1

PERIOPERATIF KARDIOLOGI PADA GERIATRI

Bistok Sihombing, Ricky Rivalino Sitepu

Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Pendahuluan

Seiring bertambahnya usia maka terjadi penurunan kemampuan kardiak dan timbulnya

penyakit jantung yang tak terlihat secara klinis. Segala perubahan fisiologis yang terjadi

pada sistem kardiovaskular bertanggung jawab terhadap peningkatan insidensi infark

miokard, gagal jantung, dan aritmia perioperative pada usia lanjut. Hal ini menyebabkan

pasien usia lanjut memiliki resiko lebih besar dalam menjalani operasi dikarenakan

berkurangnya kemampuan untuk mengembalikan homeostasis fisilogik saat menjalani

pembedahan [1].

Reading assignment kali ini membahas mengenai perubahan fungsi jantung yang terjadi

pada usia lanjut dan juga penanganan perioperatif.

Perubahan Fisiologis Jantung

Perubahan-perubahan yang terjadi di sistem kardiovaskular pada kelompok usia lanjut

meningkatkan resiko terjadinya kegagalan jantung, infark miokard, dan juga aritmia

perioperatif. Perubahan akibat penuaan antara lain adalah penurunan sensitivitas system

parasimpatis dalam mengubah tanggapan baroreseptor, tekanan darah, dan denyut

jantung (table 1). Sensitivitas system simpatis juga menurun. Kondisi tersebut

menurunkan kemampuan tubuh untuk mengkompensasi perubahan yang mendadak.

Pembuluh darah arteri dan vena menjadi kaku sehingga menurunkan kapasitas untuk

berkontriksi atau berdilatasi. Kekakuan miokardium juga terjadi sehingga memengaruhi

relaksasi diastolic dan tekanan pengisian. Pada gilirannya akan terjadi disfungsi diastollik

dengan peningkatan arterial kiri dan kongesti paru [2].

2

Pemberian obat anastesi menyebabkan vasodilatasi perifer dan menurunkan resistensi

vaskular. Pada kelompok usia lanjut yang memiliki volume intravaskular yang kurang

akibat pemakaian diuretik, pemberian obat anastesi dapat menyebabkan pengurangan

perfusi ke jaringan secara mendadak [2].

Tabel 1. Perubahan Fisiologis Jantung Terkait Proses Penuaan dan Pengaruhnya

Terhadap Perawatan Perioperatif [2]

Perubahan Pengaruh

↑ Kekakuan vaskular ↑ Tekanan darah dan beban ventrikel

↑ Kekakuan ventrikel Hipertensi

Degenerasi system konduksi Hipertrofi ventrikel

Degenerasi katup jantung ↑ Sensitivitas terhadap perubahan volume

↓ Frekuensi jantung maksimal ↓ Respon frekuensi jantung

Dekondisi kardiopulmonal ↑ Resiko blok AV derajat tinggi

↑ Prevelensi penyakit arteri koroner ↑ Resiko iskemia miokard

Pengkajian Pra Operasi Pada Lansia

Saat melakukan pengkajian pra operasi pada pasien usia lanjut, sangat penting untuk

meletakkan fungsi sistem kardiovaskular dalam konteks secara menyeluruh. The

American Heart Association dan American College of Cardiology (AHA/ACC) telah

mepublikasikan algoritma terbaru yang dapat membantu dalam pengkajian risiko

praoperatif. Berdasarkan algoritma AHA/ACC, faktor usia merupakan predictor klinis

minor sehingga meskipun berusia lanjut namun tidak memiliki predictor klinis mayor

atau menengah dan memiliki kapasitas fungsional moderate/baik >4 metabolik

equivalent/MET (mampu naik tangga) atau bila kapasitas fungsional buruk <4 MET

namun menjalani prosedur operasi risiko rendah/menengah, dapat dilakukan operasi

tanpa perlu dilakukan pemeriksaan non invasif atau invasif terlebih dahulu [3].

a. Algoritme AHA/ACC

3

Berdasarkan Algoritme yang dikeluarkan AHA/ACC pendekatan dalam penilaian

jantung perioperatif dibagi membagi 4 tahap (gambar 1).

Tahap 1: Menentukan urgensi operasi non kardiak. Pada kasus emergensi yang

membutuhkan operasi secepatnya, penilaian risiko kardiak dilakukan pasca operasi.

Pada keadaan tersebut, konsultan dapat memberikan risiko rekomendasi untuk

tatalaksana medis perioperatif [3].

Tahap 2: Melihat apakah pasien memiliki salah satu kondisi jantung aktif pada table

2. Jika tidak, masuk ke tahap 3. Pada pasien yang dilakukan operasi elektif, adanya

penyakit koroner yang tidak stabil, gagal jantung dekompensata, aritmia, atau

kelainan katup dapat mengakibatkan penundaan atau pembatalan operasi hingga

masalah jantung dapat diklarifikasi dan diterapi secara adekuat. Bergantung dari hasil

tes dan risiko operasi, biasanya pasien cukup adekuat untuk dilakukan operasi

dengan pemberian terapi medis maksimal.

Tabel 2. Kondisi jantung aktif di mana pasien harus menjalani evaluasi sebelum

dilakukan operasi elektif

1. Sindrom koroner tidak stabil

a. Unstable angina atau angina pektoris berat (Kelas III atau IV)

b. Infark miokard akut (<30 hari) dengan risiko iskemik

2. Gagal jantung kongestif stadium dekompensasi (Kelas IV NYHA)

3. Aritmia bermakna

a. Blok AV derajat tinggi, blok AV mobitz II, blok AV derajat III

b. Aritmia ventrikular simptomatik yang didasari kelainan jantung

c. Aritmia supraventricular atau atrial fibrilasi (>100x/menit pada

istirahat)

d. Bradikardia simtomatik

e. Takikardia ventrikular

4. Penyakit katup yang berat

a. Stenosis aorta berat (mean preassure gradient >40 mmHg)

b. Stenosis mitral simtomatik (sesak saat aktivitas)

4

Tahap 3: Melihat apakah pasien menjalani operasi risiko rendah? Pada tahap ini,

faktor usia menjadi penting dalam menilai stratifikasi risiko kardiak (table 3). Pasien

dengan umur >70 tahun dan akan menjalani operasi major memiliki risiko kardiak

tinggi, >5%, sehingga memerlukan pemeriksaan kapasitas fungsional atau bahkan

intervensi.

Tabel 3. Stratifikasi risiko kardiak pada tindakan bedah non jantung [3]

Tinggi (risiko kardiak >5%)

o Operasi emergensi atau major pada usia tua

o Aorta dan vascular major lainnya

o Vaskular perifer

o Tindakan bedah yang lama dan terjadi pergeseran

o Cairang dan/atau darah hilang yang banyak

Sedang (risiko kardiak <5%)

o Carotid end arterectomy

o Kepala dan leher

o Intra peritoneal dan intratorak

o Ortopedi

o Prostate

Rendah (risiko kardiak <1%)

o Prosedur endoskopi

o Prosedur superficial

o Katarak

o Payudara

Tahap 4: Apakah pasien mempunyai kapasitas fungsional yang baik? Penilaian

kapasitas fungsional dilakukan pada mereka yang memiliki riwayat kardiovaskular

atau sekurang-kurangnya 1 faktor risiko klinis. Penilaian dilakukan dengan

menggunakan treadmill namun dapat juga dilakukan dengan menilai metabolic

equivalents (METs) pada tabel 4.

5

Tabel 4. Taksiran kebutuhan energi pada berbagai aktivitas [3]

1 METs

Apakah dapat mengurus diri sendiri? Makan, berpakaian, ke toilet? Berjalan dari

rumah? Berjalan 1 atau 2 blok pada jalan datar 3,2-4,8 km/jam. Dapat mengerjakan

pekerjaan rumah seperti membersihkan debu atau mencuci piring/

4 METs

Naik 1 trap anak tangga atau jalan mendaki? Jalan datar 6,4 km/jam? Lari jarak

pendek? Mengerjakan pekerjaan berat seperti menyikat lantai,

mengangkat/menggeser perabot yang berat? Mengikuti aktivitas seperti gold,

bowling, menari tenis ganda, melempar base ball atau bola kaki?

>10 METs

Olah raga renang, tenis tunggal, bola kaki, bola basket atau main ski?

Kapasitas fungsional diklasifikasikan sebagai sangat baik (>10 METs), baik (7-10

METs), sedang (4-7 METs), dan rendah (<4 METs). Risiko perioperatif kardiak

mengingkat pada pasien yang memiliki kapasitas fungsional <4 METs.

Tahap 5: Jika pasien mempunyai kapasitas fungsional yang rendah, simptomatik

atau kapasitas fungsionalnya tidak diketahui, maka perlu dinilai faktor risiko klinis

untuk melakukan operasi yang direncanakan. Jika tidak ada faktor risiko klinis maka

operasi dapat dilakukan sesuai rujukan

Pasien dengan 1 atau 2 faktor risiko, beralasan untuk dilakukan operasi yang

direncanakan dengan kontrol frekuensi jantung yang baik, biasanya dengan

pemberian beta bloker.

Pasien dengan 3 faktor risiko atau lebih, memiliki risiko sedang hingga berat.

Operasi dapat dilakukan bila dinilai penyakit yang mendasari memiliki morbiditas

dan mortalitas yang lebih tinggi. Pemberian beta bloker dilakukan untuk

mengontrol frekuensi jantung. Pemeriksaan dengan tes non invasif hanya dilakukan

bila akan mengubah tata laksana terapi.

Pada pasien yang akan menjalani operasi vaskular, pemeriksaan hanya dilakukan bila

akan mengubah tatalaksana terapi. Jenis operasi yang memiliki risiko sama dengan

bedah vascular belum memiliki data penelitian yang lebih dalam [3].

6

Gambar 1. Algoritme evaluasi kardiovaskular pada operasi non kardiak [3]

b. Indeks praoperasi Goldman

Salah satu indeks risiko jantung yang paling banyak digunakan pada pasien lanjut

usia diantaranya adalah cardiac risk index/CRI dari Goldman. Terdapat 9 faktor

independen dan usia merupakan salah satu faktor yang dinilai penting (nilai 5) dalam

memprediksi outcome jantung pasca pembedahan. Faktor-faktor tersebut diantaranya

meliputi:

Tabel 5. Indeks Goldman “cardiac risk index” untuk perioperatif

Riwayat

Infark miokard dalam 6 bulan terakhir 10

Usia di atas 70 tahun 5

7

Pemeriksaan fisik

Bunyi jantung 3 & tekanan vena Jugular meningkat 11

Stenosis aorta berat 3

Electrocardiogram

EKG menunjukkan lebih dari 5 PVC (premature ventricular contracture)

7

EKG – PAC (premature atrial contraction) atau irama selain sinus 7

Faktor lainnya

Prosedur emergensi 4

Pembedahan intra toraks, intra abdomen, atau aorta 3

Keadaan umum buruk, metabolic atau tirah baring lama 3

Nilai dari 9 faktor tersebut dijumlah dan digunakan untuk mengklasifikasikan pasien

menjadi 4 kategori risiko, yakni:

Kelas Nilai Komplikasi Mengancam

Nyawa (%)

Kematian (%)

Kelas I 0-5 0,7 0,2

Kelas II 6-12 0,5 2

Kelas III 13-25 11 2

Kelas IV >26 22 56

Pasien berusia lanjut di atas 70 tahun yang menjalani pembedahan intraabdomen,

intra toraks, atau prosedur aorta, dan yang memiliki 5 faktor pertama akan memili

poin total 13, dan kondisi tersebut menempatkan mereka pada kategori berisiko

tertinggi [4].

c. Elektrokardiografi

EKG merupakan evaluasi praoperasi yang harus dilakukan secara rutin untuk menilai

risiko kardiak terutama pada mereka yang berusia lanjut dan memiliki riwayat

penyakit jantung sebelumnya. EKG dikerjakan untuk mengevaluasi adanya infark

8

miokard sebelumnya, iskemia, aritmia, gangguan konduksi, hipertrofi ventrikel kiri

dan perubahan pada gelombang ST-T yang non spesifik. Temuan yang berarti adalah

bila ada infark miokard yang tidak bergejala, terutama pada pasien yang EKG

sebelumnya tidak menunjukkan gambaran seperti infark miokard. Adanya hipertrofi

ventrikel kiri menunjukkan adanya hipertensi yang lama, sesuai dengan temuan

klinis pada pasien atau tidak harus disesuaikan. Banyak jenis aritmia bisa ditemukan

dari EKG. Depresi pada segmen ST yang signifikan dan adanya blok cabang berkas

kiri (LBBB) tidak meningkatkan risiko perioperatif pada pasien yang diketahui

maupun tidak diketahui menderita PJK [5].

Meskipun demikian, abnormalitas EKG yang dijumpai pada usia lanjut tidak dapat

memprediksi komplikasi kardiak paska operasi. Penelitian Linda et al, 2002,

menunjukkan pasien usia lanjut dengan gangguan jantung berdasarkan hasil EKG

tidak mempunyai komplikasi yang signifikan dibandingkan pada pasien lanjut usia

dengan EKG normal. Risiko mortalitas yang disebabkan oleh komplikasi jantung

paska operasi lebih dapat diprediksi dari kekuatan fisik, riwayat penyakit, dan jenis

operasi yang dilakukan pada pasien [5].

d. Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi saat istirahat bukan merupakan pemeriksaan rutin.

Namun jika ditemukan pada beberapa pasien terdapat perburukan/penurunan

kemampuan fisik ekokardiografi ini bisa menjadi alat bantu. Hasul pemeriksaan

fraksi ejeksi ventrikel kiri bisa diketahui dari pemeriksaan ini. Angka <35% bisa

menjadi petunjuk akan terjadinya gagal jantung pasca operasi, tapi tidak dapat

memprediksi iskemia miokard perioperatif. Pemeriksaan ini sangat dianjurkan pada

pasien dengan kecurigaan memiliki penyakit jantung katup dan kardiomiopati (table

2) [1].

Terapi Perioperatif Pada Penyakit Kardiovaskular

9

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, faktor usia merupakan faktor independen

dalam memprediksi risiko operasi. Perlu dijadikan perhatian bahwa pasien lanjut usia

(batas usia >70 tahun) sering memiliki riwayat penyakit kardiovaskular. Tugas kita

adalah menurunkan risiko kardiak tersebut dengan pemberian terapi medikamentosa atau

bahkan dengan tindakan langsung seperti PCI. Penatalaksanaan umumnya tidak berbeda

pada pasien lansia. Yang perlu dipertanyakan adalah apakah tindakan intervensi tersebut

dapat memperbaiki outcome? Berapa lama tindakan tersebut diberikan? Dan pada pasien

apa yang biasanya memberikan manfaat?

Hipertensi

Penelitian awal pada pasien dengan hipertensi berat yang tidak terkontrol (tekanan

rerata sistolik 211 mmHg dan diastolic 105 mmHg) memperlihatkan respons

hipotensi saat dilakukan induksi dan respons hipertensi terhadap stimulus yang

diberikan. Penelitian lain mendapatkan adanya komplikasi pada pasien hipertensi

berat seperti disritmia, iskemik dan infark miokard, komplikasi neurologis, dan gagal

ginjal. Sedangkan pada pasien dengan hipertensi ringan-sedang atau terkontrol tidak

memiliki peningkatan risiko operasi [6].

Terapi oral diberikan pada pasien dengan hipertensi berat (tekanan darah >180/110

mmHg) dengan rawat jalan selama beberapa hari-minggu untuk operasi elektif. Pada

operasi emergensi dapat diberikan obat injeksi seperti furosemide 20-80 mg,

metildopa 250-1000 mg, dan enalapril injeksi 1.25-5 mg. Antihipertensi intravena

juga dapat diberikan pada pasien dengan krisis hipertensi sebelum operasi dilakukan,

diantaranya nicardipin HCl 5-15 mg/jam.

Tabel 6. Obat hipertensi oral [6]

Kelompok Obat Dosis (mg/hari) Frekuensi (/hari)

Diuretik Hidroklorotiazid

Furosemide

12.5-50

20-80

1

2

Penyekat reseptor

aldosteron

Spironolakton 25-50 1

Penyekat beta Atenolol 25-100 1

10

Bisoprolol

Metoprolol

Propanolol

Carvedilol

2.5-10

50-100

40-160

12.5-50

1

1-2

2

2

Penyekat ACE Captopril

Lisinopril

Ramipril

25-100

10-40

2.5-20

2

1

1

Antagonis angiotensin

II

Losartan

Telmisartan

Valsarta

25-100

20-80

80-320

1-2

1

1-2

Penyekat kanal

kalsium

Diltiazem

extended release

Amlodipin

180-240

2.5-10

1-2

1

Penyekat alfa-1 Doxazosin

Prazosin

Terazosin

1-16

2-20

1-20

1

2-3

1-2

Agonis alfa-2 sentral Klonidin

Metildopa

0.1-0.8

250-1000

2

2

Penyakit jantung koroner

Penderita jantung koroner yang tidak stabil, angina pektoris berat (Skala Canadian

Cardiovascular Society Kelas III-IV), dan infark miokard <30 hari memiliki risiko

tinggi untuk dilakukan operasi. Pada operasi elektif pasien dapat terlebih dahulu

dilakukan tindakan intervensi seperti Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

ataupun Percutaneous Coronary Intervention (PCI) [7].

Tatalaksana medikamentosa seperti bisoprolol 2.5-10 mg per hari atau atenolol mg

per hari dapat diberikan 7 hari sebelum operasi dan dilanjutkan hingga 30 hari paska

operasi. Tujuan terapi ialah untuk mencapai nadi <65 x/menit dan menurunkan angka

terjadinya infark [1, 7].

11

Aritmia

Aritmia perioperatif dibagi menjadi 2, yakni bradikardia dan takikardia. Risiko

perioperatif pada aritmia menjadi tinggi bila terdapat keluhan seperti syncope, mual,

berdebar, sesak, dan lainnya. Umumnya keluhan terjadi kondisi aritmia seperti blok

AV derajat tinggi, blok AV Mobitz II, blok AV derajat III, supraventricular, dan

takikardia ventrikular.

Pada prinsipnya semua tatalaksana aritmia baik supraventrikular maupun ventrikular

tergantung dari kausanya. Jika tidak ada dasar penyakit jantung organic atau

metabolic, boleh operasi jika frekuensi denyut jantung terkontrol berkisar 60-

100x/menit. Terapi pada aritmia yang tidak terkontrol dapat diberikan obat

kardioversi seperti pada table 6 [8].

Tabel 7. Dosis obat yang direkomendasikan efektif untuk kardioversi

farmakologis

Obat Dosis

Amiodaron Rawat inap: 1.2-1.8 g/hari dalam dosis terbagi sampai 10 g.

Kemudian 200-400 mg/hari sebagai dosis pemeliharaan atau

30 mg/kg sebagai dosis tunggal.

Rawat jalan: 600-800 mg/hari dalam dosis terbagi sampai 10

g, kemudian 200-400 mg/hari dosis pemeliharaan 5-7 mg/kg

dalam 30-60 menit, kemudian 1.2-1.8 gram/hari diteruskan

IV atau oral dalam dosis terbagi sampai total 10 g, kemudian

200-400 mg/hari sebagai dosis pemeliharaan.

Dofetilide (ug BID) berdasarkan creatinine clearance dengan dosis 125-

500

Flecainide Oral : 200-300 mg

Intravena : 1.5-3.0 mg/kg dalam 10-20 menit

Propafenon Oral : 400-600 mg

Intravena : 1.5-2.0 mg/kg

12

Quinidine Oral 0.75-1.5 g dalam dosis terbagi dalam 6-12 jam

Harus diperhatikan bahwa obat-obat tersebut dapat menyebabkan bradikardi,

hipotensi, pemanjangan interval QT, torsades de pointes (jarang), gangguan saluran

cerna, konstipasi, dan flebitis (IV).

Penyakit jantung valvular

Adanya kelainan katup seperti stenosis mitral, stenosis aorta, insufisiensi mitral

dan insufisiensi aorta dapat meningkatkan risiko operasi. Pada kelainan katup

yang berat (simptomatik atau mean aortic pressure gradient >40 mmHg) tindakan

operasi katup dapat dilakukan. Pemberian obat ditujukan untuk mengurangi

afterload, diantaranya penghambat ACE, penghambat kanal kalsium, dan

penyekat beta. Terapi antibiotik terkadang diberikan pada pasien dengan operasi

katup dan dengan risiko endocarditis. Contoh antibiotik yang dapat diberikan

seperti ampicillin, clindamisin, amoksisilin, dan gentamisin [3].

Kesimpulan

Terdapat berbagai hal yang harus diperhatikan pada pasien usia lanjut yang akan

menjalani operasi oleh karena berbagai perubahan fisiologis terkait dengan proses

penuaan yang dapat memengaruhi perawatan perioperatif. Pemeriksaan perioperatif

kardiologi menilai faktor usia sebagai faktor independen dan tidak dapat dijadikan

patokan tunggal dalam memprediksi risiko operasi.

13

REFERENSI

1. Arief Mansjoer, A.W.s., Idris Alwi, Ikhwan Rinaldi, Kuntjoro Harimurti, Purwita Wijaya

Laksmi, Kedokteran Perioperatif, ed. A.W.s. Arief Mansjoer, Idris Alwi, Ikhwan Rinaldi,

Kuntjoro Harimurti, Purwita Wijaya Laksmi2007, Jakarta: InternaPublishing. 250.

2. Rosenthal, R.A. and S.M. Kavic, Assessment and management of the geriatric patient.

Critical care medicine, 2004. 32(4): p. S92-S105.

3. Fleisher, L.A., et al., 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade

incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular

evaluation and care for noncardiac surgery. Journal of the American College of

Cardiology, 2009. 54(22): p. e13-e118.

4. Goldman, L., Assessment of perioperative cardiac risk. New England Journal of

Medicine, 1994. 330(10): p. 707-709.

5. Liu, L.L., S. Dzankic, and J.M. Leung, Preoperative electrocardiogram abnormalities do

not predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. Journal of

the American Geriatrics Society, 2002. 50(7): p. 1186-1191.

6. Zakowski, M., Perioperative Management of Hypertension, in Anaesthesia, Pain,

Intensive Care and Emergency Medicine—APICE1999, Springer. p. 355-365.

7. Mangano, D.T. and L. Goldman, Preoperative assessment of patients with known or

suspected coronary disease. New England Journal of Medicine, 1995. 333(26): p. 1750-

1756.

8. Rydén, L., et al., Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias

and the prevention of sudden cardiac death--executive summary. Revista portuguesa de

cardiologia: orgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia= Portuguese journal of

cardiology: an official journal of the Portuguese Society of Cardiology, 2007. 26(11): p.

1213.