i

LAPORAN KASUS

ANESTESI PADA KASUS GERIATRI

Oleh:

dr. Ida Bagus Gde Sujana, SpAn, M.Si

DEPARTEMEN/KSM ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH

2019

ii

DAFTAR ISI

SAMPUL DALAM ................................................................................... i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

ABSTRAK ................................................................................................... iii

ABSTRACT ................................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 3

2.1 Perubahan Fisiologis pada Proses Penuaan ........................................... 3

2.2 Implikasi Anestesi pada Proses Penuaan Pasien Geriatri ...................... 5

2.2.1 Sistem Kardiovaskular .................................................................. 5

2.2.2 Sistem Respirasi ............................................................................ 5

2.2.3 Fungsi Ginjal ................................................................................. 6

2.2.4 Sistem Gastrointestinal ................................................................. 6

2.2.5 Sistem Saraf .................................................................................. 6

2.3 Farmakologi Anestesi pada Pasien Geriatri ........................................... 7

2.4 Evaluasi Perioperatif pada Geriatri ....................................................... 8

2.4.1 Evaluasi Preoperatif ...................................................................... 8

2.4.2 Perawatan Intraoperatif dan Managemen Anestesi ...................... 9

2.4.3 Perawatan Postoperatif ................................................................. 10

2.5 Ca Mammae pada Geriatri ..................................................................... 10

BAB III LAPORAN KASUS....................................................................... 11

3.1 Identitas Pasien....................................................................................... 11

3.2 Anamnesis .............................................................................................. 11

3.3 Pemeriksaan Fisik .................................................................................. 12

3.4 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 12

3.5 Permasalahan dan Kesimpulan .............................................................. 13

3.6 Persiapan Anestesi ................................................................................. 14

3.7 Manajemen Operasi ............................................................................... 15

BAB IV DISKUSI KASUS ........................................................................ 16

BAB V KESIMPULAN .............................................................................. 20

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 21

iii

ABSTRAK

ANESTESI PADA KASUS GERIATRI

Pasien perempuan 84 tahun dengan diagnosis Ca Mammae Dextra akan

menjalani Modified Radical Masectomy Dextra. Preoperasi pasien dengan

permasalahan oktogenarian mini kognitif baik, riwayat Hypertensive Heart

Disease dengan hipertensi stage I terkontrol. Kesadaran compos mentis dengan

frekuensi nafas 16x/menit, rhonki (-/-), wheezing (-/-), SpO2 98% udara ruangan.

Durante operasi pasien dilakukan pembiusan dengan teknik anestesi GA-LMA +

Epidural Anethesia. Selanjutnya pasien diposisikan supine untuk menjalani

prosedur pembedahan. Operasi berlangsung selama 3 jam dengan hemodinamik

yang stabil selama operasi. Pasca operasi, pasien dirawat di ruangan.

iv

ABSTRACT

CASE REPORT OF GERIATRIC ANESTHESIA

A 84-year-old female patient diagnosed with Ca Mammae Dextra with

Modified Radical Masectomy Dextra. Preoperative patients with complications of

octogenarian with good minicognitive, history of Hypertensive Heart Disease with

stage I Hypertension. Awareness was compos mentis with respiratory rate 16x /

minute, ronchi (-/-), wheezing (-/-), SpO2 98% room air. Durante operation, the

patient managed with general anesthesia using the Laryngeal Mask Airway with

Epidural Anesthesia. The patient was positioned supine to undergo a surgical

procedure. The operation lasted 3 hours, the patient’s hemodynamics were stable,

postoperatively the patient was treated in ward.

1

BAB I

PENDAHULUAN

Menurut WHO, geriatri atau orang lanjut usia dikategorikan dalam rentang

usia 65 tahun sampai 80 tahun. Pada tahun 2040 diperkirakan sebanyak 24% dari

keseluruhan populasi di dunia merupakan individu berusia 65 tahun atau lebih

yang dimana memerlukan pelayanan kesehatan sebanyak 50%. Pasien lanjut usia

umumnya memiliki beberapa perubahan anatomi dan fisiologi yang berhubungan

dengan proses penuaan yang mereka alami, antara lain pada sistem

kardiovaskular, pernapasan, metabolisme, endokrin, pencernaan, sistem saraf, dan

muskuloskeletal. Perubahan pada individu lanjut usia berisiko memiliki beberapa

kondisi medis kronis dimana dalam salah satu penanganannya membutuhkan

tindakan operasi, namun tindakan tersebut dapat memiliki konsekuensi

mengalami penyakit akut pasca operasi. Walaupun usia bukan sebagai

kontraindikasi dari anestesia dan tindakan operasi, tetapi tingkat kematian dan

penyakit perioperatif pada pasien lanjut usia cenderung lebih tinggi dibandingkan

dengan pasien usia muda, maka dari itu pemahaman tehadap perubahan anatomi,

fisiologi, dan respon terhadap agen farmakologi pada pasien lanjut usia menjadi

hal yang penting untuk manajemen anestesi yang optimal dan dapat

mengakomodasi faktor usia (Butterworth et al. 2013).

Proses penuaan adalah menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan

jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan strukur dan

fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi)

dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Proses penuaan ini membuat manusia

secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk

makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif,

(hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker). Perubahan fisiologis penuaan dapat

memengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor

risiko. Secara umum, pada geriatri terjadi penurunan cairan tubuh total, lean body

mass, dan juga respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi

obat dan hipotermia (Satya, 2015).

2

Perbaikan dalam anestesi dan teknik bedah telah sangat mengurangi angka

kematian karena pembedahan pada populasi umum tetapi anestesi terkait kematian

pada pasien yang lebih tua masih cukup tinggi. Populasi individu lanjut usia

(lansia) sangat sensitif terhadap obat-obat anestesi dan membutuhkan penggunaan

obat anestesi yang tepat untuk mencapai efek tujuan dan menghindari efek

samping yang mungkin terjadi (Kakkar 2017). Karena itu, ahli anestesi perlu

mempersiapkan diri untuk tantangan baru dan untuk ini mereka harus sepenuhnya

menyadari kemungkinan perubahan karena perubahan fisiologis pada usia terkait

dan tambahan dampak dari komorbiditas terkait (Butterworth et al. 2013; Kumra

2008).

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan Fisiologis pada Proses Penuaan

Penuaan adalah proses yang tak terhindarkan yang melibatkan banyak

mekanisme termasuk pemendekan telomer, akumulasi radikal bebas, stres

oksidatif, dan kerusakan mitokondria DNA. Proses penuaan didefinisikan sebagai

penurunan progresif normal dalam fungsi dan kemampuan dalam merespons

rangsangan intrinsik (katekolamin,peradangan) atau rangsangan ekstrinsik

(infeksi, pembedahan) (Doshi et al. 2018; Alvis & Hughes 2015).

Pada sistem kardiovaskular, penuaan akan memengaruhi aspek

farmakokinetik dan farmakodinamik obat-obatan anestesi. Penurunan kapasitas

fungsional organ dan penyakit yang ada pada pasien berkontribusi terhadap

perubahan yang terjadi. Berkaitan dengan fungsi jantung, pasien geriatri memiliki

penurunan respons beta-adrenergik dan terjadi peningkatan insiden kelainan

konduksi, bradyarrythmias dan hipertensi. Output jantung menurun sebesar 1%

per tahun dan bertanggung jawab atas keterlambatan penyerapan, onset kerja dan

eliminasi obat. Penerapan hukum Frank-Starling untuk curah jantung juga turut

meningkat, maka dari itu pemberian terapi cairan harus diperhatikan dengan baik.

Terganggunya compliance pada hepar mengakibatkan perubahan kecil pada aliran

balik vena akan menghasilkan perubahan besar pada preload ventrikel dan curah

jantung. Disfungsi diastolik dan penurunan compliance pembuluh darah

menyebabkan kompensasi hipovolemik pada pasien lansia menjadi buruk.

Demikian pula, transfusi yang bercampur juga tidak dapat ditoleransi dengan baik

(Kanonidou & Karystianou 2007; Butterworth et al. 2013).

Terkait dengan sistem pernapasan, terjadi perubahan berupa penurunan

elastisitas jaringan paru, kapasitas dan volume residual meningkat, kapasitas

penutupan meningkat, penurunan fungsi otot pernapasan, dan penurunan

compliance dinding paru. Selain itu, terjadi pula perubahan pada dukungan otot

faring yang menyebabkan pasien lanjut usia memiliki risiko lebih tinggi

mengalami obstruksi jalan nafas atas. Mekanisme proteksi batuk dan menelan

juga menurun pada pasien lanjut usia sehingga beresiko tinggi mengalami

4

aspirasi. Perubahan pada sistem pernafasan tersebut menyebabkan komplikasi

pasca operasi, seperti peningkatan usaha pasien untuk bernafas akibat penurunan

compliance dinding paru, gangguan mekanisme pertukaran udara dan kapasitas

penutupan yang kecil dapat mengarah pada terjadinya atelektasis. Pemberian

premedikasi sebagai profilaksis aspirasi harus benar-benar diperhatikan, misalnya

dengan pemberian natrium sitrat, simetidin hidroklorida dan gastro prokinetik,

metoclopramide hidroklorida (Kanonidou & Karystianou 2007; Alvis & Hughes

2015).

Penuaan juga mempengaruhi fungsi ginjal, yang menyebabkan penurunan

aliran darah dan berat dari ginjal, meningkatkan risiko gagal ginjal akut pada

periode pasca operasi dan mempengaruhi farmakokinetik obat. Fungsi ginjal yang

ditentukan oleh laju filtrasi glomerular dan eliminasi kreatinin mengalami

penurunan sekitar 45%, saat fungsi ginjal menurun, maka kemampuan eleminasi

obat ikut menurun, dan pemberian obat relaksan (doxacurium chloride,

pancuronium bromida) akan bekerja lebih lama (Kanonidou & Karystianou 2007;

Kakkar 2017).

Pada sistem gastrointestinal, massa hepar dan aliran darah hepar menurun

1% per tahun hingga sekitar 40% setelah 60 tahun. Perubahan lainnya seperti

penurunan motilitas lambung, peningkatan pH lambung, penurunan aliran darah

hepar dan massa hepar serta penurunan fungsi enzim mikrosomal hepar yang

mempengaruhi farmakokinetik obat. Waktu pengosongan lambung yang menurun

menyebabkan perlambatan penyerapan obat dan tingginya insiden aspirasi

(Butterworth et al. 2013; Kakkar 2017).

Selanjutnya pada sistem saraf, penuaan dikaitkan dengan peningkatan

ambang batas untuk hampir semua modalitas sensorik, termasuk sentuhan, sensasi

suhu, propriosepsi, pendengaran, dan penglihatan. Disfungsi otonom

meningkatkan potensi terjadinya penurunan respon fisiologis kompensasi

terhadap hipotensi dan termoregulasi, sehingga lansia lebih rentan mengalami

shivering atau menggigil dan hipotermia. Pasien lanjut usia lebih mudah

mengalami confussion, akibat stres karena infeksi, dehidrasi, hipotensi atau

prosedur anestesi atau bedah. Pemeliharaan cairan, terapi antibiotik profilaksis

5

dan perawatan bedah yang baik dapat mengurangi terjadinya hal tersebut pasca

operasi (Butterworth et al. 2013; Kumra 2008).

Penuaan mempengaruhi sistem muskuloskeletal pasien lansia, terdapat

kenaikan jumlah lemak tubuh, penurunan dalam massa dan kekuatan otot karena

kehilangan serat otot dan perubahan hormon pertumbuhan, atrofi pada kulit

sehingga rentan mengalami trauma akibat plester, elektrokauter, dan elektroda

elektrokardiografi (Kumra 2008; Butterworth et al. 2013).

2.2 Implikasi Anestesi pada Proses Penuaan Pasien Geriatri

2.2.1 Sistem Kardiovaskular

Pada rangkaian rencana tindakan anestesi, terdapat beberapa obat-obatan

anestesi yang memiliki efek menurunkan tekanan darah hingga menyebabkan

hipotensi. Hipotensi yang terjadi selama induksi anestesi seharusnya dapat

dikelola dengan betaagonis, akan tetapi pada usia lanjut terjadi penurunan respon

pada reseptor beta di otot jantung sehingga menurunkan respon terhadap hipotensi

dan ketokolamin yang menyebabkan kompensasi terhadap keadaan hipotensi

tersebut tidak terjadi (Kumra 2008).

2.2.2 Sistem Respirasi

Hilangnya kontur wajah akibat resorpsi alveolar tulang dan hilangnya gigi,

dapat menyebabkan kesulitan dalam pemilihan masker sungkup yang tepat.

Berkurangnya jumlah alveoli dengan ukuran yang meningkat dapat mengganggu

pertukaran gas. Kadar oksigen darah menurun 10% - 15% tetapi kadar karbon

dioksida tetap tidak berubah. Respons ventilasi untuk hipoksemia dan hiperkapnia

menurun pada orang tua sehingga pemantauan gas darah arteri akan menjadi tanda

yang lebih bermakna dalam menilai fungsi pernafasan dibandingkan dengan

tanda-tanda klinis sederhana seperti denyut nadi, laju pernapasan atau tekanan

darah.

Kelemahan otot yang terjadi akibat penuaan akan mengurangi kemampuan

pasien lanjut usia untuk batuk secara paksa dan menghilangkan sekresi secara

efektif. Pneumonia aspirasi sering menjadi komplikasi pada pasien lansia akibat

dari penurunan refleks laring yang progresif. Pemberian premedikasi sebagai

6

profilaksis aspirasi harus benar-benar diperhatikan, misalnya dengan pemberian

natrium sitrat, simetidin hidroklorida dan gastro prokinetik, metoclopramide

hidroklorida (Kumra 2008).

2.2.3 Fungsi Ginjal

Pasien lanjut usia mengalami perubahan farmakokinetik dalam absorpsi,

distribusi, metabolisme, dan eksresi obat-obat anestesi. Terjadi pula penurunan

pada clearance secara sistemik yaitu obat yang tereleminasi tidak mengalami

perubahan oleh ginjal karena perubahan pada laju filtrasi glomerulus dan fungsi

tubular. Terdapat perubahan pada laju darah ginjal dan autoregulation, yang

mengarah pada peningkatan prevalensi terjadinya gagal ginjal akut perioperatif

(Alvis & Hughes 2015).

2.2.4 Sistem Gastrointestinal

Penurunan aliran darah hepar karena perubahan aterosklerotik dan

penurunan aktivitas enzim mikrosomal, mempengaruhi terapi obat untuk obat-

obatan yang bergantung pada metabolisme dan ekskresi oleh hepar misalnya

fentanyl citrate, vecuronium bromide. Obat-obatan yang membutuhkan oksidasi

mikrosomal (reaksi tahap I) sebelum konjugasi (reaksi tahap II) dimetabolisme

perlahan, sedangkan yang hanya membutuhkan konjugasi dapat dibersihkan

secara normal. Obat-obatan yang tergantung pada hepatosit seperti warfarin, dapat

menghasilkan efek berlebihan karena peningkatan sensitivitas sel (Kumra 2008).

2.2.5 Sistem Saraf

Sistem saraf merupakan sasaran untuk hampir setiap obat anestesi,

perubahan akibat penuaan dalam sistem saraf fungsi memiliki implikasi kuat

dalam pengelolaan anestesi, yakni penurunan massa jaringan saraf, kepadatan

neuron dan konsentrasi neurotransmiter, serta reseptor norepinefrin dan dopamin.

Kebutuhan dosis untuk anestesi lokal dan umum berkurang, kebutuhan volume

anestesi epidural menghasilkan penyebaran cephalic yang lebih banyak meskipun

durasi blok sensorik dan motorik lebih pendek. Pasien usia lanjut membutuhkan

lebih banyak waktu untuk pulih dari anestesi umum terutama jika mereka

7

mengalami disorientasi perioperatif. Pasien lansia sensitif terhadap obat

antikolinergik yang bertindak terpusat. Dikatakan bahwa insiden delirium pada

regional anestesi jarang terjadi, jika tidak ada sedasi tambahan (Kanonidou &

Karystianou 2007).

2.3 Farmakologi Anestesi pada Pasien Geriatri

Penuaan menyebabkan perubahan pada farmakokinetik (dosis obat

dengan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (konsentrasi plasma dengan efek

klinis) obat. Penuaan menurunkan tingkat sirkulasi albumin, yang merupakan

protein utama pengikat plasma untuk obat-obatan yang bersifat asam,

memengaruhi distribusi dan eleminasi obat. Di sisi lain, terjadi peningkatan kadar

α-1 asam glikoprotein sebagai protein yang mengikat obat-obatan dasar. Efek

penuaan pada farmakokinetik tergantung pada obat yang digunakan. Penurunan

jumlah total air dalam tubuh menyebabkan penurunan pada kompartemen sentral

dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. Di sisi

lain, peningkatan lemak tubuh menghasilkan volume yang terdistribusi lebih

besar, sehingga memperpanjang half life dan efek pada obat lipofilik seperti

propofol, benzodiazepin, opioid. Metabolisme obat dipengaruhi oleh fungsi hati

atau ginjal. Penurunan protein plasma akan menyebabkan obat yang seharusnya

berikatan kuat dengan protein seperti propofol, lidocaine dan fentanyl menjadi

tidak berikatan. Pasien geriatri lebih sensitif terhadap agen anestesi dan umumnya

memerlukan dosis yang lebih kecil untuk mendapat efek dan kondisi klinis yang

sama, dan memiliki durasi efek obat yang lebih panjang (Kumra 2008; Kanonidou

& Karystianou 2007; Butterworth et al. 2013).

Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestesi

yang ditunjukkan oleh Minimum Alveolar Concentration (MAC) yang berkurang.

Pemberian titrasi agen anestesi yang cermat membantu dalam menghindari efek

samping dan durasi berkepanjangan yang tidak terduga. Agen kerja pendek,

seperti propofol, desflurane, remifentanil, dan suksinilkolin, atau obat-obatan

yang tidak tergantung pada fungsi hepar, ginjal, atau aliran darah, seperti

atracurium atau cisatracurium mungkin lebih baik diberikan pada pasien geriatri,

(Butterworth et al. 2013).

8

Tabel 2.1 Farmakologi Klinis Agen Anestesi pada Geriatri

Drug Brain sensitivity Pharmacokinetics Dose

Agen inhalasi ↑ ↓

Thiopental ↔ ↓(↓volume) ↓

Etomidate ↔ ↓(↓volume) ↓

Propofol ↑ ↓(↓clearance) ↓

Midazolam ↑ ↓(↓clearance) ↓

Morphine ↑ ↓(↓clearance) ↓

Ramifentanil ↑ ↓(↓clearance) ↓

Atracurium - - ↔

Cis-atracurium - - ↔

2.4 Evaluasi Perioperatif pada Geriatri

2.4.1 Evaluasi Preoperatif

Penyakit umum pada geriatri memiliki dampak signifikan pada anestesi

dan memerlukan perawatan khusus. Risiko dari anestesi lebih terkait dengan

adanya penyakit penyerta dibandingkan dengan usia pasien. Dengan demikian,

lebih penting untuk menentukan status pasien dan memperkirakan kondisi

fisiologis saat evaluasi pra-anestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan sebelum

operasi, ini harus dilakukan tanpa penundaan, karena penundaan yang lama dapat

meningkatkan tingkat morbiditas.

Diabetes mellitus dan penyakit kardiovaskular sangat umum pada pasien

geriatri. Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pasca

operasi pada pasien geriatri, sehingga optimasi paru diperlukan untuk pasien.

Studi laboratorium dan diagnostik, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat

penting diperhatikan. Selain itu, kemungkinan depresi, malnutrisi, imobilitas, dan

dehidrasi juga harus diperhatikan.

9

Penting untuk menentukan status kognitif pasien geriatri. Defisit kognitif

dikaitkan dengan prognosis yang buruk dan morbiditas perioperatif yang lebih

tinggi. Masih kontroversial apakah anestesi umum mempercepat perkembangan

senile dementia.

Pasien geriatri memerlukan dosis premedikasi yang lebih rendah.

Premedikasi opioid hanya diperlukan jika pasien mengalami nyeri hebat pada saat

penilaian praoperatif. Antikolinergik tidak diperlukan karena pada geriatri terjadi

atrofi kelenjar saliva. Antagonis H2 bermafaat untuk mengurangi risiko aspirasi.

Metoclopramide juga dapat digunakan untuk pengosongan lambung, meskipun

risiko efek ektrapiramidal lebih tinggi pada pasien geriatri (Kanonidou &

Karystianou 2007).

2.4.2 Perawatan Intraoperatif dan Managemen Anestesi

Peningkatan usia bukan merupakan kontraindikasi untuk dilakukan baik

anestesi umum maupun regional. Beberapa aspek anestesi regional dapat

memberikan keuntungan kepada pasien. Hal tersebut memengaruhi sistem

koagulasi dengan mencegah perdarahan postoperatif. Lebih lanjut lagi, hal

tersebut menurunkan insiden dari trombosis vena dalam setelah tindakan total hip

arthroplasty.

Efek hemodinamik anestesi regional dapat berhubungan dengan

penurunan kehilangan darah pada operasi pelvic dan tungkai bawah. Lebih

penting lagi, pasien dapat menjaga jalan nafas dan fungsi paru-paru.

Geriatri dan anestesi umum berhubungan dengan hipotermi.

Mempertahankan suhu tubuh pada keadaan normotermi, merupakan hal yang

penting karena hipotermi berkaitan dengan terjadinya iskemia miokard, dan

hipoksemia pada periode awal postoperasi.

Pada kasus anestesi umum merupakan hal yang utama untuk melakukan

titrasi dosis obat dan hal tersebut menjadi perlu diwaspadai pada pemberian obat

yang bekerja cepat.

Penggunaan blok perifer pada geriatri menjanjikan outcome yang baik

tanpa memengaruhi keamanan jalan nafas, dan risiko efek hemodinamik mayor.

10

Mengingat bahwa pada geriatri terjadi perubahan anatomi, namun blok perifer

tetap menunjukkan efek yang lebih panjang.

Managemen fisiologis yang optimal diperlukan untuk menghasilkan hasil

operasi yang terbaik (Kanonidou & Karystianou 2007).

2.4.3 Perawatan Postoperatif

Masalah paru sangat penting dalam periode pasca operasi. Pada pasien

geriatri tidak perlu terlalu ditekankan untuk melakukan rawat inap yang lebih

pendek. Operasi invasi minimal dan anestesi regional bila dibandingkan dengan

anestesi umum, kemungkinan dapat mengarahkan pada hasil yang lebih

menguntungkan bagi pasien geriatri (Kanonidou & Karystianou 2007).

2.5 Ca Mammae pada Geriatri

Risiko kanker payudara meningkat dengan betambahnya usia dan sekitar

sepertiga dari kanker payudara pada wanita didiagnosis pada pasien berusia lebih

dari 70 tahun. Kanker payudara pada geriatri memiliki prognosis yang lebih buruk

dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih rendah dibandingkan dengan yang

berusia muda. Hal ini mungkin disebabkan karena keterlambatan dalam

mendiagnosis dan kurangnya perawatan pada pasien kanker payudara usia lanjut

(Tesarova, 2013)

Pembedahan adalah komponen utama terapi kuratif untuk kanker payudara

stadium awal. Pasien geriatri wanita yang sudah dipilih dengan tepat akan dapat

mentoleransi operasi payudara ini dengan baik. Morbiditas perioperatif rendah,

dan angka kematian berkisar dari 0% sampai 2%. Hal ini lebih berhubungan

dengan komorbiditas daripada usia. Bagi mereka yang memiliki penyakit

komorbid yang signifikan, pembedahan dengan anestesi lokal memberikan

toleransi lebih baik daripada anestesi umum. Tidak seperti pasien yang berusia

muda, pasien geriatri yang menjalani anestesi umum dapat mengalami gangguan

kognitif jangka pendek (Tesarova, 2013).

11

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : NWR

No. RM : 19003556

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 84 tahun

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat : Lingkungan Mertasari Loloan Timur Jembrana

Diagnosis : Ca Mammae Dextra

Tindakan : MRM Dextra

MRS : 16 April 2019, pukul 14.17 WITA

3.2 Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan utama benjolan pada payudara kanan.

Benjolan muncul sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut

awalnya berukuran kecil sebesar kelereng, dan dalam waktu terakhir dirasakan

semakin membesar dan teraba keras. Pasien mengatakan benjolan tidak nyeri

ketika ditekan, tidak kemerahan, tidak ada luka terbuka maupun nanah. Riwayat

penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluhkan adanya

sesak napas, demam, dan gangguan BAB serta BAK. Nafsu makan pasien

dikatakan baik. Pasien mengatakan bahwa ia masih dapat melakukan aktivitas

sehari-hari tanpa keluhan nyeri dada ataupun sesak napas.

Riwayat alergi obat dan makanan : Tidak ada

Riwayat pengobatan : Hipertensi dengan Valsartan dan

Propanolol, penyakit jantung dengan

Furosemid dan Spironolakton

Riwayat penyakit sistemik : Riwayat HHD (Hypertensive Heart

Disease) dengan hipertensi stage I

terkontrol

12

Riwayat operasi : Eksisi biopsi pada tanggal 26 Februari

2019 dengan GA tanpa komplikasi

Riwayat penyakit lain : Tidak ada

Riwayat social : Pasien sehari-hari beraktivitas di rumah

tanpa mengalami keluhan nyeri dada,

ataupun sesak nafas.

3.3 Pemeriksaan Fisik

BB : 40 kg, TB : 150 cm, BMI : 17,8 kg/m2, Suhu aksila : 36,5oC, NRS

sde, NRS bergerak sde

SSP : Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6

Respirasi : Frekuensi 16x/menit, tipe vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-), SpO2 98% udara ruangan

KV : TD 130/90 mmHg, HR 78x/menit, bunyi jantung S1-S2 tunggal,

reguler, murmur (-), gallop (-)

GIT : Supel, bising usus (+) normal, distensi (-)

UG : BAK spontan

MS : Fleksi defleksi leher normal, Mallampati II, gigi geligi tidak utuh,

akral hangat akral hangat + + , edema - -

+ + - -

3.4 Pemeriksaan Penunjang

• Darah Lengkap (15/04/19)

WBC 12,02x10µ/µL (4,1-11,0), HGB 11,23 g/dL (12,0-16,0), HCT

35,46% (36,0-46,0), PLT 275,9x10µ/µL (140-440)

• Faal Hemostasis (15/04/19)

PPT 13,6 detik (10,8-14,4), APTT 31,9 detik (24-36), INR 1,1 (0,9-1,1)

• Kimia Klinik (22/3/19)

SGOT 17,0 U/L (11,00-27,00), SGPT 9,0 U/L (11,0-34,0), BUN 12,20

mg/dL (8,00-23,00), SC 0,63 mg/dL (0,50-0,90), Alb 3,9 g/dL (3,40-4,80),

GDS 88 mg/dL (70-140)

13

• Elektrolit (15/04/19)

Na 144 mmol/L (136-145), K 4,48 mmol/L (3,50-5,10)

• Foto Thorax PA (15/04/2019)

Cor prominen dengan aortosklerosis

Pulmo tak terdapat kelainan

Lesi blastik pada costae 5 kanan posterior susp MBD

• Echocardiography (28/01/2019)

Dimensi ruang jantung LA dilatasi, kontraktilitas LV baik dengan EF

70%, normokinetik, MR mild-moderate, TR mild-moderate, katup lain

normal.

• Mammography (25/01/2019)

Breast composition sesuai klasifikasi C, lesi hypodense pada kuadran

superolateral mammae dextra dengan cluster calcification menyokong

gambaran malignant mass (BIRADS 4).

• EKG

Normal sinus rhythm, HR 70x/menit, axis normal, ST-T changes tidak ada

3.5 Permasalahan dan Kesimpulan

Permasalahan Aktual :

SSP : Oktogenarian mini kognitif baik

Kardiovaskular : Riwayat HHD dengan tekanan darah di

ruangan 130/90 mmHg, saat ini dengan terapi

valsartan dan propanolol (Echocardiografi:

Dimensi ruang jantung LA dilatasi,

kontraktilitas LV baik dengan EF 70%,

normokinetik, MR mild-moderate, TR mild-

moderate, katup lain normal, thrombus tidak

ditemukan)

Permasalahan Potensial : Instabilitas hemodinamik durante operasi

Hipotermi

Gangguan kognitif pasca operasi

Sindrom Horner

14

Kesimpulan : Status Fisik ASA III

3.6 Persiapan Anestesi

Persiapan di Ruang Perawatan:

• Evaluasi identitas penderita

• Persiapan psikis

− Anamnesis pasien

− Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang

rencana anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan,

ruang operasi sampai di ruang pemulihan

• Persiapan fisik

− Puasa 8 jam sebelum operasi

− Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi

− Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi

− Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan

penunjang

− Memeriksa surat persetujuan operasi

− Memasang IV line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan

20 tetes per menit

Persiapan di Ruang Persiapan OK IBS:

• Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi

• Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan

• Evaluasi ulang status present dan status fisik

• Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi

Persiapan di Kamar Operasi:

• Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas

• Menyiapkan monitor dan kartu anestesi

• Mempersiapkan obat dan alat anestesi

• Menyiapkan obat dan alat resusitasi

• Evaluasi ulang status present penderita

15

3.7 Manajemen Operasi

➢ Teknik Anestesi: GA-LMA + Epidural Anesthesia

Pre medikasi : Dexamethasone 10 mg IV

Dipenhidramine 10 mg IV

Midazolam 0,5 mg IV

Analgetik : Fentanyl 75 mcg IV

Bupivacain plain 0,5% vol 10mL

Induksi : Propofol 75 mg titrasi

Maintenance : O2: Air 1,8:2 lpm, Sevoflurane 1,5 Vol %

Medikasi lain : Ondansetron 4 mg IV

Durante operasi

Hemodinamik : TD 120-140/ 60-80 mmHg, Nadi 50-70x/menit, RR

16-20x/menit, SpO2 99-100%

Cairan masuk : RL 700 ml

Cairan keluar : Urin tidak diukur, perdarahan 200 ml

Lama operasi : 3 jam

➢ Post Operasi

Analgetik : Bupivacaine 0,062% + Morphin 0,5 mg volume 10

mL tiap 10-12 jam

Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (PO)

Perawatan : Ruangan

16

BAB IV

DISKUSI KASUS

Dalam kepustakaan disebutkan bahwa usia tidak dianggap sebagai

kontraindikasi untuk setiap intervensi bedah tetapi semakin banyak jumlah pasien

dengan usia terkait atau penyakit penyerta, dapat membawa risiko tinggi

komplikasi pasca operasi (Butterworth et al. 2013). Untuk hal tersebut,

manajemen atau perawatan pra operasi dan perioperatif harus dilakukan dengan

baik sehingga ahli anestesi harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang

berbagai penyakit penyerta.

Pada pasien ini dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu pemeriksaan darah

lengkap, faal hemostasis, kimia klinik, elektrolit, rontgen thorax,

echocardiography, mammography. Pada pemeriksaan darah lengkap yang penting

untuk diperhatikan adalah jumlah kadar hemoglobin dan sel darah putih. Pada

pasien ini hanya ditemukan sedikit peningkatan pada sel darah putih dan

penurunan kadar hemoglobin. Pemeriksaan urea, elektrolit, dan kreatinin akan

memberikan informasi mengenai fungsi ginjal karena secara bertahap ginjal akan

mengalami penurunan fungsi dengan bertambahnya usia. Pada kasus ini tidak

didapatkan peningkatan BUN maupun serum kreatinin. Hasil pemeriksaan profil

koagulasi dan elektrolit pada pasien ini masih dalam batas normal. Pasien

memiliki riwayat HHD dengan hipertensi stage I yang terkontrol. Pada

pemeriksaan rontgen thorax ditemukan kardiomegali dengan aortosklerosis

(ASHD). Sedangkan pada pemeriksaan echocardiography didapatkan dimensi

ruang jantung LA dilatasi, kontraktilitas LV baik dengan EF 70%, normokinetik,

MR mild-moderate, TR mild-moderate, katup lain normal, thrombus tidak

ditemukan. Dan elektrokardiogram (EKG) juga dilakukan pada pasien ini dan

dikesankan dengan normal sinus rhytm.

Dalam kepustakaan dijelaskan bahwa, pemilihan teknik anestesi pada

geriatri akan cenderung dipilih anestesi regional, kecuali jika tindakan

pembedahan yang akan dikerjakan tidak memungkinkan untuk anestesi regional.

Pada kasus ini digunakan teknik anestesi umum dan regional anestesi.

Pertimbangan pemilihan teknik anestesi umum pada pasien ini didasarkan pada

17

jenis operasi yang dilakukan. Analisis terhadap tindakan pembedahan atau operasi

pada pasien ini adalah (1) lokasi operasi akan dilakukan di daerah abdominal atas,

(2) manipulasi operasi, dimana pada kasus ini membutuhkan relaksasi lapangan

operasi yang optimal. Dan kombinasi dengan regional anestesi diperlukan untuk

mengurangi penggunaan obat-obat sistemik pada pasien geriatri.

Selain itu dikatakan bahwa regional anestesi seperti teknik TEA (Thoracic

Epidural Anesthesia) memberikan beberapa keuntungan, terutama dalam menjaga

hemodinamik pasien durante operasi, serta profil pemulihan post operasi yang

lebih baik. Dikatakan bahwa dengan blok simpatis segmental sementara pada

TEA efektif dalam mengatasi respon stress yang terjadi pada tubuh pasien. Blok

secara segmental ini dikompensasi dengan aktivitas simpatis pada segmen yang

tidak terblok. Keuntungan dari berkurangannya respon stres ini adalah dilengkapi

dengan stabilitas miokardial dan hemodinamik oleh TEA. Pada TEA akan

meningkatkan repolarisasi dan memperpanjang refraktori miokardium yang

melindungi terhadap aritmia, khususnya yang berasal dari ventrikel. Hasil studi

menunjukkan bahwa TEA menjaga demand dan supply oksigen dengan menjaga

perfusi koroner termasuk pada jaringan miokardium yang mengalami iskemi. Jadi

dengan simpatektomi pada TEA akan berpotensial mendilatasi pembuluh darah

koroner yang mengalami konstriksi, mengurangi workload dan mengoptimalkan

penghantaran oksigen ke miokardium yang memberi dampak positif terhadap

status kardiovaskular (Lahiry, 2016).

Dalam manajemen operasi pasien ini dilakukan teknik anestesi GA-LMA +

Epidural Anesthesia. Saat di ruang persiapan operasi, pasien diberikan pre

medikasi yang bertujuan untuk menimbulkan rasa nyaman pada pasien, dimana

pemberian midazolam 0,5 mg untuk menghilangkan rasa cemas, diphenhydramine

10 mg untuk sedasi agar membantu memudahkan dan memperlancar induksi serta

dapat mengurangi resiko terjadinya aspirasi, dan dexamethasone 10 mg untuk

mencegah mual dan muntah.

Anestsesi regional dilakukan dengan pemasangan kateter epidural di Th4-

Th5 dengan LOR (Loss of Resistance) 4 cm, panjang kateter 10 cm. Regimen

anestesia epidural menggunakan bupivacaine plain 0,5% volume 10 mL. Setelah

itu dilakukan pemasangan LMA. Sebagai langkah awal dimulainya proses induksi

18

dan anestesi umum, preoksigenasi dengan fraksi oksigen 100% diberikan pada

pasien dan dilakukan pemberian analgetik fentanyl 75 mcg dibantu dengan

induksi propofol 75 mg secara titrasi. Selanjutnya, sebagai pemeliharaan sedasi,

pada pasien ini dilakukan pemberian agen inhalasi berupa Sevoflurane 1,5 Vol%

yang diberikan dengan oksigen serta compressed air. Induksi inhalasi

direkomendasikan pada pasien usia lanjut terutama sevoflurane yang dikatakan

sangat cocok untuk induksi inhalasi dan dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien

usia lanjut. Selain itu, Sevoflurane juga efektif dan optimal diberikan pada pasien

usia lanjut sebagai pemeliharaan atau maintenance anestesi (Owczuk 2013;

Kakkar 2017). Pada pasien ini juga dilakukan pemberian fentanyl sebelum

dilakukan insisi (25 mcg).

Pemantauan hemodinamik pada pasien ini menunjukkan kestabilan dimana

tidak terjadi lonjakan penurunan maupun peningkatan mendadak. Mengelola

volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan menghindari kelebihan

dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya peningkatan afterload,

penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta gangguan respon

vasokonstriksi menyebabkan pasien geriatri sangat tergantung pada preload yang

memadai. Oleh sebab itu, terapi pemeliharaan cairan yang cukup dapat

menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia.

Pada pasien ini diberikan cairan berupa Ringer Laktat sebanyak 700 ml selama

operasi.

Pada kasus ini pasien terdiagnosis dengan Ca Mammae Dextra. Ca mammae

merupakan pertumbuhan abnormal pada jaringan payudara. Beriringan dengan

pertambahan usia, terjadi beberapa perubahan biologi pada geriatri yang dapat

memengaruhi risiko kanker, aktivitas kanker, serta respon terhadap terapi.

Peningkatan risiko kanker pada geriatri terjadi melalui dua proses, yaitu terjadi

kerusakan DNA secara perlahan dan penurunan progresif pada kemampuan host

melawan pertumbuhan tumor (Tesarova, 2013). Pada pasien ini dilakukan

tindakan MRM (Modified Radical Masectomy) sebagai modalitas penatalaksanaan

kanker payudara. MRM saat ini menjadi pilihan untuk tumor dengan ukuran > 5

cm. MRM melibatkan penghilangan payudara, kompleks nipple areolar, kulit

untuk menghilangkan penutup kulit untuk pendekatan tanpa tekanan, pektoralis

19

fascia dan kelenjar getah bening aksila (Harapan, 2015). Tindakan MRM yang

dilakukan akan menimbulkan stres yang disebabkan oleh tindakan bedah tersebut

dan juga nyeri yang dialami oleh pasien. Untuk mengkontrol nyeri pada kasus ini,

maka dilakukan pemberian analgetik berupa fentanyl sebelum dilakukan insisi (25

mcg).

Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah geriatri, dimana

nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Bila tidak dilakukan

kontrol terhadap nyeri, dimana nyeri itu sendiri dapat merangsang saraf simpatis

yang akan berdampak pada peningkatan denyut jantung, maka hal tersebut akan

memperberat kinerja jantung pada pasien geriatri. Hal ini dapat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas pada geriatri dengan salah satu penyakit komorbiditas

seperti penyakit jantung iskemik. Sebagai analgetik post operasi, diberikan

kombinasi Bupivacaine 0,062% + Morphin 0,5 mg volume 10 mL tiap 10-12 jam

serta Paracetamol 500 mg tiap 6 jam (PO) pada pasien ini. Perawatan pasca

operasi dilakukan di ruangan.

20

BAB V

KESIMPULAN

Menurut WHO, geriatri atau orang lanjut usia dikategorikan dalam rentang

usia 65 tahun sampai 80 tahun. Pasien lanjut usia umumnya memiliki beberapa

perubahan anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan proses penuaan yang

mereka alami, antara lain pada sistem kardiovaskular, pernapasan, metabolisme,

endokrin, pencernaan, sistem saraf, dan muskuloskeletal. Perubahan pada individu

lanjut usia berisiko memiliki beberapa kondisi medis kronis dimana dalam salah

satu penanganannya membutuhkan tindakan operasi, namun tindakan tersebut

dapat memiliki konsekuensi mengalami penyakit akut pasca operasi. Penuaan juga

dapat menyebabkan perubahan pada farmakokinetik (dosis obat dengan

konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (konsentrasi plasma dengan efek klinis)

obat sehingga diperlukan pemilihan obat anestesi yang tepat. Oleh karena itu,

meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri sangat diperlukan melalui

penilaian operatif terhadap fungsi organ dan memperhatikan manajemen

intraoperatif terhadap penyakit penyerta pada pasien, serta kontrol nyeri post

operasi. Pemilihan teknik anestesi pada geriatri akan cenderung dipilih anestesi

regional, kecuali jika tindakan pembedahan yang akan dikerjakan tidak

memungkinkan untuk anestesi regional.

21

DAFTAR PUSTAKA

Alvis, B.D. & Hughes, C.G., 2015. Physiology Considerations in Geriatric

Patients Geriatric Physiology Cardiovascular aging Neurologic aging Aging.

Butterworth, J.F. et al., 2013. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, New

York: McGraw-Hill.

Doshi, A., Cabeza, R. & Berger, M., 2018. Geriatric Anesthesia: Age-Dependent

Changes in the Central and Peripheral Nervous Systems.

Harahap, Wirsma. 2015. Pembedahan pada Tumor Ganas Payudara. 38(1): 54-62.

Hernández, S.G. et al., 2019. Conservative Management of Gallstone Disease in

The Elderly Population: Outcomes and Recurrence.

Kakkar, B., 2017. Geriatric Anesthesia. , 1(1), pp.1–7.

Kanonidou, Z. & Karystianou, G., 2007. Anesthesia for the elderly. 11(4): 175–

177.

Kumra, V., 2008. Issues in geriatric anesthesia. SAARC J. Anesthesia.

Lahiry, S, dkk. 2016. Thoracic Epidural versus General Anaesthesia fo MRM

Surgeries. 5(2): 1125-1131.

Owczuk, R., 2013. Guidelines for general anaesthesia in the elderly of the

Committee on Quality and Safety in Anaesthesia , Polish Society of

Anaesthesiology and Intensive Therapy. , 45(2), pp.57–61.

Satya, Handawira dkk. 2015. Efektivitas Blok Kepala Leher pada Operasi

Hemimandibulektom Wide Eksisi Parotidektomi pada Pasien Geriatri untuk

Mengurangi Penggunaan Opiat Sistemik. KPPIA

Tesarova, Petra. 2013. Breast Cancer in the Elderly-should it be treated

differently. 18(1): 26-33