akbid paramata muna pnc sosmira

24
1 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS PADA NY. “S” MASA NIFAS HARI KE-II PIV A0 DENGAN MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA TANGGAL 26 APRIL 2011 No. Register : 16 20 25 Tgl. Masuk : 26-04-2011 Jam: 09.30 WITA Tgl. Partus : 26-04-2011 Jam : 12.30 WITA Tgl. Pengkajian: 27-04-2011 Jam: 09.30 WITA LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI Nama : Ny. “S” / Tn “E” Umur : 41 tahun / 43 tahun Suku : Muna / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / Swasta Pernikahan : I / I Lama menikah : 20 tahun Alamat : Wakorambu B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS 1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak Tanggal 26-04-2011 jam 12.45 WITA 2. Riwayat Keluhan Utama a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 26-04-2011 jam 12.45 WITA b. Sifat keluhan : Hilang timbul c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah

Upload: operator-warnet-vast-raha

Post on 07-Jul-2015

889 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: akbid paramata muna Pnc sosmira

1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS

PADA NY. “S” MASA NIFAS HARI KE-II PIV A0 DENGAN

MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA

TANGGAL 26 APRIL 2011

No. Register : 16 20 25

Tgl. Masuk : 26-04-2011 Jam : 09.30 WITA

Tgl. Partus : 26-04-2011 Jam : 12.30 WITA

Tgl. Pengkajian: 27-04-2011 Jam: 09.30 WITA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. “S” / Tn “E”

Umur : 41 tahun / 43 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Pernikahan : I / I

Lama menikah : 20 tahun

Alamat : Wakorambu

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak

Tanggal 26-04-2011 jam 12.45 WITA

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 26-04-2011

jam 12.45 WITA

b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah

Page 2: akbid paramata muna Pnc sosmira

2

d. Keluhan lain : Tidak ada

e. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Menggangu

f. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat

3. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Selama hamil Ibu mendapatkan imunisasi TT 1x umur kehamilan 7

bulan

b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan

c. Tidak ada riwayat operasi, opname dan transfuse darah

d. Tidak ada riwayat trauma

e. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan minuman

beralkohol.

4. Riwayat Keluarga

a. Tidak ada riwayat keturunan maupun penyakit menular dalam keluarga

5. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus haid : 28 – 30 hari

3) Durasi haid : 5 – 7 hari

4) Perlangsingan : Normal

5) Dismenorhoe : Tidak ada

Page 3: akbid paramata muna Pnc sosmira

3

b. Riwayat obstetri

1) Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Tahun Umur

(minggu)

Jenis

Persalinan Penolong

BB/PB

(gram/cm) JK Perlangsungan

Lama

Menyusui

1. 2002 39 Spontan,

LBK Bidan 3.100/45 ♂ Normal 2 tahun

2. 2004 39 Spontan,

LBK Bidan 3.000/48 ♀ Normal 1,3 tahun

3. 2006 40 Spontan,

LBK Bidan 3.200/47 ♂ Normal 2 tahun

4. 2011 39 Spontan,

LBK Bidan 3.400/49 ♀ Normal

c. Riwayat kehamilan sekarang

1) GIV PIII A0

2) HPHT :19-08-2010

3) TP : 23-05-2011

4) Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali

5) Ibu mengatakan mendapatkan imunsasi TT sebanyak 1 kali

6) Sejak amenorhoe ibu mengalami mual muntah pada trimester I,

sering buang air kecil dan nafsu makan berkurang pada trimester I

d. Riwayat persalinan sekarang

1) Ibu masuk RSUD pada tanggal 26-04-2011 pada jam 09.30 WITA

dengan keluhan sakit perut tembus belakang

2) Kala I

Pukul 11.40 WITA pembukaan 6 cm dengan his 4 kali kontraksi

dalam 10 menit sampai pembukaan lengkap (10 cm) jam 12.00

WITA

Page 4: akbid paramata muna Pnc sosmira

4

3) Kala II

Mulai pembukaan lengkap jam 12.00 WITA sampai dengan

bayi lahir jam 12.30 WITA secara spontan, letak belakang

kepala, jenis kelamin laki-laki, langsung menangis kuat, berat

badan lahir 3.200 gram, panjang badan 45 cm.

4) Kala III

Mulai lahir bayi jam 12.30 WITA sampai plasenta lahir jam

12.40 WITA dengan kelengkapan plasenta dan kotiledon

lengkap, insersio tali pusat sentralis, selaput amnion lengkap

dengan berat plasenta 500 gram, tali pusat 50 cm dan tebal

plasenta 2,5 cm, perlangsungan 10 menit.

5) Kala IV

Waktu

Tekanan

Darah

(mmHg)

Nadi Suhu

(oC)

Tinggi fundus

uteri (TFU)

Kontraksi

uterus

Kandung

kemih

Darah

yang

keluar

13.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc

13.30 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc

14.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc

14.30 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc

15.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc

6. Riwayat Ginekologi

a. Tidak ada riwayat penyakit tumor

b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan

7. Riwayat KB

a. Ibu pernah ber-KB

b. Lamanya ber-KB 1 tahun

c. Jenis kontrasepsi pil kombinasi

Page 5: akbid paramata muna Pnc sosmira

5

8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Pola Nutrisi

1) Kebiasaan

a) Pola makan : Teratur

b) Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah, dan

kadang susu

c) Frekuensi makan : 3 x sehari

d) Kebutuhan cairan : 7 – gelas / hari

2) Perubahan setelah melahirkan : Tidak ada

b. Kebutuhan Eliminasi

1) Buang air Kecil (BAK)

a) Kebiasaan sehari-hari

(1) Frekuensi : 5-6 x / hari

(2) Warna/bau : Kuning / khas amoniak

(3) Gangguan buang air kecil : Tidak ada

b) Perubahan setelah melahirkan : Tidak ada

2) Buang Air Besar (BAB)

a) Kebiasaan sehari-hari

(1) Frekuensi : 1-2 x / hari

(2) Warna / konsistensi : Kuning/lunak

(3) Gangguan buang air besar : Tidak ada

b) Perubahan setelah melahirkan : 1x dalam sehari

c. Pola Istrahat / tidur

1) Kebiasaan Istrahat / tidur sehari-hari

a) Tidur siang / istrahat siang : 2 jam (13.30 – 15.30 WITA)

b) Tidur malam / istrahat malam : 8 jam (21.00 – 05.00 WITA)

2) Perubahan setelah melahirkan

Tidur kurang nyenyak/terganggu karena rasa nyeri pada perut

bagian bawah

Page 6: akbid paramata muna Pnc sosmira

6

d. Personal Hygiene

1) Kebiasaan sehari-hari

a) Rambut : Keramas 2-3 x seminggu mengunakan

shampoo

b) Gigi dan mulut : 2x sehari menggosok gigi setelah sarapan

dan sebalum tidur menggunakan pasta gigi.

c) Badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi

d) Genitalia : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali

selesai buang air besar (BAB) / Buang air

kecil (BAK)

e) Pakaian : Diganti setiap kali selesai mandi dan setiap

kali kotor.

f) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang

2) Perubahan setelah melahirkan

Tidak ada perubahan

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Berat badan : 48 kg

d. Tinggi badan : 154 cm

e. Keadaan fisik : lelah

Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 120/70 mmhg

b. Nadi : 80x / menit

c. Suhu : 36,5 0C

d. Pernapasan : 20x / menit

Page 7: akbid paramata muna Pnc sosmira

7

Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut

Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,

pendek dan hitam

Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

b. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,

dan tidak pucat

Palpasi : Tidak ada oedema

c. Mata

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,

sklera tidak kuning

d. Hidung

Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada

sekret, tidak ada polip

e. Telinga

Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman

dan bersih.

f. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,

bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan

g. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada

pembesaran pembuluh limfe.

h. Payudara

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae

Page 8: akbid paramata muna Pnc sosmira

8

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta

ASI (colostrum) ada bila ditekan

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,

dan tonus otot perut kendor

Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus

uteri 3 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik

teraba bundar dan keras.

j. Vulva dan perineum

Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra

dari jalan lahir dan tidak ada hematoma

k. Ekstremitas atas/bawah

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices

Palpasi : Tidak ada oedema

Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

D. DATA PSIKOLOGIS

1. Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri

2. Adaptasi psikologis baik

3. Harapan klien dan keluarganya agar cepat sembuh

4. Ibu dapat berinteaksi dengan orang lain

5. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya

E. DATA SOSIAL

1. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

2. Hubungan ibu dengan tetangga / lingkungan baik.

F. DATA SPIRITUAL

Ibu dan keluarga selalu bardoa untuk kesembuhannya

Page 9: akbid paramata muna Pnc sosmira

9

KLASIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif

Ibu mengatakan melahirkan anak yang IV dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26-04-2011 jam 12.30 WITA

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Ibu mengatakan merasa kelelahan

Ibu mengatakan ada pengeluaran ASI sedikit

Data Objektif

PIV A0

Masa nifas hari ke-II

Ibu tampak meringis bila timbul nyeri

Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 120/70 mmhg

b. Nadi : 80x / menit

c. Suhu : 36,5 0C

d. Pernapasan : 20x / menit

Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut

Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,

pendek dan hitam

Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

b. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,

dan tidak pucat

Palpasi : Tidak ada oedema

Page 10: akbid paramata muna Pnc sosmira

10

c. Mata

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,

sklera tidak kuning

d. Hidung

Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada

sekret, tidak ada polip

e. Telinga

Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman

dan bersih.

f. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,

bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan

g. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada

pembesaran pembuluh limfe.

h. Payudara

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta

ASI (colostrum) ada bila ditekan

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,

dan tonus otot perut kendor

Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus

uteri 3 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik

teraba bundar dan keras.

j. Vulva dan perineum

Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra

dari jalan lahir dan tidak ada hematoma

Page 11: akbid paramata muna Pnc sosmira

11

k. Ekstremitas atas/bawah

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices

Palpasi : Tidak ada oedema

Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Masa nifas hari ke II, PIV A0 dengan masalah nyeri perut bagian bawah

1. Masa Nifas Hari Ke II

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang

keempat dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakanmelahirkan tanggal 26-04-

2011 jam 12.30 WITA

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir

Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat

Tampak pengeluaran lochia rubra

Ekspresi wajah tampak meringis bila timbul

nyeri

Kontraksi uterus baik (teraba keras dan

bundar)

Analisis dan Interprestasi

Masa nifas dimulai sejak setelah kelahiran plasenta sampai dengan

6 minggu (42 hari) setelah itu

Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada

masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlah lebih banyak dari darah

menstruasi, lochia ini berbau anyir dan dalam keadaan normal

tidak berbau busuk

Page 12: akbid paramata muna Pnc sosmira

12

Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya

yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman terdiri atas sel

desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa

darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga

(Manuaba.1998: 193)

Setelah janin dan plasenta lahir, uterus akan mengalami involusio

yaitu tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat dan setelah hari

berikutnya uterus akan berinvolusio dan kembali ukuran normal

yaitu 30 gram (Mochtar, Rustam. Obstetri Ginekologi: 116)

Involusio adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya

alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan

hingga mencapai keadaan sebelum hamil. Perubahan tinggi fundus

yaitu:

a. Bayi bau lahir, TFU setinggi pusat/100 gram

b. Plasenta lahir, 2 jari bawah pusat/750 gram

c. 1 minggu, pertengahan pusat-symphisis pubis/150 gram

d. 2 minggu, tidak teraba di atas symphisis pubis/350 gram

e. 6 minggu, bertambah kecil/50 gram

f. 8 minggu, sebesar normal/30 gram

(Manuaba.1998: 194)

2. PIV A0

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang

keempat dan tidak pernah keguguran

Data Obyektif : - Terdapat striae albicans pada pemeriksaan

abdomen

Tonus otot perut agak kendor

Page 13: akbid paramata muna Pnc sosmira

13

Analisis dan Interprestasi

Adanya striae albicans merupakan garis-garis yang ada pada perut

ibu berwarna putih yang tumbuh sebagai akibat pecahnya

pembuluh darah pada kehamilan sebelumnya (Mochtar, Rustam.

Obstetri Fisiologis: 39)

Tonus otot perut kendor terjadi karena sudah pernah mengalami

peregangan akibat kehamilan sebelumnya. Hal ini menandakan

bahwa wanita tersebut pernah hamil sebelumnya (Manuaba. 1998:

191)

3. Nyeri perut bagian bawah

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir

Data Obyektif : - Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri

Involusio uterus baik (teraba keras dan bundar)

Analisis dan Interprestasi

Nyeri perut setelah melahirkan adalah hal normal yang

disebabkan oleh proses involusi dan pegeluaran darah. Nyeri

perut (after paint) terjadi lebih sering pada multi para uterus

cenderung untuk beraklasasi. Afterpaint sering dirasakan hari

pertama dan terasa berat pada multipara. (Rosemary mander.

2005).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/

kolaborasi

Page 14: akbid paramata muna Pnc sosmira

14

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

i. Tujuan :

1. Masa nifas berlangsung normal, ditandai dengan:

a. Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal:

1) Tekanan darah : 100/70 - 120/80 mmHg

2) Suhu : 36,5 0C - 37,5

0C

3) Nadi : 60 – 100x / menit

4) Pernapasan : 16 – 24x / menit.

b. Involusio uterus berlangsung normal, ditamdai dengan:

1) Tinggi fundus uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai uterus

kembali sampai seperti semula.

2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)

3) Pengeluaran lochea sesuai dengan fisiologisnya:

Lochea rubra : berlangsung 1-3 hari

Lochea sanguinolenta : berlangsung 1-2 minggu

Lochea serosa : berlangsung 1-2 minggu

Lochea alba : berlangsung 1-2 minggu

c. Proses laktasi

1) ASI Colostrum : berlangsung 1-3 hari

2) ASI peralihan : berlangsung 4-10 hari

3) ASI matur : berlangsung 11 hari dan seterusnya.

d. Kebutuhan eliminasi

1) Buang air kecil : 2-3x/hari

2) Buang air besar : ibu sudah dapat BAB

2. Nyeri perut bagian bawah berkurang ditandai dengan ibu dapat

beradaptasi dengan nyeri

3. Tidak ada komplikasi dalam masa nifas, ditandai dengan

b. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

c. Tidak terjadi perdarahan masa nifas 20 cc

Page 15: akbid paramata muna Pnc sosmira

15

RENCANA TINDAKAN

1. Lakukan senyum sapa dan salam pada ibu dan keluarga

Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan

2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita lakukan.

Rasional : Agar klien mengerti tentang tindakan yang akan kita

lakukan padanya sehingga dapat memberi persetujuan pada

bidan untuk melakukan tindakan serta dapat melindungi

petugas dari tuntutan hukum.

3. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu.

Rasional : Sebagai indikator untuk menentukan langkah atau tindakan

selanjutnya

4. Jelaskan pada ibu tentang fisiologi nyeri

Rasional : Agar ibu mengerti dengan keluhan yang dialami sehingga

dapat berpdasi dengan nyeri.

5. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu

Rasional : Rangsangan yang dialami ibu akibat adanya kontraksi

uterus yang akan hilang berangsur-angsur, ibu dapat

beradaptasi dengan keadaannnya dan mau bekerjasama

dengan bidan

6. Observasi pengeluaran lochia dan tinggi fundus uteri

Rasional : Tinggi fundus uteri merupakan indikaror untuk mengetahui

involusio uterus berjalan baik atau tidak. Observasi

pengeluaran lochia untuk mengetahui terjadi infeksi atau

tidak, dan kontraksi uterus baik jika teraba keras dan bundar

sehingga dapat mencegah perdarahan karena pada saat

kontraksi pembuluh darah tertutup

7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara miring kiri atau kanan

secara bertahap

Page 16: akbid paramata muna Pnc sosmira

16

Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,

mempercepat involusio uterus serta memperlancar

peredaran darah dan mempercepat proses

pemulihan/mengurangi nyeri yang dirasakan

8. Beri HE tentang:

a. Anjurkan Ibu untuk makan-makanan yang bergizi

Rasional : Makanan bergizi sangat diperlukan untuk dalam masa

post partum untuk membantu memulihkan kondisi ibu

dan juga meningkatkan kualitas dan kuantitas ASI.

b. Pentingnya ASI Eksklusif

Rasional : ASI Eksklusif sangat penting bagi pertumbuhan bayi,

dimana ASI mengandung antibody dan protein yang

memicu pertumbuhan bayi

c. Manfaat menyusui sedini mungkin

Rasional : Dapat mencegah atonia uteri serta mencegah

pembendungan ASI sebagai indikator serta sebagai KB

laktasi

d. Anjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri dan genitaliannya

Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genitalia dapat

mencegah terjadinya infeksi genitalia/jalan lahir.

9. Anjurkan ibu untuk istrahat yang cukup

Rasional : Karena jika kurang istrahat dapat mengurangi ibu dalam

beberapa hal seperti jumlah produksi ASI kurang,

memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak

pendaharan serta menyebabkan ketidak mampuan untuk

merawat bayi dan diri sendiri.

10. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat- obatan

Rasional : Obat-obatan penting di berikan untuk membantu proses

pemyembuhan, mencegah terjadinya infeksi, menambah

nafsu makan dan sebagai penghilang nyeri

Page 17: akbid paramata muna Pnc sosmira

17

11. Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

Rasional : Agar ibu dapat mengetahi tanda-tanda bahaya masa nifas

dan bila menemukan langsung menghubungi pelayanan

kesehatan

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 26 April 2011 Jam 13.45 WITA

1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam

bidan dengan ramah.

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita

lakukan.

Hasil : Informed consent sudah dialakukan, ibu mengerti dan

bersedia bekerjasama dengan bidan.

3. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

4. Menjelaskan pada ibu tentang fisiologi terjadinya nyeri

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan, nyeri tingkat

sedang

5. Menjelaskan pada ibu penyebab timbul nyeri, bahwa nyeri yang

dirasakan merupakan hal yang fisiologis/normal akibat involusio

uterus dan pengeluaran lochia

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dirakan

Page 18: akbid paramata muna Pnc sosmira

18

6. Mengobservasi tinggi fundus uteri, pengeluaran lochia serta kontraksi

uterus

Hasil : - Tinggi fundus uteri (TFU) 3 jari bawah pusat

- Pengeluaran lochea rubra

- Kontraksi uterus baik

7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, dengan cara

miring ke kiri dan miring kanan

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

8. Memberikan HE tentang:

a. Makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, ikan, sayur, telur,

sayuran hijau, kacang-kacang, buah maupun susu

b. Pentingnya ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI pada bayi umur

0-6 bulan tanpa makanan tambahan yang merupakan makanan

terbaik bagi bayi

c. Manfaat menyusui sedini mungkin yaitu dapat mencegah

terjadinya atonia uteri

d. Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri dan

genitaliannya untuk mencegah terjadinya infeksi

e. Pentingnya keluarga berencana yang bertujuan menunda atau

menjarangkan kehamilan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau

melakukannya

9. Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

10. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat- obatan, yaitu:

Amoxilin 500 mg : 3x1

Asam mefenamat 250 mg : 3x2

Vitamin B com C. 250 mg :1x1

Hasil : Ibu mau minum obat yang diberikan bidan secara teratur

Page 19: akbid paramata muna Pnc sosmira

19

11. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti

keluar darah dari jalan lahir/vagina, badan panas, tidak dapat

BAB/BAK, pandangan mata kabur,dll

Hasil : Ibu mengerti anjuran bidan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 27-04-2011 Jam 09.30 WITA

1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda Vital dalam batas normal

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

3. Ibu kooperatif dengan intervensi yang dilakukan

4. Masa nifas berlangsung normal:

a. Involusio uterus baik

Tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat

Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

Tampak pengeluaran lochea rubra (bau khas dan warna darah

merah)

Ibu sudah menyusui bayinya

Ibu sudah buang air kecil (BAK) dan sudah buang air besar

(BAB)

5. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

6. Ibu minum obat secara teratur

Page 20: akbid paramata muna Pnc sosmira

20

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS

PADA NY. “S” MASA NIFAS HARI KE-II PIV A0 DENGAN

MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA

TANGGAL 26 APRIL 2011

(SOAP)

IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. “S” / Tn “E”

Umur : 41 tahun / 43 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Swasta

Pernikahan : I / I

Lama menikah : 20 tahun

Alamat : Wakorambu

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan melahirkan anak yang IV dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26-04-2011 jam 12.30 WITA

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

PIV A0

Masa nifas hari ke-II

Ibu tampak meringis bila timbul nyeri

Page 21: akbid paramata muna Pnc sosmira

21

Tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Suhu : 36,5 0c

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Berat badan : 48 kg

d. Tinggi badan : 154 cm

e. Keadaan fisik : lelah

2. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut

Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,

pendek dan hitam

Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

b. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,

dan tidak pucat

Palpasi : Tidak ada oedema

c. Mata

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,

sklera tidak kuning

d. Hidung

Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada

secret, tidak ada polip

Page 22: akbid paramata muna Pnc sosmira

22

e. Telinga

Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman

dan bersih.

f. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,

bersih, tidak ada ceries gigi, tidak ada sariawan

g. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada

pembesaran pembuluh limfe.

h. Payudara

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae

Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta

ASI (colostrum) ada bila ditekan

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,

dan tonus otot perut kendor

Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus

uteri 3 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik

teraba bundar dan keras.

j. Vulva dan perineum

Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra

dari jalan lahir dan tidak ada hematoma

k. Ekstremitas atas/bawah

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices

Palpasi : Tidak ada oedema

Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

Page 23: akbid paramata muna Pnc sosmira

23

ASESSMENT (A)

Masa nifas hari ke II, PIV A0, dengan masalah nyeri perut bagian bawah.

PLANNING (P)

Tanggal 26 April 2011 Jam 13.45 WITA

1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam

bidan dengan ramah.

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita

lakukan.

Hasil : Informed consent sudah dialakukan, ibu mengerti dan

bersedia bekerjasama dengan bidan.

3. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

4. Menjelaskan pada ibu tentang fisiologi terjadinya nyeri

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan, nyeri tingkat

sedang

5. Menjelaskan pada ibu penyebab timbul nyeri, bahwa nyeri yang

dirasakan merupakan hal yang fisiologis/normal akibat involusio

uterus dan pengeluaran lochia

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dirakan

6. Mengobservasi tinggi fundus uteri, pengeluaran lochia serta kontraksi

uterus

Hasil : - Tinggi fundus uteri (TFU) 3 jari bawah pusat

- Pengeluaran lochea rubra

- Kontraksi uterus baik

Page 24: akbid paramata muna Pnc sosmira

24

7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, dengan cara

miring ke kiri dan miring kanan

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

8. Memberikan HE tentang:

a. Makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, ikan, sayur, telur,

sayuran hijau, kacang-kacang, buah maupun susu

b. Pentingnya ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI pada bayi umur

0-6 bulan tanpa makanan tambahan yang merupakan makanan

terbaik bagi bayi

c. Manfaat menyusui sedini mungkin yaitu dapat mencegah

terjadinya atonia uteri

d. Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri dan

genitaliannya untuk mencegah terjadinya infeksi

e. Pentingnya keluarga berencana yang bertujuan menunda atau

menjarangkan kehamilan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau

melakukannya

9. Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

10. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat- obatan, yaitu:

Amoxilin 500 mg : 3x1

Asam mefenamat 250 mg : 3x2

Vitamin B com C. 250 mg :1x1

Hasil : Ibu mau minum obat yang diberikan bidan secara teratur

11. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti

keluar darah dari jalan lahir/vagina, badan panas, tidak dapat

BAB/BAK, pandangan mata kabur,dll

Hasil : Ibu mengerti anjuran bidan