pendekatan diagnosis dan manajemen untuk lumbar spinal stenosis.docx

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

1/8

Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untukLumbar Spinal Stenosis (LSS)

Abstrak

Lumbar spinal stenosis (LSS)merupakan penyebab utama operasi pada lansia di

amerika. Namun, lebih dari sepertiga tidak mendapat bantuan yang signifikan dari

pengobatan bedah itu sendiri. Pola yang berbeda-beda dari nyeri punggung bagian bawah dan

nyeri pada kaki yang diperberat oleh aktivitas berjalan dan berdiri terkait dengan LSS lebih

dikenal dengan sebutan Neurogenic Intermittent Claudication (NIC). Terdapat beberapa

pilihan pengobatan untuk N! termasuk penanganan pembedahan, farmakologi, biomekanis,

dan terapi konservatif, namun belum ada terapi spesifik yang menjamin hasil akhirnya

sehingga kita perlu mengetahui lebih dalam terkait diagnosis dan gejala yang timbul akibat

LSS.

Pendahuluan

Lumbal spinal stenosis (LSS) didefinisikan sebagai penyempitan kanal tulang

belakang, kanal radiks saraf atau foramina vertebral pada bagian lumbal. Penyakit ini

merupakan penyebab umum nyeri punggung bagian bawah dan merupakan indikasi operasidi amerika untuk sesorang dengan usia di atas "# tahun. $anifestasi penyakit ini dapat

berupa nyeri sedang hingga berat pada regio lumbal, gluteal %bokong&, dan kaki, terutama

ketika berjalan ataupun berdiri. 'ejala klinis ini disebut Neurogenic Intermittent

Claudication (NIC)dan harus dibedakan dari (laudikasi %nyeri atau kram& akibat sumbatan

pada pembuluh darah perifer. )esiko untuk terkena N! sering meningkat karena adanya

perubahan postur %*ontoh+ membungkuk &, sedangkan klaudikasio terkait pembuluh darah

perifer tidak terpengaruh oleh postur. Terkait dengan lumbar stenosis, N! dianggap memiliki

mekanisme neurovas*ular yang dapat menimbulkan gejala sensorik berupa parastesia. Nyeri

neuropati sering dikaitkan dengan kondisi seperti post herpetic neuralgia dan diabetic

neuropati, tetapi nyeri kronis pada punggung bawah kronis lebih seing disebabkan oleh

karena *edera saraf.

Epidemiologi and Pola Gejala

Lumbar spinal stenosis %LSS& degeneratif biasanya mempengaruhi orang yang lebih

tua dari # tahun dan prevalensi meningkat dengan bertambahnya usia. ntensitas nyeri dari

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

2/8

LSS dapat berkisar dari ringan sampai berat. Se*ara umum, rasa sakit meningkat seiring

semakin lamanya penderita berdiri atau berjalan. Nyeri pada kaki unilateral dikaitkan dengan

reses lateral dan stenosis neuroforaminal sedangkan nyeri paha posterior dan bokong bilateral

berkorelasi dengan penyempitan kanal sentral. neurogeni* intermittent *laudi*ation adalah

alasan yang paling umum dari pasiendengan stenosis tulang belakang lumbar men*ari

perawatan (Gambar 1). Pasien *enderung hadir dengan gejala sensorik positif seperti

terbakar dan kesemutan. Lebih jarang mereka melaporkan gejala negatif mati rasa. Tetap,

defisit neurologis fokal seperti kelemahan motorik dalam distribusi dermatom tertentu yang

hadir hanya dalam subkelompok ke*il, karena kebanyakan orang dengan LSS hanya

mengalami gejala ketika tegak.

Gambar 1

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

3/8

Assessment

anyak pasien yang lebih tua dengan bukti pen*itraan menderita lumbal stenosis tidak

memiliki gejala yang berhubungan dengan penyempitan sehingga sangat penting untuk

mempertanyakan pasien tentang pengalaman nyeri mereka. )iwayat nyeri yang diringankan

dengan fleksi ke depan, yang meningkatkan dimensi kanal, merupakan hal penting untuk

ditanyakan. $enilai lateralisasi dari rasa sakit dan defisit neurologis terkait seperti kelemahan

atau mati rasa berguna untuk membedakan penyakit ini dari kondisi umum seperti

polineuropati diabetes dan neuralgia postherpetic. (eputusan untuk operasi dekompresi

tulang belakang sebagian besar didasarkan pada penilaian keterbatasan fungsional, riwayat

pasien, dan pemeriksaan pasien se*ara langsung. Penilaian harus men*akup evaluasi

psikososial menyeluruh faktor-faktor lain yang mungkin akut memodulasi intensitas nyeri.

Pencitraan

Pen*itraan aksial, seperti $agneti* )esonan*e imaging %$)& dan !omputed

Tomography ksial %!T s*an&, memberikan tampakan rin*i anatomi dan se*ara rutin

digunakan untuk mengidentifikasi dan menggambarkan adanya dan tingkat keparahan dari

stenosis lumbar spinal. Penggunaan luas dari !T dan $) telah menyebabkan peningkatan

tajam dalam diagnosis kondisi ini selama tiga dekade terakhir. /erajat dari stenosismerupakan faktor yang berhubungan dengan gejala.

Tes Treadmill

Peneliti telah menggunakan tes fungsional toleransi berjalan untuk menilai respon

pengobatan setelah operasi pada pasien dengan neurogenik *laudi*ation. Pengujian treadmill

memiliki beberapa keunggulan yaitu untuk melihat gejala pada pasien sehingga bisa

diketahui pasien mana yang butuh perhatian medis, selain itu untuk penilaian kemampuan

status fungsional. Tes treadmill memiliki keuntungan yaitu dapat menilai klaudikasio

neurogenik. (hasnya pada pasien N! %Neurogeni* ntermittent !laudi*atin& saat dilakukan

tes treadmill dimulai dengan nyeri minimal saat istirahat dan setelah beberapa menit berjalan

dapat terjadi nyeri sedang sampai berat. Sehingga banyak yang tidak menyelesaikan hingga

waktu maksimum yang telah ditentukan. Lihat 'ambar 0 N! tes treadmill.

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

4/8

Gambar 2

Tata aksana

'ambar 1 menggambarkan pilihan pengobatan untuk N!. Pengobatan utama untuk

gejala N! adalah dekompresi bedah, tetapi pada pasien yang lebih tua berisiko untuk

mengalami komplikasi perioperative, bagi mereka dengan tingkat keparahan gejala sedang,

dan untuk pasien dewasa tua yang mengalami N! berulang setelah dekompresi

Laminektomi, masih belum didapatkan strategi pembedahan yang sesuai dengan strategi

diagnostik dan pengobatan nyeri se*ara oral. /ekompresi laminektomi, melibatkan reseksi

tulang dan ligamen di sekitar stenosis, biasanya dianjurkan untuk pasien dengan gejala berat,

pada gejala persisten perawatan konservatif belum dapat menyembuhkan rasa sakit. Pasien

dengan multilevel stenosis, yang biasa terjadi pada dewasa tua, *enderung memiliki hasil

out*ome yang kurang baik dibandingkan pasien dengan single stenosis.

Pada tahun 233", tlas dan rekan membandingkan hasil dari 42 pasien yang dirawat

pembedahan dan "5 pasien yang dirawat se*ara konservatif setelah 20 bulan. Pasien dengan

pembedahan mengalami gejala lebih buruk saat awal kedatangan, namun setelah 2 tahun

follow-up gejala simptomatik pada pasien pembedahan jauh lebih berkurang dibandingkan

dengan pasien non-pembedahan. 'ejala predominan diantaranya nyeri kaki atau punggung,

menjadi jauh lebih baik pada ##6 dari pasien pembedahan, dibandingkan dengan 046 dari

pasien non-pembedahan.

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

5/8

Gambar !

" #T$P

7 Stop merupakan pengatur jarak interspinosus. 7 stop adalah teknologi baru yang

mensimulasikan pembukaan saluran saat fle8i ke depan sehingga dapat mengurangi gejala

klaudikasio neurogenik intermitten %gejala iskemia otot& sekunder akibat dari penyempitan

atau stenosis lumbar spinal. 7 Stop ditanam antara prosesus spinosus dan berguna untuk

mengurangi ekstensi patologis spinosus sekaligus memungkinkan fleksi serta rotasi lateral

pada aksial.

Penelitian pertama dari 7 Stop menggunakan klaudikasio neurogenik sebagai tolak

ukur keberhasilan pengobatan. Peran pengobatan dari 7 Stop ini sebenarnya belum jelas,

tetapi dari beberapa penelitian menjelaskan 7 Stop merupakan pilihan jika pasien dengan

pengobatan konservatif gagal. Penundaan operasi tidak berhubungan dengan *edera

irreversible neurologis dalam uji korelasi perawatan bedah dan non-bedah. dapun

pengobatan non-bedah stenosis tulang belakang yaitu bed rest, pemberian 9NS %NS/&,

analgesik opioid, kortikosteroid oral dan fisioterapi.

Terapi %armakologis

NS/ sering diresepkan untuk meminimalkan respon inflamasi dari akar saraf yang

terkompresi. Sampai saat ini hanya ada satu terapi farmakologi dari klaudikasio neurogenik.

/alam penelitian ini, pengobatan gabapentin mengakibatkan peningkatan jarak berjalan kaki,

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

6/8

penurunan intensitas nyeri punggung dan nyeri kaki saat digerakkan, dan perbaikan dalam

defisit sensorik dan motorik pada pasien dengan LSS.

$enurut studi observasional Spine Patient 9ut*omes )esear*h Trial %SP9)T&,

tatalaksana medikamentosa yang diresepkan untuk pasien stenosis tulang belakang berkisar di

beberapa kelas obat+ agen antiinflamasi %paling sering digunakan&, analgesik opioid, over-

the-*ounter remedies %obat yang dijual bebas&, anti-depresan trisiklik, dan rela8ants otot.da

sedikit bukti klinis, selain anekdot, yang mendukung penggunaan obat-obat ini untuk

klaudikasio neurogenik intermiten. $ungkin ada pengurangan dalam intensitas nyerimekanik

dengan mekanisme antiinflamasi yang umumnya terkait dengan stenosis lumbalis.

Terapi &on'armakologi

$eskipun obat biasanya diperlukan untuk mengelola rasa sakit dan mempertahankan

fungsi namun, terapi nonfarmakologis tetap menjadi pilihan pengobatan yang penting.

ntervensi nonfarmakologis meminimalkan resiko dai efek samping obat dan dapat mengatasi

nyeri dengan efektif. Suatu gagasan mengatakan bahwa antefle8ion di tulang belakang dapat

mengurangi intensitas nyeri, dan meningkatkan stabilitas saat berjalan karena dapat

mengurangi lordosis lumbar dan mengurangi stres pada tulang belakang. Pasien dengan LSS

sering mendapat manfaat dari pengobatan konservatif dalam program terapi fisik %PT&.Namun latihan ekstensi lumbal harus dihindari, karena ekstensi pada tulang belakang dapat

meningkatkan lordosis pada lumbal sehingga dapat memperburuk LSS.

:asil dari sebuah studi yang dilakukan oleh ;hitman tahun 0" menunjukkan

bahwa pasien yang diobati dengan program terapi fisik nonsurgi*al dapat men*apai perbaikan

klinis selama " minggu dan 2 tahun, teknik rehabilitasi yang paling efektif masih belum jelas.

Terapi, latihan, dan treadmill %untuk menjaga berat badan&, memiliki manfaat yang lebih

besar dibandingkan melakukan program latihan fleksi, berjalan, dan

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

7/8

#untikan #teroid pada Epidural umbal

=ika terapi konservatif tidak bermanfaat atau ditoleransi dengan baik, dokter

perawatan primer dapat mempertimbangkan pemberian lumbar epidural steroid inje*tion

%L>S& sebagai pelengkap lokal untuk pendekatan medis dan nonfarmakologis.

>pidural suntikan steroid adalah salah satu intervensi yang paling umum dilakukan

untuk klaudikasio intermiten neurogenik. Sebuah single L>S telah terbukti untuk menunda

timbulnya nyeri sedang sampai berat saat berjalan dan meningkatkan toleransi berjalan

dimana yang diukur dengan penilaian treadmill 2# menit. Penelitian telah menunjukkan

penurunan rasa sakit yang terkait dengan LSS dan peningkatan status fungsional dan bantuan

dalam kepuasan se*ara keseluruhan dengan L>S. Lumbar epidural suntikan steroid tersedia

sekitar sepertiga dari populasi pasien ini lebih dari dua bulan dengan bantuan, dan lebih dari

satu setengah dengan peningkatan fungsi. $ayoritas patients puas dengan L>S sebagai

bentuk pengobatan dalam membantu mereka melewati periode yang lebih menyakitkan dari

kondisi mereka, meskipun banyak reinjeksi diperlukan untuk men*egah kekambuhan selama

1 tahun.

Sebuah studi telah menemukan bahwa L>S yang paling berguna dalam mengobati

distribusi radikuler gejala dengan rasa sakit yang paling parah di kaki. $ereka mungkinmeningkatkan fungsi dan mengurangi intensitas nyeri, tetapi pada pasien dengan stenosis

bertingkat parah, kegunaan L>S mungkin terlalu singkat untuk menjamin efek samping

jangka panjang dari paparan berulang kortikosteroid dan biaya. Lumbar suntikan epidural

steroid yang biasa digunakan sebelum pertimbngan operasi untuk mengurangi rasa sakit yang

terkait dengan LSS dan N!, sebagai sindrom yang mendasari bervariasi dalam intensitas

dari waktu ke waktu. eberapa bulan lagi ditandai mungkin meniadakan kebutuhan untuk

dekompresi bedah tanpa batas pada beberapa pasien.

esimpulan

Stenosis spinalis tetap menjadi penyebab utama gangguan mobilitas pada orang

dewasa yang lebih tua. (laudikasio intermiten neurogeni* merupakan bentuk gejala

predominan menyakitkan yang membuat pasien datang untuk berobat. Laminektomi tetap

menjadi pilihan terapi, namun terdapat variasi dalam jumlah dan hasil operasi yang mungkin

menunjukkan penekanan yang berlebihan pada patoanatomi oleh karena terlalu berpatokan

pada teknologi pen*itraan.

7/25/2019 Pendekatan Diagnosis dan Manajemen untuk Lumbar Spinal Stenosis.docx

8/8

(emajuan terbaru dalam pemahaman patofisiologi sindrom neuropati khas ini

lokalisasi ke *auda e?uina akan memberikan dasar untuk terapi non-bedah yang ada

kebutuhan yang belum terpenuhi bergelombang. Sebuah generasi baru terapi non-bedah

untuk mengobati stenosis tulang belakang lumbar dan klaudikasio intermiten neurogenik

akan memberikan kemungkinan peningkatan mobilitas dan kemandirian selama kehidupan.

linical Pearls

(laudikasio vaskular tidak selamanya meningkat dengan perubahan postur

%membungkuk& pada pasien yang mengalami nyeri ekstremitas bawah yang

disebabkan oleh karena pengerahan tenaga.

Suatu penge*ualian bahwa gejala LSS yang tidak diobati menyebabkan progresifitas

defisit neurologis. Pada sebagian besar pasien, khasnya ialah intensitas nyeri yang

hilang timbul.

*+T*#A, -&*

Stenosis spinalis degeneratif biasanya mempengaruhi seseorang dengan usia lebih

dari # tahun dan prevalensinya meningkat seiring dengan bertambahnya usia.

Nyeri saat berdiri dan berjalan, juga dikenal sebagai klaudikasio intermiten

neurogenik %N!@Neurogenic Intermittent Claudicatio&, adalah alasan paling banyak

orang dengan stenosis spinalis datang berobat.