tutorial kasus anestesi

7/24/2019 Tutorial Kasus Anestesi

1/38

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

TUTORIAL KLINIK

Sirosis Hepatis, Cerera! Pa!s", Heat Stro#e

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif

Rumah Sakit Tentara Tk II dr. Soedjono Magelang

Diajukan Kepada

Pe$i$i%& ' Let#o!( C#$ )r( S*par%o, Sp( A%

Disusun !leh

+e%%" Hi!)asarasat" Kaa

-./0//--0-

Kepa%iteraa% K!i%i# 1eparte$e% A%estesi )a% Terapi I%te%si2

3AKULTAS KE1OKTERAN 4 UPN VETERAN JAKARTA

R*$a5 Sa#it Te%tara TK II )r( Soe)6o%o Ma&e!a%&


2/38

LEMBAR PENGESAHAN

T*toria! K!i%i#Sirosis Hepatis, Cerera! Pa!s", Heat Stro#e

Diajukan Se"agai Tugas untuk Memenuhi Syarat

Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif

Rumah Sakit Tentara Tk II dr. Soedjono Magelang

1is*s*% O!e5'

+e%%" Hi!)asarasat" Kaa

-./0//--0-

Te!a5 1iprese%tasi#a% Pa)a Ta%&&a!'

#o$em"er %&'(

Magelang) #o$em"er %&'(

Me%"et*6*i,

*em"im"ing

Let#o!( C#$ )r( S*par%o, Sp( A%


3/38

TUTORIAL KLINIK -

I)e%titas Pasie%

#ama Tn. M

+enis Kelamin *erempuan

Umur ,- tahun

Alamat Karang AnyarBoro"udur

Tanggal Masuk I/U , #o$em"er %&'(

S*6e#ti2

A%a$%esa

Anamnesa dillakukan se0ara alloanamnesa kepada anak pasien di I/U RST dr. Soedjono

pada tanggal , #o$em"er %&'( pukul ''.1& 2IB.

a( Ke!*5a% Uta$a *enurunan kesadaran

( Ke!*5a% Ta$a5a% lemas) muntah darah) BAB "erdarah nyeri perut) nafsu

makan menurun.

Ria"at Pe%"a#it Se#ara%&

*ada a3alnya se"elum pasien dira3at di I/U pasien sempat dilakukan pera3atan di

"angsal 4del3eis selama % hari. Saat hari pertama dira3at pada tanggal - #o$em"er %&'()

pasien di"a3a oleh keluarganya ke I5D RST karena mengeluhkan lemas. 6emas yang dirasakan

pasien pada seluruh "adan dan sudah dirasakan le"ih kurang selama 1 hari. Selain itu pasien juga

mengeluhkan muntah darah) BAB "erdarah nyeri perut) nafsu makan menurun.

1 hari SMRS *asien mengalami muntah darah dan BAB "erdarah se"anyak 1 kali dalam

sehari. Muntahan "er3arna merah tua. *asien juga mengeluh sakit pada perut "agian kanan

"a3ah dan "agian tengah seperti tertusuk tusuk. *asien mengaku tinjanya sering "er3arna

kehitaman. #afsu makan menurun) pasien hanya makan ' hari ( sendok makan.

Dari I5D pasien di ra3at di "angsal) pada - #o$em"er %&'( selama % hari di "angsal

pasien mengalami mutah darah dan BAB "erdarah se"anyak 1 kali.

, #o$em"er %&'() pasien terlihat lemas) muntah darah dan BAB "erdarah 789 dari jam

:.&& sampai jam ''.&& se"anyak 1 kali ) dan pusing pada kepala "elakang "agian kiri pada


4/38

anaknya. *ada sore harinya se"elum pasien masuk ke I/U) pasien "aru makan 1 suap) pasien

terlihat mengantuk dan mata terpejam. Kemudian anak pasien men0o"a mem"angunkan tapi

pasien tidak ter"angun. Kemudian anak pasien inisiatif memanggil pera3at ketika diperiksa

pasien mengalami penurunan kesadaran) 5DS ';& dan TD ,(


5/38

#adi ''% >


6/38

N( o#*!o$otori*s, tro#!earis, a)*:e% 7N( III, IV,VI8

Kedudukan mata saat diam ptosis 79

5erakan "ola mata nistagmus 79

*upil

Bentuk) le"ar) per"edaan le"ar "ulat) isokor) 1mm

Reaksi 0ahaya langsung dan tidak langsung 8


7/38

N( Statoa#*sti#*s 7N( VIII8

Suara "isik tidak dapat dinilai

Arloji tidak dapat dinilai

5arpu tala tidak dapat dinilai

#istagmus tidak dapat dinilai

N( G!osop5ari%&e*s, Va&*s 7N(I;, ;8

Inspeksi oropharing keadaan istirahat tidak dapat dinilai

Inspeksi oropharing saat "erfonasi tidak dapat dinilai

Refleks tidak dapat dinilai

Sensorik khusus

*enge0apan '


8/38

Dinding perut


9/38

o *erkusi Timpani pekak) asites 789

BAB 789) lan0ar

B> 7Bo%e8

edema tungkai 79) sianosis 79) /RT E% detik)

Suhu a>illa 1,),o/

Akral =angat 8


10/38

*ertahankan kanul !%

Monitoring Sp!% dan RR

". B% 7Blood9

Monitoring TD dan =R

Infus R6 %& tpm

Transfuse *R/ (&&00


11/38

e. B( 7Bowel9 mual 789) muntah 789 "er3arna merah kehitaman ) nyeri perut 789)

BAB 789 "er3arna merah kehitaman.

f. B, 7Bone9 kram 79) nyeri saat digerakkan 7 dari pukul &(.&& sampai '&.&&.

Ria"at Pe%"a#it 1a5*!*

Sirosis hepatis 789 didiagnosis 1 "ulan yang lalu. ri3ayat hipertensi) dia"etes mellitus) alergi o"at

atau makanan) asma disangkal

Ria"at Pe%"a#it Ke!*ar&a

Ri3ayat hepatitis) ri3ayat sirosis) ri3ayat hipertensi) dia"etes mellitus) alergi o"at atau makanan)

asma disangkal

Ria"at Keiasaa% )a% Sosia!

*asien mengkonsumsi al0ohol selama %& tahun

O6e#ti2

B- 7Breat58

Terpasang kanul oksigen 1 6


12/38

Tekanan darah '%@


13/38



14/38





Sensorik khusus

*enge0apan '


15/38

K*R < *atella 8'< 8'

A*R < A0hilles 8' < 8'

*emeriksaan refleks patologis

o Refleks =offmanTromner 7Bo%e8


16/38

edema tungkai 79) sianosis 79)

/RT E% detik)

Suhu a>illa 1,o/

Akral =angat 8 '&G '&

'&G


17/38

*ertahankan kanul !%


". B% 7Blood9


Infus R6

Transfuse *R/ (&&00


18/38

I)e%titas Pasie%

#ama By.AS

+enis Kelamin *erempuan

Umur ,)("ulan

Alamat Mojokerto

Tanggal Masuk I/U '& #o$em"er %&'(

S*6e#ti2

A%a$%esa

Anamnesa dillakukan se0ara alloanamnesa kepada i"u dan kakek pasien tanggal '&''

%&'( pukul %&.&& di I/U

Ke!*5a% Uta$a Kejang

Ke!*5a% Ta$a5a% keluar air liur setiap megalami kejang) lemas

Ria"at Pe%"a#it Se#ara%&

*asien datang datang dengan keluhan kejang. rekuensi tiap kejang sekitar '% menit dan

"erulang dalam '&'( menit sejak masuk I/U jam ';.&&. Saat kejang) tonik klonik. Setelah

kejang) pasien diam saja) tidak menangis.

Menurut i"unya pasien seperti ini sejak '% hari yang lalu dan dira3at di RSU Mojokerto

selama , hari dengan keluhan kejang. rekuensi kejang sekitar ( menit dan "erulang setiap '(

menit. BAB J BAK normal) ri3ayat jatuh 789 1 minggu yang lalu pasien pernah jatuh dari

tempat tidur setinggi %& 0m) pasien menangis) penurunan kesadaran 79 Demam 79) "atuk 79)

pilek 79) minum asi mau dan lan0ar.

Ria"at Pe%"a#it 1a5*!*Ri3ayat kejang) ri3ayat hipertensi) dia"etes mellitus) alergi o"at atau makanan) asma disangkal

Ria"at Pe%"a#it Ke!*ar&a

Ayah pasien pernah mengalami kejang se3aktu masih ke0il.

Ri3ayat hipertensi) dia"etes mellitus) alergi o"at atau makanan) asma disangkal


19/38

Ria"at Keiasaa% )a% Sosia!

*asien masih mengkonsumsi ASI.

Ria"at Ke5a$i!a%

tidak ada masalah) tidak demam) tidak ada gangguan di saluran kemih dan kelamin.

Ria"at Persa!i%a%

"ayi lahir 0aesar) 0ukup "ulan) "erat lahir 1%&& gr) pasien anak pertama.

Ri( Per#e$a%&a%

Di usia ,)( "ulan) pasien "isa mengangkat kepala sendiri) tengkurap) miring kanan dan

miring kiri

O6e#ti2

B- 7Breat58

Terpasang kanul oksigen % 6


20/38

o *alpasi I0tus 0ordis tidak kuat angkat

o *erkusi Tidak ada pele"aran "atas jantung

o Auskultasi B+ S') S% reguler) murmur 79) gallop 79

B9 7Brai%8

5/S 4-M,( kesadaran kompos mentis

Keadaan umum tampak sakit sedang

*emeriksaan #er$us 0ranialis

N( O!2a#tori*s 7N( I8 tidak dapat dinilai

N( Opti#*s 7N( II8

Tajam *englihatan tidak dapat dinilai

6apang pandang tidak dapat dinilai

2arna tidak dapat dinilai

unduskopi tidak dilakukan




*upil




21/38

Sensorik tidak dapat dinilai

Motorik tidak dapat dinilai

Merapatkan gigi tidak dapat dinilai

Buka mulut tidak dapat dinilai

Menggigit tongue spatel kayu tidak dapat dinilai

Menggerakkan rahang tidak dapat dinilai

Refleks

Kornea tidak dapat dinilai

N( 3a:ia!is 7N( VII8


Motorik

Kondisi diam Simetris

Kondisi "ergerak tidak dapat dinilai










Sensorik khusus


22/38

*enge0apan '


23/38

*emeriksaan fungsi koordinasi tidak dapat dinilai

B. 7B!a))er8

BAK789

2arna urin kuning jernih #yeri saat BAK 79

B= 7Boe!8

A"domen

o Inspeksi tampak perut datar) supel

o Auskultasi peristaltik normal

o *alpasi nyeri tekan epigastrium 79) supel) hepar dan lien tidak tera"a

o *erkusi Timpani

BAB 79

B> 7Bo%e8


/RT E% detik)

Suhu a>illa 1,)(o/

Akral =angat 8


24/38

*ertahankan kanul !% % ltr


". B% 7Blood9


Infus D( '


25/38

k. B( 7Bowel9 mual 789) muntah 79) nyeri perut 79) BAB 79

l. B, 7Bone9 kram 79) nyeri saat digerakkan 7


26/38

Terpasang kanul oksigen % 6


27/38

N( Opti#*s 7N( II8

Tajam *englihatan tidak dapat dinilai

6apang pandang tidak dapat dinilai

2arna tidak dapat dinilai

unduskopi tidak dilakukan




*upil




28/38

N( 3a:ia!is 7N( VII8


Motorik

Kondisi diam Simetris

Kondisi "ergerak tidak dapat dinilai










Sensorik khusus

*enge0apan '


29/38

Dinding perut


30/38

B> 7Bo%e8


/RT E% detik)

Suhu a>illa 1,)(o/

Akral =angat 8


31/38

P!a%%i%&

Terapi

a. B' 7Breathing9

*ertahankan kanul !% % ltr


". B% 7Blood9


Infus D( '


32/38

#ama Sdr. #

+enis kelamin 6akilaki Umur %& thn

Alamat Magelang

Tanggal masuk I/U %; !kto"er %&'(

BB ,& kg TB ',& 0mIMT %1.-@

S*6e#

Anamnesis

L Ku *ingsan saat melakukan latihan

L R*S *asien datang dikarenakan pingsan saat melakukan latihan lari di

lapangan se"anyak : putaran. *using 789 seperti memutar) Mual 8) muntah 8) kejang )

sesak ) demam . Se"elumnya pasien kegiatan fisik "erat ' hari se"elumnya. Se"elum

melakukan latihan) pasien mengatakan makan 0ukup) seperti "iasa dan mengha"iskan

makanannya dengan "aik. Se"elumnya pasien tidak ada jatuh ataupun trauma yang

mengenai kepala pasien.

L Ri3ayat *enyakit Dahulu ri3ayat hipertensi) dia"etes mellitus) penyakit jantung alergi)

asma disangkal

L Ri3ayat penyakit keluarga ri3ayat hipertensi) dia"etes mellitus) penyakit jantung alergi)

asma disangkal

L Ri3ayat ke"iasaan dan sosial pasien olahraga lari %> seminggu) merokok 789 ' "ungkus

sehari.

O6e#ti2

B- 7Breat58

Terpasang kanul oksigen 1 6


33/38

B/ 7B!oo)8

Tekanan darah ;(


34/38



35/38





Sensorik khusus

*enge0apan '


36/38

K*R < *atella 8'< 8'

A*R < A0hilles 8' < 8'

*emeriksaan refleks patologis

o Refleks =offmanTromner 7Bo%e8


/RT E% detik)

Suhu a>illa 1,),o/

Akral =angat 8


37/38

Atrofi otot 79

Kekuatan motorik ( (

( (

Assesment

heat stroke

DD

tutorial kasus anestesi

Documents