mr epilepsi

Tim Jaga :Senior: DM RIZKI

Junior: DM YOSEF, DM CHINTYA

1

LAPORAN JAGA(RABU,11 FEBRUARI 2015)

Keluhan Utama: KejangRiwayat penyakit sekarang

Pasien mengalami kejang 3 jam yang lalu kurang lebih 30 menit, kejang bukan yang pertama kali, kejang bersifat umum tonik-klonik, kejang terjadi dengan frekuensi 3-8 kali / hari, kejang tidak didahului dengan demam, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien mengalami penurunan kesadaran dan wajah tampak biru, setelah kejang pasien sadar kembali dan tidak tampak biru. Pasien mengalami kejang sejak usia 2 bulan. Awalnya kejang hanya terjadi 5 menit dan juga tidak didahului demam.

Pasien tidak dikeluhkan mengalami muntah dan juga diare. BAK (+) kuning jernih, jumlah dan frekuensi normal. BAB (-) sejak 1 hari yang lalu. Palatoskisis (+).

2

An. M. F.A / 4 bulan

H1 SMRS : Pasien mengalami kejang, terakhir kejang sore hari, kejang

bersifat umum tonik-klonik, kejang selama 30 menit. kejang tidak didahului dengan demam, sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien mengalami penurunan kesadaran dan wajah tampak biru, setelah kejang pasien sadar kembali dan tidak tampak biru. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit Situbondo.

3

HMRS :Pasien dirujuk ke RSD.dr. Soebandi, sampai di Ruang

Anak sore pukul 18.00. Pasien tampak lemah, kesadaran composmentis, pasien tidak demam, terakhir kejang 3 jam yang lalu di ambulan, kejang terjadi selama 30 menit, bersifat umum, muntah(-), pasien belum BAB sejak 1 hari yang lalu.

4

RPD : Tidak ada riwayat kejang demamRiwayat kejang sejak umur 2 bulan

RPK : Nenek dan Kakek pasien dari Ibu memiliki riwayat kejang

demam Epilepsi disangkal

RPO : -

04/22/23 5

H1 SMRS H MRS(RSD dr.Soebandi)

Kejang (+) selama 30 menit, demam (-), Kejang terakhir sore hari selama 30 menit,

Demam (-)

BAK (+) Normal, BAB (+)Muntah (-), diare(-)

BAK (+) Normal, BAB (-)Muntah (-), diare(-)

Sesak nafas (-) Sesak nafas (-)

04/22/23

1.Keadaan umum : lemah2.Kesadaran : compos mentis 3.TTV: N:138 x/menit, kuat angkat,

reguler RR: 40 x/menit, cepat

reguler Tax : 35,3 0C, 4.Kepala /leher:anemia (-), ikterus

(-), cyanosis (-) dispneu (-), pch (-)5.Thorax:Simetris, Retraksi (-), KG (-)Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-

04/22/23 7

Pemeriksaan fisik

6. Abdomen:cembung BU (+) Normal, tympani, soepel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

7. Ekstremitas: Atas: Akral hangat: +/+, oedema: -/- Bawah: Akral hangat: +/+, oedema:

-/-

Status GiziBBS: 12.5 kgPB: 55cm SG : Gizi Baik

1.GCS : 4-5-62.Meningeal Sign

Kaku Kuduk (sde), Kernig Sign(sde) Brudzinki I (sde), Brudzinki II (sde)Laseque (sde)

3.Nervus Cranialis :NIII: Isokor, RC+/+, 3mm/3mmVII: Diam/Gerak: Sim/sdeXII: Diam/Gerak: sde/sde

4.MotorikKekuatan Otot :sde sde

sde sdeTonus : N N

N N04/22/23 8

Pemeriksaan fisik neurologi

RF: Bisep N N RP: Hofmann - - Trisep N N Tromner -

-Knee N N Babinski -

- Archiles N N Chadock - -

Oppenheim - -

5. Sensorik:sde Gordon - -

Gonda - -

6. Autonom: Schuffer - - BAK(+), BAB(-)

7. Cervical Vertebrae:sde

Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK-Gula Darah Acak (GDA)FAAL GINJAL-Creatinin-BUNFAAL HATI-SGOT-SGPTELEKTROLIT-Natrium (Na)-Kalium(K)-Chlorida-Calsium Total

165

0.699.8

3826

1444.3863.55

mg/dL

mg/dLmg/dL

U/IU/I

mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L

<150

L=0.7-1.4, P=0.6-1.210-20mg/dL

L=< 35, P= <31L=<40, P=<31

135-1453.5-5.596-1062.2-2.9

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kumpulan Data Diagnosis/

Etiologis

Diagnosis

Banding

Rencana

Diagnosis

Rencana Terapi

Kejang (+)Demam (-)Penurunan Kesadaran (-)Muntah (-)Cyanosis (+)Sesak (-)Hipoglikemia (-)Hipernatremia (-)Hiponatremia (-)Hipokalsemia (-)

Epilepsi +(Labiopalatoschisis)

Susp. Meningiti

s

DLGDA

ElektrolitLP

Inf.D5 ¼ NS 20tpm (mikro)Inj. Ceftriaxone 2x100mgInj. Ranitidin 2x4mgInj. Antrain 40mg (kalo perlu)Inj. Diazepam 0.2cc (kalo perlu)Inj. Phenytoin 2x10mg

DIAGNOSIS KERJA : Generalized Epilepsi dd Susp. Meningitis

04/22/23 11

Rencana Diagnosis : DL, serum elektrolit, LP, EEG

Rencana Monitoring-TTV

Rencana terapiInf.D5 ¼ NS 20tpm (mikro)Inj. Ceftriaxone 2x100mgInj. Ranitidin 2x4mgInj. Antrain 40mg (kalo perlu)Inj. Diazepam 0.2cc (kalo perlu)Inj. Phenytoin 2x10mg

04/22/23 12

RENCANA TATALAKSANA

Kebutuhan Cairan: 1250 cc/hariKebutuhan kalori: 1250 kkal/hariKebutuhan protein: 31gr/hari

04/22/23 13

KEBUTUHAN

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini, yang menderita Epilepsi dan, tindakan yang akan dilakukan, dan terapi yang diberikan kepada pasien.

04/22/23 14

EDUKASI

04/22/23 15

TERIMA KASIHTERIMA KASIH