akbid paramata muna pnc sar ima

1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS

PADA NY. “N” MASA NIFAS HARI KE-I DENGAN

MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA

TANGGAL 26 -04- 2011

No. Register : 16 95 01

Tgl. Masuk : 2-04-2011 Jam : 18.30 WITA

Tgl. Partus : 20-04-2011 Jam : 19.30 WITA

Tgl. Pengkajian: 21-04-2011 Jam: 07.30 WITA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. “N” / Tn “Z”

Umur : 26 tahun / 28 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Pernikahan : I / I

Lama menikah : 12 tahun

Alamat : Raha II

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak

tanggal 20-04-2011 jam 19.30 WITA

2. Riwayat Keluhan Utama

a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 20-04-2011

jam 19.30 WITA

b. Sifat keluhan : Hilang timbul

c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah

2

d. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Menggangu

e. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat

3. Riwayat Kesehatan yang Lalu

a. Selama hamil Ibu mendapatkan imunisasi TT 1x umur kehamilan 7

bulan

b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan

c. Tidak ada riwayat operasi, opname dan transfuse darah

d. Tidak ada riwayat trauma

e. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan minuman

beralkohol.

4. Riwayat Keluarga

a. Tidak ada riwayat keturunan maupun penyakit menular dalam keluarga

5. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus haid : 28 – 30 hari

3) Durasi haid : 5 – 7 hari

4) Perlangsingan : Normal

5) Dismenorhoe : Tidak ada

b. Riwayat obstetri

1) Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

Ke Tahun Umur

(minggu)

Jenis

Persalinan Penolong

BB/PB

(gram/cm) JK Perlangsungan

Lama

Menyusui

1. 1999 40 Spontan,

LBK Bidan 3.000/49 ♂ Normal 2 tahun

2. 2003 39 Spontan,

LBK Bidan 3.100/49 ♀ Normal 2 tahun

3. 2007 40 Spontan, Bidan 3.900/48 ♀ Normal 2 tahun

3

LBK

4. 2011 37 Spontan,

LBK Bidan 3.000/49 ♂ Normal

c. Riwayat kehamilan sekarang

1) GIV PIII A0

2) Hari pertama haid terakhir tanggal :29-07-2010

3) Tafsiran persalinan : 05-05-2011

4) Ibu mengatakan mendapatkan imunsasi TT sebanyak 1 kali pada

umur kehamilan 7 bulan

5) Sejak amenorhoe:

Tidak pernah spooting/blooding

Tidak pernah pusing/sakit kepala yang hebat

d. Riwayat persalinan sekarang

1) Ibu masuk RSUD pada tanggal 2-04-2011 pada jam 19.30 WITA

dengan keluhan sakit perut tembus belakang

2) Pada jam 19.30 WITA ibu melahirkan spontan seorang anak laki-

laki dan segera menangis kuat, berat badan 3000 gram, panjang

badan 49 cm.

3) Keadaan bayi sehat

4) Plasenta lahir lengkap jam 19.45 WITA dan perdarahan 100 cc

5) Pada kala pengawasan perdarahan 150 cc, TFU 2 jari bawah

pusat, ontraksi uterus baik

6) Perlangsungan kala I sampai kala IV

Kala I

Pukul 11.40 WITA pembukaan 6 cm dengan his 4 kali

kontraksi dalam 10 menit sampai pembukaan lengkap (10 cm)

jam 12.00 WITA

4

Kala II

Mulai pembukaan lengkap jam 12.00 WITA sampai dengan

bayi lahir jam 12.30 WITA secara spontan, letak belakang

kepala, jenis kelamin laki-laki, langsung menangis kuat, berat

badan lahir 3.200 gram, panjang badan 45 cm.

Kala III

Mulai lahir bayi jam 12.30 WITA sampai plasenta lahir jam

12.40 WITA dengan kelengkapan plasenta dan kotiledon

lengkap, insersio tali pusat sentralis, selaput amnion lengkap

dengan berat plasenta 500 gram, tali pusat 50 cm dan tebal

plasenta 2,5 cm, perlangsungan 10 menit.

Kala IV

Pemantauan kala IV

Waktu

Tekanan

Darah

(mmHg)

Nadi Suhu

(oC)

Tinggi fundus

uteri (TFU)

Kontraksi

uterus

Kandung

kemih

Darah

yang

keluar

13.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc





6. Riwayat Ginekologi

a. Tidak ada riwayat penyakit tumor

b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan

7. Riwayat KB

Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi yaitu KB suntikan 3

bulanan sejak setelah melahirkan anak ke dua 2,5 tahun dan setelah

melahirkan anak ke tiga selama 3 tahun

5

8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Pola Nutrisi

1) Kebiasaan

a) Pola makan : Teratur

b) Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah, dan

kadang susu

c) Frekuensi makan : 3 x sehari

d) Kebutuhan cairan : 6 –8 gelas / hari

2) Perubahan setelah melahirkan :

a) Nafsu makan meningkat dan kebutuhan cairan lebih banyak

yaitu 9-10 gelas/hari

b. Kebutuhan Eliminasi

1) Buang air Kecil (BAK)

a) Kebiasaan sehari-hari

(1) Frekuensi : 3-4 x / hari

(2) Warna/bau : Kuning / khas amoniak

(3) Gangguan buang air kecil : Tidak ada

b) Perubahan setelah melahirkan : 5-6x/hari

2) Buang Air Besar (BAB)

a) Kebiasaan sehari-hari

(1) Frekuensi : 1-2 x / hari

(2) Warna / konsistensi : Kuning/lunak

(3) Gangguan buang air besar : Tidak ada

b) Perubahan setelah melahirkan :

Saat ini ibu belum BAB, terkhir BAB tanggal 20 – 04 – 2011

jam 06.00 WITA

c. Pola Istrahat / tidur

1) Kebiasaan Istrahat / tidur sehari-hari

a) Tidur siang / istrahat siang : 2 jam (14.00 – 16.00 WITA)

6

b) Tidur malam / istrahat malam : 8 jam (21.00 – 05.00 WITA)

2) Perubahan setelah melahirkan

Tidur kurang nyenyak/terganggu karena rasa nyeri pada perut

bagian bawah

d. Personal Hygiene

1) Kebiasaan sehari-hari

a) Rambut : Keramas 2-3 x seminggu mengunakan

shampoo

b) Gigi dan mulut : 2x sehari menggosok gigi setelah sarapan

dan sebalum tidur menggunakan pasta gigi.

c) Badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi

d) Genitalia : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali

selesai buang air besar (BAB) / Buang air

kecil (BAK)

e) Pakaian : Diganti setiap kali selesai mandi dan setiap

kali kotor.

f) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang

2) Perubahan setelah melahirkan

Tidak ada perubahan

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum ibu : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Berat badan : 54 kg

d. Tinggi badan : 158 cm

2. Pemeriksaan tanda-tanda vital

a. Tekanan darah : 110/70 mmhg

b. Nadi : 80x / menit

c. Suhu : 36,5 0C

7

d. Pernapasan : 20x / menit

3. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut

Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,

pendek dan hitam

Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur

b. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,

dan tidak pucat

Palpasi : Tidak ada oedema

c. Mata

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,

sklera tidak kuning

d. Hidung

Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada

secret, tidak ada polip

e. Telinga

Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman

dan bersih.

f. Mulut dan Gigi

Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,

bersih, tidak ada ceries gigi, tidak ada sariawan

g. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada

pembesaran pembuluh limfe.

h. Payudara

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi pada areola mammae

8

Palpasi : Tidak ada benjolan, payudara teraba hangat dan

tidak ada nyeri tekan serta ASI (colostrum) ada bila

ditekan

i. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,

dan tonus otot perut kendor

Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus

uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik

teraba bundar dan keras.

j. Vulva dan perineum

Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra

dari jalan lahir dan tidak ada hematoma

k. Ekstremitas atas/bawah

Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices


Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan

D. DATA PSIKOLOGIS

1. Ibu berharap agar cepat sembuh

2. Adaptasi psikologis baik

3. Ibu dapat berinteaksi dengan orang lain

4. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya

E. DATA SOSIAL

1. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

2. Hubungan ibu dengan tetangga / lingkungan baik.

F. DATA SPIRITUAL

Ibu dan keluarga selalu bardoa untuk kesembuhannya

9

KLASIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 20-04-2011

Ibu mengatakan melahirkan anak yang IV dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir

Ibu mengatakan merasa kelelahan dan agak capek

Ibu mengatakan ada pengeluaran ASI sedikit

Ibu mengatakan belum BAB, BAB terakhir tanggal 20-04-2011 jam

06.00 WITA

Data Objektif

Masa nifas hari ke-I

Keadaan umum ibu baik

Kesadaran compesmentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 0c

Nadi : 80x / menit

Pernapasan : 20x / menit

Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut


pendek dan hitam


b. Wajah


dan tidak pucat


10

c. Mata


sklera tidak kuning

d. Hidung



e. Telinga


dan bersih.

f. Mulut dan Gigi



g. Leher




h. Payudara





ditekan

i. Abdomen






11








LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Masa nifas hari ke I, PIV A0 dengan masalah nyeri perut bagian bawah

1. Masa Nifas Hari Ke-I

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang

keempat dan tidak pernah keguguran

Ibu mengatakanmelahirkan tanggal 20-04-

2011 jam 19.30 WITA

Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

Tampak pengeluaran lochia rubra

Kontraksi uterus baik (teraba keras dan

bundar)

Analisis dan Interprestasi

Dari tanggal melahirkan 20-04-2011 pukul 19.30 WITA sampai

tanggal pengkajian tanggal 21-04-2011 pukul 07.30 WITA

menandakan bahwa ibu sudah berada pada masa nifas hari pertama

Setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kira-kira 2 jari bawah

pusat menyerupai buah advokat, gepeng, berukuran panjang 15

cm, lebar 12 cm dan tebal 10 cm dan berat uterus 750 gram

12

(Mochtar, Rustam. Obstetri Fisiologi dan Ginekologi. 2000. : 117

dan Sarwono.2005: 237)

Pada involusio uterus jaringan ikat dan jaringan otot mengalami

proses protelistik dimana uterus akan berangsur-angsur akan

semakin kecil dan semakin hari tinggi fundus utrei akan berkurang

dan pada akhir masa nifas akan kembali ke bentuk semula

(Sinobsis Obstetri.1998: 155-156 dan Sarwono: 240-241)

Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada

masa nifas. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah

dan warnanya yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman

terdiri atas sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa

mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari

ketiga (Manuaba.1998: 193)

Segera setelah plasenta lahir, kontraksi uteus baik dapt diketahui

dengan cara palpasi abdomen (Obstetri dan Fisiologi.2000: 110)

2. PIV A0

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang

keempat dan tidak pernah keguguran

Data Obyektif : - Terdapat striae albicans pada pemeriksaan

abdomen

Tonus otot perut agak kendor


Adanya striae albicans merupakan garis-garis yang ada pada perut

ibu berwarna putih yang tumbuh sebagai akibat pecahnya

pembuluh darah pada kehamilan sebelumnya (Mochtar, Rustam.

Obstetri Fisiologis: 39)

13

3. Nyeri perut bagian bawah

Dasar

Data Subyektif : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data Obyektif : - Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri

Involusio uterus baik (teraba keras dan bundar)


Nyeri perut setelah melahirkan adalah hal normal yang

disebabkan oleh proses involusi dan pegeluaran darah. Nyeri

perut (after paint) terjadi lebih sering pada multi para uterus

cenderung untuk beraklasasi. Afterpaint sering dirasakan hari

pertama dan terasa berat pada multipara. (Rosemary Mander.

2003).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/

kolaborasi

LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. Tujuan :

1. Masa nifas berlangsung normal

2. Nyeri perut bagian bawah berkurang

B. Kriteria

1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan

a. - Keadaan umum ibu baik

- Kesadaran compesmentis

- Tanda-tanda vital dalam batas normal:

14

1) Tekanan darah : 100/70 - 120/80 mmHg

2) Suhu : 36,5 0C - 37,5

0C

3) Nadi : 60 – 100x / menit

4) Pernapasan : 16 – 24x / menit.

b. Involusio uterus berlangsung normal, ditamdai dengan:

1) Tinggi fundus uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai uterus

kembali sampai seperti semula, TFU 2 jari bawah pusat

2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)

3) Pengeluaran lochea sesuai dengan fisiologisnya:

Lochea rubra : berlangsung 1-3 hari

Lochea sanguinolenta : berlangsung 1-2 minggu

Lochea serosa : berlangsung 1-2 minggu

Lochea alba : berlangsung 1-2 minggu

c. Proses laktasi berjalan baik

1) ASI Colostrum : berlangsung 1-3 hari

2) ASI peralihan : berlangsung 4-10 hari

3) ASI matur : berlangsung 11 hari dan seterusnya.

d. Kebutuhan eliminasi

1) Buang air kecil : 2-3x/hari

2) Warna : Kekuning-kuningan

3) Buang air besar : Ibu sudah dapat BAB 2 hari setelah

post partum

2. Nyeri perut bagian bawah berkurang:

Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

C. RENCANA TINDAKAN

1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu dan keluarga

Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan

2. Lakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita lakukan.

15

Rasional : Agar klien mengerti tentang tindakan yang akan kita

lakukan padanya sehingga dapat memberi persetujuan pada

bidan untuk melakukan tindakan serta dapat melindungi

petugas dari tuntutan hukum.

3. Observasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu.

Rasional : Sebagai indikator untuk menentukan langkah atau tindakan

selanjutnya

4. Kaji tingkat nyeri

Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat menentukan tindakan

selanjutnya.

5. Jelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri

Rasional : Agar ibu mengerti bahwa rasa nyeri yang dirasakn

merupakan hal yang fisiologis

6. Observasi pengeluaran lochia dan tinggi fundus uteri

Rasional : Tinggi fundus uteri merupakan indikaror untuk mengetahui

involusio uterus berjalan baik atau tidak. Observasi

pengeluaran lochia untuk mengetahui terjadi infeksi atau

tidak, dan kontraksi uterus baik jika teraba keras dan bundar

sehingga dapat mencegah perdarahan karena pada saat

kontraksi pembuluh darah tertutup

7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan cara miring kiri atau kanan

secara bertahap

Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,

mempercepat involusio uterus serta memperlancar

peredaran darah dan mempercepat proses

pemulihan/mengurangi nyeri yang dirasakan

8. Beri HE tentang:

a. Makanan bergizi seimbang

16

Rasional : Makanan bergizi sangat diperlukan untuk dalam masa

post partum untuk membantu memulihkan kondisi ibu

dan juga meningkatkan kualitas dan kuantitas ASI.

b. Pentingnya ASI Eksklusif

Rasional : ASI Eksklusif sangat penting bagi pertumbuhan bayi,

dimana ASI mengandung antibody dan protein yang

memicu pertumbuhan bayi

c. Manfaat menyusui sedini mungkin

Rasional : Dapat mencegah atonia uteri serta mencegah

pembendungan ASI sebagai indikator serta sebagai KB

laktasi

d. Personal hygiene

Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genitalia dapat

mencegah terjadinya infeksi genitalia/jalan lahir.

e. Pentingnya imunisasi

Rasional : Dengan memberikan imunisasi pada bayi baru lahir

maka bayi mendapatkan kekebalan terhadap suatu

penyakit

9. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat- obatan

Rasional : Obat-obatan penting di berikan untuk membantu proses

pemyembuhan, mencegah terjadinya infeksi, menambah

nafsu makan dan sebagai penghilang nyeri

10. Jelaskan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

Rasional : Agar ibu dapat mengetahi tanda-tanda bahaya masa nifas

dan bila menemukan langsung menghubungi pelayanan

kesehatan

17

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 21 April 2011 Jam 08.00 WITA

1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam

bidan dengan ramah.

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita

lakukan.

Hasil : Informed consent sudah dialakukan, ibu mengerti dan

bersedia bekerjasama dengan bidan.

3. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital dalam batas

normal:

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit


4. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Nyeri dalam tingkat sedang

5. Menjelaskan pada ibu penyebab timbul nyeri, bahwa nyeri yang

dirasakan merupakan hal yang fisiologis/normal akibat involusio

uterus dan pengeluaran lochia

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dirakan

6. Mengobservasi tinggi fundus uteri, pengeluaran lochia serta kontraksi

uterus

Hasil : a. Tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari bawah pusat

b. Pengeluaran lochea rubra

c. Kontraksi uterus baik yaitu teraba keras dan bundar

18

7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, dengan cara

miring ke kiri dan miring kanan

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

8. Memberikan HE tentang:

a. Makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, ikan, sayur, telur,

sayuran hijau, kacang-kacang, buah maupun susu

b. Pentingnya ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI pada bayi umur

0-6 bulan tanpa makanan tambahan yang merupakan makanan

terbaik bagi bayi

c. Manfaat menyusui sedini mungkin yaitu dapat mencegah

terjadinya atonia uteri

d. Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri dan

genitaliannya untuk mencegah terjadinya infeksi

e. Pentingnya imunisasi agar bayi mendapatkan kekebalan terhadap

suatu penyakit

f. Pentingnya keluarga berencana yang bertujuan menunda atau

menjarangkan kehamilan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau

melakukannya

9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat- obatan, yaitu:

Amoxilin 500 mg : 3x1

Asam mefenamat 250 mg : 3x2

Vitamin B com C. 250 mg :1x1

Hasil : Ibu mau minum obat yang diberikan

10. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti

keluar darah dari jalan lahir/vagina, badan panas, tidak dapat

BAB/BAK, pandangan mata kabur,dll

Hasil : Ibu mengerti anjuran bidan

19

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 21-04-2011 Jam 09.00 WITA

1. Keadaan umum ibu baik

2. Ibu kooperatif dengan intervensi yang dilakukan

3. Masa nifas berlangsung normal:

a. Involusio uterus baik

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

Tampak pengeluaran lochea rubra (bau khas dan warna darah

merah)

Ibu sudah menyusui bayinya

Ibu sudah buang air kecil (BAK) dan sudah buang air besar

(BAB)

b. Tanda-tanda vital dalam batas normal


Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit


3) Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

4) Ibu minum obat secara teratur

20

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS

PADA NY. “N” MASA NIFAS HARI KE-I DENGAN

MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA

TANGGAL 21-04- 2011

(SOAP)

IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI

Nama : Ny. “N” / Tn “Z”

Umur : 26 tahun / 28 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SMP

Pekerjaan : IRT / Swasta

Pernikahan : I / I

Lama menikah : 12 tahun

Alamat : Raha II

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26-04-2011 jam 12.30 WITA

Ibu mengatakan melahirkan anak yang ke-empat dan tidak pernah

keguguran

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik

Kesadaran compesmentis

Ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri

21

Tanda-tanda vital :


Suhu : 36,5 0c

Nadi : 80x / menit


Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)

a. Kepala / Rambut


pendek dan hitam


b. Wajah


dan tidak pucat


c. Mata


sklera tidak kuning

d. Hidung



e. Telinga


dan bersih.

f. Mulut dan Gigi



g. Leher


22



h. Payudara





ditekan

i. Abdomen













ASESSMENT (A)

Masa nifas hari ke I, PIV A0, dengan masalah nyeri perut bagian bawah.

23

PLANNING (P)

Tanggal 21 April 2011 Jam 08.00 WITA

1. Melakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam

bidan dengan ramah.

2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang akan kita

lakukan.

Hasil : Informed consent sudah dialakukan, ibu mengerti dan

bersedia bekerjasama dengan bidan.

3. Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu

Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital dalam batas

normal:

Tekanan darah: 110/70 mmHg

Suhu : 36,5 0C

Nadi : 80x / menit


4. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Nyeri dalam tingkat sedang

5. Menjelaskan pada ibu penyebab timbul nyeri, bahwa nyeri yang

dirasakan merupakan hal yang fisiologis/normal akibat involusio

uterus dan pengeluaran lochia

Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dirakan

6. Mengobservasi tinggi fundus uteri, pengeluaran lochia serta kontraksi

uterus

Hasil : a. Tinggi fundus uteri (TFU) 2 jari bawah pusat

d. Pengeluaran lochea rubra

e. Kontraksi uterus baik yaitu teraba keras dan bundar

24

7. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, dengan cara

miring ke kiri dan miring kanan

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan.

8. Memberikan HE tentang:

a. Makanan yang bergizi seimbang seperti nasi, ikan, sayur, telur,

sayuran hijau, kacang-kacang, buah maupun susu

b. Pentingnya ASI Eksklusif, yaitu pemberian ASI pada bayi umur

0-6 bulan tanpa makanan tambahan yang merupakan makanan

terbaik bagi bayi

c. Manfaat menyusui sedini mungkin yaitu dapat mencegah

terjadinya atonia uteri

d. Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan diri dan

genitaliannya untuk mencegah terjadinya infeksi

e. Pentingnya imunisasi agar bayi mendapatkan kekebalan terhadap

suatu penyakit

f. Pentingnya keluarga berencana yang bertujuan menunda atau

menjarangkan kehamilan

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau

melakukannya

9. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat- obatan, yaitu:

Amoxilin 500 mg : 3x1

Asam mefenamat 250 mg : 3x2

Vitamin B com C. 250 mg :1x1

Hasil : Ibu mau minum obat yang diberikan

10. Memberitahukan ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti

keluar darah dari jalan lahir/vagina, badan panas, tidak dapat

BAB/BAK, pandangan mata kabur,dll

Hasil : Ibu mengerti anjuran bidan

akbid paramata muna pnc sar ima

Documents