BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan

kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan

mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan

terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.1

Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan maupun

pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga jumlah

manusia berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di Indonesia, persentase

orang yang berumur >50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk. Para manula ini

mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan,

karena terdapat kemunduran sistem fisiologis dan farmakologi sejalan dengan

penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam

suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia 70 tahun, mortalitas akibat tindakan

bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia 18-40 tahun) dan 2% dari

mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Batas usia seseorang disebut manula tidak

pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap individu tidak sama. Akan tetapi

biasanya kita sudah harus waspada terhadap kelainan akibat proses ketuaan pada

pasien yang berumur 50-60 tahun. Di atas usia 65 tahun biasanya sudah mulai jelas

kelainan fisiologi akibat proses ketuaan.1

1.2 Tujuan

a) Tujuan Umum

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui tentang perubahan

anatomi, fisiologi dan penatalaksanaan anestesi pada geriatri.

1

b) Tujuan Khusus

a. Memahami mengenai pemilihan obat dan dosis obat anestesi pada

geriatri penatalaksanaan anestesi pada geriatri.

b. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang

kedokteran khususnya bagian ilmu anestesi.

c. Memenuhi salah satu syarat kelulusan kepaniteraan klinik senior di

bagian Ilmu anestesi RSUD Dr. Soekardjo Tasikmalaya.

1.3 Manfaat

Referat ini dapat menjadi sumber informasi dan ilmu pengetahuan yang bisa

menambah wawasan penulis khususnya dan para pembaca umumnya terutama

mengenai penatalaksanaan anestesi pada geriatri.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Geriatri

Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek

klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri

apabila :

2.1 Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia

2.2 Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif

2.3 Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a) Ketergantungan

pada orang lain b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan

kemasyarakatan karena berbagai sebab

2.4 Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang

progresif.

Batasan lanjut usia menurut WHO

1. Middle age (45-59 th)

2. Elderly (60-70 th)

3. Old/lansia (75-90 th)

4. Very Old/sangat tua (>90 th)(1)

2.2 Perubahan Fisiologis

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan

kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan

mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan

terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.

Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap

infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural

yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker).

Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi pe-nyakit

penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usila terjadi

3

penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons

regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah

terjadi hipotermia.1

Sistem Kardiovaskuler

Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya

menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi

geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah

bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial

menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan

hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga

umum terjadi. 1

Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan

usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui

pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada

sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula

hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90

mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik.

Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat

elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal

tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi memanjang

dari aktivitas baroreseptor menurun. 1

Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit

arteri koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta.

Pasien dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk

berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan

peningkatan ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan volume

ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya

atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure. 1

Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor

adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan

4

berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi

dan artrial flutter. 1

Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan

adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas

juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai

penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengar uhi oleh

proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan konduksi

intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T serta fibrilasi

atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem

kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga memanjang.1

Sistem Respirasi

Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,

kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara

ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat

menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan

diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya

respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. Proteksi jalan

nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring

juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi

lambung lebih besar .6

Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi

yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi

selama anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet

pulmoner yang agresif. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan

berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi

pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring

dengan penuaan. 1

Sistem Metabolik dan Endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah

mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan

5

mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang

dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan

panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah

dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif

kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap

stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat.

Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen β-adrenergic

(endogenous β-blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah

mengalami peningkatan pada pasien tua. 6

Sistem Renalis

Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus

( LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini

disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan

jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang

Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko terjadi

dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi

over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang

glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin

menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum

normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas menurunkan

kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi

kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih

mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila

diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk

mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam

asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat.7

Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh

penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya

massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang.

Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin

6

sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi

darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati.

Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan

lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal,

sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan

lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.1

Sistem Saraf Pusat

Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif,

sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur

menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat

otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak

maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan

menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi

positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron berkurang, dan

neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang.

Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa

neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang.

Serotonic, adrenergic, dan γ-aminobutyric acid (GABA) binding site juga

berkurang. Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel

saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot

skeletal. Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan

bertambahnya usia.1

Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah

dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering

memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang

diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau

disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute

confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari

cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek

samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga

7

biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin

dan atropin. 1

Sistem Musculoskeletal

Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami

atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan

selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan

mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah

terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang belakang

dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.1

2.3 Evaluasi Preoperatif

Terdapat dua prinsip yang harus diingat pada saat melakukan evaluasi pre-

operatif pasien geriatri :

1. Pasien harus selalu dianggap mempunyai risiko tinggi menderita penyakit yang

berhubungan dengan penuaan. Penyakit- penyakit biasa pada pasien dengan usia

lanjut mempunyai pengaruh yang besar terhadap penanganan anestesi dan

memerlukan perawatan khusus serta diagnosis. Penyakit kardiovaskuler dan

diabetes umumnya sering ditemukan pada populasi ini. Komplikasi pulmoner

mempunyai insidens sebesar 5,5% dan merupakan penyebab morbiditas ketiga

tertinggi pada pasien usia lanjut yang akan menjalani pembedahan non cardiac.4

2. Harus dilakukan pemeriksaan derajat fungsional sistem organ yang spesifik dan

pasien secara keseluruhan sebelum pembedahan. Pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik, riwayat, pemeriksaan fisik, dan determinasi kapasitas fungsional

harus dilakukan untuk mengevaluasi fisiologis pasien. Pemeriksaan laboratorium

harus disesuaikan dengan riwayat pasien, pemeriksaan fisik, dan prosedur

pembedahan yang akan dilakukan, dan bukan hanya berdasarkan atas usia pasien

saja.4

Walaupun masih terdapat banyak pertanyaan, bukti-bukti yang ada

menunjukkan bahwa risiko kardiovaskuler dapat dicegah dengan mencari ada

tidaknya β-blockade perioperatif pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang

8

diketahui, terutama bila muncul beberapa minggu terakhir sebelum operasi. Pada

pasien usia lanjut yang menggunakan terapi β-blocker jangka panjang, tampaknya

β-blocker long-acting akan lebih efektif dibandingkan dengan β-blocker short-

acting dalam mengurangi resiko infark miokard perioperatif. Protokol yang

menyertakan pemberian β-blocker pada pagi hari sebelum operasi dilakukan dan

diteruskan selama operasi berhubungan dengan peningkatan insidens stroke dan

semua penyebab mortalitas.6

2.4 Farmakologi Klinis

Faktor-faktor yang mempengaruhi respons farmakologi pasien berusia lanjut

meliputi :

1. Ikatan protein plasma.

Protein pengikat plasma yang utama untuk obat-obat yang bersifat asam adalah

albumin dan untuk obat-obat dasar adalah α1-acid glikoprotein. Kadar sirkulasi

albumin akan menurun sejalan dengan usia, sedangkan kadar α1-acid

glikoprotein meningkat. Dampak gangguan protein pengikat plasma terhadap

efek obat tergantung pada protein tempat obat itu terikat, dan menyebabkan

perubahan fraksi obat yang tidak terikat. Hubungan ini kompleks, dan umumnya

perubahan kadar protein pengikat plasma bukanlah faktor redominan yang

menentukan bagaimana farmakokinetik akan mengalami perubahan sesuai dengan

usia.5

2. Perubahan komposisi tubuh

Perubahan komposisi tubuh terlihat dengan adanya penurunan massa tubuh,

peningkatan lemak tubuh, dan penurunan air tubuh total. Penurunan air tubuh

total dapat menyebabkan mengecilnya kompartemen pusat dan peningkatan

konsentrasi serum setelah pemberian obat secara bolus. Selanjutnya, peningkatan

lemak tubuh dapat menyebabkan membesarnya volume distribusi, dengan

potensial memanjangnya efek klinis obat yang diberikan. 5

3. Metabolisme obat

9

Seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, gangguan hepar dan klirens ginjal

dapat terjadi sesuai dengan penambahan usia. Tergantung pada jalur

degradasi, penurunan reversi hepar dan ginjal dapat mempengaruhi profil

farmakokinetik obat.5

4. Farmakodinamik.

Respons klinis terhadap obat anestesi pada pasien usia lanjut mungkin disebabkan

karena adanya gangguan sensitivitas pada target organ ( farmakodinamik).

Bentuk sediaan obat yang diberikan dan gangguan jumlah reseptor atau

sensitivitas menentukan pengaruh gangguan farmakodinamik efek anestesi pada

pasien usia lanjut. Umumnya, pasien berusia lanjut akan lebih sensitif terhadap

obat anestesi. Jumlah obat yang diperlukan lebih sedikit dan efek obat yang

diberikan bisa lebih lama. 5

Respons hemodinamik terhadap anestesi intravena bisa menjadi berat

karena adanya interaksi dengan jantung dan vaskuler yang telah mengalami

penuaan. Kompensasi yang diharapkan sering tidak terjadi karena perubahan

fisiologis berhubungan dengan proses penuaan normal dan penyakit yang

berhubungan dengan usia. Apapun penyebab efek farmakologik yang terganggu,

pasien berusia lanjut biasanya memerlukan penurunan dosis pengobatan yang

secukupnya.5

2.5 Farmakologi Klinis Obat-Obat Anastesi

Anestesi Inhalasi

Konsentrasi alveolar minimum ( minimum alveolar concentration =

MAC) mengalami penurunan kurang lebih 4% per dekade pada mayoritas

anestesi inhalasi. Mekanisme kerja anestesi inhalasi berhubungan dengan gangguan

pada aktivitas kanal ion neuronal terhadap nikotinik, asetilkolin, GABA dan

reseptor glutamat. Mungkin adanya gangguan karena penuaan pada kanal ion,

aktivitas sinaptik, atau sensitivitas reseptor ikut bertanggung jawab terhadap

perubahan farmakodinamik tersebut.3,7

Anastesi Intravena dan Benzodiazepine

10

Tidak ada perubahan sensitivitas otak terhadap tiopental yang

berhubungan dengan usia. Namun, dosis tiopental yang diperlukan untuk

mencapai anestesia menurun sejalan dengan pertambahan usia. Penurunan dosis

tiopental sehubungan dengan usia disebabkan karena penurunan volume distribusi

inisial obat tersebut. Penurunan volume distribusi inisial terjadi pada kadar obat

dalam serum yang lebih tinggi setelah pemberian tiopental dalam dosis tertentu

pada pasien berusia lanjut. Sama seperti pada kasus etomidate, perubahan

farmakokinetik sesuai usia (disebabkan karena penurunan klirens dan volume

distribusi inisial), bukan gangguan responsif otak yang terganggu, bertanggung

jawab terhadap penurunan dosis etomidate yang diperlukan pada pasien berusia

lanjut. Otak menjadi lebih sensitif ter hadap efek propofol, pada usia lanjut. Selain

itu, klirens propofol juga mengalami penurunan. Efek penambahan ini

berhubungan dengan peningkatan sensitivitas terhadap propofol sebesar 30-50%

pada pasien dengan usia lanjut.

Dosis yang diperlukan midazolam untuk menghasilkan efek sedasi

selama endoskopi gastrointestinal atas mengalami penur unan sebesar 75%

pada pasien berusia lanjut. Perubahan ini berhubungan dengan peningkatan

sensitivitas otak dan penurunan klirens obat.3,7

Opiat

Usia merupakan prediktor penting perlu tidaknya penggunaan morfin

post operatif, pasien berusia lanjut hanya memerlukan sedikit obat untuk

menghilangkan rasa nyeri. Morfin dan metabolitnya morphine-6- glucuronide

mempunyai sifat analgetik. Klirens morfin akan menurun pada pasien berusia

lanjut. Morphine-6-glucuronide tergantung pada eksresi renal. Pasien dengan

insufisiensi ginjal mungkin menderita gangguan eliminasi morfin glucuronides,

dan hal ini bertanggung jawab terhadap peningkatan analgesia dari dosis morfin

yang diberikan pada pasien berusia lanjut.3,7

Sufentanil, alfentanil, dan fentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada pasien

berusia lanjut. Penemuan ini berhubungan dengan peningkatan sensitivitas otak

terhadap opioid sejalan dengan usia, bukan karena gangguan farmakokinetik.

Penambahan usia berhubungan dengan perubahan farmakokinetik dan

11

farmakodinamik dari remifentanil. Pada usia lanjut terjadi peningkatan sensitivitas

otak terhadap remifentanil. Remifentanil kurang lebih dua kali lebih poten pada

pasien usia lanjut, dan dosis yang diperlukan adalah satu setengah kali bolus.

Akibat volume kompar temen pusat, VI, dan penurunan klirens pada usia lanjut,

maka diperlukan kurang lebih sepertiga jumlah infus.3,7

Pelumpuh Otot

Umumnya, usia tidak mempengaruhi farmakodinamik pelumpuh otot.

Durasi kerja mungkin akan memanjang, bila obat tersebut tergantung pada

metabolisme ginjal atau hati. Diperkirakan terjadi penurunan pancuronium pada

pasien berusia lanjut, karena ketergantungan pancuronium terhadap eksresi

ginjal. Perubahan klirens pancuronium pada usia lanjut masih kontroversial.

Atracurium bergantung pada sebagian kecil metabolisme hati dan ekskresi, dan

waktu paruh eliminasinya akan memanjang pada pasien usia lanjut. Tidak terjadi

perubahan klirens dengan bertambahnya usia, yang menunjukkan adanya jalur

eliminasi alternatif (hidrolisis eter dan eliminasi Hoffmann) penting pada pasien

berusia lanjut. Klirens vecuronium plasma lebih rendah pada pasien berusia

lanjut. Durasi memanjang yang berhubungan dengan usia terhadap kerja

vecuronium menggambarkan penurunan reversi ginjal atau hepar.3,7

Anastesi neuraksial dan blok saraf perifer

Persentase obat anestesia tidak berdampak terhadap durasi blokade

motorik dengan pemberian anestesi bupivacaine. Waktu onset akan menurun,

bagaimanapun juga penyebaran anestesi akan lebih baik dengan pemberian cairan

bupivacaine hiperbarik. Dampak usia terhadap durasi anestesia epidural tidak

terlihat pada pemberian bupivacaine 0,5% . Waktu onset akan memendek,

dan kedalaman blok anestesia akan bertambah besar. Terlihat klirens plasma

lokal anestesi yang menurun pada pasien berusia lanjut. Hal ini dapat menjadi

faktor yang mengurangi penambahan dosis dan jumlah infus selama pemberian

dosis berulang dan teknik infus berkesinambungan.3,7

2.6. Teknik Anastesi

12

Keuntungan Obat-obat Spesifik pada Pasien Usia Lanjut

Penyakit penyerta preoperatif merupakan determinan yang lebih besar

terhadap komplikasi post operatif dibandingkan dengan penatalaksanaan anestesi.

Beberapa pendapat menitikberatkan pada penatalaksanaan farmakologi dan

fisiologi terhadap usia lanjut. Metode titrasi opioid mungkin lebih baik

menggunakan opioid dngan kerja singkat seperti remifentanil. Dengan

menambahkan dosis bolus dan infus, variabilitas farmakokinetik remifentanil

akan lebih rendah bila dibandingkan dengan opioid intrvena lainnya. Sama

halnya dengan pilihan menggunakan pelumpuh otot dengan kerja yang lebih

singkat. Beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidens

komplikasi pulmoner dan blok residual postoperatif pada pasien yang

diberikan pancuronium bila dibandingkan dengan atracurium atau vecuronium.

Penggunaan sugammadex sebagai obat reversal untuk rocuronium akan

meningkatkan penggunaan pelumpuh otot pada pasien berusia lanjut. Bila

dibandingkan dengan anestesi inhalasi, tidak ditemukan perbedaan yang bermakna

pada pemulihan profil fungsi kognitif.3

Anastesi Regional Dibandingkan dengan Anestesi Umum

Mayoritas bukti menunjukkan sedikit perbedaan hasil antara anestesi regional

dan anestesi umum pada pasien berusia lanjut. Hasil ini telah dilaporkan pada

berbagai jenis pembedahan, termasuk prosedur pembedahan vaskuler mayor dan

ortopedik. Penggunaan anestesi regional tampaknya tidak menurunkan insidens

disfungsi kognitif postopertif bila dibandingkan dengan anestesi umum. 3

Efek spesifik anestesi regional memberikan beberapa keuntungan,3

1. Anestesi regional mempengaruhi sistemkoagulasi dengan cara mencegah

inhibisi fibrinolisis post operatif. Thrombosis vena dalam atau emboli paru dapat

terjadi pada 2,5% pasien setelah menjalani beberapa prosedur berisiko tinggi.

13

Pada revaskularisasi ekstremitas bawah, anestesi regional berhubungan dengan

penurunan insidens thrombosis graft bila dibandingkan dengan anestesi umum.3

2. Efek hemodinamik anestesi regional mungkin ber hubungan dengan lebih

sedikitnya jumlah darah yang hilang pada pembedahan pelvis dan ekstremitas

bawah. 3

3. Anestesi regional tidak memerlukan instrumen alat bantu nafas dan pasien dapat

mempertahankan jalan nafas dan fungsi parunya sendiri. 3

Data menunjukkan bahwa pasien berusia lanjut lebih rentan terhadap episode

hipoksia selama dalam ruang pemulihan. Pasien dengan anestesi regional

mempunyai risiko hipoksemia yang lebih rendah. Komplikasi paru yang terjadi

pada anestesi regional juga lebih sedikit.3

2.7 Pertimbangan Postoperatif

Masalah-masalah Umum pada Unit Perawatan Post Anastesi

Penanganan masalah paru pre dan post operatif merupakan hal yang penting.

Pada pasien bedah umum berusia 65 tahun ke atas, insidens morbiditas post

operatif adalah 17% atelektasis, 12% bronkitis akut, 10% pneumonia, 6%

gagal jantung atau infark miokard (atau keduanya), 7% delirium, dan 1% tanda-

tanda neurologis fokal baru. Pada prosedur dengan risiko yang lebih tinggi, seperti

bedah vaskuler, insidens komplikasi pulmoner postoperatif adalah sebesar

15,2% . Berbagai prediktor komplikasi pulmoner post operatif pada pembedahan

non jantung elektif telah berhasil diidentifikasi, dan risiko yang ada

mengindikasikan terjadinya perkembangan pneumonia post-operatif. Pasien

berusia lanjut mempunyai risiko yang lebih tinggi mengalami aspirasi sekunder

terhadap penurunan progresif pada diskriminasi sensorik laringofaringeal yang

terjadi dengan penambahan usia. 2,6

Selain itu disfungsi proses menelan juga merupakan predisposisi aspirasi

pada pasien berusia lanjut. Setelah operasi jantung, disfungsi menelan ter jadi pada

4% pasien dan lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut. Disfungsi menelan setelah

pembedahan jantung berhubungan erat dengan penggunaan echocardiography

14

transesofageal intraoperatif dan menyebabkan 90% aspirasi pulmoner dan

pneumonia.2,6

Penanganan Nyeri Akut Post Operatif

Penelitian klinis dan eksperimen mendukung adanya penur unan persepsi

sakit sejalan dengan bertambahnya usia. Tetapi, tetap belum jelas apakah

perubahan yang terjadi disebabkaan karena proses penuaan atau akibat dari

efek penuaan lainnya, seperti adanya penyakit comorbid (penyerta). Masalah

yang lebih besar terjadi pada pasien dengan gangguan kognitif. Bukti-bukti

menunjukkan evaluasi nyeri, terutama pada individu dengan gangguan kognitif,

sulit dilakukan. Prinsip dasar dari evaluasi nyeri pada pasien berusia lanjut sama

dengan pada kelompok usia lainnya. Skala nyeri verbal merupakan metode yang

lebih baik dibandingkan dengan metode non verbal pada pasien usia lanjut.2,6

Penuaan mengganggu fungsi organ dan farmakokinetik. Kombinasi

pemeriksaan nyeri dan dosis obat merupakan tantangan dalam penanganan nyeri

postoperatif pada pasien berusia lanjut. Beberapa prinsip umum harus diingat saat

menangani pasien usia lanjut yang rentan :

1. Penting untuk mencoba membandingkan berbagai jenis analgetik, seperti

analgetik yang diberikan intravena, dan blok saraf regional, untuk meningkatkan

analgesia dan menurunkan toksisitas narkotik. Prinsip ini terutama pada pasien

berusia lanjut yang rentan, dengan toleransi yang buruk terhadap nar kotik

sistemik. 2

2. Penggunaan analgetik dengan daerah kerja spesifik akan sangat membantu,

seperti pada ekstremitas atas untuk blok saraf lokal. 2

3. Bila mungkin digunakan obat anti inflamasi untuk memisahkan narkotik,

analgetik, dan menurunkan mediator inflamasi. Kecuali terdapat kontra indikasi,

atau kecenderungan terjadi hemostasis atau ulserasi peptikum, maka obat anti

inflamasi non steroid harus diberikan. Penanganan nyeri post operatif dengan

opioid dapat digunakan setelah dosisnya disesuaikan dengan usia.2

Disfungsi Kognitif Postoperatif

15

Perubahan jangka pendek dalam kinerja tes kognitif selama hari pertama

sampai beberapa minggu setelah operasi telah dicatat dengan baik dan biasanya

mencakup beberapa kognitif seperti, perhatian, memori, dan kecepatan

psikomotorik. Penurunan kognitif awal setelah pembedahan sebagian besar akan

membaik dalam waktu 3 bulan. Pembedahan jantung berhubungan dnegan 36%

insidens terjadinya penurunan kognitif dalam waktu 6 minggu setelah operasi.

Insidens disfungsi kognitif setelah pembedahan non-jantung pada pasien dengan usia

lebih dar i 65 tahun adalah 26% pada minggu pertama dan 10% pada bulan

ketiga. Risiko-risiko terjadinya penurunan kognitif postoperatif adalah usia,

tingkat pendidikan yang rendah, gangguan kognitif preoperatif, depresi, dan

prosedur pembedahan. Disfungsi kognitif jangka pendek setelah pembedahan

dapat disebabkan karena berbagai etiologi, termasuk mikroemboli (terutama pada

pembedahan jantung), hipoperfusi, respons inflamasi sistemik (bypass

kardiopulmoner), anestesia, depresi, dan faktor- faktor genetik (alel E4).2

Ada tidaknya kontribusi anestesi terhadap disfungsi kognitif postoperatif

jangka panjang masih kontroversi dan memerlukan penelitian yang intensif.

Pada prosedur non-cardiac, anestesia mempunyai pengaruh yang paling ringan

terhadap terjadinya penurunan kognitif jangka panjang, walaupun efek ini

mungkin akan meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.

Penurunan kognitif post-operatif setelah pembedahan non-cardiac akan kembali

nor mal pada kebanyakan kasus, tetapi bisa juga menetap pada kurang lebih 1%

pasien.2

2.8 Hasil Perawatan Intensif

Sejumlah penelitian telah meneliti hasil jangka panjang setelah perawatan

kritis pada pasien berusia lanjut. Pasien yang mampu bertahan setelah keluar dari

ICU tampaknya berhubungan erat dengan tingkat keparahan penyakit saat masuk,

sedangkan usia dan status fungsional prehospital berhubungan erat dengan tingkat

survival jangka panjang.7

16

Walaupun jenis perawatan peri-operatif ideal pada pasien berusia lanjut

belum diketahui, penelitian-penelitian yang telah dilakukan menyarankan adanya

tim multidisiplin termasuk geriatrician yang akan mempengaruhi hasil terapi.

Diperlukan penelitian lebih lanjut dan cakupan yang lebih luas tentang masalah

perioperatif. Tantangan pada masa depan adalah mengatur perawatan per ioperatif

pasien berusia lanjut dengan penyakit penyertanya dan besarnya risiko dengan

biaya yang sesuai.7

BAB III

KESIMPULAN

Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda

pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi

17

banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi

berbeda.

Perubahan fisiologis seperti

1.Sistem kardiovaskular

Elastisitas pembuluh darah berkurang Compliance arteri menurun &

menyebabkan tekanan darah sistolik meningkat Tekanan darah diastolik tidak

mengalami perubahan bahkan bisa menurun CO menurunTonus vagal meningkat

2. Sistem respirasi

Pada paru dan sistem pernafasan elastisitas jaringan paru berkurang,

kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidakserasian antara

ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat

menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan

diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Proteksi jalan nafas

yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, refleks laring dan faring juga

menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung

lebih besar

3.Sistem metabolik dan endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.

Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur

hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.

Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap

kemampuan menangani asupan glukosa.

4. Sistem renalis

GFR dan creatinin clerance menurun 1% mulai umur 40 th

BUN meningkat 0,2 mg/ tahun

Serum kreatinin tidak berubah karena massa otot juga ikut berkurang

18

Homeostasis terhadap cairan menurun

5.Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik,

menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-runan massa

hati.

Biotransformasi dan produksi albumin menurun.

Kadar kolinesterase plasma berkurang.

Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.

6.Sistem saraf pusat

Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan

jaringan saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.

Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap terjaganya

fungsi kognitif.

Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan

atrofi otot skelet.

Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua

rangsang sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan

penglihatan.

7.Sistem muskuloskeletal

Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.

Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya,

litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

Dalam menatalaksana anestesia untuk manula harus diingat perubahan fisiologis

yang terjadi secara normal, serta perubahan respon terhadap obat. Dengan demikian batas

keamanan (margin of error) lebih sempit daripada orang yang lebih muda. Disamping itu

19

harus diingat kemungkinan penyakit yang diderita oleh manula serta obat-obat yang

dipakai para anestesia, yang dapat berinteraksi dengan anestetika.

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.

20

2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of

Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical

Centre; 2009;4:323-336.

3. Shafer SL. The Pharmacology of Anesthetic Drugs In Elderly Patient. Journal of

Anesthesiology. England: Departemen of Anesthesiology; 2000;18:1-29.

4. Miller R. Miller’s Anesthesia 2 Ed. 7. 71:2261-73

5. http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/

anesthesia_for_the_elderly.htm

6. http://id.scribd.com/doc/82710494/Anestesi-Geriatri

7. http://id.scribd.com/doc/100309957/Anastesi-Geriatri-docx

LAMPIRAN

DOSIS OBAT PENUNJANG ANESTESI DAN ANESTESI

a. OBAT INDUKSI :

21

Parenteral:a. THIOPENTAL / PENTOTHAL :

Induksi : 3 – 5 mg/Kg.BB. Intra Vena

Onset of action : 10-20detik

Durasi : 5-15menit

b. PROPOFOL : Induksi : 1,0 – 2,5 mg/Kg.BB. Intra Vena

RumatanAnestesi : 75 – 200 μg/Kg.BB/Menit, lewatinfus

Sedasi : 0,5 – 1,0 mg/Kg.BB, selanjutnya 12,5 –

75μg/Kg.BB/Menit

Onset of action : 30 – 45 detik

Durasi : 5-10 menit

c. KETAMINE : Induksi :

a. Intravena : 0,5 – 2 mg/Kg.BB

b. Intra Muskuler : 5 – 10 mg/Kg.BB

c. RumatanAnestesi :75 – 150 μg/Kb.BB. lewatinfusatau 0,5 mg/Kg.BB/30

Menit/Intravena

Sedasi/Analgesi : 12,5 – 50 μg/Kg.BB/Menit

Onset of action : 30-60 detik

Durasi : 15-25 menit

Inhalasi :

a. Dinitrogenoksida

(N2O) :Penggunaandalamanestesiumumnyadipakaidalamkombinasi N2O:O2yaitu 60%

: 40%, 70% : 30%, dan 50%: 50%.

22

Dosisuntukmendapatkanefekanalgesikdigunakandenganperbandingan 20% : 80%,

untukinduksi 80% : 20%, danpemeliharaan 70% : 30%.

b. Halotan :Dosisinduksi 2-4% danpemeliharaan 0,5-2%.

c.Isofluran :Dosisinduksi 3-3,5% dalam O2ataukombinasi N2-O2. Dosisrumatan 0,5-

3%.

d. Eter :Dosisinduksi 10-20% volume

uapeterdalamoksigenataucampuranoksigendan N2O. Dosispemeliharaan stadium III 5-

15% volume uapeter.

e. PREMEDIKASI :a. SEDASI :

1. DIAZEPAM : Sedasi : 2,5 – 5 mg. Intravena ( untukdewasa )

Induksi : 10 mg.,Intravena ( untukdewasa )

Onset of action : 4-8 menit

Durasi :20 jam

2. MIDAZOLAM : Premedikasi : 1 – 3 mg, Intravena ( untukdewasa )

Sedasi : 0,25 – 1,5 μg/Kg.BB/Menit

Induksi : 10 mg., Intravena ( untukdewasa )

Onset of action : 2-3 menit

Durasi : 15 -80 menit

b. NARKOTIKA :1. MORPHINE :

Premedikasi : 1 – 3 mg, Intravenaatau 2,5 – 10 mg. IM

( untukdewasa )

Pain Control : 0,01 – 0,04 mg/Kg.BB/Jam, lewatinfus

Onset of action : 1-3 menit

Durasi : 1-3 jam

2. MEPERIDINE / PETHIDINE: Premedikasi : 1mg/Kg.bb IM atau 0.5mg/Kg.bb IV

onset of action : 10- 15 menit

23

durasi : 90-120 menit

3. FENTANYL :

Premedikasi : 100 mcg IM

Analgesik : 1 – 2 mcg/Kg.BB./Intravena

Onset of action : 30 detik

Durasi : 30- 60 menit

c. SULFAT ATROPIN : ANTISIALOGOGUE : 0,25 mg, Intravena( untukdewasa )

BRADYCARDIA : 0,5 mg., Intravena ( untukdewasa ),

dapatdiulang

Onset of action : 1- 2 menit

d. BUTYROPHENON :

Droperidol : 2.5-5 mg IM atau 1-1.25 mg IV

e. ANTI HISTAMIN :

Promethazin : 12.5-25mg IM

f. OBAT DARURAT :

a. Adrenalin : 0.3-0.5mg subkutandalamlarutan 1:1000 atau

0.5-

1mg dalamlarutan 1:10000 IV

b. Ephedrin : 10-50 mg IM atau 10-20 mg IV

c. Dopamine : 2-5 mcg/Kg.bb/menitsebagaiInotropik

d. Lidokain : 1-1.5 mg/Kg.bb IV ataudosispemeliharaan

dalamtetesaninfus 15-50 mcg/Kg.bb/menit

Onset of action :10 detik

Durasi : 30 menit

e. Dexametason : 0.2 mg/Kg.bb IV

f. Forusemide : 0.5-2mg/Kg.bb IV

24

g. PELUMPUH OTOT :

a. DEPOLARIZING AGENTKERJA SINGKAT :

1. SUCCINYLCHOLINE : 0,5 – 1,5 mg/Kg.BB./Intravena

Onset of action : 1-2 menit

Durasi : 3-5 menit

b. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA MENENGAH :

1. ATRACURIUM : 0,3 – 0,5 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi);

Rumatan : 0,1 mg/Kg.BB./ 25 - 50 menit

Onset Of action : 3-5 menit

Durasi : 30-45 menit

2. VECURONIUM : 0,08 – 0,1 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi)

Rumatan :0,02 mg/Kg.BB./ 25 – 50 menit

Durasi : 25- 45 menit

3. MIVACURIUM : 0,15 – 0,25 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi)

Rumatan : 0,075 – 0,15 mg/Kg.BB/10 – 15

menit

Durasi : 10-15 menit

4. ROCURONIUM : 0,5 – 1,0 mg/Kg.BB./Intravena (Intubasi );

Rumatan : 0,1 – 0,3 mg/Kg.BB/15 – 30

Menit

Durasi : 15-30 menit

c. NON-DEPOLARIZING AGENT KERJA PANJANG :

1. PANCURONIM : 0,06 – 0,12/Kg.BB./Intravena (Intubasi) ;

Rumatan : 0,01 mg/Kg.BB/30- 60 menit

Durasi : 30-60 menit

25