asesmen NIPS RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru Telp. (061) 88813615 88813616 88813617 88813618 ; Fax. (061) 4558218

RM:

NAMA :

JENIS KELAMIN:

TGL LAHIR :

(TEMPELKAN STIKER)

Kategori ParameterWaktu (Tanggal/Bulan/Tahun/Pukul)

Skor AwalSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor UlangSkor Ulang

Ekspresi Wajah Santai

Meringis

Menangis Tidak Menangis

Merengek

Menangis Kuat

Pola Bernafas Santai

Perubahan Bernafas

Lengan Santai

Fleksi / Ekstensi

Kaki Santai

Fleksi / Ekstensi

Keadaan Rangsangan Tertidur/bangun

Rewel

Denyut Jantung >10% dari baseline

>11-20% dari baseline

>20% dari baseline

Saturasi Oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan

Diperlukan oksigen tambahan

Total Nilai

Tindakan Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

Nama Perawat

Nilai NIPS : 0 = Tidak nyeri 1-2 = Nyeri ringan 3-4 = Nyeri sedang > 4 = Nyeri hebat