BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Masa nifas (puerperium) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir

ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa

nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu.

Selama masa nifas, sangat penting untuk memberikan asuhan yang tepat

untuk menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologis,

melaksanakan skrinning secara komprehensif, deteksi dini, mengobati atau

merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi, memberikan

pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, KB, cara dan

manfaat menyusui, pemberian imunisasi serta perawatan bayi sehari-hari,

memberikan pelayanan keluarga berencana serta mendapatkan kesehatan

emosi.

Program nasional mempunyai suatu kebijakan pada masa nifas yaitu

untuk melakukan kunjungan selama masa nifas paling sedikit empat kali yang

bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi, melakukan

pencegahan terhadap kemungkinan-kemungkinan adanya gangguan kesehatan

ibu nifas dan bayinya, mendeteksi adanya komplikasi atau masalah yang

terjadi pada masa nifas serta menangani komplikasi atau masalah yang timbul

dan mengganggu kesehatan ibu nifas maupun bayinya.

      Sebagian besar kejadian kesakitan  dan kematian ibu terjadi selama

empat jam pertama setelah kelahiran bayi yang disebabkan oleh perdarahan

pasca persalinan. Karena alasan ini sangatlah penting untuk memantau ibu

secara ketat segera setelah persalinan. Jika tanda-tanda vital dan kontraksi

uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pasca persalinan,

mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan persalinan. Sehingga sangat

penting untuk berada di samping ibu dan bayinya selama dua jam pertama

pasca persalinan untuk tetap mengetahui kondisi ibu dan bayi agar tetap

optimal.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada Ny “NL”

dengan post partum normal hari pertama dengan manajemen kebidanan 7

Langkah Varney.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mampu melakukan Pengkajian data subjektif dan objektif pada Ny “NL”

dengan post partum normal hari pertama secara sistematis.

2. Mampu merumuskan diagnosa, masalah dan kebutuhan pada Ny “NL”

dengan post partum normal hari pertama secara sistematis.

3. Mampu merumuskan diagnosa dan masalah potensial pada Ny “NL”

dengan post partum normal hari pertama secara sistematis.

4. Mampu mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera pada Ny “NL”

dengan post partum normal hari pertama secara sistematis.

5. Mampu menyusun rencana asuhan pada Ny “NL” dengan post partum

normal hari pertama secara sistematis.

6. Mampu melaksanakan tindakan kebidanan pada Ny “NL” dengan post

partum normal hari pertama secara sistematis.

7. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan yang telah

dilaksanakan pada Ny “NL” dengan post partum normal hari pertama

secara sistematis.

1.3 Manfaat

1. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai sarana untuk mendidik mahasiswa agar lebih terampil dan cekatan

dalam memberikan pelayanan terhadap ibu nifas melalui manajemen kebidanan

dengan 7 langkah varney.

2. Bagi Pembimbing Lahan

Dapat dijadikan sebagai acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan,

sehingga kebutuhan ibu nifas dapat terpenuhi secara optimal.

3. Bagi Mahasiswa

Dapat dijadikan sebagai bahan pembelajaran dan pengetahuan dalam

melakukan praktik selanjutnya, dapat meningkatkan kemampuan dan

keterampilan dalam melaksanakan kegiatan post natal care pada ibu nifas.

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Teori

2.1.1 Gambaran Umum Masa Nifas

Nifas atau masa nifas adalah suatu masa yang dimulai setelah kelahiran

plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan

sebelum hamil, berlangsung kira-kira 6 minggu ( Saifuddin, 2009).

Nifas atau puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulihnya

alat kandungan pada keadaan yang normal dan berlangsung selama 6

minggu atau 42 hari. Dijumpai 2 kejadian penting dalam puerperium yaitu

involusio uterus dan proses laktasi ( Manuaba, 2007 ).

Tahapan masa nifas terbagi menjadi 3, yaitu :

a.    Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri

dan berjalan, serta menjalankan aktifitas layaknya wanita normal

lainya

b.    Puerperiun intermediat, yaitu suatu kepulihan menyeluruh alat – alat

genitalia yang lamanya sekitar 6 – 8 minggu

c.     Puerperium remote yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan

sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau persalinan

mempunyai komplikasi ( Nanny, 2012 ).

2.1.2 Fisiologi Nifas

Segera setelah plasenta lahir, tinggi fundus uteri kira-kira sepusat.

Korpus uteri sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang

dibungkus serosa dan dilapisi desidua. Dinding anterior dan posterior

menempel dengan tebal masing-masing 4-5 cm. Oleh karena adanya

konraksi rahim, pembuluh darah tertekan sehingga terjadi ischemia. Selama

2 hari berikut uterus tetap dalam ukuran yang sama baru 2 minggu

kemudian turun kerongga panggul dan tidak dapat diraba lagi diatas

symfisis dan memncapai ukuran normal dalam waktu 4 minggu

(Wiknjosastro, 2006 ).

2.1.3 Perubahan Fisiologi dan Psikologi Pada Masa Nifas

A. Perubahan Fisiologi pada Masa Nifas

a) Uterus (Rahim)

Setelah persalinan uterus seberat ± 1 kg, karena involusio 1

minggu kemudian beratnya sekitar 500 gram, dan pada akhir minggu

kedua menjadi 300 gram dan segera sesudah minggu kedua menjadi

100 gram. Jumlah sel-sel otot tidak berkurang banyak hanya saja

ukuran selnya yang berubah.

Setelah persalinan tempat plasenta terdiri dari banyak pembuluh

darah yang mengalami trombos. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh

darah ekstra uteri mengecil menjadi sama atau sekurang-kurangnya

mendekati ukuran sebelum hamil.

Tinggi fundus uterus dan berat uterus menurut masa involusi.

Involusi

Tinggi Fundus

Uteri

Berat

Uterus

(gr)

Diameter

Bekas Dekat

Plasenta

(cm)

Keadaan Serviks

Bayi lahir Setinggi pusat 1000

Uri lahir2 jari dibawah

pusat750 12, 5 Lembek

Satu

minggu

Pertengahan

pusat-simfisis500 7, 5

Beberapa hari

setelah

postpartum

dapat dilalui 2

jari

Akhir minggu

pertama dapat

memasuki 1 jari

Dua

minggu

Tak teraba

diatas simfisis350 3 – 4

Enam

minggu

Bertamabh

kecil50 – 60 1 – 2

Delapan

minggu

Sebesar

normal30

b) Serviks

Serviks menjadi tebal, kaku dan masih terbuka selama 3 hari.

Namun ada juga yang berpendapat sampai 1 minggu. Bentuk mulut

serviks yang bulat menjadi agak memanjang dan akan kembali

normal dalam 3-4 bulan.

c) Vagina

Vagina yang bengkak serta lipatan (rugae) yang hilang akan

kembali seperti semula setelah 3-4 minggu ( Suhermi, 2009 ).

d) Abdomen

Perut akan menjadi lembek dan kendor. Proses involusio pada

perut sebaiknya diikuti olahraga atau senam penguatan otot-otot

perut. Jika ada garis-garis biru (striae) tidak akan hilang, kemudian

perlahan-lahan akan berubah warna menjadi keputihan.

e) Payudara

Payudara yang membesar selama hamil dan menyusui akan

kembali normal setelah masa menyusui berakhir. Untuk menjaga

bentuknya dibutuhkan perawatan yang baik.

f) Kulit

Setelah melahirkan, pigmentasi akan berkurang, sehingga

hiperpigmentasi pada muka, leher, payudara dan lainnya akan

menghilang secara perlahan-lahan.

g) Lochea

Dengan involusio uteri, maka lapisan lapisan luar dari desidua

yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua

yang mati akan keluar bersama-sama dengan sisa cairan, campuran

antara darah yang dinamakan lochea. Biasanya berwarna merah,

kemudian semakin lama semakin pucat, dan berakhir dalam waktu 3-

6 minggu.

1. Lochea Rubra

Sesuai dengan namanya yang muncul pada hari pertama

post partum sampai hari keempat. Warnanya merah yang

mengandung darah dan robekan/luka pada tempat perlekatan

plasenta serta serabut desidua dan chorion.

2. Lochea Serosa

Berwarna kecoklatan, mengandung lebih sedikit darah,

banyak serum, juga lekosit. Muncul pada hari kelima sampai

hari kesembilan.

3. Lochea Alba

Warnanya lebih pucat, putih kekuning-kuningan dan

mengandung leukosit, selaput lendir serviks serta jaringan

yang mati. Timbulnya setelah hari kesembilan (Suhermi,

2009).

h) Laktasi atau pengeluaran ASI

Selama kehamilan hormon estrogen dan progesteron menginduksi

perkembangan alveolus dan duktus lactiferus didalam payudara dan

juga merangsang produksi kolostrum. Namun produksi ASI akan

berlangsung sesudah kelahiran bayi saat kadar hormon estrogen dan

progesteron menurun.

Pelepasan ASI berada dibawah kendali neuro-endokrin,

rangsangan sentuhan payudara (bayi mengisap) akan merangsang

produksi oksitosin yang menyebabkan kontraksi sel mioepitel.

Hisapan bayi memicu pelepasan ASI dari alveolus mammae melalui

duktus kesinus lactiferus.

Cairan pertama yang diperoleh bayi sesudah ibunya melahirkan

adalah kolostrum, yang mengandung campuran yang lebih kaya akan

protein, mineral, dan antibodi daripada ASI yang telah matur. ASI

yang matur muncul kira-kira pada hari ketiga atau keempat setelah

kelahiran.

i) Perubahan Sistem Endokrin

Endokrin diproduksi oleh kelanjar hipofise anterior, meningkat

dan menekan produksi FSH (Folicle Stimulating Hormone) sehingga

fungsi ovarium tertunda. Dengan menurunnya hormone estrogen dan

progesteron, kondisi ini akan mengembalikan fungsi ovarium kepada

keadaan semula ( Suhermi, 2009 ).

j) Perubahan Tanda-Tanda Vital

a. Suhu badan

Dalam 24 jam postpartum suhu badan akan meningkat

sedikit (37,50C–380C)sebagai akibat kerja keras sewaktu

melahirkan, kehilangan cairan, dan kelelahan. Biasanya pada

hari ke-3 suhu badan akan meningkat lagi karena adanya

pembentukan ASI. Payudara akan menjadi bengkak, dan

berwarna merah karena banyaknya ASI, bila suhu tidak turun

kemungkinan terjadi infeksi.

b. Nadi

Denyut nadi normal orang dewasa 60-80 kali/menit,

denyut nadi ibu postpartum biasanya akan lebih cepat, bila

melebihi 100 kali/menit kadaan ini termasuk abnormal dan

keadaan ini menunjukkan adanya kemungkinan infeksi.

c. Tekanan Darah

Tekanan darah biasanya tidak berubah kemungkinan akan

lebih rendah setelah melahirkan karena ada perdarahan atau

yang lainnya. Tekanan darah akan tinggi bila terjadi pre-eklamsi

postpartum.

d. Pernafasan

Keadaan pernafasan selalu berhubungan dengan suhu dan

denyut nadi, bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga

akan mengikutinya kecuali bila ada gangguan khusus pada

saluran cerna (Suhermi, 2009 ).

B. Perubahan Psikologi pada Masa Nifas

Perubahan psikologi pada masa nifas dibagi dalam beberapa fase yaitu :

1) Fase “Taking In”

a) Perhatian ibu terhadap kebutuhan dirinya, fase ini berlangsung

selama 1-2 hari.

b) Ibu memperhatikan bayinya tetapi tidak menginginkan kontak

dengan bayinya. Ibu hanya memerlukan informasi tentang

bayinya.

c) Ibu memerlukan makanan yang adekuat serta istirahat/tidur.

2) Fase “Taking Hold”

a) Fase mencari pegangan, berlangsung ±10 hari.

b) Ibu berusaha mandiri dan berinisistif.

c) Ibu ingin belajar tentang perawatan diri dan bayinya.

d) Timbul rasa kurang percaya diri.

3) Fase “Letting Go”

a) Ibu merasakan bahwa bayinya terpisah dari dirinya.

b) Ibu mandapatkan peran dan tanggung jawab baru

c) Terjadi peningkatan kemandirian diri dalam merawat diri dan

bayinya.

d) Terjadi penyesuaian dalam hubungan keluarga dan bayinya

(Saifuddin, 2009 ).

2.1.4 Kebutuhan Ibu Nifas

a. Nutrisi dan Cairan

Gizi pada ibu menyusui sangat erat kaitannya dengan produksi air

susu yang sangat dibutuhkan untuk tumbuh kembang bayi. Bila

pemberian ASI berhasil baik, maka berat badan bayi akan meningkat,

integritas kulit baik, tonus otot, serta kebiasaan makan yang

memuaskan. Ibu menyusui tidaklah terlalu ketat dalam mengatur

nutrisinya yang terpenting adalah makanan yang menjamin

pembentukan air susu yang berkualitas dalam jumlah yang cukup untuk

memenuhi kebutuhan bayi.

Rata-rata ibu menggunakan kira-kira 640 kal/hari untuk 6 bulan

pertama dan 510 kal/hari selama 6 bulan kedua untuk menghasilkan

jumlah susu normal. Rata-rata ibu harus mengkonsumsi 2.300-2.700 kal

ketika menyusui ( Nanny, 2012 ).

Ibu memerlukan tambahan 20 gr protein untuk pertumbuhan dan

penggantian sel-sel yang rusak atau mati. Nutrisi lain yang diperlukan

oleh ibu yaitu asupan cairan, ibu dianjurkan minum 2-3 liter per hari

dalam bentuk air putih, susu dan jus buah untuk melindungi tubuh dari

serangan penyakit dan mengatur kelancaran metabolisme dalam tubuh.

Pil zat besi (Fe) harus diminum untuk penambahan zat gizi

setidaknya selama 40 hari pasca melahirkan. Serta minum kapsul

vitamin A ( 200.000 unit) sebanyak 2 kali yaitu pada 1 jam setelah

melahirkan dan 24 jam setelahnya agar dapat memeberikan vitamin A

kepada bayinya melalui ASI ( Nanny, 2012 ).

b. Ambulasi

Ambulasi dini (early ambulation) ialah kebijakan agar secepat

mungkin bidan membimbing ibu postpartum bangun dari tempat

tidurnya dan membimbing ibu secepat mungkin untuk berjalan.

Sekarang tidak perlu lagi menahan ibu post partum terlentang

ditempat tidur selama 7-14 hari setelah melahirkan, ibu postpartum

sudah diperbolehkan untuk berjalan-jalan dalam 24-28 jam postpartum.

Keuntungannya Ibu merasa lebih sehat dan kuat dengan early

ambulation ialah, faal usus dan kandung kemih lebih baik, Early

ambulation memungkinkan kita mengajarkan ibu cara mearawat

anaknya selama ibu masih dirumah sakit misalnya memandikan,

mengganti pakaian, dan memberi makanan dan lebih sesuai dengan

keadaan Indonesia (sosial ekonomi) menurut penelitian yang saksama

early ambulation tidak mempunyai pengaruh yang buruk, tidak

menyebabkan perdarahan yang abnormal, tidak memengaruhi

penyembuhan luka episiotomi atau luka jahitan, serta tidak

memperbesar kemungkinan prolapsus uteri (Nanny, 2012 ).

c. Eliminasi

Dalam 6 jam pertama postpartum pasien sudah harus dapat buang

air kecil. Jika semakin lama urine tertahan dalam kandung kemih, dapat

mengakibatkan kesulitan pada organ perkemihan misalnya infeksi.

Bidan harus dapat meyakinkan pasien bahwa kencing sesegera mungkin

setelah melahirkan akan mengurangi komplikasi postpartum. Berikan

dukungan mental pada pasien bahwa ia pasti mampu menahan sakit

pada luka jalan lahir akibat terkena air kencing karena ia pun sudah

berhasil berjuang untuk melahirkan bayi

Dalam 24 jam pertama postpartum pasien harus sudah dapat buang

air besar karena semakin lama feses tertahan dalam usus ,semakin sulit

baginya untuk buang air besar secara lancar. Semakin lama feses

didalam usus, feses semakin mengeras karena cairan yang terkandung

dalam feses akan selalu terserap oleh usus. Anjurkan pasien untuk

makan tinggi serat dan banyak minum air putih ( Nanny, 2012 ).

d. Kebersihan

Beberapa langkah penting dalam perawatan kebersihan diri ibu

postpartum:

1. Jaga kebersihan seluruh tubuh untuk mencegah infeksi dan alergi

kulit pada bayi.

2. Bersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air. Pastikan ibu

mengerti cara membersihkan diri dari daerah vulva terlebih

dahulu, dari depan kebelakang baru kemudian membersihkan

daerah anus.

3. Ganti pembalut setiap kali darah penuh atau minimal 2 kali

dalam sehari. Apabila dibiarkan dan tidak diganti akan

menyebabkan luka pada daerah vagina menjadi infeksi.

4. Cuci tangan dengan sabun dan air setiap kali selesai

membersihkan daerah kemaluan ( Nanny, 2012 ).

e. Istirahat dan Tidur

Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mengurangi kelelahan,

tidur siang atau istirahat selagi bayi tidur, kembali ke kegiatan rumah

tangga secara perlahan-lahan serta mengatur kegiatan rumahnya

sehingga dapat menyediakan waktu untuk istirahat pada siang kira-kira

2 jam dan malam 7 – 8 jam ( Nanny, 2012 ).

Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal

seperti mengurangi jumlah ASI yang diproduksi, memperlambat proses

involusi uterus dan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan

depresi dan ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri.

(Saifudin, 2009 ).

f. Aktivitas Seksual

Aktivitas seksual yang dapat dilakukan oleh ibu nifas harus

memenuhi syarat berikut ini:

1. Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu

datah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu dua

jarinya kedalam vagina tampa rasa nyeri, maka ibu aman untuk

memulai melakukan hubungan suami istri kapan saja ibu siap.

2.  Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan

suami istri sampai masa waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari

atau 6 minggu setelah persalinan, keputusan ini bergantung pada

pasangan yang bersangkutan ( Saifuddin, 2009 ).

g. Latihan dan Senam Nifas

Setelah persalinan terjadi involusi pada hampir seluruh organ tubuh

wanita, involusi ini sangat jelas terlihat pada alat-alat kandungan.sebagi

akibat kehamilan dinding perut menjadi lembek dan lemas disertai

adanya striae gravidarum yang membuat keindahan tubuh akan sangat

terganggu. Cara untuk mengembalikan bentuk tubuh menjadi indah dan

langsung seperti semula adalah dengan melakukan latihan dan senam

nifas (Saifuddin, 2009).

2.1.5 Asuhan Pada Masa Nifas

Asuhan pada masa nifas terbagi menjadi 4 tahapan

1. Asuhan yang diberikan pada 2 jam pertama masa nifas, yaitu :

Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus uteri, kandung kemih

dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam pertama

dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala empat. Jika ada

temuan yang tidak normal, tingkatkan frekusensi  observasi dan

penilaian kondisi ibu.

Masase uterus untuk membuat kontaraksi uterus menjadi baik

setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit

selama jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal,

tingkatkan frekusensi observasi dan penilaian kondisi ibu.

Pantau temperatur tubuh setiap jam dalam dua jam pertama

pascapersalinan. Jika meningkat, pantau dan tatalaksana sesuai

dengan apa yang diperlukan.

Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit

selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua

pada kala empat.

Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus

dan jumlah darah yang keluar dan bagaimana melakukan masase

jika uterus menjadi lembek.

Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan

bantu ibu mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering,

atur posisi ibu agar nyaman, duduk bersandarkan bantal atau

berbaring miring. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik. Bagian

kepala tertutup baik, kemudian berikan bayi ke ibu dan anjurkan

untuk dipeluk dan diberi ASI.

Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir (Pusdiknakes,

2004).

2. Asuhan yang diberikan pada 6 jam masa nifas, yaitu :

Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.

Mendeteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta

melakukan rujukan bila perdarahan berlanjut.

Memberikan konseling pada ibu dan keluarga tentang cara

mencegah perdarahan yang disebabkan atonia uteri.

Pemberian ASI awal

Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru

lahir.

Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi.

Setelah bidan melakukan pertolongan persalinan, maka bidan

harus menjaga ibu dan bayi untuk 2 jam pertama setelah kelahiran

atau sampai keadaan ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan baik.

3. Asuhan yang diberikan pada 6 hari masa nifas yaitu :

Memastikan involusi uterus barjalan dengan normal, uterus

berkontraksi dengan baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilikus,

tidak ada perdarahan abnormal.

Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan.

Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup.

Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan cukup

cairan.

Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada

tanda-tanda kesulitan menyusui.

Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir.

4. Asuhan yang diberikan pada 6 minggu masa nifas yaitu :

Menanyakan penyulit-penyulit yang dialami ibu selama masa

nifas.

Memberikan konseling KB secara dini ( Pusdiknakes, 2004 ).

2.1.6 Deteksi Dini Tanda Bahaya Pada Masa Nifas

1. Perdarahan Pervaginam      

Perdarahan pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin

didefenisikan sebagai perdarahan pasca persalinan. Terdapat beberapa

masalah mengenai defenisi ini :

a. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang

sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari biasanya.

Darah tersebut bercampur dengan cairan amnion atau dengan

urine, darah juga tersebar pada spon, handuk dan kain di dalam

ember dan di lantai.

b. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai

dengan kadar haemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadar Hb

normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan

darah yang akan berakibat fatal pada anemia. Seorang ibu yang

sehat dan tidak anemia pun dapat mengalami akibat fatal dari

kehilangan darah.

c. Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu

beberapa jam dan kondisi ini dapat tidak dikenali sampai

terjadi syok.

Penilaian resiko pada saat antenatal tidak dapat

memperkirakan akan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Penanganan aktif kala III sebaiknya dilakukan pada semua wanita

yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insiden perdarahan

pasca persalinan akibat atonia uteri. Semua ibu pasca bersalin harus

dipantau dengan ketat untuk mendiagnosis perdarahan fase persalinan.

2. Infeksi Masa Nifas

Beberapa bakteri dapat menyebabkan infeksi setelah persalinan,

Infeksi masa nifas masih merupakanpenyebab tertinggi AKI. Infeksi alat

genital merupakan komplikasi masa nifas. Infeksi yang meluas kesaluran

urinary, payudara, dan pasca pembedahan merupakan salah satu

penyebab terjadinya AKI tinggi. Gejala umum infeksi berupa suhu badan

panas, malaise, denyut nadi cepat. Gejala lokal dapat berupa Uterus

lembek, kemerahan dan rasa nyeri pada payudara atau adanya disuria.

Ibu beresiko terjadi infeksi post partum karena adanya luka pada

bekas pelepasan plasenta, laserasi pada saluran genital termasuk

episiotomi pada perineum, dinding vagina dan serviks, infeksi post SC

yang mungkin terjadi. Penyebab infeksi yaitu bakteri endogen dan

bakteri eksogen. Faktor predisposisi nutrisi yang buruk, defisiensi zat

besi, persalinan lama, ruptur membran, episiotomi, SC. Gejala klinis

yaitu endometritis tampak pada hari ke 3 post partum disertai dengan

suhu yang mencapai 39 derajat celcius dan takikardi, sakit kepala,

kadang juga terdapat uterus yang lembek ( Sarwono, 2004 ).

3. Sakit Kepala, Nyeri Epigastrik, Penglihatan Kabur

Wanita yang baru melahirkan sering mengeluh sakit kepala hebat

atau penglihatan kabur.Gejala-gejala ini merupakan tanda-tanda

terjadinya Eklampsia post partum, bila disertai dengan tekanan darah

yang tinggi.

4.  Demam, Muntah, Rasa Sakit Waktu Berkemih.

Organisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari

flora normal perineum. Sekarang terdapat bukti bahwa beberapa galur E.

Coli memiliki pili yang meningkatkan virulensinya.

Pada masa nifas dini, sensitivitas kandung kemih terhadap

tegangan air kemih di dalam vesika sering menurun akibat

trauma persalinan serta analgesia epidural atau spinal. Sensasi

peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak

nyaman yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi periuretra

atau hematoma dinding vagina. Setelah melahirkan terutama saat infuse

oksitosin dihentikan terjadi diuresis yang disertai peningkatan produksi

urine dan distensi kandung kemih. Overdistensi yang disertai kateterisasi

untuk mengeluarkan air yang sering menyebabkan infeksi saluran

kemih. 

5. Payudara yang Berubah Menjadi Merah, Panas, dan Terasa Sakit.

Payudara bengkak yang tidak disusu secara adekuat dapat

menyebabkan payudara menjadi merah, panas, terasa sakit, akhirnya

terjadi mastitis. Puting lecet akan memudahkan masuknya kuman dan

terjadinya payudara bengkak. BH yang terlalu ketat, mengakibatkan

segmental engorgement. Kalau tidak disusu dengan adekuat, bisa terjadi

mastitis. Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu Menyusui diteruskan.

Pertama bayi disusukan pada payudara yang terkena edema dan sesering

mungkin, agar payudara kosong kemudian pada payudara yang normal.

Berilah kompres panas, bisa menggunakan shower hangat atau lap basah

panas pada payudara yang terkena. Ubahlah posisi menyusui dari waktu

ke waktu, yaitu dengan posisi tiduran, duduk atau posisi memegang bola

(football position). Pakailah baju /BH yang longgar. Istirahat yang cukup,

makanan yang bergizi

Dengan cara-cara seperti tersebut di atas biasanya peradangan akan

menghilang setelah 48 jam, jarang sekali yang menjadi abses. Tetapi

apabila dengan cara-cara seperti tersebut di atas tidaka da perbaikan

setelah 12 jam, maka diberikan antibiotik selama 5-10 hari dan analgesia.

6. Kehilangan Nafsu Makan Dalam Waktu Yang Lama

Kelelahan yang amat berat setelah persalinan dapat mengganggu

nafsu makan,sehingga ibu tidak ingin makan sampai kelelahan itu hilang.

Hendaknya setelah bersalin berikan ibu minuman hangat,susu,kopi atau

teh yang bergula untuk mengembalikan tenaga yang hilang. Berikanlah

makanan yang sifatnya ringan,karena alat pencernaan perlu istirahat guna

memulihkan keadaanya kembali ( Sarwono, 2004 ).

2.2 Konsep Manajemen Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang

digunakan sebagai metoda untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan

berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkaian /

tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada

klien. Penatalaksanaan kebidanaan terdiri dari beberapa langkah yang

berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan

evaluasi. Langkah-langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap yang

bisa diaplikasikan dalam semua situasi. Akan tetapi, setiap langkah tersebut

bisa dipecah-pecah ke dalam tugas-tugas tertentu dan semuanya bervariasi

sesuai dengan kondisi klien.

Jadi manajemen kebidanan ini suatu pendekatan pemecahan masalah

yang digunakan setiap bidan dalam pengambilan keputusan klinik pada saat

mengelola klien : ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, bayi baru lahir dan balita

dimanapun tempatnya. Proses ini akan membantu para bidan dalam

berpraktek memberikan asuhan yang aman dan bermutu.

Langkah I : Pengkajian

Pada langkah pertama ini bidan mengumpulkan semua informasi

yang akurat dan lengkap dari semua informasi yang akurat dan lengkap

dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, baik dari hasil

anamnesa dengan klien, suami/ keluarga, hasil pemeriksaan, dan dari

dokumentasi pasien/ catatan tenaga kesehatan yang lain. Untuk

memperoleh data dapat dilakukan dengan cara :

1. Menanyakan riwayat kesehatan, haid, kehamilan, persalinan,

nifas dan sosial.

2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan.

3. Pemeriksaan khusus.

4. Pemeriksaan penunjang.

5. Melihat catatan rekam medik pasien.

Langkah ini merupakan langkah yang akan menentukan langkah

pengambilan keputusan yang akan diambil pada langkah berikutnya,

sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi akan

menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap

selanjutnya, oleh sebab itu dalam pendekatan ini harus yang

komprehensif meliputi data subjektif, objektif, dan hasil pemeriksaan

sehingga dapat mengambarkan kondisi/ menilai kondisi klien yang

sebenarnya dan valid.

Langkah II : Merumuskan Diagnosa/ Masalah Kebidanan

Pada langkah ini bidan menganalisa data dasar yang didapat pada

langkah pertama, menginterpretasikannya secara akurat dan logis,

sehingga dapat merumuskan diagnosa atau masalah kebidanan.

Rumusan diagnosa merupakan kesimpulan dari kondisi klien, apakah

klien dalam kondisi hamil, inpartu, nifas, bayi baru lahir? Apakah

kondisinya dalam keadaan normal? Diagnosa ini dirumuskna

menggunakan nomenklatur kebidanan. Sedangkan masalah dirumuskan

apabila bidan menemukan kesenjangan yang terjadi pada respon ibu

terhadap kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir.

Masalah ini terjadi pada ibu tetapi belum termasuk dalam

rumusan diagnosa yang ada, karena masalah tersebut membutuhkan

penangan/ intervensi bidan, maka dirumuskan setelah diagnosa.

(masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita

yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah

tersebut juga sering menyertai diagnosa). 10 diagnosa dalam kebidanan

yaitu :

1. Hamil / Tidak

2. Primi / multi

3. Usia kehamilan

4. Tunggal/ganda

5. Hidup/ mati

6. Intra / ekstra uteri

7. Letak janin / persentasi janin

8. k/u ibu dan janin baik

9. kesan panggul

10. penyerta / penyulit

Langkah III : Mengantisipasi Diagnosa/ Masalah Potensial

Langkah ini merupakan langkah antisipasi, sehingga dalam

melakukan asuhan kebidanan bidan dituntut untuk mengantisipasi

permasalahan yang akan timbul dari kondisi yan ada/ sudah terjadi.

Dengan mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial

yang akan terjadi berdasarkan diagnosa/ masalah yang sudah ada, dan

merumuskan tindakan apa yang perlu diberikan untuk mencegah atau

menghindari masalah/ diagnosa potensial yang akan terjadi.

Pada langkah ini diharapkan bidan selalu waspada dan bersiap-

siap mencegah/ masalah potensial ini menjadi bener-bener tidak terjadi.

Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman.

Langkah ini perlu dilakukakan secara cepat, karena sering terjadi dalam

kondisi emergensi.

Langkah IV : Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera

Pada saat ini bidan mengidentifikasi perlunya tindakan, baik

tindakan intervensi, tindakan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga

kesehatan lain, atau rujukan berdasarkan kondisi klien. Langkah

keempat mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan

kebidanan yang terjadi dalam kondisi emergensi. Dapat terjadi pada

saat mengelola Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir.

Berdasarkan hasil analisa data, ternyata kondisi klien membutuhkan

tindakan segera untuk menangani atau mengatasi diagnosa/ masalah

yang terjadi.

Pada langkah ini mungkin saja diperlukan data baru yang lebih

spesifik sehingga mengetahui penyebab langsung masalah yang ada,

sehingga diperlukan tindakan segera untuk mengetahui penyebab

masalah. Beberapa data mungkin mengidentifikasikan situasi yang

gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan

keselamatan jiwa Ibu dan anak (misalnya menghentikan perdarahan).

Pada tahap ini mungkin juga klien memerlukan tindakan dari

seorang dokter, misalnya terjadi prolaps tali pusat, sehingga

memerlukan tindakan rujukan dengan segera. Dalam kondisi tertentu

seorang wanita mungkin juga akan memerlukan konsultasi atau

kolaborasi dengan dokteratau tim kesehatan lainnya. Dalam rumusan ini

tindakan segera meliputi tindakan yang dilakukan secara mandiri,

kolaborasi atau rujukan.

Langkah V : Menyusun Rencana Asuhan Secara Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh,

ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan

kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah

diidentifikasi atau diantisipasi, baik yang sifatnya segera atau rutin.

Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi

dengan merumuskan tindakan yang sifatnya mengevaluasi atau

memeriksa kembali. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh

kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dlaksanakan

dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut.

Langkah VI : Pelaksanaan

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang

telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien, efektif

dan aman. Pelaksanaan dapat dilakuakan seluruhnya oleh bidan atau

bersama-sama dengan klien atau anggota tim kesehatan lainnya.

Apabila ada tindakan yang tidak dilakukan oleh bidan tetapi dilakukan

oleh dokter atau tim kesehatan lain, bidan tetap memikul tanggung

jawab untuk mengarahkan kesinambungan asuhan berikutnya.

Langkah VII :Evaluasi

Pada langkah terakhir ini dilakukan keefektifan dari asuhan yang

sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah

benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana yang

telah diidentifikasikan dalam diagnosa dan masalah. Ada kemungkinan

bahwa sebagian rencana tersebut efektif sedangkan sebagian belum

efektif. Mengingat bahwa proses penatalaksanaan ini merupakan suatu

kegiatan yang berkesinambungan maka perlu mengulang kembali dari

awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui pengkajian ulang. Proses

evaluasi ini dilaksanakan untuk menilai mengapa proses

penatalaksanaan efektif atau tidak serta melakukan penyesuaian pada

rencana asuhan tersebut ( Varney, 2007 ).

2.2.1 Manajemen Asuhan Kebidanan

I. Pengkajian

Adalah pengumpulan data lengkap untuk mengevaluasi pasian yaitu

memeriksa dengan memperoleh suluruh data yang dibutuhkan untuk

penilaian secara sempurna.

A. Data Subyektif

     1.1 Identitas

Nama klien dan suami klien

Agar dapat mengenal / memanggil sesuai nama dan tidak keliru

dengan yang lain.

Umur

Ikut menentukan prognosa.

Suku / Bangsa

Untuk mempermudah komunikasi.

Agama

Berhubungan dengan perawatan klien.

Pendidikan

Agar motivasi yang diberikan petugas dapat sesuai dengan tingkat

pengetahuan.

Pekerjaan

Untuk mengetahui sosial ekonomi dan apakah pekerjaan klien

mengganggu kehamilan atau tidak.

Alamat

Untuk memperjelas kelengkapan identitas klien.

               1.2  Status Perkawinan

Untuk mengetahui kehamilan ini diluar nikah atau tidak dan

kehamilan yang diingikan atau tidak.

               1.3  Keluhan Utama

Untuk mengetahui apa yang dikeluhkan pasien.

               1.4  Riwayat Menstruasi

Untuk mengetahui kapan terjadi kehamilan dan persalinan.

               1.5  Riwayat Kehamilan, Persalinaan dan Nifas yang lalu

Untuk mengetahui apakah klien baru hamil atau sudah pernah

hamil dan bagaimana persalinan dan nifas yang lalu.

               1.6  Riwayat Kesehatan Klien

Untuk mengetahui apakah klien pernah menderita penyakit yang

gawat.

               1.7  Riwayat Penyakit Keluarga

Untuk mengetahui apakah keluarganya klien ada yang menderita

penyakit kronis

               1.8  Pola Kehidupan Sehari-hari

Untuk mengetahui bagaimana pola kesehatan klien sehari-hari

sudah sehat / belum.

1.9  Data Psikososial

Apakah ibu mengharapkan atau tidak kelahiran bayi.

B. Data Obyektif

Dalam data ini diambil dari pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan

diagnosa dan pendukung lain juga catatan medik lain. Data Obyektif

meliput:

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : apakah composmentis , apatis,samnolen,

delirium, spoor ataukah koma

Keadaan Umum : baik ataukah cukup atau buruk

Berat badan : mengetahui status gizi dan menghitung

dosis obat

TD/Nadi/Suhu : TD normalnya 120/80 mmHg, suhu

normalnya 36,5°C - 37,5°C , nadi

normalnya 80-100 x/menit

2. Pemeriksaan Masa Nifas

Pemerikasaan kehamilan ini meliputi : inspeksi, palpasi, auskultasi dan

perkusi.

Inspeksi : pemeriksaan fisik lengkap dengan melihat perubahan-

perubahan fisik selama masa persalinan dari ujung rambut sampai-

sampai ujung kaki.

Palpasi : pemeriksaan ini meliputi

- Leher : adakah pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan

vena jugularis.

- Mamae : bagaimana colostrumnya apakah sudah keluar atau

belum.

- TFU

Involusi TFU Berat UterusBayi LahirUri Lahir1 minggu2 minggu6 minggu8 minggu

Setinggi pusat2 jari dibawah pusatpertengahan pusat dan sympisistidak teraba diatsa sympisisbertambah kecilnormal

1000 gram750 gram500 gram350 gram50 gram30 gram

- Konsistensi Uterus : apakah konsistensinya lembek atau keras.

- Kontraksi Uterus : apakah uterus sudah berkontraksi atau

belum.

Perineum: edema, inflamasi, hematoma, pus, bekas luka

episiotomi/robek, jahitan, memar,hemorrhoid (wasir/ambeien).

Ekstremitas : varises, betis apakah lemah dan panas,edema, reflek.

Pengeluaran Pervaginam :

- Lochea Rubra : berisi darah dan sisa-sisa selaput

ketuban dan lain-lain selama 2 hari

dalam persalinan.

- Lochea Sanguinolenta : warna merah kekuningan, cairan

berdarah dan lendir dari hari ke- 3 – 7

pasca persalinan.

- Lochea Serosa : berwarna kuning cairan tidak

berdarah dan lendir pada hari ke- 7 –

14 pasca persalinan.

- Lochea Alba : cairan putih, setelah 2 minggu.

- Lochea Purulenta  : jika terjadi infeksi cairan seperti

nanah dan berbau .

- Lochiostatis  : lochea yang keluarnya tidak lancar.

C. Pemeriksaan Penunjang

1.   Pemeriksaan laboratorium

2.   Hasil konsultasi

3.   Data kehamilan dan persalinan

II. Interpretasi Data

Melakukan identifikasi yang benar terhadap masalah adalah diagnosa

berdasarkan interpretasi yangg benar atas data yg telah dikumpulkan.

Diagnosa, masalah dan kebutuhan ibu postpartum tergantung dari hasil

pengkajian terhadap ibu

III. Identifikasi Diagnosa Potensial

Langkah ini berdasarkan diagnosa / masalah yang sudah teridentifikasi

yaitu merupakan pencegahan dan penanganan.

Contoh:

Diagnosa: Bendungan Payudara

Masalah potensial : Mastitis

Antisipasi Tindakan : kompres hangat payudara

IV. Identifikasi Kebutuhan Segera

Mengidentifikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bidan

atau dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan

anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi pasien.

Contoh :

a. Ibu kejang, segera lakukan tindakan segera untuk mengatasi kejang dan

segera berkolaborasi merujuk ibu untuk perawatan selanjutnya.

b. Ibu tiba-tiba mengalami perdarahan, lakukan tindakan segera sesuai

dengan keadaan pasien, misalnya : bila kontraksi uterus kurang baik

segera berikan uterotonika. Bila teridentifikasi adanya tanda-tanda sisa

plasenta, segera kolaborasi dengan dokter untuk tindakan curettage

V.   Intervensi

Langkah lanjutan setelah diagnosa kebidanan ditegakkan yang mancakup

tujuan, langkah-langkah yang akan dilakukan serta rasional tindakan

dalam melakukan intervensi untuk memecahkan masalah klien dan kriteria

yang dicapai.

Contoh :

Manajemen asuhan awal postpartum :

a. Kontak dini dan sesering mungkin dengan bayi.

b. Mobilisasi/istirahat baring di tempat tidur

c. Gizi/ diet

d. Perawatan perineum

Asuhan lanjutan :

a Tambahan vit atau zat besi atau keduanya jika diperlukan

b Perawatan payudara

c Pemeriksaan lab terhadap komplikasi jika diperlukan

d Rencana KB

e Kebiasaan rutin yang tidak bermanfaat bahkan membahayakan

VI.  Implementasi

Implementasi merupakan penyelesaian suatu rencana kebidanan yang

dilakukan bidan secara mandiri, kolaborasi maupun rujukan, selama itu

bidan mengawasi dan memonitor kemajuan klien.

VII. Evaluasi

Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah

diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan apakah sudah benar-benar

terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah teridentifikasi didalam

diagnosa / belum.

Bidan harus melakukan evaluasi secara terus menerus selama masa nifas.

Evaluasi secara terus menerus meliputi:

1. Meninjau ulang data

a. Catatan intrapartum dan antepartum

b. Jumlah jam atau hari PP

c. Catatan pengawasan dan perkembangan sebelumnya

d. Catatan hasil lab.

e. Catatan suhu, nadi, pernapasan dan TD

f. Catatan pengobatan

2. Mengkaji riwayat

a. Ambulasi : apakah ibu melakukan ambulasi seberapa sering

b. Berkemih : bagaimana frekuensinya, jumlah, apakah ada nyeri/

disuria

c. Defekasi : bagaimana frekuensinya, jumlah dan konsistennya

3. Pemeriksaan fisik

a. Mengukur TD suhu, nadi dan pernapasan

b. Memeriksa payudara dan putting

c. Memeriksa abdomen

d. Memeriksa lokhea

e. Memeriksa perineum dan kaki

Menurut Bahiyatun (2009), manajemen kebidanan terbagi atas :

1. Manajemen nyeri dan ketidaknyamanan

Pada masa nifas banyak terjadi, walaupun tanpa komplikasi saat

melahirkan.

2. After pain atau kram perut

Disebabkan oleh adanya serangkaian kontraksi dan relaksasi yang terus-

menerus pada uterus, lebih banyak terjadi pada wanita dengan paritas

yang banyak (multipara) dan wanita menyusui.

3. Pembengkakan payudara

Terjadi karena adanya gangguan antara akumulasi air susu dan

meningkatnya vaskularitas dan kongesti

4. Manajemen konstipasi

Sebagian besar wanita akan defekasi dalam waktu tiga hari pertama

setelah persalinan kemudian akan kembali kekebiasaan semula

5. Manajemen hemoroid

Jika pasien tidak menderita hemoroid akan hilang dalam beberapa

minggu, selama kehamilan sebagian wanita mengalami perdarahan

yang keluar dari anus.

6. Manajemen Diuresis dan Diaforesis

Selama kehamilan, terjadi penyimpanan cairan tambahan untuk

membantu meningkatkan pertumbuhan bayi.

7. Manajemen infeksi

a. Infeksi genital

Disebabkan karena adanya luka pada area pelepasan plasenta, laserasi

pada saluran genital.

b. Infeksi saluran kemih

Dapat terjadi karena kurang menjaga kebersihan.

c. Infeksi saluran pernapasan atas

8. Manajemen cemas

Peran bidan 

a. bidan dapat memperhatikan dan memberi ucapan selamat atas

kehadiran bayinya.

b. bidan dapat memberikan informasi dan konseling mengenai

kebutuhan ini.

c. bidan dapat mendukung pendidikan kesehatannn

DAFTAR PUSTAKA

Dewi, Vivian nanny Lia. 2012. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas.Salemba

Medika : Jakarta.

Manuaba, IBG. 2007. Ilmu Kebidanan, penyakit Kandungan dan KB untuk

Pendidikan Bidan Edisi 2. EGC : Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono. 2004. Ilmu Kebidanan. PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo : Jakarta.

Pusdiknakes. 2003. Asuhan Post Partum.

Saifudin. 2009. Buku Panduan Praktis Pelayanan Maternal dan Neonatal. Jakarta

: YBPSP.

Suhermi. 2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta : Fitramaya.

Varney, Helen. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4.EGC : Jakarta.

Wikjosastro, Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo : Jakarta.