ANTIKOAGULASI PADA ANTIKOAGULASI PADA HEMODIALISISHEMODIALISIS

OLEH JENLY, IWAN, DODY, OLEH JENLY, IWAN, DODY, YUDDYYUDDY

Faktor yang menimbulkan Faktor yang menimbulkan pembekuan :pembekuan : Aliran darah yang rendah.Aliran darah yang rendah. UF rate tinggi.UF rate tinggi. Resirkulasi akses dialisis.Resirkulasi akses dialisis. Darah dalam dialiser.Darah dalam dialiser. Infus lipid intradialisis.Infus lipid intradialisis. Menggunakan bagian yang drip Menggunakan bagian yang drip

(terpapar udara, terbentuk (terpapar udara, terbentuk gelembung, turbulence)gelembung, turbulence)

Tanda-tanda terjadi Tanda-tanda terjadi pembekuan:pembekuan:• Darah sangat gelap.Darah sangat gelap.• Lintasan pada dialiser jadi hitam.Lintasan pada dialiser jadi hitam.• Membentuk bekuan dalam slang.Membentuk bekuan dalam slang.• Pengisian cepat monitor tranducer Pengisian cepat monitor tranducer

dangan darah.dangan darah.• Adanya clot pada arterial side Adanya clot pada arterial side

header.header.

AntikoagulanAntikoagulan Tujuan : menahan, menekan dan Tujuan : menahan, menekan dan

memperlambat pembekuan darah.memperlambat pembekuan darah. Antikoagulan pertama → Hirudin.Antikoagulan pertama → Hirudin. 1916 Mc Lean menemukan heparin → 1916 Mc Lean menemukan heparin →

dari liver binatang , heparin adalah dari liver binatang , heparin adalah asam mucopolysakarida, memiliki asam mucopolysakarida, memiliki waktu paruh 30-120 menit.waktu paruh 30-120 menit.

Kontraindikasi Antikoagulan Kontraindikasi Antikoagulan pada HDpada HD• Kemungkinan perdarahan aktif Kemungkinan perdarahan aktif

(misal. penyakit neurologi akut, akut (misal. penyakit neurologi akut, akut pankreatitis atau perdarahan GI.pankreatitis atau perdarahan GI.

• Sedang menjalani pengobatan Sedang menjalani pengobatan antikoagulan.antikoagulan.

• Koagulopati.Koagulopati.• Kelainan tes fungsi hati yang berat.Kelainan tes fungsi hati yang berat.• Jumlah platelet < 150 X 10Jumlah platelet < 150 X 1099/L/L

• Terapi antiplatelet.Terapi antiplatelet.• Pre operative.Pre operative.• < 48 jam setelah tindakan invasive, < 48 jam setelah tindakan invasive,

misal : memasukkan angiografi, renal misal : memasukkan angiografi, renal biopsi, bedah vaskuler, jantung, biopsi, bedah vaskuler, jantung, retina, katarak, transplantasi ginjal retina, katarak, transplantasi ginjal atau bedah syaraf.atau bedah syaraf.

• Stroke hemoragik.Stroke hemoragik.

Protokol Antikoagulan untuk Protokol Antikoagulan untuk HDHDAntikoagulan yang digunakan:Antikoagulan yang digunakan:1.1. Heparin (UFMWH).Heparin (UFMWH).2.2. Low MW Heparin (LMWH).Low MW Heparin (LMWH).3.3. Sintetik Heparinoids.Sintetik Heparinoids.4.4. Lain-lain (Prostacyclin, Prostanoid, Lain-lain (Prostacyclin, Prostanoid,

Hirudin, Protease inhibitor) Hirudin, Protease inhibitor)

Metode Pemberian HeparinMetode Pemberian Heparin1.1. Heparin rutin, lewat infus (konstan).Heparin rutin, lewat infus (konstan).2.2. Heparin rutin, intermitten / diulang Heparin rutin, intermitten / diulang

bolus.bolus.3.3. Heparinisasi ketat/minimal.Heparinisasi ketat/minimal.4.4. Antikoagulan setempat untuk HD.Antikoagulan setempat untuk HD.5.5. Dialisis bebas heparin.Dialisis bebas heparin.6.6. Heparin pada CRRT.Heparin pada CRRT.

I. HEPARINI. HEPARINHeparin & Co Factor

Mengikat dan menginaktivasi

Trombin Faktor X diaktivasi Faktor XI diactivasi

Me↓ fibrinogen→fibrin,Agregasi platelet

Aktivasi faktor XIIIMe↓ protrombin → trombin

Me↓ aktivasi Faktor IX

Rutin HeparinRutin Heparin Infus KonstanInfus Konstan• Bolus 2000 U (25-50 U/kg), tunggu 3-5 menit Bolus 2000 U (25-50 U/kg), tunggu 3-5 menit

sebelum memulai HD, diikuti dengan secara sebelum memulai HD, diikuti dengan secara kontinyu infusion rate 500-2000 U/jam.kontinyu infusion rate 500-2000 U/jam.

• Bolus inisial diberi melewati bagian vena Bolus inisial diberi melewati bagian vena pada cateter vaskular, atau lewat jarum pada cateter vaskular, atau lewat jarum terakhir yang ditempatkan pada fistula/graf terakhir yang ditempatkan pada fistula/graf (mencegah darah menetes/hematom)(mencegah darah menetes/hematom)

Bolus Tunggal/BerulangBolus Tunggal/Berulang• Bolus awal 4000 unit heparin Bolus awal 4000 unit heparin ±±1000-1000-

2000 U (jika perlu).2000 U (jika perlu).• Bolus tunggal : 2000 U.Bolus tunggal : 2000 U.• Untuk BB 50-90 kg Untuk BB 50-90 kg dosis bisa dosis bisa

disesuaikan BB/tidak perlu.disesuaikan BB/tidak perlu.• T1/2 heparin 30 mnt – 2 jam. Heparin T1/2 heparin 30 mnt – 2 jam. Heparin

distop 1 jam sebelum akhir HD untuk distop 1 jam sebelum akhir HD untuk mencapai PTT baseline + 40%.mencapai PTT baseline + 40%.

• Pada pasien resiko tinggi perdarahan Pada pasien resiko tinggi perdarahan lesi GI, Riw. Op baru, pericarditis 25-lesi GI, Riw. Op baru, pericarditis 25-50%50%

Heparin KetatHeparin Ketat• Pada pasien yang lebih beresiko Pada pasien yang lebih beresiko

perdarahan, perdarahan memanjang, perdarahan, perdarahan memanjang, jika tidak menggunakan heparin sering jika tidak menggunakan heparin sering membeku maka membeku maka heparin ketat. heparin ketat.

• Dosis bolus awal 750 U + infus heparin Dosis bolus awal 750 U + infus heparin 600 U/jam.600 U/jam.

• Target PTT selama-akhir HD baseline Target PTT selama-akhir HD baseline +40%.+40%.

Tanpa HeparinTanpa Heparin• Untuk pasien dengan perdarahan aktif, Untuk pasien dengan perdarahan aktif,

resiko perdarahan moderate-tinggi, resiko perdarahan moderate-tinggi, kontraindikasi heparin (mis. HIT)kontraindikasi heparin (mis. HIT)

• Cara (optional) bilas sirkuit Cara (optional) bilas sirkuit ekstrakorporal dengan saline + heparin ekstrakorporal dengan saline + heparin 3000 U/L.3000 U/L.

• Blood flow tinggi (400 ml/mnt jika bisa Blood flow tinggi (400 ml/mnt jika bisa ditoleransi).ditoleransi).

• Bilas saline secara periodik.Bilas saline secara periodik. Cara : bilas saline 250 cc sambil Cara : bilas saline 250 cc sambil

menutup inlet (Frekw. bervariasi).menutup inlet (Frekw. bervariasi).

LMWHLMWH• BM: 4000-6000 Da.BM: 4000-6000 Da.• Utk 4 jam dialisis dosis tunggal Utk 4 jam dialisis dosis tunggal

10000-15000 aXaICU (125-250 10000-15000 aXaICU (125-250 aXaICU/kg).aXaICU/kg).

• Keuntungan: memperbaiki profil lipid Keuntungan: memperbaiki profil lipid dan hiperkalemia, mengurangi efek dan hiperkalemia, mengurangi efek osteoporosis.osteoporosis.

HeparinoidHeparinoid• Danaparoid dan Fondaparinux.Danaparoid dan Fondaparinux.• > 55 kg: dosis awal 750 IU, dosis > 55 kg: dosis awal 750 IU, dosis

selanjutnya dititrasi.selanjutnya dititrasi.