askeb pnc baru edit

7/24/2019 Askeb PNC Baru Edit

1/17

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM KOMPREHENSIF

PADA NY R DENGAN POST PARTUM HARI I

DI RSU. SAWERIGADING PALOPO

28 JANUARI 2012

No. Register : 202533

Tanggal MRS : Tanggal 27 Januari 2012, Jam 17.35

Tanggal Melahirkan : Tanggal 28 Januari 2012, Jam 05.05

Tanggal engka!ian : Tanggal 28 Januari 2012, Jam 10.00

Nama : "ta #smita

A. LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

#. "$entitas "stri % Suami

Nama : N&. 'R( % Tn. '#(

)mur : 2* Thn. % 32 Thn.

#gama : "slam % "slam

en$i$ikan : S+T % SM#eker!aan : "RT % Sasta

+ama Nikah : 1 Tahun

#lamat : Takkalala, songka alo-o

. /ata iologis % isiologi

a. eluhan utama : N&eri -a$a -erineum

. Ria&at keluhan utama :

1. N&eri timul akiat setelah melahirkan % luka e-isotomi

2. Siat keluhan hilang timul

3. artus tanggal 28 !anuari 2012

*. +okasi utama $i$aerah -erineum

5. eluhan &ang lain men&ertai : lien mengatakan a$ann&a lemah

1


2/17

4. engaruh keluhan terha$a- aktiitas : Mengganggu aktiitas $an klien

takut ergerak karena n&eri -a$a luka e-isiotomi

7. )saha klien untuk mengatasi keluhan a$alah klien han&a mengeluh $an

eraring $i tem-at ti$ur

6. Ria&at esehatan ang +alu

a. en&akit &ang -ernah $i$erita : Ti$ak a$a

. Ria&at -name : Ti$ak a$a

9. Ria&at o-erasi : ernah mengalami sekso sesaria anak -ertama $an ke$ua

$. Ria&at alergi : Ti$ak a$a

e. Ria&at ketergantungan oat, makanan, $an minuman : Ti$ak a$a

/. Ria&at Re-ro$uksi

1. Ria&at hai$

a. Menar9e : 1* tahun

. Siklus : 28 hr

9. +aman&a: 5 7 hari

$. erlangsungan hai$ : Normal2. Ria&at -ersalinan &ang lalu

a. ;" #

. Mual $an muntah $irasakan -a$a umur kehamilan 2 !anuari 2012

e. "munisasi &ang -ernah $i-eroleh TT 2 kali $i M ?#R# S@+#T#N

. seelum hamil 55 kg $an ter!a$i -engingkatan selama hamil

1.Trimester " : 58 kg

2.Trimester "" : 42 kg

3.Trimester """ : 47 kg

2


3/17

3. Ria&at ginekologi

Ti$ak -ernah a$a ria&at -en&akit kan$ungan

@. Ria&at ersalinan

1. " # 0

2. -ersalinan -ertama

3. "u melahirkan tanggal 28 Januari 2012 Jam 05.05 ita

*. ala " tanggal 27 !anuari 2012 !am 17.35 tanggal 28 !anuari !am 0*.*5

A 12 !amB

5. ala "" tanggal 28 !anuari 2012 !am 0*.*5 05.05 ita A 20 menitB

a&i lahir S-ontan , + : 3200 gr, + : 50, SeC : , #%S : 8%>

4. ala """ A 5 menit B

lasenta lahir lengka-, !umlah -er$arahan 50 99

7. ala "D -ukul 05.10 07.10 ita

er$arahan 45 99 kontraksi uterus aik teraa un$ar $an keras

. Ria&at emenuhan eutuhan /asar

1. ola Nutrisia. ola Makan : "u makan uur 1 -iring 500kalori $an 2 telur 200 kalori

. ola minum : "u su$ah minum 500 99

2. ola @liminasi

a. iu su$ah #

. elum -ernah # se!ak -artus terakhir tgl 27 !anuari 2012

3. ola istirahat % ti$ur

"u eristirahat aring $i tem-at ti$ur mulai ti$ur selesai -artus 3 !am

*. ersonal h&giene

lien mengatakan elum man$i $an su$ah ganti $uk

3


4/17

;. emeriksaan isik

a. ea$aan umum

1. enam-ilan : Tam-ak 9eria

2. esa$aran: 6om-osmentis,

. Tan$a


5/17

2. Dena !ugularis ti$ak menon!ol, ti$ak teraa -emesaran kelen!ar gon$ok

. /a$a

1. a&u$ara simetris kiri $an kanan

2. ea$aan -uting susu menon!ol $an terentuk

3. ea$aan areola hi-er-igmentasi

*. olostrum -ositi saat -uting susu $i-en9et

5. a&u$ara teraa lemek $an elum men&usui

g. #$omen

1. Nam-ak striae lii$e $an linea nigra

2. T) 2 !ari aah -usat

3. ontraksi uterus aik

*. $iastasti re9ti a$ominalis 3 !ari

5. an$ung kemih kosong

h. ;enitalia

1. Tam-ak -engeluaran $arah Alokhia ruraB erau amis !umlahn&a F 20 99

2. Ti$ak a$a ari9es

3. Nam-ak luka e-isiotom& !ahit !elu!ur masih asah*. n&eri tekan -ositi

i. @kstremitas atas

1. simetris, ti$ak o$ema, $an releC ise- trise- -ositi kiri% kanan

!. @kstremitas aah

1. Simetris kiri $an kanan

2. Ti$ak a$a u$em -a$a ke$ua tungkai

3. Ti$ak nam-ak arises

*. releC -atella -ositi kiri %kanan

5. tan$a =oman negati

=. emeriksaan +aoratorium

= kontrol : 10 gr G

5


6/17

". engoatan

1. 9ea$roCil 500 gram 3 C 1

2. metilergometrin 3 C 1

3. Hegait 1C 1

J. /ata sikologis $an S-ritual

1. lien sangat senang $engan kelahiran anakn&a &ang -ertama

2. lien sering menan&akan tentang kea$aann&a

3. lien mengatkaan 9emas $engan kea$aann&a

*. ola interaksi $engan anak, suami $an keluarga aik

5. lien &akin akan men$a-at -ertolongan $ari Tuhan ang Maha @sa selama

-ersalinan.

. /ata Sosial @konomi

1. atau -enanggung mem-un&ai -eker!aan AirasastaB teta-

2. enghasilan keluarga $a-at men9uku-i keutuhan -okok

3. )saha klien terha$a- kelangsungan -ersalinan, klien selalu er$oa seelum $an

sesu$ah o-erasi

I. /ata -engetahuan

1. iu elum tahu an&ak tentang -eraatan masa nias $an -eraatan a&i

2. iu elum tahu giHi iu nias

LANGKAH II. IDENTITAS DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

1. ost artum hari "

/ata $asar :

a./S : < "u melahirkan tanggal 28 !anuari 2012

< "u mengeluh n&eri -erineum ila ergerak

./ : < ost -artum tanggal 28 !anuari 2012

< T) 2 !ari aah -usat, kontraksi uterus aik, teraa keras $an un$ar

4


7/17

< Tam-ak -engeluaran $arah Alokhia ruraB erarna merah mu$a $an

erau amis

9. #nalisa $an "nter-retasi $ata :

< Masa nias hari 1 $engan -ost -artum meru-akan -roses -emulihan agi iu aik

isik mau-un alat re-ro$uksi $imana -a$a hari -ertama ter!a$i -eruahan -a$a

inolusio &ang menan$akan -enurunan T) setinggi -usat $an a$an&a

-engeluaran lokhia rura % kroenta &ang erarna merah serta iu masih

merasakan n&eri -a$a $aerah luka o-erasi

AMo9htar Rustam, 1>88B

2. N&eri -a$a luka -erineum

a. /S : < "u mengatakan melahirkan tanggal 28 !anuari 2012

< "u mengeluh n&eri ila ergerak

. / : < @ks-resi a!ah tam-ak meringis ila ergerak

< Tam-ak a$a luka !ahitan -a$a -erineum !ahit !elu!ur masih asah

< #$an&a n&eri tekan -a$a $aerah luka o-erasi

#nalisa $an "nter-retasi /ata

< #$an&a luka e-isiotomi &ang men&eakan ter-utusn&a kontinutas !aringansehingga rangsangan -a$a sara meningkat, im-lus n&eri $iteruskan ke korteks

9ereri $an n&eri $i-erse-sikan

A6unningham, 1>>5B

C. LANGKAH III MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

a. otensial ter!a$i ineksi !alan lahir

. /S : < "u mengatakan melahirkan s-ontan $an $i!ahit

9. / : < Tam-ak -engeluaran lokhia rura

< Nam-ak luka !ahitan -erineum !ahit !elu!ur masih asah

#nalisa $an "nte-retasi /ata

< #$an&a -engeluaran lokhia rura meru-akan tem-at erkemang iakn&a

mikroorganisme -en&ea ineksi AMo9htar Rustam, 1>>8B

7


8/17

D. LANGKAH I PERLUNYA TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI

Ti$ak a$a $ata tin$akan segera

E. LANGKAH RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

1. Tu!uan : 1. ost -artum hari " erlangsung normal

2. n&eri teratasi

3. ti$ak ter!a$i tan$a ineksi

5. riteria :

1. "nolusio erlangsung normal

a. Tan$a tan$a ital $alam atas normal

T/ : S&stole : 100 < 120 mm=g

/iastole : >0 < 100 mm=g

N : 70 >0 kali %menit

: 20 2* kali %menit

S : 34,37 o6

. ontraksi uterus aik teraa un$ar $ank eras

9. +o9hia ti$ak erau2. Ti$ak ter$a-at tan$a< tan$a ineksi

3. +uka -erineum kering $an men&atu

"nterensi tanggal 28 !anuari 2012 Jam 10.00

1. )9a-kan selamat atas kelahiran a&in&a

Rasional : /engan mengu9a-kan selamat atas kelahiran a&in&a maka iu senang

karena merasa men$a-at -erhatian $ari -etugas

2. Jelaskan -rose$ur &ang akan $ilakukan oleh i$an -a$a masa nias

Rasional : /ihara-kan iu $a-at mengetahui $an mengerti tentang hal hal &ang

men&angkut masa nias $an masa eker!asama $alam hal -roses

-en&emuhan utaman&a $alam hal tin$akan

8


9/17

3. serasi ) $an tan$a tan$a ital

Rasional : )ntuk mengetahui se9ara $ini a$an&a -en&im-anan $ari -eruahan

isiologis &ang normal $an masa nias

*. serasi inolusio $an -engeluaran lokhia setia- hari

Rasional : )ntuk mengetahui se9ara $ini a$an&a -en&im-angan $ari -eruahan

isiologis &ang normal $ari masa nias

5. #n!urkan iu mengkonsumsi makanan &ang mengan$ung Hat esi, sa&uran hi!au &ang

mengan$ung itamin 6, uah &ang erarna kuning

Rasional : Makanan ergiHi tinggi sangat $i-erlukan seagai nutrisi !aringan untuk

memantu -ementkan !aringan &ang rusak sehingga !aringan aru 9e-at

semuh

4. #n!urkan untuk istirahat &ang 9uku-

Rasional : /engan istirahat $a-at memantu memulihkan isik

7. a!i tingkat n&eri, lokasi, $urasi, $an karakteristikn&a

Rasional : /engan mengetahui atas n&eri &ang $irasakan klien $a-at $ilakukan

interensi &ang sesuai

8. Jelaskan -en&ea n&eri &ang $irasakan iuRasional : #gar iu $a-at mengerti $an era$a-tasi $engan n&eri &ang $irasakan

setelah o-erasi

>. #n!urkan -a$a iu teknik relaksasi -erna-asan

Rasional : /engan relaksasi % mengatur na-as $a-at mengurangi n&eri serta $istraksi

&aitu mengalihkan -erhatian iu sehingga $a-at mengurangi rasa n&eri

10. #n!urkan klien melakukan moilisasi $ini se9ara -erlahan < lahan

Rasional : /engan moilisasi $ini $a-at melan9arkan sirkulasi $arah ke!aringan

sehingga mem-er9e-at -en&emuhan luka.

12. #n!urkan iu untuk men!aga keersihan $iri

Rasional : ersonal h&giene &ang ter-elihara $a-at memerikan rasa n&aman $an

men9egah erkemangiakn&a mikroorganisme &ang -atogen

>


10/17

13. #n!urkan iu untuk sesering mungkin mengganti -emalut ila asah $an kotor

Rasional : emalut &ang asah $an kotor meru-akan me$ia &ang erkemang

iakn&a mikroorganisme

1*. +akukan -eraatan luka e-isotomi $engan teknik ase-tik $an antise-tik

Rasional : )ntuk men9egah masukn&a mikroorganisme -en&ea ineksi $an !uga

men9egah ineksi nosokomial

15. serasi tan$a tan$a ineksi se-erti merah, engkak, n&eri $an -anas

Rasional : )ntuk mengetahui a$an&a -en&im-angan atau kom-likasi sehingga $a-at

$ilakukan tin$akan selan!utn&a

14. enatalaksanaan -emerian oat antiiotik, analgetik, itamin sesuai rese- $okter

Rasional : #ntiiotik untuk memunuh kuman, amalgetik mengatur amang rasa

sakit, itamin seagai nutrisi !aringan su-a&a sa&a tahan tuuh teta-

ter!aga

17. an!urkan iu untuk er Akeluarga eren9ana B

Rasional : -en!elasan se9ara $ini agar iu mam-u mengamil ke-utusan segera

emilihan alat kontrase-si untuk mengatur !arak kehamilan18. ollo u- setelah -ulang $ari rumah sakit $an memerikan -esan -enting

Rasinal : untuk mengetahui kon$isi iu $an memerikan ekal -enting untu -ersia-an

$irumah ketika !auh $ari -etugas

LANGKAH I IMPLEMENTASI

Tanggal 28 Januari 2012 Jam 10.15 ita

1. Mengu9a-kan selamat atas kelahiran a&in&a

2. Men!elaskan -a$a iu -rose$ur &ang akan $ilakukan

< "u mengerti $an mau eker!asama $alam -roses -en&emuhann&a

3. Mengoserasi ) $an TTD

a. ea$aan umum aik

. Tan$a tan$a ital :

10


11/17

1. T/ : 110 % 70 mm=g

2. N : 8* kali %menit

3. : 2* kali %menit

*. S : 34,4 o6

*. Mengoserasi inolusio $an -engeluaran lo9hia

a. T) 2 !ari aah -usat

. engeluaran lo9hia rura

9. ontraksi uterus aik

5. Mengan!urkan iu mengkonsumsi makanan &ang mengan$ung Hat esi, sa&uran

hi!au, &ang mengan$ung itamin 6, uah uahan &ang erarna kuning

< "u mengerti eta-a -entingn&a makanan ergiHi $alam -roses -en&emuhan

4. Mengan!urkan iu untuk istirahat &ang 9uku-

< "u mengerti aha $engan istirahat &ang 9uku- meru-akan salah satu aktor

-en$ukung $alam -roses -en&emuhann&a.

7. Mengka!i tingkat n&eri, lokasi, $urasi, $an karakteristikn&a

< N&eri $irasakan tingkat se$ang, $urasi ti$ak meneta- A$irasakan -a$a saat ergerakB

8. Men!elaskan -en&ea n&eri &ang $irasakan iu aha n&eri &ang $irasakan oleh

karena luka ekas e-isiotomi>. Men!elaskan -a$a iu teknik relaksasi -erna-asan &aitu menarik na-as -an!ang $an

menghemuskan kemali se9ara -erlahan lahan melalui mulut ila timul rasa n&eri

< "u $a-at melakukan sen$iri

10. Mengan!urkan untuk melakukan moilisasi $ini se9ara -erlahan lahan iu miring

kiri $an miring kanan $an kemu$ian er!alan !alan sekitar tem-at ti$ur

12. Mengan!urkan iu untuk men!aga keersihan $iri

< "u mengganti gurita, -akaian $alam 2 kali sehari

13. Mengan!urkan iu sesering mungkin mengganti -emalut ila asah % kotor

< "u mengganti $uk $an 9elana $alam &ang ersih setia- kali asah % kotor

1*. Melakukan -eraatan se9ara ase-tik $an antise-tik

< Men9u9i tangan $iaah air mengalir $engan mamakai saun seelum $an sesu$ah

melakukan tin$akan

11


12/17

15. Mengoerasi tan$a tan$a ineksi se-erti -anas, merah, engkak, n&eri

< Ti$ak a$a tan$a tan$a ineksi

14. -enatalaksanaan -emerian oat

"u su$ah minum oatn&a &aitu E

a 9ea$rosil 500 grm 3C 1 talet

.Iegait 1 C 1

9. metilergometrin 3C 1

LANGKAH II EALUASI

Tanggal 28 Januari 2012 Jam 12.00

1. ost -artum hari " erlangsung normal &ang $itan$ai :

a. Masa nias erlangsung normal

. T) 2 !ari aah -usat

9. engeluaran lo9hia rura

2. N&eri luka -erineum elum teratasi

a. "u mengatakan masih n&eri -a$a luka o-erasi

. "u elum $a-at eristirahat $engan tenang

9. @ks-resi a!ah masih meringis ila ergerak3.. Ti$ak ter!a$i ineksi -a$a luka -erineum $an !alan lahir $itan$ai

a. Tan$a tan$a ital $alam atas normal, suhu tuuh 37 o6

. Ti$ak a$a tan$a tan$a ineksi $an lokhia rura ti$ak erau

*. iu erse$ia er

5. nutrisi ter-enuhi $engan makan 1 -iring uur senilai 500 kalori $an -rotein 2 utir

telur senilai 200 kalori

4. iu su$ah 2 kali ganti $uk

7. oat &ang su$ah $iminum :

6ea$roCil 2 talet

Iegait 1 talet

Metilergometrin 2 talet

5. iu -ulang !am 13.00 ita.

12


13/17

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY RDENGAN POST PARTUM HARI I

DI RSU SAWERIGADING KOTA PALOPO

28 JANUARI 2012

No. Register : 202533

Tanggal MRS : Tanggal 27 Januari 2012, Jam 17.35

Tanggal Melahirkan : Tanggal 28 Januari 2012, Jam 05.05

Tanggal engka!ian : Tanggal 28 Januari 2012, Jam 10.00

Nama : "ta #smita

#. "$entitas "stri % Suami

Nama : N&. 'R( % Tn. '#(

)mur : 2* Thn. % 32 Thn.

#gama : "slam % "slam

en$i$ikan : S+T % SM#

eker!aan : "RT % Sasta

+ama Nikah : 1 Tahun#lamat : Takkalala, songka alo-

DATA SUBJEKTIF

a. eluhan utama : N&eri -a$a -erineum

. Ria&at keluhan utama :

3. N&eri timul akiat setelah melahirkan % luka e-isotomi

*. Siat keluhan hilang timul

5. artus tanggal 28 !anuari 2012

4. +okasi utama $i$aerah -erineum

7. eluhan &ang lain men&ertai : lien mengatakan a$ann&a lemah

13


14/17

8. engaruh keluhan terha$a- aktiitas : Mengganggu aktiitas $an klien takut

ergerak karena n&eri -a$a luka e-isiotomi

>. )saha klien untuk mengatasi keluhan a$alah klien han&a mengeluh $an eraring

$i tem-at ti$ur

DATA OBJEKTIF

< " #

< ost -artum hari " tanggal 28 !anuari 2012 Jam 05.05 ita

< ea$aan umum lemah

< @ks-resi a!ah tam-ak meringis ila n&eri

< Tan$a tan$a ital

< T/ : 110 % 70 mm=g

< N : 8* kali %menit

< : 2* kali %menit

< S : 34,4

< N&eri tekan -a$a $aerah sekitar luka e-isotomi

< T) 2 !ari aah -usat

< emenuhan keutuhan aktiitas $iri $iantu oleh i$an $an keluarga< +o9hia rura erau amis, !umlahn&a F 20 99


15/17

PLANNING

Tanggal 28 !anuari 2012

1. Mengu9a-kan selamat atas kelahiran a&in&a

< "u merasa senang $an gemira karena men$a-at -erhatian $ari -etugas kesehatan

2. Men!elaskan -a$a iu -rose$ur &ang akan $ilakukan

< "u mengerti $an mau ker!asama $alam -roses -en&emuhan

3. Mengoserasi kea$aan umum $an tan$a tan$a ital

< ea$aan umum aik

< TTD :

< T/ : 110 % 70 mm=g

< N : 8* kali %menit

< : 2* kali %menit

< S : 34,4 o6

*. Mengoserasi inolusio $an -engeluaran lo9hia

< T) 2 !ari aah -usat

< engeluaran lo9hia rura

< ontraksi uterus aik

5. Mengan!urkan iu mengkonsumsi makanan &ang mengan$ung Hat esi, sa&ura hi!au&ang mengan$ung itamin 6, uah uahan &ang erarna kuning.

< "u mengerti eta-a -entingn&a makanan ergiHi $alam -roses -en&emuhan

4. Mengan!urkan iu untuk istirahat &ang 9uku-

< "u mengerti aha $engan istirahat &ang 9uku- meru-akan salah satu aktor

-en$ukung $alam -roses -en&emuhann&a.

7. Mengka!i tingkat n&eri, lokasi, $urasi, $an karakteristikn&a

< N&eri $irasakan tingkat se$ang, $urasi ti$ak meneta- A$irasakan -a$a saat ergerakB

8. Men!elaskan -en&ea n&eri &ang $irasakan iu aha n&eri &ang $irasakan oleh

karena luka ekas o-erasi

>. Men!elaskan -a$a iu teknik relaksasi -erna-asan &aitu menarik na-as -an!ang $an

menghemuskan kemali se9ara -erlahan lahan melalui mulut ila timul rasa n&eri

< "u $a-at melakukan sen$iri

15


16/17

10. Mengan!urkan untuk melakukan moilisasi $ini se9ara -erlahan lahan iu miring

kiri $an miring kanan

11. Memantu iu memersihkan tuuhn&a $ari kotoran Aman$i $engan asla-B

< "u merasa segar $an n&aman

12. Mengan!urkan iu untuk men!aga keersihan $iri

< "u mengganti gurita, -akaian $alam 2 kali sehari

13. Mengan!urkan iu sesering mungkin mengganti -emalut ila asah % kotor

< "u mengganti $uk $an 9elana $alam &ang ersih setia- kali asah % kotor

1*. Melakukan -eraatan se9ara ase-tik $an antise-tik

< Men9u9i tangan $iaah air mengalir $engan mamakai saun seelum $an sesu$ah

melakukan tin$akan

15. Mengoerasi tan$a tan$a ineksi se-erti -anas, merah, engkak, n&eri

< Ti$ak a$a tan$a tan$a ineksi

14. Jam 10.15 : -enatalaksanaan -emerian oat

6ea$roCil 500 gram 3 C 1

Metilergometrin 3 C 1

Iegait 1 C 1

17. mengan!urkan iu untuk er A eluarga eren9ana B=asil : iu mau melakukan

18. iu su$ah -ulang -ukul 13.00 ita

14


17/17

17

askeb pnc baru edit

Documents