Penanganan anastesi pada pasien geriatri

Penanganan anastesi pada pasien geriatriHasanahIndra PermanaLiana PuspitasariSabrina Hanum

Pembimbing : dr.Irwan, Sp.An

Definisi GeriatriGeriatri (lanjut Usia) adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua.

Dikatakan pasien geriatri apabila :Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usiaAdanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif.Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : Ketergantungan pada orang lainMengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai sebabHal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresifBatasan lanjut usia menurut WHOMiddle age (45-59 th)Elderly (60-70 th)Old/lansia (75-90 th)Very Old/sangat tua (>90 th)

Fungsi organ berdasarkan umur

Perubahan fisiologisSistem kardiovaskularElastisitas pembuluh darah berkurang -> Compliance arteri menurun dan menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat. Tekanan darah diastolic tidak mengalami perubahan bahkan bias menurun.CO menurunTonus vagal meningkat

Sistem respirasiPada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurangkontraktilitas dinding dada menurunMeningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia

Sistem metabolic dan endokrinKonsumsi oksigen basal dan maksimal menurunProduksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperature hipotalamik mungkin kembali ketingkat yang lebih rendah.Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan glukosa

Sistem renalisGFR dan creatinin clearance menurun 1% mulai umur 40 tahunSerum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurangHomeostasis terhadap cairan menurun

Sistem hepatobilier dan gastrointestinalBerkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik, menyebabkan fungsi hepatic juga menurun sebanding dengan penurunan massa hati. Biotransformasi dan produksi albumin menurun.Kadar kolinesterase plasma berkurang.Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.

Sistem saraf pusatAliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan saraf.Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga. Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot skelet.Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pendengaran dan penglihatan.

Sistem muskuloskeletalMassa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu posisi (misalnya, litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

Farmakologi KlinisFaktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut meliputi :Ikatan protein plasmaProtein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah albumin dan untuk obat-obat dasar adalah 1-acid glikoprotein. Kadar sirkulasi albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar 1-acid glikoprotein meningkat.

Perubahan komposisi tubuhPerubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa tubuh, peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. Penurunan air tubuh total dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus.

Metabolisme obatGangguan hepar dan klirens ginjal dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada jalur degradasi, penurunan reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil farmakokinetik obat.

FarmakodinamikRespons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ (farmakodinamik). Bentuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau sensitivitas menentukan pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada pasien usia lanjut.

Farmakologi Klinis Obat-Obat Anastesi

Anestesi InhalasiKonsentrasi alveolar minimum (minimum alveolar concentration = MAC) mengalami penurunan kurang lebih 4% perdekade pada mayoritas anestesi inhalasi.Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABA dan reseptor glutamat.Adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion, aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap perubahan farmakodinamik.

Anastesi Intravena dan BenzodiazepineTidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang berhubungan dengan usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk mencapai anestesia menurun sejalan dengan pertambahan usia. Opiat Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin post operatif, pasien berusia lanjut hanya memerlukan sedikit obat untuk menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-6-glucuronide mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada pasien berusia lanjut. Pelumpuh OtotUmumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot. Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada metabolisme ginjal atau hati.Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada pasien berusia lanjut, karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi ginjal. Anastesi neuraksial dan blok saraf periferPersentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade motorik dengan pemberian anestesi bupivacaine. Waktu onset akan menurun, penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan bupivacaine hiperbarik.Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5%. Evaluasi Preoperatif

Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-operatif pasien geriatri :Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang berhubungan dengan penuaan. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan.

Pemeriksaan Persiapan OperasiInformed ConsentRiwayat Penyakit dan Status GiziPemeriksaan fisikPemeriksaan Penunjang Pra operasi

Pemeriksaan Penunjang Pra-operasiHitung darah lengkap: Hb, jumlah limfositUrem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan pertambahan usia.Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes mellitus dan ateroskleorsis.Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah.Pemeriksaa elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien yang berusia > 60 tahun.Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronis.Pemeriksaan jantung.Pemeriksaan tambahan pada pasien geriatri adalah:Activity Daily Living (ADL) scoring, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan derajat kemandirian seorang usila.Pemeriksaan mental pasien : tingkat kejernihan pikiran pasien, apakah sudah menderita demensia ataupun pra- demensia.

Manajemen IntraoperatifManajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat pembedahan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan fisiologis pasien. Tidak ada teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien usia lanjut.Manajemen IntraoperatifInduksi Anestesi:Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi obat.Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Anestesi umum atau regionalAnestesi regional mungkin memiliki beberapa keunggulan dibandingkan anestesi umum : jarang menimbulkan tromboemboli, gangguan kesadaran dan pernafasan pasca-bedah. Hipotensi lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi spinal/epidural karena terjadi gangguan fungsi otonom dan penurunan penyesuaian arteri.

HipotermiaPembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme termoregulator normal.Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat metabolisme basal yang rendah.

Manajemen cairanPasien usia lanjut juga rentan terhadap dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesia.

Pertimbangan Post operatifMasalah-masalah Umum pada Unit Perawatan Post AnastesiPada pasien bedah umum berusia 65 tahun ke atas, insidens morbiditas post operatif adalah 17% atelektasis, 12% bronkitis akut, 10% pneumonia, 6% gagal jantung atau infark miokard (atau keduanya), 7% delirium, dan 1% tanda- tanda neurologis fokal baru. Penanganan Nyeri Akut Post OperatifPenelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penurunan persepsi sakit sejalan dengan bertambahnya usia.

Disfungsi Kognitif Post operatifRisiko-risiko terjadinya penurunan kognitif postoperatif adalah usia, tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan prosedur pembedahan