuti anjuran yang diberikan.
6. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan analgetik dan antipiretik.
Hasil : Ibu diberi:
a. IUFD RL : DS = 2 : 1 28 tetes.
b. Cefotaxin 1gr /12 jam/ IV.
c. Metronidasol 0,5 g/ IV
d. Cetorolac 1 amp/ 8 jam/ IV.
e. Ranitidin 1 amp/8 jam/ IV.
f. Transamin 1 amp/8 jam/ IV
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 11 Oktober 2010
1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :
a. TFU turun 1 cm setiap hari.
b. Kontraksi uterus baik.
c. Pengeluaran lochia sesuai dengan fisiologi (lochia rubra).
d. Ibu memberikan ASI kepada bayinya.
2. Nyeri post SC hari I berkurang ditandai dengan :
a. Luka operasi tertutup Verban.
b. Nyeri tekan berkurang.
3. Tidak terjadi infeksi luka operasi ditandai dengan :
a. Tidak ada tanda-tanda dolor (nyeri) color (panas) rubor (merah) tumor
bergerak) gangguan saraf.
b. TTV dalam batas normal.
a) TD : 120 / 70 mmHg
b) N : 80 x /menit
c) S : 36,5 o C
d) P : 22 x menit
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N”
DENGAN POST SESCIO CESAREA HARI I
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 11 Oktober 2010
No. Registrasi : 20 74 94
Tgl. Masuk RS : 09 Oktober 2010 Jam 22.27 WITA
Tanggal Partus / SC : 10 Oktober 2010 Jam 08.30 WITA
Tanggal pengkajian : 11 Oktober 2010 Jam 21.30 WITA
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / TN “A”
Umur : 21 tahun / 25 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / SLTA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 132 No. 45
Nikah : 1 x
Data Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan sudah dioperasi secara secarea hari I.
2. Ibu mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 10 Oktober 2010 jam 08.30 wita
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
5. Ibu mengatakan melahirkan dengan secsio cesaria.
6. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung.
7. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular.
8. Ibu mengatakan tidak pernah ketergantungan obat-obatan.
9. Ibu mengatakan selama kehamilannya mendapat TT sebanyak 2 kali.
Data Objektif (O)
1. Tanggal pengkajian 11 Oktober 2010 jam 21.30 WITA.
2. Keadaan umum baik, keadaan composmentis.
3. TTV :
TD : 130 / 90 mmHg
N : 84 x / menit
P : 20 x / menit
S : 36, 50 C
4. Tampak luka bekas operasi masih tertutup verban.
5. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra).
6. Ibu tampak lemah.
7. TFU 1 jari bawah pusat
8. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.
9. Tampak infus terpasang pada lengan kiri dengan RL = 28 tetes
ASSESMENT (A)
1. G1 Po Ao.
2. Post secsio cesarea hari I nyeri luka bekas operasi.
3. Antisipasi terjadinya infeksi pada luka operasi.
PLANNING (P)
Tanggal 10 Oktober 2010
1. Mengobservasi TTV :
Hasil :
TD : 130 / 90 mmHg
N : 84 x / menit
P : 20 x / menit
S : 36, 50 C
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, dan lochia.
Hasil : Kontraksi baik (Uterus teraba bundar dan keras), TFU 1 Jbpst dan
Lochia rubra.
3. Menjelaskan penyebab nyeri yaitu nyeri terjadi karena terputusnya
kontinuitas jaringan yang menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer
dan serabut saraf.
Hasil : Ibu mengerti dan mengikuti anjuran yang diberikan.
4. Memberi dukungan psikologi
Hasil : Ibu termotivasi
5. Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi diri dengan menggerakkan kaki
dan tangannya dan juga dengan tidur miring.
Hasil : Ibu mengikuti anjuran yang diberikan.
6. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan analgetik dan antipirek.
Hasil : Ibu diberi:
a. IUFD RL : DS = 2 : 1 28 tetes.
b. Cefotaxin 1gr /12 jam/ IV.
c. Metronidasol 0,5 g/ IV
d. Cetorolac 1 amp/ 8 jam/ IV.
e. Ranitidin 1 amp/8 jam/ IV.
f. Transamin 1 amp/8 jam/ IV
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi diniHasil : Ibu bersedia baring ke kiri dan ke kanan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N”
DENGAN POST SESCIO CESAREA HARI II
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 12 Oktober 2010
No. Registrasi : 20 74 94
Tgl. Masuk RS : 09 Oktober 2010 Jam 22.27 WITA
Tanggal Partus / SC : 10 Oktober 2010 Jam 08.30 WITA
Tanggal pengkajian : 12 Oktober 2010 Jam 21.00 WITA
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / TN “A”
Umur : 21 tahun / 25 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / SLTA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 132 No. 45
Nikah : 1 x
Data Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan dioperasi secsio cesarean pada tanggal 10 Oktober 2010
jam 08.30 wita
2. Ibu mengatakan nyeri luka bekas operasi sudah berkurang
3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
Data Objektif (O)
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentris
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36, 5 C
N : 80 x/I P : 20 x/i
3. Tampak luka bekas operasi masih tertutup verban steril
4. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra)
5. Tampak meringis bila bergerak
Assessment (A)
1. G1P1A0
2. Post secsio hari II nyeri luka bekas operasi
3. Antisipasi terjadinya infeksi pada luka operasi
Planning (P)
Tanggal 12 Oktober 2010 jam, 07. 00 wita
1. Mengobservasi TTV :
Hasil : TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 36,5 C
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan lochia
Hasil : Uterus teraba keras dan bundar, TFU 2 Jbpst, lochia rubra
3. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : Tingkat nyeri sedang
4. AFF kateter
Hasil : Kateter terlepas
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi aktif
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan
6. Menganjurkan ibu menyusui bayinya secara ondemand
Hasil : Ibu bersedia menyusui bayinya
7. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan injeksi dan oral
Hasil : Ibu diberikan obat :
a. IUFD RL : DS = 2 : 1 28 tetes
b. Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam
c. Metronidazol
d. Asam Mafenamat 3 x 1
e. S. F 2 x 1
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “N”
DENGAN POST SESCIO CESAREA HARI III
DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR
TANGGAL 13 Oktober 2010
No. Registrasi : 20 74 94
Tgl. Masuk RS : 09 Oktober 2010 Jam 22.27 WITA
Tanggal Partus / SC : 10 Oktober 2010 Jam 08.30 WITA
Tanggal pengkajian : 13 Oktober 2010 Jam 22.00 WITA
Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “N” / TN “A”
Umur : 21 tahun / 25 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / SLTA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Tinumbu Lr. 132 No. 45
Nikah : 1 x
Data Subjektif (S)
1. Nyeri pada luka bekas operasi berkurang
2. Ada pengeluaran darah dari jalan lahir
3. Sudah bisa duduk dengan nyaman
4. Ibu sudah BAB
Data Objektif (O)
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 24 x/i
S : 36,5 C
3. Nyeri luka bekas operasi berkurang
4. Tampak luka bekas operasi masih tertutup verban steril
5. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir (lochia rubra)
6. Kontraksi uterus baik terasa bundar dan keras
7. TFU 3 Jbpst
Assessment (A)
Post op Secsio cesarea hari ke III dengan nyeri luka bekas operasi berkurang
Planning (P)
Tanggal 13 Oktober 2010 jam 07.00 wita.
1. Mengobservasi TTV :
Hasil : TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 24 x/i
S : 36,5 C
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, dan lochia rubra
Hasil : Kontraksi uterus baik (terasa keras dan bundar), TFU 3 Jbpst,
lochia rubra.
3. AFF infus
Hasil : Infus terlepas
4. Mengganti verban dengan Upsite
Hasil : Verban sudah diganti
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan
6. Menjelaskan manfaat ASI dan menganjurkan ibu untuk melakukan ASI
eksklusif selama 6 bulan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya secara eksklusif
selama 6 bulan
7. Menjelaskan manfaat KB dan menganjurkan ibu untuk ber-KB, sampai ibu
ingin memiliki anak lagi.
Hasil : Ibu mengerti dan ingin menjadi akseptor KB
8. Menganjurkan pada ibu untuk datang mengontrol jahitan dan mengganti
verban di poli kandungan di Rs. Terdekat dengan rumahnya 1 minggu
kedepan.
Hasil : Ibu bersedia dan mengucapkan terima kasih