presentasi aplikasi nanda, nic, noc (2)

ASSALAMU ‘ALAIKUM WR. WB

APLIKASI NANDA, NIC DAN NOC DENGAN KLIEN GANGGUAN

CAIRAN PADA GASTROINTESTINAL

KELOMPOK 5

1.ENI ASTUTI N2.AGUS JUNAEDI3.NASIKHATUS SANGADAH4.TRI SEPTI PUJI R5.IKHSAN6.ISTINGADAH7.FEDI SUDRAJAT8.DWI NUR MJ9.HANIATI NUR FAJARINI10.BUDIMAN11.TRI WAHYU WIDODO12.NUR ARIFAH AFIANI

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN (HIPOVOLEMI)

a) DefinisiPenurunan cairan

intravaskrular, interstisial, dan/atau intraselular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.(NANDA 2009-2011)

b) Batasan Karakteristik

1) Perubahan pada status mental2) Penurunan pada tekanan darah3) Penurunan tekanan nadi4) Penurunan volume nadi5) Penurunan turgor kulit6) Penurunan turgor lidah7) Membrane mukosa kering 8) Kulit kering9) Peningkatan Hematokrit10) Peningkatan suhu tubuh11) Peningkatan frekuensi nadi12) Peningkatan konsentrasi urine13) Penurunan berat badan tiba-tiba14) Haus15) kelemahan

c) Faktor yang Berhubungan

1) Kehilangan cairan aktif2) Kegagalan mekanisme regulasi

c) Contoh Diagnosa Keperawatan

Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif.

IIIIKKK

d) NOC

Tercapainya Fluid Balance setelah dilakukan intervensi selama 1X24 jam.Karakteristik:

1) tekanan darah 2) Tekanan vena central adekuat3) Pulsasi perifer teraba4) Intake-output 24 jam seimbang5) Kehausan tidak ada

e) NIC

1. Monitor tingkat elektrolit yang abnormal2. Batasi asupan air bebas apabila terdapat hiponatremia (Na

serum <130mmol/L)3. Berikan cairan sesuai kebutuhan 4. Tingkatkan intake oral5. Berikan NGT berdasarkan output 6. Set aliran cairan intravena sesuia kebutuhan7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorik mengenai

keseimbangan cairan8. Monitor status hemodinamik9. Koreksi dehidrasi10.Pertahankan aliran larutan intravena mengandung elektrolit11.Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang

diberikan 12.Berikan diit sesuai spesifikasi kebutuhan elektrolit

MANAGEMENT CAIRAN/ ELEKTROLIT

Monitor cairan

1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan ( Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati.

3. Monitor berat badan4. Monitor elektrolit serum dan urine

5.Monitor osmilalitas serum dan urine6.Monitor BP, HR, dan RR7.Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung8.Catat secara akutar intake dan output9.Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus10.Monitor tanda dan gejala dari odema11.Bari cairan sesuai keperluan 12.Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN (HIPERVOLEMIA)

a) Definisi Peningkatan retensi cairan isotonik

b) Batasan karakteristik

Gangguan elektrolitPerubahan tekanan darahPerubahan pada ststus mentalPerubahan pola pernafasanPenuruna hemoglobinDispneuEdema Peningkatan Distensi vena jugularisPerubahan Berat jenis UrinePenambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

c) Faktor yang Berhubungan

1. Gangguan mekanisme Regulasi2. Kelebihan asupan cairan3. Kelebihan asupan Natrium

c) Contoh Diagnosa Keperawatan

Kelebihan volume cairan b.d asupan cairan yang berlebihan.

1

e) NOC

Status keseimbangan cairanKiteria:

Tekanan darah dalam batas normal ( dbn )Rata – rata tekanan arteri dbnTekanan vena sentral dbnTekanan paru normalNadi perifer terabaKeseimbangan intake dan out dalam 24 jamTidak ada suara nafas tambahanBerat badan stabilTidak ada asitesTidak ada distensi vena jugularisTidak ada edema periferKelembaban kulit normal Membran mukosa lembabElektrolit serum dbnNilai hematrokit dbnBerat jenis urine dbn

Keseimbangan elektrolit/ asam basa

Kiteria :

Frekuensi dan irama denyut jantung DRH*)Frekuensi dan irama pernafasan DRH*)Cl serum DBN*)Ca serum DBN*)Mg serum DBN*)Creatinin serum DBN*)Bikarbonat serum DBN*)BUN DBN*)pH urin DBN*)Ketegangan otot tidak adaIrritabilitas neuromuskular tidak adaTidak terdapat rasa geli pada ekstrimitas

Ket :DRH : dalam rentang yang diharapkan.DBN: dalam batas normal

d) NIC

Menejemen cairanKegiatan :

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat2. Pasang urin kateter jika diperl3. Monitor status hidrasi ( kelembaban mebran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan

4. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN↑, Hmt ↓, osmolalitas urin ↑)

5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWP

6. Monitor vital sign7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP ↑, edema, distensi vena leher, asites)

9.Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis10.Kaji lokasi dan luas edema11.Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian12.Lakukan terapi IV13.Monitor status nutrisi14.Berikan cairan15.Berikan diuretik sesuai instruksi16.Berikan cairan IV pada suhu ruangan17.Dorong masukan oral18.Berikan penggantian nasogatrik sesuai output19.Tawarkan snack (jus buah, buah segar)20.Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l21.Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit22.Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau memburuk23.Atur kemungkinan transfusi

Monitor cairanKegiatan :

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi.Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll).Monitor Berat BadanMonitor serum dan elektrolit urineMonitor serum albumin dan protein totalMonitor serum dan osmolalitas urinMonitor BP, HR dan RR.Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung.Monitor parameter hemodinamik invasifCatat secara akurat intake dan output

Lanjuuuttt.......

Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus.Catat dan monitor warna, jumlah dan karakteristik urineMonitor adanya distensi leher, ronchi, oedem perifer dan penambahan BBMonitor tanda dan gejala dari oedema.Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respon pasien.

TERIMA KASIIIHHH….