ujian ortho
Post on 14-Feb-2016
225 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN
A. Identitas
Nama : Tn D
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sudiang
Tanggal masuk UGD : 1 Desember 2015
B. Keluhan utama
Kesadaran Menurun
Anamnesis terpimpin
Pasien datang ke UGD RSUD Makassar pada tanggal 1 Desember 2015 setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas setelah bertabrakan dengan motor ,pasien mengalami
penurunan kesadaran . Menurut saksi mata yang mengantar pasien ke UGD ,pada saat terjadi
kecelakaan daerah selangkangan dari pasien terkena stang motor dan paha pasien dalam posisi
tertindis oleh motor . Terdapat hematome di kepala, terdapat darah yang keluar dari mulut,
telinga dan hidung pasien . Terdapat pembengkakan, deformitas, dan perdarahan subkutan pada
daerah panggul. serta terdapat deformitas dan krepitasi pada paha bagian kanan.
Primary survey
a. Airway : terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : adanya pengembangan dinding dada .frekuensi 32 /menit
Listen : terdengar suara nafas stidor.
Feel : terasa hembusan nafas ,terlihat otot bantu pernafasan
c. Circulation : Akral dingin,kulit pucat,terdapat perdarahan di telinga,hidung,mulut, CRT > 3
detik, akral dingin
d. Disability : GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
e. Exposure : 36,0 0C
Secondary survey
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS : 7
TTV : TD: 100/60 mmhg
N : 102 X/m
P : 32 X/m
S : 37.8 c
C. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian wajah dan
kepala
Palpasi : terdapat benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris,anemia (+) klien selalu memejamkan matanya karna mata
terdapat hematom,
Palpasi : ada nyeri tekan dikedua mata.
c .Hidung
Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d .Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e .Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar,dan lender
f .Leher
Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena jugolaris, dicurigai
adanya fraktur servikal.
g .Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan ,bentuk dada
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas stridor ,frekuensi 32 x/menit,tidak ada wheezing dan ronhci
h .Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
i . Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bissing usus normal
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j . Pelvis
inspeksi : udema (+), deformitas (+), terlihat perdarahan subkutan.
Palpasi : terdapat nyeri tekan
k. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan,
l .Ekstremitas
Atas : reflek bisep dan trisep normal ,tidak ada kelainan,ada bekas luka ditangan
kanan ,terpasang infus ditangan kanan,fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : terdapat deformitas dan krepitasi pada paha kanan .Paha kiri tidak ada kelainan,
tungkai bawah dan atas tidak ada kelaianan, jari-jari lengkap ,
Pergerakan terbatas dan terasa nyeri pada paha kanan .
Sensibility normal Capillary refill time > 3”.Deformitas (+), Edema (+)Luka (+) Perdarahan subkutan (+)Nyeri tekan (+)Krepitasi (-) Gangguan fungsi anggota gerak bawahDeformitas (+), terlihat perbedaan panjang kaki kiri dengan kaki kanan yang sehatEdema (+)Luka (+)Nyeri tekan (+)Krepitasi (+)Fleksi: Nyeri dan terbatasEkstensi : Nyeri dan terbatasAktif: TerbatasPasif: Nyeri dan terbatas Sensibility normal Capillary refill time > 3”.Status Lokalis Regio pelvis
Status Lokalis Regio Femur sinister
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratoorium
2. Pemeriksaan X-Ray region pelvis posisi AP/Lateral dan region femur sinister posisi
AP/lateral
3. Pemeriksaan CT-Scan
E. Penatalaksanaan
E. Penatalaksanaan
IVFD RL 30 tts/m
Dexa metahson 3x1,injeksi ampul (iv)
Citicolin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul,injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul ,injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi(iv)
Cefotaxime 2x1 gr,injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
2.Analisa data
Nama : Tn D No registrasi : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD
No Data senjang Interpretasi data Masalah
1. DO :
-suara nafas stridor
-terdapat sumbatan berupa darah
dan lendir
-pasien terlihat sesak frekuensi
pernafasan 32 x / m
DS :
-keluarga mengatakan pasien belum
sadar
Trauma kepala
Kerusakan pada
tulang tengkorak
Perdarahan
proses desak ruang
pada area otak
herniasiasi otak
/otak terdesak
kebawah melalui
tentorium
menekan pusat
vasomotor ,cerebral
posterior ,NIII,serab
ut RAS
Pola nafas tidak
efektif
2.
D O:
-tingkat kesadaran sopor
-GCS 7(E 2,M3,V2)
-akral dingin
-CRT > 3 detik
DS:
-keluarga mengatakan pasien masih
belum sadar
menekan untuk
pertahankan:
kesadaran,TD,HR
pusat nafas
terganggu
pola nafas tidak
efektif
trauma kepala
kerusakan pada
tulang tengkorak
perdarahan
penambahan
volume intakranial
pada cavum
serebral
proses desak ruang
pada area otak
kompresi pada vena
Gangguan perfusi
jaringanserebral
sehingga terjadi
stagnasi aliran
darah
peningkatan TIK
penurunan aliran
darah ke otak
perubahan perfusi
jaringan serebral
3.Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan :IGD
NO Diagnosa Keperawatan Tanggal
masalah
ditemukan
Paraf Tanggal
masalah teratasi
Paraf
1.
2.
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
adanya darah dan secret
Gangguan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan edema otak.
22-12-2011
22-12-2011
Kelompok
9
Kelompok
9
4. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan : IGD
NO Tanggal Tujuan dan kriteria
hasil
Intervensi Rasional
1. 22-12-
2011
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
pola nafas dapat
efektif dengan
kriteria hasil :
1. Tidak ada
penggunaan otot
bantu pernafasan.
2. Tidak sianosis
3. CRT < 3 detik
4. RR <
24x/menit
5. Tidak
1. Pertahankan kepala dan
leher tetap posisi datar atau
tengah ( posisi supinasi).
2. Observasi fungsi
pernafasan, catat frekuensi
pernafasan, dispnea atau
perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan
dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
1. Kepala yang tidak posisi
netral dapat menekan JVP
aliran darah ke otak.
2. Distres pernafasan dan
perubahan pada tanda vital
dapat terjadi sebagai akibat
stress fisiologis dan nyeri atau
dapat menunjukkan terjadinya
syok sehubungan dengan
hipoksia.
3. Sebagai pedoman
kelancaran pola pernafasan
2. 22-12-
2011
terpasang oksigen
6. Secret dan
lender berkurang
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
gangguan perfusi
jaringan dapat
teratasi dengan
criteria hasil :
1. Nilai GCS
meningkat yaitu 12
2. Kesadaran
membaik yaitu
compos mentis
3. Tanda-tanda
vital normal
TD :120/80
Mmhg,
N: 90 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 37 C
4. Berikan terapi O2
sebanyak 3 liter
5. Pemasangan gudele dan
lakukan penghisapan lendir
1. Evaluasi nilai GCS klien
2. Pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan
leher tetap posisi datar (posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil,
ukuran, ketajaman, kesamaan
antara kiri dan kanan dan
reaksi terhadap rangsangan
cahaya
5. Kolaborasi dalam
pemberian obat sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga
untuk batasi pengunjung
4. Memberikan adekuat O2
dalam darah dan aliran ke otak
5. Sebagai alat bantu supaya
jalan napas tidak tertutup
1. menentukan status
neurologis
2. perubahan TTV mendadak
dapat menentukan peningkatan
TIK dan trauma batang otak
3. kepala yang tidak posisi
netral dapat menekan JVP aliran
darah keotak
4. untukmenentukan apakah
batangotak masih baik dan
masih ada respons terhadap
cahaya atau tidak.
5. Untuk membantu proses
penyembuhan
6. memberikan lingkungan
nyaman untuk menghindari
ketegangan dapat
7. Pemberian terapi O2 dan
penghisapan lendir
8. Lakukan pemasang NGT
9. Lakukan pemasangan
kateter
mempertahankan kita terjadinya
peningkatan TIK
7. Memberikan adekuat O2
dalam darah dan aliran ke otak
8. Untuk mengurangi adanya
tekanan TIK
9. Untuk memenuhi ADL
dan mengetahui keseimbangan
cairan.
5. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Registe:532350
Umur : 23 tahun Ruangan: IGD
No Tanggal / Implementasi Respon hasil Paraf
DX jam
1,2
1
1,2
1
1,2
1
22-12-2011
Pukul
20.35 wib
22-12-2011
Pukul
20.35 wib
22-12-2011
Pukul
20.38 wib
22-12-2011
Pukul
20.40 wib
22-12-2011
Pukul
20.45wib
22-12-2011
Pukul
20.50 wib
22-12-2011
Pukul
21.00 wib
1. Mempertahankan kepala dan
leher tetap posisi datar atau tengah
( posisi supinasi).
2. Melakukan perikan terapi O2
3. Melakukan tampon pada daerah
hisdung dan telinga
4. Melakukan pemasangan gudle
dan penghisapan lendir
5. Melakukan pengambilan sample
darah( hematologi)
6. Mengobservasi fungsi
pernafasan, catat frekuensi
pernafasan, dispnea atau perubahan
tanda-tanda vital.
7. Membersihkan luka dan
melakukan Heacting
1. Tidak terjadi
peningkatan JVP pada aliran
darah ke otak
2. O2 diberikan sebanyak
3 liter dengan menggunakan
nasal kanul, CRT > 3detik
3. Daerah hidung dan
telinga tertutup tampon dan
tidak meneluarkan darah
4. Gudele telah terpasang,
jalan nafas tidak tertutup dan
lendirberkurang
5. Darah diambil sebanyak
3cc dan lansung dikirim
kelaboratorium
6. frekuensi pernafasan 32
x/menit
7. Luka pasien bersih dan
luka klien dijahit sehingga
darah tidak kelua
Kelompok
9
Kelompok
9
2
2`
2
2
2
2
22-12-2011
Pukul
21.35 wib
22-12-2011
Pukul
22.00 wib
22-12-2011
Pukul
21.20 wib
22-12-2011
Pukul
21.30 wib
22-12-2011
Pukul
22.50 wib
22-12-2011
pukul
23.00 wib
22-12-2011
Pukul
23.30 wib
8. Mengevaluasi pergerakan
dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
9. Mengevaluasi nilai GCS klien
dan keadaan umum klien
10. Melakukan pemasangan NGT
11. Melakukan pemasangan kateter
12. Memantau TTV klien
13. Evaluasi keadaan pupil, ukuran,
ketajaman, kesamaan antara kiri dan
kanan dan reaksi terhadap
8. pergerakan dinding dada
dalam pernapasan cepat dan
dangkal
9. Klien tampak lemah dan
nilai GCS =7( E2 V2 M3)
10. NGT terpasang, cairan
lambung keluar melalui NGT
berwarna kehitaman
11. kateter terpasang, urine
keluar dengan jumlah urine
300 cc
12. TD : 100/60 mmhg,
a. N : 102 x/menit
b. S : 37,8 C
c. RR : 32 x/menit
13. Pupil isokor dan miosis
14. Obat telah masuk
melalui IV dan tidak ada
reaksi alergi.
2
2
1,2
22-12-2011
Pukul
23.30 wib
22-12-2011
Pukul
23.30 wib
22-12-2012
Pukul
03.00 wib
rangsangan cahaya
14. Kolaborasi dalam pemberian
obat yaitu
Dexa metahson 3x1 (IV)
Citicolin 3x1 amp (IV) Asam
transamin 3x1 amp (IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
Keterolac 3x1 amp (IV)
15. Menganjurkan keluarga unruk
membatasi pengunjung dan tidak
terlalu ribut dalam ruangan
16. Memantau TTV klien
17. Mengantar Pasien melakukan CT-
Scan
15. Keluarga bisa menerima
dan akan melakukannya
16. TD : 100/60 mmhg,
a. N : 90 x/menit
b. S : 37 C
c. RR : 28 x/menit
17. erdapat Edema Serebral
pada bagian kepala
1,2
1,2
6. Evaluasi Keperawatan
Nama : Tn. D No.Register : 532350
Umur : 23 tahun Ruangan: IGD
No Tanggal /
Jam
Catatan perkembangan Paraf
1.
2.
22-12-
2011
22-12-
2011
S : -
O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lendir
- pasien terlihat sesak napas
A : masalah teratasi sebagian ((nomor 5)
yaitu : pemasangan gudele)
P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, dan 4 ) yaitu :
1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau
tengah ( posisi supinasi)
2. observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi
pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda vital.
3. Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi
bunyinya.
4. Berikan terapi O2)
S : - keluarga mengatakan anaknya belum sadar
O : - tingkat kesadaran sopor
- GCS = 7 ( E2 V2 M3)
- TD: 100/60 mmhg , N: 90 x/menit, S : 37 C
RR : 28 x/menit
A : masalah teratasi sebagian (( nomor 5, 6, 8, dan 9 )
Kelompok
9
Kelompok
9
yaitu
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
6. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
8. Lakukan pemasangan NGT
9. Lakukan pemasangan kateter)
P : intervensi di lanjutkan ( ( nomor 1, 2, 3, 4 dan 7 )
1. Evaluasi GCS klien
2. pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar ( posisi
supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman , kesamaan
antara kiri dan kanan dan reaksi terhadap rangsangan
cahaya
7. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender )
top related