sio 2015 kasus (2).docx

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. X

Umur / jenis Kelamin : 62 Tahun/perempuan

Berat Badan : 65 Kg

Nomor RM : 369-06-14

Masuk RS : 7 April 2012

Jaminan : ASKES

2. Keluhan Utama

Dirujuk dari RSUD Palangkaraya dengan hidronefrosis bilateral CKD

stadium V

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Pasien mengeluhkan kaki bengkak yang kemudian meluas ke bagian

perut dan tangan, sesak nafas (+), dyspnea on effort (+), paroxysmal

nocturnal dyspnea (+). ortopnea (+), mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati

(-), perut terasa membesar (+), batuk (+) jika tidur terlentang. Riwayat

flek dari kemaluan (-), penurunan berat badan (-), BAK berpasir (-),

BAK berwarna merah (-). Sampai saat ini pasien masih bisa BAK ± 1000

cc/hari.

Saat ini terpasang kateter pada kemaluan pasien. saat di IGD RSCM

sudah dilakukan thorakosintesis, keluar cairan sebanyak ± 900 cc.

4. Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi (+), kontrol tidak teratur, riwayat operasi usus buntu pada tahun

1970.

5. Riwayat Sosial

Pasien sudah menikah dan bekerja sebagai bidan (sudah pensiun).

Pembiayaan dari ASKES

6. Riwayat Keluarga

Hipertensi (-), diabetes mellitus (-).

7. Riwayat Penggunaan Obat

Tidak diketahui

8. Kajian Status Klinik

Kesadaran : compus mentis

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Frekuensi nadi : 97 kali per menit

Frekuensi pernafasan : 24 kali permenit

Suhu : 37oC

Keadaan umum : sedang

Keadaan gizi : sedang

Perut : buncit, teraba massa benjolan padat ± 15x15x10 cm

Anggota gerak : edema +/+

Paru : ronkhi +/+ basah kasar

Tanda vital :

Parameter Tanggal7/4 8/4 9/4 10/4 11/4

TD (mmHg) Sistolik 160 150 110 120 130 Diastolik 110 100 80 80 70

FN (x/menit) 97 78 88 84 90FP (x/menit) 24 20 24 20 24S (0C) 37 36,7 36 36,2 36

9. Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium dan Uji Lain

9.1. Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Nilai NormalTanggal

7/4 8/4 10/4 11/4DPLHemoglobin 13-16 g/dl 10,4 8,7Hematokrit 40-48% 30,2 26,6Trombosit 150-400 x 103/ µl 105 76Leukosit 5-10 x 103/ µl 12,1 11,76MCV 82 – 92 fL 87,1 88MCH 27 – 31 pg 29,9 29

MCHC 32 – 36 g/dl 34,4 33Hitung JenisBasofil 0-1% 0,1Eosinofil 1-3% 0Neutrofil 52-76% 81,6Limfosit 20-40% 4,3Monosit 2-8% 4LED 0-20 mm 5HemostasisPT 11- 14 detik 13,7 16,6 14,4Kontrol 12,9 13,5 11,2aPTT 27,3-41 detik 39,8 43,3 39,8Kontrol 30 31,7 32,5Fibrinogen 136-384 mg/dl 457,6D-Dimer 0-300 µg/l 900Kimia KlinisSGOT (AST) < 33 U/l 29SGPT (ALT) < 46 U/l 14Albumin 3,4-4,8 g/dl 3,5 2,76Globulin 1,8–3,9 g/dl 2,34Rasio Alb-glob > 1 1,2Total Protein 6,4-8,7 g/dl 5,1Ureum < 50 mg/dl 183,8 203 228 157Creatinin 0,6-1,2 mg/dl 9 8,4 9,9 6,4Gula darah sewaktu < 200 mg/dl 121 185Asam urat < 7 mg/dlElektrolitNatrium 132-147 mEq/l 143 136 143Kalium 3,3-5,4 mEq/l 4,42 5,4 4,61Chlor 94-111 mEq/l 100 99 100,5Kalsium 8,8 -10,2 mg/dl 6,48Magnesium 1,7 – 2,25 mg/dl 2,47Fosfat 2,7-4,5 mg/dl 8,47Imunologi serumHBsAg < 0,1 Non reaktif 0,62

non reaktif

Anti HCV < 0,9 Non reaktif 0,17

9.2. Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Parameter Nilai Normal Tanggal7/4 8/4 9/4 10/4

pH 7,35-7,45 7,181 7,273 7,207 7,192pa CO2 35-45 29,2 26,1 44,20 45,3pa O2 75-100 153,9 64 78,90 155,7BE -2,5 – (+)2,5 -15,3 -12,6 -10,2 -9,10HCO3 21-25 11 12,2 17,60 17,40SaO2 95-98 98,6 89,5 93 98,5

9.3. Pemeriksaan Penunjang

a. USG ginjal buli tanggal 7 April 2012

Kesan

Hidronefrosis bilateral (grade 3) dan polikistik ginjal bilateral

b. USG abdomen tanggal 7 April 2012

Kesan

Multipel kista hepar dan kedua ginjal, suggest polycystic disease,

efusi pleura bilateral, asites minimal

c. BNO (Blass Nier Oversich) tanggal 7 April 2012

Kesan

Asites masif, tidak tampak tanda-tanda ileus

d. Radiologi Thorax PA tanggal 7 April 2012

Kesan

Terdapat infiltrat pada kedua lapang paru, efusi pleura kanan masif,

aorta kalsifikasi

e. Radiologi Thorax PA tanggal 8 April 2012

Kesan

Dibandingkan hasil thorax PA tanggal 7 April 2012 efusi pleura kanan

berkurang perbaikan

10. Diagnosis

Chronic Kidney Disease (CKD) stadium v overload cairan ec polycystic

kidney disease

Asidosis metabolik

CAP dengan efusi pleura kanan masif

Hipertensi grade II

Anemia

CAD

Trombositopenia

Hipokalsemia

Hipoalbuminemia

Gangguan penglihatan

11. Data Penggunaan Obat

Nama Obat Dosis RuteTanggal/Tahun 2012

7/4 8/4 9/4 10/4 11/4Lasix 2 x 20 mg Iv √

2 x 40 mg Iv √ √ √ √Adalat oros 1 x 30 mg Po √ √ √ √ √Asam Folat 1 x 3 tablet Po √ √ √ √ √Vitamin B12 3 x 1 tablet Po √ √ √ √ √Na Bikarbonat 3 x 1 tablet Po √ √ √ √ √Seftriakson 1 x 2 g Iv √ √ √ √ √Azitromisin 1 x 500 mg Po √ √ √ √ √Flumucyl 3 x 15 cc Po √ √ √Omeprazol 1 x 40 mg Iv √ √ √Ascardia 1 x 80 mg Po √ √ √

12. Analisa pengobatan

Nama Obat Indikasi Dosis Pada Literatur Dosis pada pasien KeteranganLasixAdalat oros (nifedipin)Asam FolatVitamin B12Na BikarbonatSeftriaksonAzitromisinFluimucyl(N-asetilsistein)OmeprazolAscardia

13. Drug Related Problem

No. Jenis DRP Problems (DRP) Analisa / Telaah Literatur Pengamatan / Kondisi klinik pasien Tindakan/ Rekomendasi1. Interaksi obat

2. Penyakit yang tidak diterapi

3. Pemilihan obat yang tidak tepat

4. Pemberian obat tanpa indikasi

- - - -

5. Subdosis - - - -6. Overdosis - - - -7. Gagal

mendapatkan obat

- - - -

8. Reaksi Obat yang tidak diinginkan

- - - -