2012 nanda, noc, nic.doc

303
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi 1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : - Dispneu, Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Mata melebar - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas NIC : Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl 1

Upload: dian

Post on 24-Dec-2015

56 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak EfektifDefinisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion

nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan

bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektifDefinisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

1

Page 2: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml

saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal

NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan intercostal

2

Page 3: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne

stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi

pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kurang PengetahuanDefinisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur

yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan

cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara

yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang

tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan

pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilatorDefinisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik:1. Berat

a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari

NOC : Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Mechanical Ventilation Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Monitor adanya kegagalan respirasi Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas Gunakan tehnik aseptic Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi

dada Tingkatkan intake dan cairan adekuat

Mechanicai ventilation weaning

3

Page 4: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

batas normalc. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)e. Pernafasan abdomen paradoksf. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.g. Sianosish. Penurunan tingkat kesadarani. Nafas dangkal.

1. Sedanga. TD sedikit meningkat <20mmHgb. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menitc. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menitd. Pucat, sianosise. Kecemasan, diaporesis, mata melebar

2. Ringana. hangatb. kegelisahan, kelelahanc. tidak nyaman untuk bernafas

Faktor faktor yang berhubungan:Psikologi

a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihanb. tidak berdayac. cemas, putus asa, takutd. defisit pengetahuane. penurunan motivasif. penurunan harga diri

Situasionala. episode masalah tidak terkontrolb. riwayat usaha penyapihan tidak berhasilc. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4

hari-1 minggud. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilatore. ketidakadekuatan dukungan sosial

Fisiologia. nutrisi yang tidak adekuatb. gangguan pola tidurc. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas tidak efektif

Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat Suktion jalan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi

Airway management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

6 Resiko AspirasiDefinisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :- peningkatan tekanan dalam lambung- selang makanan

NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status

Kriteria Hasil : Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,

frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi

aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik

NIC:Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian

4

Page 5: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- situasi yang menghambat- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkat kesadaran- adanya tracheostomy atau selang endotracheal- keperluan pengobatan- adanya kawat pada rahang- peningkatan residu lambung- menurunnya fungsi sfingter esofagus- gangguan menelan- NGT- Operasi/trauma wajah, mulut, leher- Batuk dan gag reflek- Penurunan motilitas gastrointestinal- Lambatnya pengosongan lambung

dan tidak ada suara nafas abnormal Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septicb. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan

laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

8 HipertermiaDefinisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk ber- keringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,

merasa nyaman

NIC :Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek

5

Page 6: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari

RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit

6

Page 7: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

7

Page 8: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

8

Page 9: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume CairanDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,

penurunan volume/tekanan nadi - Peng- isian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan

BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit

baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin ) Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

2 Kelebihan Volume CairanDefinisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis

berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,

orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII- Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular

(+) Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi

vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum

Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

10

Page 10: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

3 NyeriDefinisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau

gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan

proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan

kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan

inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak

berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

11

Page 11: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 HipertermiaDefinisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk

berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

NIC :Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek

negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

12

Page 12: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari

RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan

tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari

menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksiDefinisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

13

Page 13: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan

patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,

trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

7 Kurang pengetahuanDefinisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan

cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

14

Page 14: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara

yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

15

Page 15: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan b/d

perubahan mekanisme

regulasi, peningkatan

permeabilitas dinding

glomerolus.

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis

berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,

orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII- Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek

hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler

paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi

vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na

< 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap

aktifitasc. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)

secara mandiri

NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy

16

Page 16: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya

tingkat aktivitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,

tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan

Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan

kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

17

Page 17: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari

RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan

tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari

menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan

dan hospitalisasi

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

NOC : Anxiety control Coping

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan

gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan

tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan

18

Page 18: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan

volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan

BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit

baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo

19

Page 19: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml

saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Resiko Infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan

patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya

infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk

20

Page 20: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,

trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari

RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari

menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit

21

Page 21: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Cemas

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan

gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan

tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat

aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Kurang pengetahuan

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur

yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan

cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

22

Page 22: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang

tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

23

Page 23: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

Kriteria Hasil: Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,

Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran

NIC :Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

Definisi :Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapilerBatasan karakteristik : Renal

- Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai

dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang

diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

24

Page 24: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Oliguri/anuria - Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin

Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak ada - Nausea- Distensi abdomen- Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)

Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku,

air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada - Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali

pada penurunan kaki Cerebral

- Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter- Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)- Abnormal gas darah arteri - Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea - Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems

dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan

kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar

c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

25

Page 25: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau

membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah - Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb- Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne

stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi

pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen Monitro IV line Pertahankanjalan nafas paten Monitor AGD, tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas Monitor pola respirasi Lakukan terapi oksigen Monitor status neurologi

26

Page 26: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Tingkatkan oral hygiene

4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis

berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,

orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII- Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek

hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,

output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,

osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi

vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na

< 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan

gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan

tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat

aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

27

Page 27: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap

aktifitasg. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemiah. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai

peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)

secara mandiri

NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan

progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur

yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa

yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan

cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk

mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses

28

Page 28: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang

tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada

pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

29

Page 29: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb

dan darah, suplai oksigen berkurang

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai

dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang

diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial

(tidak lebih dari 15 mmHg)2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai

dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan

kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar

3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap

aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari

menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan

30

Page 30: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk

melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-

care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien

tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan

bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-

hari.

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan

patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen

NOC : Immune Status Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya

infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk

umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

31

Page 31: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon inflamasi)- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,

tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan

Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada

daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampumelindungi kulit dan mempertahankan

kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

32

Page 32: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

33

Page 33: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No Diagnosa keperawatan Tujuan Dan Krietria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus

Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia

NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda

tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

34

Page 34: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne

stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi

pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah

makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari

menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah

konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

35

Page 35: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

36

Page 36: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status

NIC :Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

37

Page 37: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung

38

Page 38: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa

haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan

output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons

pasien

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, NOC : NIC :

39

Page 39: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.j. Respon abnormal dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitask. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia

atau iskemial. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen

dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

3 Nyeri

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

40

Page 40: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat

41

Page 41: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh

Batasan karakteristik : - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita

dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan

kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal

(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau diobservasi adanya

disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)

- Tingkat aktivitas yang menetap - Konsentrasi intake makanan pada

menjelang malam

Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Mengerti factor yang meningkatkan

berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku

dibawah kontrol klien Memodifikasi diet dalam waktu yang

lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2

pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas

sehari hari

NIC :Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan

antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB

Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

42

Page 42: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan

BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai

tujuan Ajarkan pemilihan makanan

43

Page 43: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Meningoencephalitis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran

darah

1. Nyeri akut b/d proses infeksi

2. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

3. Resiko trauma b/d kejang

4. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang

B. Discharge Planning

Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan

jangka panjang.

44

Page 44: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :1. mendemonstrasikan status sirkulasi

yang ditandai dengan : Tekanan systole

dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi membuat keputusan dengan

benar3. menunjukkan fungsi sensori motori

cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

45

Page 45: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

2 Nyeri akut b/d proses infeksi

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

NOC : Pain Level, pain control, comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

46

Page 46: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)

3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitasBatasan karakteristik :

- Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian

- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

- Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

- Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak

- Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan gaya berjalan (Misal :

penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Kriteria Hasil : Klien meningkat dalam aktivitas

fisik Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas Memverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan

dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

berikan bantuan jika diperlukan

47

Page 47: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas menjadi

pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan gerak

(peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

- Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan

pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun

percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan

dan stamina- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau

masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak

digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum

4 Resiko trauma b/d kejang NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance

NIC :Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

48

Page 48: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Safety Behavior : Physical Injury dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi

NOC : Immune Status Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

49

Page 49: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

50

Page 50: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB IIPenurunan Kesadaran

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek

muntah

2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan

ketidaksadaran

3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk

memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

52

Page 51: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang

endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung

NOC : Respiratory Status :

Ventilation Aspiration control

Kriteria Hasil : Pasien mampumenelan tanpa

terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas

bersih

NIC:Aspiration precaution Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

2 Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

53

Page 52: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.

Faktor resiko : Eksternal

- Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia pelayanan

kesehatan (contoh : agen nosokomial) - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan

faktor psikomotor- Fisik (contoh : rancangan struktur dan

arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)

- Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi

dalam masyarakat, mikroorganisme)- Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi,

alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

Internal- Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal, contoh :

leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

- Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

54

Page 53: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,

berhubungan dengan mobilitas)

3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC : Self care : Activity of Daily Living

(ADLs)Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistance : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang

mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk

kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid

Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

55

Page 54: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

56

Page 55: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB IIBBLR

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan

lendir, reflek batuk

3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang,

paparan lingkungan dingin/panas.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

ingest/digest/absorb

5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh

8. PK : Hipoglikemia

58

Page 56: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau >

25 Usia > 14 : < 11 atau >

24- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

59

Page 57: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang

belakang - Imaturitas Neurologis

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan

NIC :Airway suction Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

60

Page 58: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal.Faktor factor resiko:

Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi

pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang

menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi

Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan

Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi

NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection

NIC :Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

61

Page 59: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan

yang panas

diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid

Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

NIC :Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah

62

Page 60: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

NOC : Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance

Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk

mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan

menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang

positif dengan menyusui

NIC :Breastfeeding assistance Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin

(maksimal 2 jam setelah lahir ) Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk

menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu Monitor integritas kulit sekitar putting Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi

tidakmampu menyusu Monitor peningkatan pengisian ASI Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika

diperlukan Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama

menyusui Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok

danPil KB selama menyusui Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,

terbuat dari cootn dan menyokong payudara

63

Page 61: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

64

Page 62: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema

65

Page 63: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi

Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur

Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk)

Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl

Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol

66

Page 64: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Hiperbilirubinemia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.

2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi

3. Diare b/d efek fototerapi

4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan

turgor kulit, eritema.

5. PK : Asidosis

B. Discharge Planning

1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan

tentang daya tahan tubuh

2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.

Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya.

3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera

lapor dokter/perawat

4. jelaskan untukpemberian imunisasi

5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan

68

Page 65: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare.

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput

cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala

kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal

2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas NOC : Thermoregulation NIC :

69

Page 66: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

(efek fototerapi), dehidrasi

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan

untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan

tidak ada pusing

Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan

70

Page 67: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Diare b/d efek fototerapi NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari

iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan

rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap

gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,

jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi

protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress

71

Page 68: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor persiapan makanan yang aman

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema.

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik

a. pernafasan cepat danlambatb. sakit kepalac. mual dan muntahd. bikarbonat plasma dan pH arteri darah

rendahe. perubahan tingkah laku, mengantukf. kalsium serum meningkatg. klorida serum meningkath. penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolika. mulai dengan penggantian cairan IV

sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya.

b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia

72

Page 69: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi

d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter

e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik

a. takikardib. disritmiac. berkeringatd. mual/muntahe. gelisahf. dyspneug. peningkatan usaha nafash. penurunan frekuensi pernafasani. peningkatan PCO2

j. peningkatan kalsium serumk. penurunan natrium klorida

2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorika. perbaiki ventilasi melalui pengubahan

posisi pada semifowler, latihan nafas dalam

b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis

c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik

d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal

73

Page 70: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan

4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

74

Page 71: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau >

25 Usia > 14 : < 11 atau >

24- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan

75

Page 72: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang

belakang - Imaturitas Neurologis

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah

Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan

tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien

76

Page 73: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

factor yang dapat menghambat jalan nafas Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid

Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi

badan

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

77

Page 74: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar

Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil :

NIC :Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

78

Page 75: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal

Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan

akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu

dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan

dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan

yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi

yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

79

Page 76: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

AIDS

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan

4. Diare b/d proses pemyakit

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda

tanda atau gejala infeksi

2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan

memberitahu dokter tentangadanya efek samping

3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.

80

Page 77: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelelahan b/d status penyakit, anemia,

malnutrisi

NOC : Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energyKriteria Hasil : Memverbalisasikan peningkatan energi

dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk

mengatasi kelelahan

NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi

81

Page 78: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d gangguan

pencernaan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid

Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula

82

Page 79: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna

makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

83

Page 80: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau

ekonomi.

4 Diare b/d proses pemyakit NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari

iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan

rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit

NIC :Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap

gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,

jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi

protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

84

Page 81: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB IIDiare

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake

makanan

4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan

minuman (missal oralit).

2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor

kulit tidak elastis, membran mukosa kering

3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

86

Page 82: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput

cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala

kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal

2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management

87

Page 83: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

ekskresi/BAB sering

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake

NOC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan

88

Page 84: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid

Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi

89

Page 85: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

90

Page 86: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB IIFebris/demam

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses penyakit

2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme

3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan

dokter /perawat

2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu

3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi

4. Instruksikan untuk kontrol ulang

5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus

92

Page 87: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan

untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan

tidak ada pusing

NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

93

Page 88: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaKlien mampu menjelaskan

cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup

94

Page 89: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

kesehatan Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3 Resiko defisit volume cairan b/d intake

yang kurang dan diaporesis

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

95

Page 90: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

96

Page 91: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Vomitus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic

5. Cemas b/d perubahan status kesehatan

98

Page 92: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasikan pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C

99

Page 93: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

100

Page 94: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi membuat keputusan dengan

benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management

101

Page 95: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

gangguan status metabolic

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : Anxiety control

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

102

Page 96: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi

kecemasan

103

Page 97: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB IICytoMegaloVirus

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,

stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.

4. Nyeri akut b/d proses penyakit

5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi

Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan

selama lebih dari satu tahun

Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis :

mengganti popok anak)

Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang

popok di sembarang tempat

2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang

Kuatkan informasi tentang virus

Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga

berbasis masyarakat

Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut

104

Page 98: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit.

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

105

Page 99: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau >

25 Usia > 14 : < 11 atau >

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

106

Page 100: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

24- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang

belakang - Imaturitas Neurologis

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan.

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula

107

Page 101: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

108

Page 102: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

4 Nyeri akut b/d proses penyakit

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

109

Page 103: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)

5 Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit.

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

110

Page 104: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

111

Page 105: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Thypoid

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa

2. Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual,

muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake

kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat

diare.

4. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus

halus

5. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding

usus halus,

6. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

B. Discharge Planning

1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat

perkembangan dan kondisi fisik anak

2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping

3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan

untuk mengatasi hal tersebut

4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

112

Page 106: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

113

Page 107: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan

untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan

tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian

cairan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan

114

Page 108: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan

115

Page 109: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare.

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

116

Page 110: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance

Kriteria Hasil : Feses berbentuk, BAB sehari sekali-

tiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari

NIC :Diarhea Management Evaluasi efek samping pengobatan terhadap

gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,

jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare

117

Page 111: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan

rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit

Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi

protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis

NOC: Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury

NIC :Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan

bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

118

Page 112: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

NOC: Bowel elimination Hydration

Kriteria Hasil : Mempertahankan bentuk feses lunak

setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan

konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk

mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction Management Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan

peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap

pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif

119

Page 113: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Pneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas

2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam

3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory

4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat

a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya

b. efek samping

c. respon anak

2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta

cara pencegahannya

a. hindari pemajanan kontak infeksius

b. ikuti jadwal imunisasi

120

Page 114: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

121

Page 115: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan

obstruksi jalan nafas

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

122

Page 116: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory

Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

NIC :Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

123

Page 117: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.n. Respon abnormal dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitaso. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia

atau iskemiap. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen

dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak

pulang

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

124

Page 118: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

125

Page 119: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder

2. Resiko infeksi b/d imunosupresi

3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan

nafsu makan.

4. PK : Anemia

B. Discharge Planning

1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat

a. waktu dan rute pemberian

b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan

2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala

trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine

atau feses dan sakit kepala

3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak

a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai

jumlah trombositnya normal

b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang

terinfeksi terutama ISPA

126

Page 120: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder

NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaKlien mampu menjelaskan

cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

2 Resiko infeksi b/d imunosupresi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

127

Page 121: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

128

Page 122: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan 1. Pantau tanda dan gejala anemia

129

Page 123: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan

Adanya letargi Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi

130

Page 124: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Morbili

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret

3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat

5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

6. Nyeri akut b/d agen injury

B. Discharge Planning

1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping.

2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap

3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi

tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)

132

Page 125: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi Mendeskripsikan proses

penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat

133

Page 126: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas

buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu

134

Page 127: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan

tinggi badan Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

135

Page 128: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

136

Page 129: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

pengobatan Pasien dan keluarga mampu

melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan

cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan

second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan

cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk

melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

6 Nyeri akut b/d agen injury

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

137

Page 130: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya

nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri

secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

138

Page 131: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

139

Page 132: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

mencerna makanan

6. Resiko infeksi b/d pembedahan

7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

B. Discharge Planning

Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur

apa yang dibutuhkan keluarga

Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka,

terasa panas)

Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi

anal

Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan

untu perawatan di rumah

Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh

kembang

140

Page 133: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

NOC: Bowel Continence Bowel Elimination

Kriteria Hasil : BAB teratur, mulai dari setiap hari

sampai 3-5 hari Defekasi lunak, feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia

usus

NIC :Bowel Inkontinence care

Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal

Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan

Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga

Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien

141

Page 134: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses

Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien

yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan

BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan

3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua

jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat

142

Page 135: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan.

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

143

Page 136: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

144

Page 137: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Resiko infeksi b/d pembedahan

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan

145

Page 138: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

7 Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan

NOC: Fluid balance Hydration

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan

146

Page 139: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

147

Page 140: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Megakolon Kongenital

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

Pra Bedah

1. Cemas b/d krisis situasional

2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

Pasca Bedah

1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive

2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

3. Defisit Volume cairan

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d

keterbatasan kognitif

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka

panjang berikut ini:

Stenosis dan konstriksi

Inkontinensia

Pengosongan usus yang tidak adekuat

2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak

Persiapan kulit

Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi

Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps,

feses seperti pita)

Irigasi kolostomi

3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet

Makanan rendah sisa

Masukan cairan tanpa batas

Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi

4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi

Tampilan

Bau

Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal

5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada

orang tua tentang perawatan di rumah

148

Page 141: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1Pra BedahCemas b/d krisis situasional

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cederaKlien mampu menjelaskan

cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai

dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

149

Page 142: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

3Pasca BedahResiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi

150

Page 143: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

151

Page 144: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)

5 Defisit Volume cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,

NOC: Fluid balance Hydration

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

152

Page 145: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

6 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif.

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

153

Page 146: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan

pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

154

Page 147: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Meningitis

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler

2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri

4. Hipertermi b/d proses penyakit

5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan

6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional

7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah,

anoreksia

9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan

10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi

11. Cemas b/d perubahan status kesehatan

12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial

13. PK : Hipertermia

B. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek

samping

2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta

tanda dan gejalanya

156

Page 148: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

157

Page 149: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila

pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

158

Page 150: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC : Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

159

Page 151: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil :mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika

ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

160

Page 152: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

kemampuan menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan

benarmenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

4 Hipertermi b/d proses penyakit

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan

untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan

tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit

161

Page 153: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan

NOC: Fluid balance

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

162

Page 154: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan

darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada

third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Hydration Nutritional Status : Food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai

dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,

reflek hepatojugular (+)

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

163

Page 155: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi

NOC : Risk KontrolKriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

164

Page 156: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

165

Page 157: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

- Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health BehaviorKriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

NIC :Teaching : disease Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

166

Page 158: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang

tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

167

Page 159: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

11 Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian

168

Page 160: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

169

Page 161: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Nefrotik Syndrome

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kelebihan volume cairan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Resiko infeksi

4. Kerusakan integritas kulit

5. Nyeri

6. PK : Hipoalbuminemi

7. PK : sepsis

8. PK : Efusi Pleura

9. PK : Asites

B. Discharge Planning

Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan

perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini :

1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan

2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi)

3. perawatan kulit

4. nutrisi

5. pencegahan infeksi

6. penatalaksanaan nyeri

7. pembatasan aktivitas

8. pemeriksaan lebih lanjut

170

Page 162: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelebihan volume cairan NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,

reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

171

Page 163: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek

NOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit

172

Page 164: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

173

Page 165: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

4 Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

174

Page 166: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)

mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

5 Nyeri

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

175

Page 167: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

- Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)7 PK : sepsis Tujuan :

Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi

1. Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt

atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa) SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;

176

Page 168: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.

177

Page 169: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB IIHeart disease

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)

3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

B. Discharge Planning

1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik

2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya

3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi

4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok

pendukung orang tua

178

Page 170: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal

NOC : Cardiac Pump Effectiveness Circulatory status Tissue perfusion : peripheral Vital Sign StatusKriteria Hasil : Menunjukkan keadekuatan

output jantung ditunjukkan dengan tekanan darah dan nadi normal, nadi perifer kuat, kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, sinkope dan nyeri dada

Bebas dari efek samping pengobatan yang digunakan untuk mencapai keadekuatan output jantung

Menjelaskan tindakan dan peringatan penyakit jantung

NIC :Cardiac Care Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan

ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

179

Page 171: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

cairan sesuai program Monitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung

180

Page 172: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa

haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan

output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons

pasien

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi NOC : NIC :

181

Page 173: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

cairan (edema) Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis,

reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output

182

Page 174: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy ManagementActivity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

183

Page 175: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

184

Page 176: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

BAB II

Varicella

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Nyeri akut

4. Hipertermi

5. Resiko infeksi

186

Page 177: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

No

Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat

menimbulkan luka, tekanan, restraint)- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

187

Page 178: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : - Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ideal - Dilaporkan adanya intake makanan yang

kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

- Membran mukosa dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk

menelan/mengunyah - Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan

makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi

rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah

makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi

badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan

nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan

yang berarti

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkanNutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral.

188

Page 179: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Nyeri akut

Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati- Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,

sulit atau gerakan kacau, menyeringai)- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,

kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis,

NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat

189

Page 180: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri

hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)4 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- pengaruh medikasi/anastesi- ketidakmampuan/penurunan kemampuan

NOC : ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan

tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :Fever treatment Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab

demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya

i akut

190

Page 181: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

untuk berkeringat- terpapar dilingkungan panas- dehidrasi- pakaian yang tidak tepat

menggigil

Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya

kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat

panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan

kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan

penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang

diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

191

Page 182: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5 Resiko Infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif- Ketidakcukupan pengetahuan untuk

menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan

lingkungan - Ruptur membran amnion- Agen farmasi (imunosupresan)- Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Penyakit kronik

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Mendeskripsikan proses penularan

penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang

beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

192

Page 183: 2012 NANDA, NOC, NIC.doc

Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

193