Pengelolaan Anestesi Pada Geriatri

• Definisi: Geriatri adalah seseorang yang telah berumur 65 tahun ke atas

• Menurut Glen (1973), tujuan operasi pada geriatri adalah

a. Mengadakan pemulihan lengkap atas status kesehatan yang terganggu

b. Upaya mengurangi dan menghilangkan disabilitas

c. Menunda (terbatas) kematian yang mengancam

• Angka kematian & kesakitan geriatri yang memerlukan tindakan operasi > dari dewasa

muda à pengaruh yg terjadi akibat bertambahnya umur

• Angka kematian geriatri

a. Operasi elektif: 5%

b. Operasi emergensi: 10%

• Faktor resiko operasi à morbiditas dan mortalitas yg lebih tinggi (persiapan preoperatif,

tindakan anestesi dan penyembuhan pasca operasi)

• Penyebab tingginya morbiditas & mortalitas tinggi pada Geriatri

a. Berbagai penyakit lain yang diderita bersama-sama dengan penyakit primernya

b. Penyakit primer (penyakit yang memerlukan tindakan operasi) seringkali sudah

dalam keadaan lanjut

c. Penyakit yang didapat bersama tersebut sering ikut meningkatkan risiko operasi

Perubahan anatomi dan fisiologis

• Otak

– 15% massa otak menurun pd pasien berumur 80 tahun

– CBF ↓, CVR ↑, Compliance intracranial ↓

• Hepar

– Jumlah sel hati menurun à aliran darah menurun 40 – 50%

– Produksi albumin, kolinestrase plasma menurun

– Protein plasma menurun 15 – 20%

• Cardiovaskuler

– Elastisitas pembuluh darah berkurang

• Compliance arteri menurun & menyebabkan tekanan darah sistolik

meningkat

• Tekanan darah diastolik tidak mengalami perubahan bahkan bisa menurun

– CO menurun

– Tonus vagal meningkat

• Syaraf

– Sintesa neurotransmitter menurun

– Neuron perifer degenerasi à konduksi saraf menurun & atrofi otot

– Neuron medulla spinalis degenerasi à melemahnya otot lengan

– Ambang nyeri menurun

• Ginjal

– GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th

– BUN meningkat 0,2 mg/ tahun

– Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang

– Homeostasis terhadap cairan menurun

• Paru-paru

– Elastisitas otot respirasi berkurang terutama otot intercostal à pO2 arteri ↓

– Vital capacity ↓ sebanyak 20 ml/ tahun, pada umur 70 tahun menjadi 70%

– Resiko aspirasi lebih besar

• Gastrointestinal

– pH cairan lambung cenderung menurun, pengosongan lambung lambat, hampir

50% dari dewasa muda

– Absopsi usus menurun

– Aliran darah ke limpa menurun

• Muskuloskeletal

– Kurangnya impuls dari upper motor neuron dan degenerasi neuromuscular

junction à pengecilan & melemahnya otot

– Pengapuran persendian tulang belakang

• Thermoregulasi

– Penurunan jumlah lemak di bawah kulit

– Penurunan fungsi kelenjar keringat

– Penurunan kapiler sehingga pengaturan vasokontriksi dan vasodilatasi terganggu

Perubahan Farmakologi

• Farmakokinetik dan farmakodinamik obat berubah pada geriatrik

• Absorpsi obat terutama obat yang diberikan lewat oral ↓, disebabkan oleh

– Sekresi asam lambung ↓

– Aliran darah ke limpa ↓

– Mukosa lambung ↓

– Absorpsi usus halus ↓

• Metabolisme obat pada geriatri ↓, disebabkan oleh

– Fungsi hati

– Aliran darah ke hati

– Ikatan obat dgn protein ↓ s/d 15 – 20% à obat bebas dlm darah ↑

– Afinitas obat terhadap reseptor ↓

• Ekskresi obat ↓ akibat fungsi ginjal dan curah jantung ↓ sehingga T ½ memanjang karena

rendahnya metabolisme dan eksekresi, di samping volume distribusi ↑

• Volume distribusi ↑ mengakibatkan obat yang terikat dalam plasma ↓, hal ini

menyebabkan toksisitas obat ↑

• ↓ clerance plasma mengakibatkan obat efektif dalam plasma ↑, sehingga efek samping

obat >>>

• Pada geriatri, respon individual terhadap terapi sangat bervariasi à sulit menentukan

dosis obat yg tepat

Hambatan Psikologis

• Usia

• Emosi − pola perilaku

• Persepsi nyeri

• Ambang nyeri ↑ − pasien enggan minum obat

• Ambang nyeri ↓ − cepat minta diobati

• Takut mengalami kecanduan obat

• Kehilangan kendali diri/ ketergantungan

Premedikasi

• Evaluasi sebelum anestesi meliputi

– Pemeriksaan fisik

– Evaluasi radiologis

– Laboratorium

– Riwayat minum obat

– Pemeriksaan multi organ failure

• Evaluasi jantung

• Evaluasi paru

• Evaluasi ginjal

• Evaluasi status neurologis

• Skoring preoperatif

– Del Guercio dan Cohn (1980) membuat klasifikasi prediksi operasi berdasarkan

berbagai pemeriksaan invasif à tidak praktis

– Skoring yang cukup praktis dilakukan oleh Goldman (1983)

• Secara khusus skoring dibuat untuk mengadakan estimasi atas resiko

kardiak akibat operasi nonkardiak

• Tetapi dengan menambah kriteria pemantauan fungsi paru (diberlakukan

secara umum)

• Contoh premedikasi

– Penderita dengan riwayat coronary arteri disease dianjurkan operasi sesudah

enam bulan dari serangan terakhir

– Penderita dengan penyakit paru perlu dilakukan

• Tes fungsi paru

• Terapi physical chest

• Latihan bernafas dan latihan batuk

– Penderita dengan peningkatan kadar gula darah, perlu pemberian insulin dan

monitoring kadar gula darah

• Obat premedikasi yang biasa diberikan

– Golongan antikolinergik

• Glikopirolat

• Terutama untuk antisialogogue

• Efek takikardi minimal

– Golongan sedatif dan tranquiliser

• Diazepam

• Lorazepam

• Midazolam

• Difenhidramin

• Prometazin

– Golongan narkotika

• Morfin

Pengelolaan Anestesi

1. Anestesi umum

– Sebaiknya dengan respirasi spontan

– Kombinasi anestesi IV dengan N2O dan O2 (bila perlu relaksasi, diberikan dosis

kecil obat pelumpuh otot)

2. Hal2 yang penting untuk diperhatikan

– Anestesi inhalasi

1. Obat2 yang dipakai

1. Halotan

2. Enfluran

3. Isofluran (terbaik)

2. Efek menekan fungsi kardiorespirasi à MAC harus diturunkan

– Kombinasi anestetik inhalasi dengan N2O memperkuat efek depresi

kardiorespirasi

– Kombinasi anestetik inhalasi dengan opioid efek depresinya lebih besar dibanding

dengan N2O

MAC pada Berbagai Usia

a. Anestesi IV

• Obat2 yang dipakai

– Thiopenton

– Benzodiazepine

– Buterofenon

– Fenothiazin

– Ketamin

• Tiopenton bersifat depresi kardiorespirasi

– Terutama pemberian dalam dosis besar dalam waktu cepat

– Dosis dikurangi dengan meningkatnya umur

b. Transquilizer

• Contoh obat

– Fenotiazin

– Benzodiazepin

– Buterofenon

• Juga bersifat depresi kardiorespirasi melalui blok sistem nervus otonom

tetapi lebih ringan dari tiopenton

c. Obat pelumpuh otot non depolarisasi

• Contoh obat

– Pankuronium

– Tubokurarin

• Efeknya meningkat pada geriatri karena klirens obat menurun

• Atrakurium tidak terpengaruh

2. Anestesi regional

– Merupakan pilihan yang baik pada geriatri

– Keuntungan

• Penderita bebas dari sedasi

• Gangguan SSP lebih kecil

– Kerugian

• Kalsifikasi tulang belakang à menyulitkan tehnik anestesi

• Penyempitan ruang epidural à dosis harus dikurangi

• Efek anestesi lebih panjang ok absorbsi lambat

• Hati2 penggunaan epinefrinà resiko hipotensi pasca operasi ↑

Perawatan Paska Operasi

• Pemulihan menjadi lama karena pemanjangan obat2 anestesi

• Mobilisasi penting untuk mencegah plebotrombosis

• Reflek batuk untuk mencegah atelekstasis

• Pemberian O2 dan analgesik extra sangat perlu

• Perawatan di ICU untuk mengatasi komplikasi

Monitoring

• Dilakukan selama dan setelah operasi, meliputi

1. Pengukuran laju jantung

2. Tekanan darah

3. Respirasi

4. Temperatur

5. Elektrokardiografi

6. Monitoring obat pelumpuh otot

Instabilitas Hemodinamik pada Geriatri

• Gejolak hemodinamik pada saat intubasi dapat diatasi dengan menggunakan

– Narkotik ditambah tiopenton atau narkotik ditambah diazepam

– Bisa juga digunakan nitroprusid atau niotrogliserin

– Pilihan lain adalah penggunaan lidokain intravena