BAB I PENDAHULUAN Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pneumonia termasuk dalam infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) dan merupakan ISNBA yang paling sering ditemukan. 1,3 Data dari The National Hospital Discharge Survey di amerika serikat menunjukan bahwa diantara tahun 1990 hingga 2002 terdapat 21, 4 juta orang berumur lebih dari 65 tahun dirawat di rumah sakit. 48% dirawat akibat penyakit infeksi dan 46% dari penyakit infeksi tersebut penyebabnya adalah infeksi saluran napas bawah (ISNB). Kematian yang diakibatkan oleh ISNB dilaporkan berjumlah 48%. Pneumonia dan influenza terdaftar sebagai urutan ke 6 dari penyebab utama kematian, dan sekitar 70% kasus pneumonia di rumah sakit terjadi pada lansia. Rata-rata kasus rawat inap akibat pneumonia adalah 23,1 per 1000 pada pria berusia 7584 tahun dan 13,3 pr 1000 pada perempuan berumur 75-84 tahun. Usia lanjut merupakan risiko tinggi untuk pneumonia, hal ini juga tergantung pada keadaan pejamu dan berdasarkan tempat mereka berada. Pada orang-orang yang tinggal di rumah sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25-44 per 1000 orang dan yang tinggal di tempat perawatan 68-114 per 1000 orang. Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga kali lebih besar daripada penderita usia muda. Pneumonia komunitas adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada lansia. Studi epidemiologi telah menunjukan insiden dari pneumonia meningkat bersamaan dengan bertambahnya umur, dengan risiko enam kali lebih tinggi pada pasie dengan usia 75 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia < 60 tahun. Rata-rata angka kematian pada pasien dengan pneumonia komunitas yang membutuhkan perawatan dirumah sakit adalah sekitar 6-

1

15%. Sedangkan pasien yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) memiliki rata-rata angka kematian yang berkisar antara 45-57%. 2 Pneumonia menimbulkan beberapa masalah yang cukup menantang dikarenakan sering terjadi pada pasien lansia, menyebabkan infeksi yang sangat serius terutama pada pasien lansia sehingga memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi, dan mahalnya biaya yang perlu dikeluarkan untuk menangani penyakit ini. Oleh sebab itu, diharapkan para tenaga medis dapat mengenali gejala-gejala dan tanda-tanda dari pneumonia, menentukan etiologi dari pneumonia serta mengetahui bagaimana penanganan dari pneumonia sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi.

BAB II2

PNEUMONIA PADA GERIATRI II.1 Definisi Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pneumonia termasuk dalam infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) dan merupakan ISNBA yang paling sering ditemukan. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan manifestasi ISNBA lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi.1,3 Pneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi penularan, yaitu komunitas, rumah sakit (nosokomial) atau pusat perawatan kesehatan (nursing home). Pneumonia yang berasal dari pusat perawatan kesehatan tidak dimasukan dalam golongan pneumonia nosokomial karena pada pusat perawatan kesehatan memiliki penghuni yang bervariasi dimana terdapat penghuni yang masih berfungsi secara penuh hingga penghuni yang hanya terbaring ditempat tidur.2 II.2 Epidemiologi Data dari The National Hospital Discharge Survey di amerika serikat menunjukan bahwa diantara tahun 1990 hingga 2002 terdapat 21, 4 juta orang berumur lebih dari 65 tahun dirawat di rumah sakit. 48% dirawat akibat penyakit infeksi dan 46% dari penyakit infeksi tersebut penyebabnya adalah infeksi saluran napas bawah (ISNB).2 Kematian yang diakibatkan oleh ISNB dilaporkan berjumlah 48%. Pneumonia dan influenza terdaftar sebagai urutan ke 6 dari penyebab utama kematian, dan sekitar 70% kasus pneumonia di rumah sakit terjadi pada lansia. Rata-rata kasus rawat inap akibat pneumonia adalah 23,1 per 1000 pada pria berusia 7584 tahun dan 13,3 per 1000 pada perempuan berumur 75-84 tahun. Usia lanjut merupakan risiko tinggi untuk pneumonia, hal ini juga tergantung pada keadaan pejamu dan berdasarkan

3

tempat mereka berada. Pada orang-orang yang tinggal di rumah sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25-44 per 1000 orang dan yang tinggal di tempat perawatan 68-114 per 1000 orang. Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga kali lebih besar daripada penderita usia muda.2,4 Pneumonia komunitas adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada lansia. Studi epidemiologi telah menunjukan insiden dari pneumonia meningkat bersamaan dengan bertambahnya umur, dengan risiko enam kali lebih tinggi pada pasien dengan usia 75 tahun dibandingkan dengan mereka yang berusia < 60 tahun. Rata-rata angka kematian pada pasien dengan pneumonia komunitas yang membutuhkan perawatan dirumah sakit adalah sekitar 615%. Sedangkan pasien yang memerlukan perawatan di Intensive Care Unit (ICU) memiliki rata-rata angka kematian yang berkisar antara 45-57%. 2,4,5 II.3 Etiologi Terdapat lebih dari 100 mikroba (bakteri, virus, jamur, protozoa, dan parasit lainnya) yang dapat menyebabkan pneumonia komunitas. S. Pneumoniae adalah penyebab tersering dari Pneumonia komunitas pada lansia, dengan presentasi > 50% dari seluruh kasus pneumonia. Tabel II.1 menunjukan urutan penyebab tersering dari Pneumonia komunitas dan mengidentifikasi petunjuk yang didapatkan dari anamnesis untuk mendapatkan kemungkinan organisme penyebab dari pneumonia.2,6

Tabel 2. 1 2 Most Common Causes of Community-Acquired Pneumoniain the Older Adults4

1. S. Pneumoniae 2. C. pneumoniae 3. Enterobacteriaceae 4. L. pneumophila serogroups 16 5. Haemophilus influenzae 6. Moraxella catarrhalis 7. S. aureus 8. Influenza A virus 9. Influenza B virus 10. Respiratory syncytial virus 11. Legionella spp. 12. M. tuberculosis 13. HMPV 14. Pneumocystis jiroveci 15. Nontuberculous mycobacteria 16. M. Pneumoniae 17. Hantavirus

Tabel II. 2 2 Clues to the Etiology of Pneumonia FACTOR Travel Southeast Asia Burkholderia pseudomallei (melioidosis); M.tuberculosis M. tuberculosis Many countries Arizona, parts of California Occupational History Health care workers M. tuberculosis, acute HIV seroconversion with pneumonia (if recent needlestick injury from an HIV positive patient) Veterinarian, farmer, abattoir worker C. burnetii C. immitis POSSIBLE AGENT(S)

5

Host Factor Diabetic ketoacidosis Alcoholism S. pneumoniae, S. aureus S. pneumoniae, Kelbsiella pneumoniae, S. aureus, oral anaerobes; Acinetobacter spp. Chronic obstructive lung disease Solid organ transplant recipient S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp., P. jiroveci, (pneumonia occuring >3 mo cytomegalovirus, Strongyloides stercoralis after transplant) Sickle cell disease HIV infection and CD4 cell count of 30 breaths/min Blood pressure: systolic 65 yr *Assign one point for each when present * Mortality rate: 0 - 0.7% 1 - 3.2% 2 - 3% 3 - 17% 4 - 41.5% 5 - 57%.

II.7.2 Transfer dari Pusat Perawatan Kesehatan ke Rumah Sakit Beberapa studi telah menyediakan data untuk membantu kita dalam menentukan keputusan pasien yang perlu dipindahkan dari pusat perawatan kesehatan ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan dari pneumonia. Pada salah satu studi beberapa keadaan brikut ini menandakan adanya kegagalan dalam penanganan dari pneumonia pada pusat perawatan kesehatan, yaitu : 2

Nadi > 90x/menit Suhu > 38oC

21

Respiratory rate > 30x/menit Dependen terhadap NGT Apabila tidak ditemukan faktor risiko tersebut maka tingkat kegagalan adalah 11%,

apabila ditemukan 2 faktor risiko maka tingkat kegagalan mencapai 23% dan apabila 3 faktor risiko maka tingkat kegagalan mencapai 59%. Pusat perawatan kesehatan biasanya memiliki fasilitas yang memadai dan tenaga perawat yang cukup untuk menyediakan perawatan dan penanganan pada pasien yang sakit. Berbagai keputusan yang dibuat harus berdasarkan ilmu yang sudah ada. The nursing home pneumonia severity of illness score dan kriteria pada tabel dibawah dapatmembantu memberikan keputusan dalam siapa yang harus dipindahkan ke rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut dan siapa yang tidak. 2,7 II.7.3 Perawatan ICU Sekitar 10% pasien yang dirawat dirumah sakit dengan pneumonia memerlukan perawatan yang intensif. Dalam subgrup ini angka kematian diperkirakan 3 kali lebih tinggi dibandingkan angka kematian pada pasien pneumonia yang tidak memerlukan perawatan intensif. Selain itu pasien dengan pneumonia yang dirawat di ICU biasanya memerlukan waktu perawatan yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang dirawat di bangsal biasa. Penentuan untuk memindahkan pasien ke ICU ditentukan berdasarkan tingkat keparahan dari pneumonia dan sering juga berdasarkan kebutuhan akan mesin ventilator (>50%), monitoring hemodinamik (30%) dan syok (15%). Umur saja tidak dapat menjadi dasar untuk memutuskan pasien ini perlu dipindahkan ke ICU atau tidak. 2,7 II.8 Penatalaksanaan II.8.1 Antibiotik

22

Dikarenakan dokter sulit untuk mengetahui etiologi dari pneumonia sebelum didapatkan hasil kultur, maka digunakan terapi empirik yang dimana berfungsi mencakup seluruh patogen yang mungkin menyebabkan pneumonia. Pada seluruh kasus, antibiotik harus diberikan secepat mungkin. Untuk mencakup patogen atipikal perlu ditambahkan makrolid atau dengan menggunakan fluoroquinolone yang dimana menunjuka penurunan angka kematian dibandingkan apabila menggunakan -lactam. Berikut ini adalah terapi empiris yang dilakukan pada pasien dengan pneumonia. 1,2,6,7 Tabel 2. 6 2,6,7 Antibiotic Therapy (First and Second Choices) of Pneumonia When Etiology is Unknown A. Patient to be treated on an ambulatory basis (previously healthy and no use of antimicrobials in the past 3 months) 1. Macrolide (erythromycin 500 mg q 6h orally 10 days, clarithromycin 500 mg twice daily orally 10 days or azithromycin 500 mg orally once a day then 250 mg once a day orally 4 days) 2. Doxycycline 100 mg twice daily orally 10 days. *If risk factors for PRSP or macrolide-resistant S. pneumoniae are present, consider a fluoroquinolone with enhanced activity against S. pneumoniae If chronic obstructive lung disease is present or antibiotics have been administered within the past 3 months. 1. Fluoroquinolone with enhanced activity against S. pneumoniae; e.g., levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin. Levofloxacin 750 mg once a day orally or IV. If creatinine clearance