GANGGUAN PENDENGARAN PADA GERIATRI

PENDAHULUANLansia atau usia tua adalah suatu periode penutup dalam rentang hidup seseorang, yaitu suatu periode dimana seseorang telah beranjak jauh dari periode terdahulu yang lebih menyenangkan, atau beranjak dari waktu yang penuh manfaat. Batasan lansia (lanjut usia) menurut WHO meliputi, usia pertengahan (middle age) yaitu usia antara 45 sampai 59 tahun, lanjut usia (eldery) yaitu usia antara 60 sampai 74 tahun, lanjut usia tua (old) yaitu usia antara 76 sampai 90 tahun, dan usia sangat tua (very old) yaitu usia diatas 90 tahun. Menurut Depkes RI batasan lansia terbagi dalam empat kelompok yaitu pertengahan umur usia lanjut (virilitas) yaitu masa persiapan usia lanjut yang menampakkan keperkasaan fisik dan kematangan jiwa antara 45-54 tahun, usia lanjut dini (prasenium) yaitu kelompok yang mulai memasuki usia lanjut antara 55-64 tahun, kelompok usia lanjut (senium) usia 65 tahun ke atas dan usia lanjut dengan risiko tinggi yaitu kelompok yang berusia lebih dari 70 tahun atau kelompok usia lanjut yang hidup sendiri, terpencil, tinggal di panti, menderita penyakit berat, atau cacat.9,10Perubahan patologik pada organ auditori akibat proses degenerasi pada usia lanjut dapat menyebabkan gangguan pendengaran. Jenis ketulian yang terjadi pada kelompok geriatri umumnya tuli sensorineural, namum dapat juga berupa tuli konduktif atau tuli campur.1Secara alamiah organ pendengaran akan mengalami proses degenerasi. Pada telinga luar perubahan yang paling jelas adalah berkurangnya elastisitas jaringan daun telinga dan liang telinga. Kelenjar sebasea mengalami gangguan fungsi sehingga produksinya berkurang, selain itu juga terjadi penyusutan jaringan lemak yang seharusnya berperan sebagai bantalan di sekitar liang telinga. Hal tersebut diatas menyebabkan kulit daun telinga maupun liang telinga menjadi kering dan mudah mengalami trauma. Serumen juga cenderung mengumpul, mengeras, dan menempel dengan jaringan kulit di liang telinga.1ANATOMI TELINGA

Gambar 1. Telinga luar, telinga tengah, dan telinga dalam

a. Telinga luar Auricula/daun telinga/pinna.2 Liang telinga (Meatus Akustikus Eksternus).2 Membran timpani

Gambar 2. Telinga Luarb. Telinga tengah Telinga tengah berbentuk kubus dengan2: Batas luar : membrane timpani Batas depan : tuba eustachius Batas bawah : vena jugularis (bulbus jugularis) Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasial pars vertikalis. Batas atas : tegmen timpani (meningen/otak) Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah kanalis semisirkularis horizontal, kanalis fasial, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window) dan promontorium.

Gambar 3. Telinga Tengahc. Telinga dalam Labirin (telinga dalam) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan, terletak pada pars petrosa os temporal. VestibulumVestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, memisahkan koklea dari kanalis semisirkularis2 Kanalis SemisirkularisTerdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang membentuk sudut siku sempurna satu sama lain.2 KokleaTerletak didepan vestibulum menyerupai rumah siput dengan panjangSakulus dan utrikulus.2

Gambar 4. Telinga Dalam

FISIOLOGI PENDENGARANProses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggerakan membran timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melaiui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melaiui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neuro transmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius. Lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.2

Bagan 1. Fisiologi Pendengaran

TULI KONDUKTIF PADA GERIATRIPada gangguan pendengaran tipe konduktif, transmisi gelombang suara tidak dapat mencapai telinga dalam secara efektif. Beberapa penyebab tuli konduktif yaitu3:1. Pada meatus akustikus eksterna : cairan (secret,air), benda asing, polip telinga, serumen.2. Kerusakan membran timpani : perforasi, ruptur, sikatriks.3. Dalam cavum timpani : kekurangan udara pada oklusi tuba, cairan(darah atau hematotimpanum karena pada trauma kepala, secret pada otitis media baik akut maupun kronis), tumor. 4. Pada osikula: gerakannya terganggu oleh sikatriks, mengalami destruksi karena otitis media, oleh ankilosis stapes pada otosklerosis, adanya perlekatan-perlekatan dan luksasi karena trauma maupun infeksi.Pada telinga luar dan telinga tengah geriatri terjadi proses degenerasi yang dapat menyebabkan perubahan atau kelainan berupa : berkurangnya elastisitas dan bertambah besarnya ukuran daun telinga, atrofi dan bertambah kakunya liang telinga, penumpukan serumen, membran timpani bertambah kaku, dan kekakuan sendi tulang-tulang pendengaran.1

TULI SARAF PADA GERIATRI (PRESBIKUSIS)Presbikusis adalah tuli sensorineural pada usia lanjut akibat proses degenerasi organ pendengaran, simetris (terjadi pada kedua sisi telinga) yang terjadi secara progresif, dapat dimulai pada frekuensi rendah atau tinggi serta tidak ada kelainan yang mendasari selain proses menua secara umum.5 Presbikusis adalah penurunan pendengaran alamiah yang terjadi sejalan dengan proses penuaan dan terbanyak pada usia 70 80 tahun. Hal ini sesuai dengan teori bahwa dengan bertambahnya usia maka kemungkinan terjadinya degenerasi semakin tinggi termasuk pada organ pendengaran sehingga fungsinya akan menurun.6Angka insidensi dari gangguan pendengaran akibat presbikusis pada lansia di Amerika Serikat dilaporkan sebesar 25-30% untuk kelompok umur 65-70 tahun, sedangkan angka insidensi untuk umur lebih dari 75 tahun sebesar 50%. Menurut hasil survei, jumlah pemakai alat bantu dengar sampai saat ini di Amerika mencapai 20 juta orang.6Secara global prevalensi presbikusis hampir 30-45% timbul pada dekade 6-7 tahun. Penelitian ini hampir sesuai dengan penelitian di South Carolina USA, didapatkan usia presbikusis terbanyak pada dekade 6 tahun keatas. Berbeda dengan penelitian di Qatar yang menemukan prevalensi usia presbikusis terbanyak pada kelompok middle age yaitu 50-59 tahun. Hal ini dapat disebabkan karena pada penelitian tersebut menggunakan subyek yang menderita penyakit DM, sehingga kemungkinan terjadinya presbikusis muncul lebih awal.11Pada tahun 1998, penelitian telah dilakukan oleh Dadang Candra mengenai prevalensi dan pola penurunan pendengaran penderita presbikusis di Kodya dan Kabupaten Bandung. Penelitian ini memperoleh hasil prevalensi presbikusis untuk Kodya dan Kabupaten Bandung sebesar 62%. Jumlah prevalensi ini mungkin akan bertambah pada tahun-tahun mendatang dikarenakan peningkatan oleh jumlah lansia itu sendiri. Jumlah lansia di Indonesia menurut hasil perhitungan Badan Pusat Statistika (BPS) pada tahun 2008 adalah sebanyak 19.500.000 jiwa.6Etiologi Schuknecht menerangkan bahwa penyebab kurang pendengaran akibat degenerasi ini dimulai terjadinya atrofi di bagian epitel dan saraf pada organ corti. Lambat laun secara progresif terjadi degenerasi sel ganglion spiral pada daerah basal hingga ke daerah apeks yang pada akhirnya terjadi degenerasi sel-sel pada jaras saraf pusat dengan manifestasi gangguan pemahaman bicara. Kejadian presbikusis diduga mempunyai hubungan dengan faktor-faktor herediter, metabolisme, aterosklerosis, bising, gaya hidup atau bersifat multifaktor.5Umumnya diketahui bahwa presbikusis merupakan akibat dari proses degenerasi, namun diduga kejadian presbikusis memiliki hubungan dengan berbagai faktor etiologi yang lain, seperti:1. Vaskular (hipertensi dan arteriosklerosis)Gangguan sirkulasi telah lama dihubungkan sebagai penyebab hilangnya pendengaran pada lansia. Penyakit vaskular yang banyak dihubungkan diantaranya adalah hipertensi, arteriosklerosis dan aterosklerosis.7Arteriosklerosis adalah suatu penyakit vaskular yang ditandai dengan penebalan dan kehilangan elastisitas dinding pembuluh darah. Arteriosklerosis cukup sering terjadi pada orang tua dan mungkin dapat menyebabkan gangguan perfusi dan oksigenasi kokhlea. Hipoperfusi dapat menuju kepada perubahan radikal bebas yang dapat merusak telinga dalam seiring dengan rusaknya DNA mitokondira telinga dalam. Kerusakan ini sejalan dengan perkembangan presbikusis.7Aterosklerosis memiliki etiologi yang berbeda dengan arteriosklerosis, aterosklerosis merupakan suatu penyakit penyempitan lumen pembuluh darah karena pembesaran plak. Plak aterosklerosis merupakan kumpulan lemak, sel busa, debris sel, dan kristal kolesterol. Baik arteriosklerosis maupun aterosklerosis dapat menyebabkan hipertensi yang akan memperparah gangguan perfusi dan oksigenasi kokhlea.72. Diet dan metabolisme (diabetes melitus dan hiperlipidemia)a. Diabetes melitus dan hiperlipidemia dapat mempercepat proses dari aterosklerosis.b. Diabetes melitus menyebabkan proliferasi difus dan hipertrofi vaskular pada endotelia intima yang mungkin mengganggu perfusi kokhlea.73. GenetikPenegakan diagnosis sensorineural karena genetik sangat sulit, tetapi genetik tetap harus dipertimbangkan sebagai salah satu faktor predisposisi dari presbikusis. Penegakan diagnostik dapat diambil dari history taking mengenai riwayat keluarga yang lain.74. Suara gaduh (bising)Bising (frekuensi, intensitas, dan durasi paparan) memiliki hubungan langsung dengan kerusakan organ dalam telinga, namun bising dapat menyebabkan kerusakan organ dalam pada semua usia dan tidak terfokus hanya pada lansia saja. Bising termasuk ke dalam salah satu penyebab yang dapat memperparah keadaan presbikusis, kerusakan akibat bising termasuk ke dalam kerusakan mekanik.75. Efek obat ototoksik6. Riwayat merokok7. Stress PatogenesisPresbikusis dapat dijelaskan dari beberapa kemungkinan patogenesis, yaitu degenerasi koklea, degenerasi sentral, dan beberapa mekanisme mokuler, seperti faktor gen, stres oksidatif, dan gangguan transduksi sinyal.1. Degenerasi KokleaPresbikusis terjadi karena degenerasi stria vaskularis yang berefek pada nilai potensial endolimfe yang menurun menjadi 20mV atau lebih. Pada presbikusis terlihat gambaran khas degenerasi stria yang mengalami penuaan, terdapat penurunan pendengaran sebesar 40-50 dB dan potensial endolimfe 20 mV (normal-90 mV).2. Degenerasi SentralPerubahan yang terjadi akibat hilangnya fungsi nervus auditorius meningkatkan nilai ambang dengar atau compound action potensial (CAP). Fungsi input-output dari CAP terefleksi juga pada fungsi input-output pada potensial saraf pusat, memungkinkan terjadinya asinkronisasi aktifitas nervus auditorius dan penderita mengalami kurang pendengaran dengan pemahaman bicara buruk.3. Mekanisme MolekulerFaktor GenetikStrain yang berperan terhadap presbikusis, yaitu C57BL/6J merupakan protein pembawa mutasi dalam gen cadherin 23 (Cdh23), yang mengkode komponen ujung sel rambut koklea.10,11 Pada jalur intrinsik sel mitokondria mengalami apoptosis pada strain C57BL/6J yang dapat mengakibatkan penurunan pendengaran.Stres oksidatifSeiring dengan pertambahan usia kerusakan sel akibat stress oksidatif bertambah dan menumpuk selama bertahuntahun yang akhirnya menyebabkan proses penuaan. Reactive oxygen species (ROS) menimbulkan kerusakan mitokondria mtDNA dan kompleks protein jaringan koklea sehingga terjadi disfungsi pendengaran.4. Gangguan Transduksi SinyalUjung sel rambut organ korti berperan terhadap transduksi mekanik, merubah stimulus mekanik menjadi sinyal elektrokimia Gen famili cadherin 23 (CDH23) dan protocadherin 15 (PCDH15) diidentifikasi sebagai penyusun ujungsel rambut koklea yang berinteraksi untuk transduksi mekanoelektrikal. Terjadinya mutasi menimbulkan defek dalam interaksi molekul ini dan menyebabkan gangguan pendengaran.

Klasifikasi

Berdasarkan perubahan histopatologi yang terjadi, Gacek dan Schuknecht membagi presbikusis menjadi 4 jenis, yaitu: 1,7a. Presbikusis tipe sensorikLesi pada tipe sensorik terbatas pada kokhlea, terdapat atrofi organ korti dan jumlah sel-sel rambut berkurang. Pada gambaran histologi, terdapat atrofi yang terbatas hanya beberapa milimeter pada membrana basalis dan terdapat akumulasi pigmen lipofuscin yang merupakan pigmen penuaan. Proses ini berjalan perlahan tapi progresif dari waktu ke waktu.1,7Beberapa teori mengatakan perubahan pada tipe sensori terjadi akibat akumulasi dari granul pigmen lipofusin. Ciri khas dari tipe sensory presbyacusis ini adalah terjadi penurunan pendengaran secara tiba-tiba pada frekuensi tinggi (slooping). Gambaran konfigurasi menurut Schuknecght, jenis sensori adalah tipe noise inducec hearing loss (NIHL). Banyak terdapat pada laki-laki dengan riwayat bising.5b. Presbikusis tipe neuralPresbikusis tipe neural ditandai dengan berkurangnya sel-sel neuron dan jaras auditorik pada kokhlea. Menurut Schuknecht, 2100 neuron hilang setiap dekade (dari total 35.000). Hal ini dimulai sejal awal kehidupan dan mungkin peran genetik yang berpengaruh. Pengaruh tidak terlihat sampai usia tua karena rata-rata nada murni tidak terpengaruh sampai 90% dari neuron hilang. Atrofi terjadi sepanjang koklea, dengan hanya sedikit wilayah basilar yang terpengaruhi dari seluruh membrana basilaris di koklea. Oleh karena itu, tidak terdapat penurunan terjal di batas frekuensi tinggi seperti presbikusis tipe sensorik dan hanya terdapat penurunan sedang di frekuensi tinggi. Pada presbikusis neural, terjadi pula kehilangan neuron secara umum yang berupa perubahan SSP yang difus dan berhubungan dengan defisit lain seperti kelemahan, penurunan perhatian dan penurunan konsentrasi.1,7

c. Presbikusis tipe metabolik (strial presbycusis)Presbikusis tipe metabolik merupakan tipe presbikusis yang paling sering dijumpai. Kerusakan yang terjadi pada tipe ini berupa atrofi stria vaskularis, potensial mikrofonik menurun, fungsi sel dan keseimbangan biokimia/bioelektrik kokhlea berkurang. Secara histologis pada kokhlea, terlihat stria vaskularis yang tipis tersebar sepanjang kelokan kokhlea yang dengan mikroskop stria tampak berupa lapisan seluler selapis. Juga tampak adanya degenerasi kistik dari elemen stria dan atrofi ligamen spiralis. Seperti diketahui stria vaskularis adalah tempat produksi endolimfa dan berfungsi dalam sistem enzim yang diperlukan untuk mempertahankan potasium, sodium dan metabolisme oksidatif. Daerah ini juga sebagai tempat pembangkitan dari endokokhlear potensial sebesar 80 miliVolt antara duktus kokhlea dan ruang perilimfe yang diperlukan untuk transduksi signal di dalam kokhlea. Atrofi stria vaskularis mengakibatkan hilangnya pendengaran diwakili oleh kurva mendengar datar karena seluruh koklea terpengaruh. Proses ini cenderung terjadi pada orang berusia 30-60 tahun dan berjalan secara perlahan.1,7d. Presbikusis tipe mekanik (cochlear presbycusis)Pada presbikusis tipe mekanik terjadi perubahan gerakan mekanik duktus kokhlearis, atrofi ligamentum kokhlearis, dan membran basilaris menjadi lebih kaku. Secara histologis tampak hialinisasi dan kalsifikasi membrana basalis, degenerasi kistik elemen stria, atrofi ligamen spiralis, pengurangan selularitas ligamen secara progesif serta kadang-kadang ligamen ruptur.1,7

Gejala klinikKeluhan utama presbikusis berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan-lahan dan progresif, simetris pada kedua telinga. Keluhan lainnya adalah telinga berdenging(tinitus nada tinggi). Pasien dapat mendengar suara percakapan, tetapi sulit untuk memahaminya, terutama bila diucapkan dengan cepat di tempat dengan latar belakang yang bising. Bila intensitas suara ditinggikan akan timbul rasa nyeri di telinga, hal ini disebabkan oleh faktor kelelahan saraf.

Diagnosis Diagnosis ditentukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan audiometri. Pada anamnesis akan didapatkan riwayat ketulian bilateral progresif utamanya pada nada tinggi dan faktor predisposisi timbulnya presbikusis. Pada pemeriksaan klinis berupa otoskopi akan didapatkan gambaran membran timpani yang suram atau normal, mobilitasnya yang berkurang. Pemeriksaan audiometri merupakan pemeriksaan pokok pada kasus presbikusis. Audiometri yang digunakan adalah audiometri nada murni dan audiometri tutur.Tabel 1. Audiogram pada presbikusis4No.TipeAudiometri nada murniAudiometri tutur

1SensoriPenurunan ambang dengar yang curam pada frekuensi tinggi (sharply slooping)Bergantung pada frekuensi yang terkena

2NeuralPenurunan pendengaran sedang pada semua frekuensi (gently slooping) Gangguan diskriminasi tutur berat

3Metabolik (strial)Penurunan pendengaran dengan gambaran flat dan berjalan progresif pelanGangguan diskriminasi tutur ringan

4MekanikPenurunan pendengaran dengan kurva menurun pada frekuensi tinggi secara lurus berjalan progresif pelanBergantung pada kecuraman penurunan

PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan pada penderita presbikusis berupa rehabilitasi medik dengan menggunakan alat bantu dengar (hearing aid) dan dibantu dengan konseling. Alat bantu dengar ini berfungsi sebagai alat yang membantu penggunaan sisa pendengaran untuk kepentingan komunikasi dengan lingkungan. Seseorang dinyatakan perlu untuk menggunakan alat bantu dengar apabila kehilangan pendengaran lebih dari 40 dB.Alat bantu dengar memiliki beberapa jenis, diantaranya:a. Tipe behind the ear (BTE) adalah jenis alat bantu dengar yang ditempatkan di belakang telinga.b. Tipe in the ear (ITE) adalah alat bantu dengar yang ditempel menutupi konkha.c. Tipe in the canal (ITC) adalah alat bantu dengar paling kecil dan mahal yang ditempatkan di meatus acusticus eksternus (lubang telinga).d. Tipe contralateral routing of signal (CROS) adalah alat bantu dengar yang dibuat dan diletakkan pada tangkai kaca mata.Berkat kemajuan teknologi, baru-baru ini diperkenalkan teknik pemasangan implant cochlea. Teknik ini menggunakan tindakan operatif dengan cara menempatkannya di telinga dalam. Implant cochlea secara elektrik akan menstimulasi membran tissue dari neural dan saraf kranial VIII.2,10

DAFTAR PUSTAKA

1. Suwento R dan Hendarmin H. 2010. Gangguan Pendengaran pada Geriatri. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, : Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

2. Soetiro I, Hendarmin H, Bashiruddin J. 2010. Gannguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, : Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI.

3. Wibowo, S W. Pemeriksaan dan Penyebab ketulian http://file.upi.edu/Direktori/FIP/JUR._PEND._LUAR_BIASA/196912052001121-SETYO_WAHYU_WIBOWO/Ketulianx.pdf

4. Conductive hearing loss. Available from http://www.veterans-uk.info/publications/conductive_hearing_loss.pdf

5. Presbikusis http://eprints.undip.ac.id/31380/3/Bab_2.pdf

6. Adams, Boies, Higler. 2007. Buku ajar penyakit THT BOIES. Jakarta: EGC. 132-133

7. Peter, S.L. 2008. Inner Ear, Presbycusis. http://emedicine.medscape.com/article/855989-overview.

8. Penanganan ketulian: http://hearing.kasoem.co.id/alat-bantu-dengfir/ alat-banLu-mendengar-abm-bag-2

9. Lansia. Available from http: / /repository. usu. ac. Id / bitstream / 123456789 / 24806 / 4 / Chapter % 20II. Pdf

10. Presbikusis. Available from http://eprints.undip.ac.id/31380/7/Bab_6.pdf

11. National Instituite on Deafness and Other Communication Disorders National Institutes of Health. 2007. Prevalence of presbycusis. http ://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/presbycusis.asp

3