anc adnin akbid paramata raha

24
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL FISIOLOGIS PADA Ny “M” G I P o Ao UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 6 HARI DI POLI KIA PUSKESMAS BATALAIWORU TANGGAL 23 APRIL 2012 No. Register : Tgl/jam. Kunjungan : ……………………………… Tgl./jam Pengkajian :…………………………….. LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI Nama : Umur : Suku : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Pernikahan ke : Lama menikah : Alamat : B. KEADAAN IBU SEKARANG 1. Ibu mengatakan sesak napas dirasakan 5 hari yang lalu, dirasakana duduk atau berdiri, baring, jalann terus menerus, kadang, 2. 1

Upload: operator-warnet-vast-raha

Post on 24-Jul-2015

55 views

Category:

Food


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL FISIOLOGIS PADA Ny “M”G I P oAo UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 6 HARI

DI POLI KIA PUSKESMAS BATALAIWORUTANGGAL 23 APRIL 2012

No. Register :

Tgl/jam. Kunjungan : ………………………………

Tgl./jam Pengkajian :……………………………..

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama :

Umur :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Pernikahan ke :

Lama menikah:

Alamat :

B. KEADAAN IBU SEKARANG

1. Ibu mengatakan sesak napas dirasakan 5 hari yang lalu,

dirasakana duduk atau berdiri, baring, jalann terus menerus,

kadang,

2.

C. Tinjauan kartu ANC/ riwayat kehamilan sekarang

1. Ibu mengatakan :

a. Hamil pertama kali dan tidak pernah keguguran

b. Umur 8 buln

c. Hpht 23-april-2012

d. Bayinya bergerak sebelah kiri dirasakan sampai sekarang

1

Page 2: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

e. Tidak perna keluar darah

f. Nyeri perut

g. Tidak pusing sampai sekarng

h. BErgerak sebelah kanan

i. Bayi sering

j. S

k. S

l. S

m.

Riwayat kesehatan yang lalu:

3. Riwayat kesehatan keluarga seperti DM, jantung, asma, hemophilia, kanker

kolon.

4. Riwayat reproduksi

a. Riwayat menstruasi

1) Menarche : 14 tahun

2) Siklus : 28-30 hari

3) Durasi : 5- 7 hari

4) Perlangsungan :

5) Dismenorea :

b. Riwayat obstetri

1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

no Hamil Menyusui

1

2

3

c. Riwayat Ginekologi

2

Page 3: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

d. Riwayat KB

5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a. Kebutuhan nutrisi

1) Kebiasaan sebelum hamil

Pola makan :

Jenis makanan :

Frekuensi makan :

Jenis minuman :

Frekuensi minum :

2) Perubahan selama hamil

b. Kebutuhan eliminasi

1) Buang air kecil, kebiasaan sebelum hamil :

Frekuensi :

Warna/bau :

Gangguan :

2) Perubahan selama hamil

3) Buang air besar, kebiasaan sebelum hamil :

Frekuensi :

Warna/kosistensi :

Gangguan :

4) Perubahan selama hamil

3

Page 4: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

c. Kebutuhan kebersihan diri (Personal Hygiene)

1) Kebiasaan sebelum hamil

Mandi :

Sikat gigi :

Potong kuku :

Keramas:

Ganti pakaian :

2) Perubahan selama hamil

d. Kebutuhan istirahat dan tidur

1) Kebiasaan sebelum hamil

Tidur siang :

Tidur malam :

2) Perubahan selama hamil

e. Kebutuhan aktivitas / olahraga

1) Kebiasaan sebelum hamil

Jenis / frekuensi :

2) Perubahan selama hamil

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum :

b. Kesadaran :

c. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 120/70

Nadi :

Suhu :

Pernapasan :

4

Page 5: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

d. 1. Berat badan sebelum hamil : 57 kg

2. Berat badan setelah hamil : 69 kg

e. Tinggi badan :

f. Lingkar lengan atas :

g. Inspeksi, Palpasi, Auskuktasi dan Perkusi

1) Kepala dan rambut

Inspeksi :

Palpasi :

2) Wajah

Inspeksi :

Palpasi :

3) Mata

Inspeksi :

4) Hidung

Inspeksi :

5) Mulut dan gigi

Inspeksi :

6) Telinga

Inspeksi :

7) Leher

Palpasi :

8) Dada

Inspeksi :

Auskultasi :

9) Payudara

Inspeksi :

10) Abdomen

Inspeksi : pembesaran perut sesuai umur kehamilan, bekas

operasi, tonus otos pero=ut tegang

Palpasi :

5

Page 6: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

Leopold I : TFU pertengahan PST DAN PX, fundus teraba

bokong,

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV:

Pengukuran :

a) Tinggi Fundus Uteri :

b) Lingkar perut :

c) Tafsiran berat janin :

d)

Auskultasi DJJ :

11) Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi : .

12) Pemeriksaan panggul dan genitalia.

13) Pemeriksaan penunjang.

14)

B. DATA PSIKOLOGIS

C. DATA SOSIAL/EKONOMI

D. DATA SPIRITUAL

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa :

1. GIP0AO

Dasar :

a. DS :… Hamil pertama kali dan tidak pernah keguguran

…………………………….

DO :

6

Page 7: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

Analisis dan interprestasi :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

2. Umur kehamilan 32 minggu

Dasar :

DS :

DO :

a. Tafsiran persalinan :

b. Tinggi Fundus Uterus :

Analisis dan interprestasi :

3. Punggung Kiri

Dasar :

DS :

DO :

Analisis dan interprestasi

4. Kepala

Dasar

DS : -

DO :

a. Leopold I :

b. Leopold III :

Analisis dan Interpretasi

7

Page 8: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………….

5. Belum masuk PAP

Dasar :

DS :

DO : Leopold IV

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………....

6. Intra uterin

Dasar :

DS :

a. ………………………………………………………………….

b. ………………………………………………………………….

DO :

a. …………………………………………………………………..

b. ………………………………………………………………….

Analisis dan interprestasi

...................................................................................................................

…………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………..

7. Tunggal

Dasar :

DS:……………………………………………………………….

DO :

8

Page 9: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

a. …………………………………………………………..

b. ……………………………………………………………

Analisis dan Interprestasi

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

8. Hidup

Dasar :

DS : ………………………………………………………

DO :

a. …………………………………………………………

b. ………………………………………………………….

Analisis dan interprestasi

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

9. Keadaan Ibu dan

10. Janin baik

11. Masalah sesak napas

Dasar :

DS : ………………………………………………….

9

Page 10: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

DO :

a. Kesadaran :

b. Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah :

Nadi :

Suhu :

Pernapasn :

c. ………………………………………………………….

d. …………………………………………………………..

Analisis dan Interpretasi

…………………………………………..

Rentang normal untuk orang dewasa sehat 100/60 – 120/90 mmHg (Mallep

Dan Bailey, 1996 ), tetapi bervariasi tergantung usia dan variable lainnya

( Ruth Jonshon, Buku Ajar Praktek Kebidanan : 55 ).

Denyut jantung dasar parameternya 120 – 160 denyut per menit di

interprestasikan sebagai denyut jantung janin normal ( Buku Saku obstetri

dan ginekologi edisi 9, 2009 :227).

LANGKAH III . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

……………………………………………………………………………….

.LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/

KOLABORASI

……………………………………………………………………………………….

.LANGKAH V. RENCANA ASUHAN

A. TUJUAN

B. Keadaan umum ibu dan janin baik

1. …………………………………………

10

Page 11: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

2. ………………………………………

C. KRITERIA KEBERHASILAN

1. Kesadaran komposmentis

2.TTV dalam batas normal (TD : sistol dan diastole, NAdi, SB, RR)

3.DJJ 120-160

4.Janin bergerak 10 /12 jam

1. RENCANA TINDAKAN

1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu.

Rasional : ……………………………………………………………….

2. Lakukan informed consent dan informed choice / minta persetujuan ibu.

Rasional : ……………………………………………………………….

3. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan keadaannya dan janinnya.

Rasional : ………………………………………………………………..

4. Jelaskan tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil.

Rasional : ……………………………………………………………….

5. Jelaskan tentang pentingnya istirahat yang cukup bagi ibu hamil.

Rasional : ……………………………………………………………….

6. Anjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya.

Rasional : ……………………………………………………………….

7. Jelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.

Rasional : ………………………………………………………………

8. Ajarkan pada ibu tentang perawatan payudara.

Rasional : ……………………………………………………………….

9. Anjurkan Ibu untuk mengonsumsi tablet Fe, Kalak serta Vitamin C yang

diberikan oleh bidan secara rutin sesuai aturan pakai.

Rasional : ………………………………………………………………..

10. Diskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya.

Rasional : ………………………………………………………………...

11

Page 12: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

11. Anjurkan pada ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya

pada tanggal yang ditentukan.

Rasional : ……………………………………………………………….

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal : 23 April 2012 Pukul : …………..

1. Memberi senyum, menyapa dan dan meberi salam pada ibu.

Hasil : ……………………………………………………………………..

2. Melakukan informed consent dan informed choice / minta persetujuan ibu.

Hasil : …………………………………………………………………….

3. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan keadaannya dan janinnya.

Hasil : ……………………………………………………………………...

4. Menjelaskan tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil, yaitu dengan

mengonsumsi makanan yang beragam, mudah diperoleh dan ekonomis yang

mengandung karbohidrat (nasi, jagung, ubi dan roti), protein ( ikan, tahu,

tempe dan daging), lemak (daging), vitamin (jeruk, pisang, semangka) serta

sayuran utamanya sayuran hijau seperti bayam dan kangkung, dan kalsium

untuk pertumbuhan tulang janin yang terkandung pada susu.

Hasil : ………………………………………………………………………

5. Menjelaskan tentang pentingnya istirahat yang cukup bagi ibu hamil yaitu

tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam serta tidak melakukan pekerjaan

berat dan melelahkan.

Hasil : ………………………………………………………………………

6. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya dengan

mandi 2 kali sehari, menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur serta

keramas 2-3 kali seminggu. Menjaga kebersihan tubuh utamanya daerah

lipatan paha, ketiak, payudara, serta genitalia dengan cara mengganti pakaian

dalam setiap kali kotor atau basah.

Hasil :

12

Page 13: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

7. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu keluar

darah melalui jalan lahir, sakit kepala dan nyeri ulu hati (epigastrium) yang

hebat, bengkak pada wajah dan tungkai, ketuban pecah dini serta pergerakan

janin berkurang atau tidak ada (frekuensi normal gerakan janin adalah 10

kali per 24 jam). Memberi tahu ibu agar segera menghubungi petugas

kesehatan (bidan/ dokter) terdekat apabila mengalami 1 atau lebih tanda

bahaya tersebut.

Hasil :…………………………………………………………………

8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara. Perawatan payudara

pada ibu dilakukan dengan menggunakan kapas yang dibasahi minyak

kelapa atau baby oil dan tempelkan pada puting susu dilakukan sambil

diputar-putar kemudian bersihkan dengan air hangat dan lakukan pengurutan

payudara dari atas kebawah serta topang payudara dan bersihkan dengan air

dingin.

Hasil : ………………………………………………………………….

9. Menganjurkan Ibu untuk mengonsumsi tablet Fe, Kalak serta Vitamin C

yang diberikan oleh bidan secara rutin sesuai aturan pakai.

Hasil : Ibu bersedia mengonsumsi tablet Fe, kalak dan Vitamin C yang

diberikan secara rutin masing-masing 1x1.

10. Mendiskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya

yang meliputi penolong persalinan, tempat persalinan, keluarga yang akan

mendampingi saat persalinan, kendaraan yang akan digunakan, dan biaya

untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya saat persalinan.

Hasil : ………………………………………………………………

11. Menganjurkan pada ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya

pada tanggal …………

Hasil : ………………………………………………………………………

13

Page 14: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal ……….. Pukul

1……………………………………………………………

2……………………………………………………………

3……………………………………………………………

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL FISIOLOGIS PADA Ny “M” G II P I Ao UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 6 HARI

DI POLI KIA PUSKESMAS BATALAIWORUTANGGAL 23 APRIL 2012

( SOAP )

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. N / Tn. L

Umur : 33 tahun / 41 tahun

Suku : Muna / Muna

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Pernikahan ke : I / I

Lama menikah: ± 5 tahun

Alamat : Desa Wawesa

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya.

2. Ibu mengatakan hamil yang kedua.

3. Ibu mengatakan pernah melahirkan 1 kali.

4. Ibu mengatkan tidak pernah keguguran.

5. Ibu mengatakan umur kehamilannya 8 bulan.

6. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir pada tanggal 23-08-2011

14

Page 15: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

7. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4

bulan hingga sekarang.

8. Ibu mengatakan janinnya sering bergerak pada sisi perut sebelah kiri dan

gerakannya ± 11 kali dalam sehari.

9. Ibu mengatakan sejak hamil tidak ada pendarahan bercak atau banyak .

10. Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut dan kepala yang hebat selama

kehamilannya.

11. Ibu mengatakan sejak hamil mengalami peningkatan berat badan ± 9 kg.

12. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronis dan menular seperti

jantung, stroke, asma, Diabetes Melitus, dan TBC.

DATA OBYEKTIF (O)

1. Keadaan umum :

2. Kesadaran :

3. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah :

Nadi :

Suhu :

Pernapasan :

4. Berat badan :

5. Tinggi badan :

6. Lingkar lengan atas :

7. Inspeksi, Palpasi, Auskuktasi dan Perkusi

a. Kepala dan rambut

Inspeksi :

Palpasi

b. Wajah

Inspeksi :

Palpaasi :

Mata

Inspeksi :

15

Page 16: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

c. Hidung

Inspeksi :

d. Mulut dan gigi

Inspeksi :

e. Telinga

Inspeksi :

f. Leher

Palpasi :

g. Dada

Inspeksi :

Auskultasi :

h. Payudara

Inspeksi :

i. Abdomen

Inspeksi :

Palpasi :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV:

Pengukuran :

a) Tinggi Fundus Uteri :

b) Lingkar perut :

c) Tafsiran berat janin :

Auskultasi DJJ :

j. Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi :

Palpasi :

16

Page 17: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

Perkusi :

ASENSSMENT ( A )

GIIPIA0, Umur kehamilan 34 minggu 6 hari, punggung kanan, letak kepala, Kepala

belum masuk PAP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan umum ibu dan janin baik.

PLANNING ( P )

Tanggal : 23 April 2012 Pukul : 09.20 WITA

1. Memberi senyum, menyapa dan dan meberi salam pada ibu.

Hasil : Ibu membalas senyum, menjawab salam dan sapaan bidan.

2. Melakukan informed consent dan informed choice / minta persetujuan ibu.

Hasil : Ibu bersedia diperiksa oleh bidan.

3. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan keadaannya dan janinnya.

Hasil : Kehamilan ibu berlangsung normal serta keaadan ibu dan janin baik

dan Ibu bersyukur atas keadaannya.

4. Menjelaskan tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil, yaitu dengan

mengonsumsi makanan yang beragam, mudah diperoleh dan ekonomis yang

mengandung karbohidrat (nasi, jagung, ubi dan roti), protein ( ikan, tahu,

tempe dan daging), lemak (daging), vitamin (jeruk, pisang, semangka) serta

sayuran utamanya sayuran hijau seperti bayam dan kangkung, dan kalsium

untuk pertumbuhan tulang janin yang terkandung pada susu.

Hasil : Ibu bersedia memenuhi kebutuhan gizinya.

5. Menjelaskan tentang pentingnya istirahat yang cukup bagi ibu hamil yaitu

tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam serta tidak melakukan pekerjaan

berat dan melelahkan.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

6. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan dirinya dengan

mandi 2 kali sehari, menggosok gigi setelah makan dan sebelum tidur serta

keramas 2-3 kali seminggu. Menjaga kebersihan tubuh utamanya daerah

lipatan paha, ketiak, payudara, serta genitalia dengan cara mengganti pakaian

dalam setiap kali kotor atau basah.

17

Page 18: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tetap menjaga

kebersihan dirinya.

7. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu keluar

darah melalui jalan lahir, sakit kepala dan nyeri ulu hati (epigastrium) yang

hebat, bengkak pada wajah dan tungkai, ketuban pecah dini serta pergerakan

janin berkurang atau tidak ada (frekuensi normal gerakan janin adalah 10

kali per 24 jam). Memberi tahu ibu agar segera menghubungi petugas

kesehatan (bidan/ dokter) terdekat apabila mengalami 1 atau lebih tanda

bahaya tersebut.

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda bahaya tersebut dan bersedia

menghubungi bidan apabila mengalami tanda bahaya tersebut.

8. Mengajarkan pada ibu tentang perawatan payudara. Perawatan payudara

pada ibu dilakukan dengan menggunakan kapas yang dibasahi minyak

kelapa atau baby oil dan tempelkan pada puting susu dilakukan sambil

diputar-putar kemudian bersihkan dengan air hangat dan lakukan pengurutan

payudara dari atas kebawah serta topang payudara dan bersihkan dengan air

dingin.

Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukannya.

9. Menganjurkan Ibu untuk mengonsumsi tablet Fe, Kalak serta Vitamin C

yang diberikan oleh bidan secara rutin sesuai aturan pakai.

Hasil : Ibu bersedia mengonsumsi tablet Fe, kalak dan Vitamin C yang

diberikan secara rutin masing-masing 1x1.

10. Mendiskusikan pada ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayinya

yang meliputi penolong persalinan, tempat persalinan, keluarga yang akan

mendampingi saat persalinan, kendaraan yang akan digunakan, dan biaya

untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya saat persalinan.

Hasil : Ibu bersedia menyiapkan kebutuhanya untuk bersalin dan

menghadapi kelahiran bayinya serta ibu memilih untuk melahirkan

ditolong oleh bidan.

11. Menganjurkan pada ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya

pada tanggal 7 Mei 2012.

18

Page 19: Anc adnin AKBID PARAMATA RAHA

Hasil : Ibu mau mengikuti anjuran bidan untuk datang kembali

memeriksakan kehamilannya.

19