lapkas cts dan oa genue
Post on 19-Feb-2016
44 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI
RS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
Seorang Wanita 61 tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome bilateral
dan Osteoarthritis genue bilateral
Disusun oleh
Siti Romawati
01.210.6279
Pembimbing :
dr. H. Muktasim Billah, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
STATUS PASIEN
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
__________________________________________________________________________________
Kasus : Carpal Tunnel Syndrome
Oleh : Siti Romawati
NIM : 012106279-
__________________________________________________________________________________
I. Identitas Penderita
Nama : Ny. C.I,P
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : menikah
Pendidikan : S1
Agama : Katolik
Pekerjaan : Ketua PKK
Alamat : Jalan Padi Tengah IX/D 381 Rt 02/03 Gebangsari Genuk
No. CM : 01168312
Di rawat di : Baitul Izzah 2
Tanggal Masuk RS : 03 September 2015
MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1.
2.
3.
4.
Parestesi dan kaku jari-
jari tangan
Osteoarthritis genue
bilateral
Hipertensi
DM
3/9/15
3/9/15
3/9/15
4/9/15
1.
2.
Hipertensi
Polineuropati DM
5/9/15
3/9/15
II. Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Kesemutan.
2. Riwayat Penyakit Semarang
I. Lokasi: telapak tangan dan jari-jari tangan kanan dan kiri
II. Kualitas: kesemutan dirasakan seperti jimpe pada jari-jari tangan kanan dan kiri
hilang timbul terutama dirasakan pada malam disertai dengan rasa kaku pada jari-
jari tangan tersebut.
III. Kuantitas: 3 bulan SMRS Pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
seperti memasak, mencuci menggunakan tangan, dan mengerjakan rumah tetapi
untuk makan masih bisa dilakukan sendiri pelan-pelan walaupaun kadang sendok
yang dipegang dengan jari-jari tangan terlepas.
IV. Onset: ± 9,5 bulan SMRS progresif lambat laun sejak pasin jarang menggunakan
kedua tangannya untuk beraktivitas karena menjalani perawatan pasca operasi
benjolan berisi nanah di bagian perut
V. Kronologi: sekitar 9,5 bulan SMRS pasien merasakan jari-jari tangannya sering
kesemutan. Sebelumnya pasien banyak melakukan aktivitas menggunakan tangan
kanan dan kiri mulai dari menyapu, mencuci pakaian, meng-uleg dan aktivitas
rumah lainnya. Sebaliknya pasien menjadi jarang menggunakan kedua tangannya
karena lebih banyak beristirahat pasca operasi. Rasa kesemutan yang dirasakan di
kedua jari-jari tangannya menjadi semakin sering miuncul dan disertai dengan
rasa kaku.
VI. Faktor yang Memperberat:
Saat pasien berusaha menekuk jari-jari tangannya dan menggunakan jari-jari
tangannya untuk melakukan pekerjaan sehari-hari.
VII. Faktor yang Memperingan:
Saat pasien merendam jari tangannya dengan air hangat, jari-jari tangan menjadi
terasa lebih mudah dan tidak sakit saat digerakkan.
VIII. Gejala Penyerta:
- rasa baal pada tangan kanan dan kiri (-), bengkak dan panas di
pergelangan tangan (-), kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan
tangan (-), kelemahan anggota gerak (-).
- nyeri pada lutut kanan dan kiri sejak 5 tahun SMRS, terutama dirasakan
jika hendak berdiri dari posisi jongkok dan dari posisi duduk maka pasien
harus dibantu untuk dapat berdiri. Pasien juga tidak dapat menekuk kaki
kanan dan kiri pada bagian lutut karena sangat nyeri sehingga pasien
selalu meluruskan kedua kakinya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat jatuh (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (+) sejak 30 tahun lalu, kadar gula tertinggi 500 mg/dl
- Riwayat penyakit mata (+)
- Riwayat operasi (+) 1 tahun lalu yaitu operasi abses multiple pada permukaan
kulit bagian perut
- riwayat jatuh menumpu pada tangan (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (+): ayah pasien
- Riwayat alergi (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
• Status social: Pasien tinggal bersama suami. Pasien makan tiga kali sehari dengan
menu nasi dan lauk bervariasi mulai dari daging ayam, telur, tahu, tempe dan
lain-lain. Pasien jarang mengkonsumsi daging kambing. Jumlah nasi setiap kali
makan satu centong. Pasien juga suka mengkonsumsi gorengan dan jarang
melakukan olahraga.
• Status Ekonomi: Sehari-hari bekerja sebagai ketua PKK di genuk indah. Suami
pasien bekerja sebagai kepala bagian pembangunan di daerah semarang. Biaya
hidup sehari-hari dari suami dan juga dari anak-anak pasien. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS non-PBI kelas 1.
Kesan ekonomi : baik
III. Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5
b. Tekanan Darah : 160/85 mmHg
c. Nadi : 80x/menit
d. RR : 20x/menit
e. Suhu : 36,4o C
f. Kepala : mesocephal
g. Leher : dbn
h. Thoraks : simetris, retraksi (-)
i. Jantung : BJ I,II, suara tambahan (-)
j. Paru-paru : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
k. Abdomen : simetris, supel, nyeri tekan (-)
l. Ekstremitas :lihat status lokalis
2. Status Psikis
a. Tingkah Laku : normoaktif
b. Perasaan Hati : euthym
c. Cara Berpikir : realistik
d. Ingatan : baik
e. Kecerdasan : tidak dilakukan pemeriksaaan
3. Status Neurologis
a. Kepala
I. Bentuk : mesocephal
II. Nyeri Tekan : (-)
III. Simentri : (+)
IV. Pulsasi : (-)
b. Leher
i. Sikap : dalam batas normal
ii. Pergerakan : dalam batas normal
iii. Kaku Kuduk : (-)
c. Pemeriksaan nervi craniales
Pemeriksaan Dekstra sinistra
N. Olfaktorius
Subjektif
Objektif
+
Tidak dilakukan
+
Tidak dilakukan
N Optikus
Tajam Penglihatan
Lapangan Pandang
Melihat Warna
Funduskopi
0,5/60
menyempit
+ N
Tidak dilakukan
0,5/60
menyempit
+ N
Tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N.
Trochlearis, N. Abducens
Eksoftalmus
Endoftalmus
Ptosis
Pupil
(-)
(-)
(-)
Bulat, isokor,
d=2,5mm
(-)
(-)
(-)
Bulat, isokor,
d=2,5mm
Refleks cahaya
Pergerakan bola mata ke atas,
bawah dan medial, lateral
+ N
+ N
+ N
+ N
N. trigeminus
membuka mulut
mengunyah
menggigit
sensibilitas muka
reflek kornea
reflek masseter
+N
(+)
(+)
+N
+N
Tidak dilakukan
+N
(+)
(+)
+N
+N
Tidak dilakukan
N. Fasialis
Mengerut dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasa 2/3 lidah depan
(manis,asam,asin)
+ N
+ N
+ N
+ N
Tidak dilakukan
+ N
+ N
+ N
+ N
Tidak dilakukan
N. vestibulococlearis
Suara berbisik
Pemeriksaan garpu tala
+ N
Tidak dilakukan
+ N
Tidak dilakukan
N. Glosopharingeus dan N.
Vagus
Perasa lidah bagian 1/3
belakang
Deviasi uvula
Reflek muntah
Uji menelan
Tidak dilakukan
(-)
(-)
Tidak tersedak
N. Accesorius
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala
+ N
+ N
+N
+ N
N. Hipoglossus
Atrofi
Deviasi
(-)
(-)
Kekuatan lidah
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
+ N
+ N
(-)
+ N
d. Badan dan Anggota Gerak
i. Badan
1. Motorik
a. Respirasi : 20 x/menit
b. Duduk : dalam batas normal
c. Bentuk Columna Vertebra: dalam batas normal
d. Pergerakan Columna Vertebra: dalam batas normal
2. Sensibilitas
a. Taktil tidak dilakukan pemeriksaan
b. Nyeri tidak dilakukan pemeriksaan
c. Termis tidak dilakukan pemeriksaan
d. Diskriminasi tidak dilakukan pemeriksaan
e. Lokasi tidak dilakukan pemeriksaan
3. Refleks
a. Refleks kulit perut atas tidak dilakukan pemeriksaan
b. Refleks kulit perut tengah tidak dilakukan pemeriksaan
c. Refleks kulit perut bawah tidak dilakukan pemeriksaan
d. Refleks kremaster tidak dilakukan pemeriksaan
ii. Anggota Gerak Atas Kanan /
Kiri
1. Motorik
a. Pergerakan ( B ) / ( B )
b. Kekuatan ( 5 ) / ( 5 )
c. Tonus (normotonus)/(normotonus)
d. Trofi (eutrofi) / (eutrofi)
2. Sensibilitas
a. Taktil (+) / (+)
b. Nyeri (+) / (+)
c. Termis tidak dilakukan pemeriksaan
d. Diskriminasi (+) / (+)
e. Lokasi (+) / (+)
3. Refleks
a. Biceps ( + ) / ( + )
b. Triceps ( + ) / ( + )
c. Hoffman ( - ) / ( - )
d. Tromner ( - ) / ( - )
4. ROM
Tidak dilakukan
5. Pemeriksaan local tangan dan pergelangan tangan
- Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-),
kelainan bentuk (-/-)
- Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+),
nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)
- Pemeriksaan Tambahan:
a. Phalen sign ( + ) / ( + )
b. Tinnel sign ( + ) / ( + )
iii. Anggota Gerak Bawah
1. Motorik Kanan Kiri
a. Pergerakan ( + ) / ( + )
b. Kekuatan ( 5 ) / ( 5 )
c. Tonus ( + ) / ( + )
d. Trofi ( eutrofi ) / ( eutrofi )
2. Sensibilitas
a. Taktil (+) / (+)
b. Nyeri (+) / (+)
c. Termis tidak dilakukan pemeriksaan
d. Diskriminasi (+) / (+)
e. Lokasi (+) / (+)
3. Refleks
a. Patella ( + ) / ( + )
b. Achilles ( + ) / ( + )
c. Babinski ( - ) / ( - )
d. Chaddoks ( - ) / ( - )
e. Rosolimo ( - ) / ( - )
f. Mendle Betchrew ( - ) / ( - )
g. Shaeffer ( - ) / ( - )
h. Openheim ( - ) / ( - )
i. Klonus Paha ( - ) / ( - )
j. Klonus Kaki ( - ) / ( - )
k. Tes Kernig ( - ) / ( - )
4. ROM
Tidak dilakukan
5. Pemeriksaan local lutut
- Inspeksi : bengkak (-/-), kulit merah (-/-), Luka (-/-),
kelainan bentuk (-/-)
- Palpasi : hangat (-/-), nyeri sendi (+/+),
nyeri otot sekitar sendi (-/-), krepitasi (-/-)
iv. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan
a. Cara berjalan : dalam batas normal
b. Tes Romberg : -
c. Disdiadokokinesis : dalam batas normal
d. Ataksia : dalam batas normal
e. Rebound phenomenon : dalam batas normal
v. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor : -
b. Athetosis : -
c. Mioklonus : -
d. Khorea : -
vi. Alat Vegetatif
a. Miksi : +
b. Defekasi : +
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. DARAH:
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,6 g/dL
Hematokrit 39,0 %
Leukosit 9,2 ribu/dL
Trombosit 256 ribu/dL
Gol darah / Rh O/+
KIMIA
Gula darah sewaktu 285 mg/dL
Cholesterol 225 mg/dL
Trigliserid 286 mg/dL
HDL cholesterol direct 32 mg/dL
LDL cholesterol direct 164 mg/dL
Uric acid 5,1 mg/dL
2. RADIOLOGI:
X-FOTO GENUE DEXTRA SINISTRA
- Struktur tulang masih baik
- Tak tampak fraktur/ dislokasi
- Tampak spur di tibia femur dan patella
- Emenentia intercondylaris runcing
- Celah sendi tak menyempit
Kesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri
V. Ringkasan
Pasien seorang wanita usia 61 tahun datang ke Poli Penyakit Saraf dengan keluhan
kesemutan dan kaku pada telapak tamgan dan jari-jari tangan kanan dan kiri sejak sekitar 9,5
bulan SMRS hilang timbul terutama dirasakan pada malam hari. Awalnya pasien masih dapat
melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa dan masih dapat bekerja tetapi 3 bulan SMRS
Pasien tidak bisa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari. Keluhan lain baal (-), nyeri pada
kedua lutut kanan dan kiri (+/+). Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+), DM (+), Katarak
Komplikata (+). Riwayat Penyakit Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, DM (+).
Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5
b. Tekanan Darah : 160/85 mmHg
c. Nadi : 80x/menit
d. RR : 20x/menit
e. Suhu : 36,4o C
Pemeriksaan Neurologi
a. Phalen sign (+/+)
b. Tinnel Sign (+/+)
c. Nyeri Tekan pada lutut kanan dan kiri (+/+)
Pemeriksaan Laboratorium
Kimia darah
- Gula darah sewaktu 285 mg/dL
- Cholesterol 225 mg/dL
- Trigliserid 286 mg/dL
- LDL cholesterol direct 164 mg/dL
Pemeriksaan Radiologi
X-FOTO GENUE DEXTRA SINISTRA
- Kesan : Osteoarthrosis Genu Grade 2 kanan dan kiri
VI. Assesment
1. Diagnosis Utama
D/ Klinis : parestesi palmar
D/ topis : nervus medianus,
D/ Etiologis : carpal tunnel syndrome
2. Diagnosis Banding : Osteoarthritis interphalangeal joints (finger
Osteoarthritis)
3. Diagnosa Sekunder : Osteoarthritis genue, Diabetes Melitus,
Hiperklesterolemia
VII. Rencana Awal
1. Carpal tunnel syndrome
a Temuan Klinis:
1) Phalen sign : (+/+)
2) Tinnel sign : (+/+)
b Terapi :
Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)
- ketoprofen 2x100 mg (po)
- Metyl prednisolon 2x4 mg (po)
- Ranitidine 2x150 mg (po)
- Vit B1 3x50 mg
- Vit B 6 3x50 mg
- Vit B 12 3x50 mcg
Nonmedikamentosa
Fisioterapi
c Monitoring
Perburukan Gejala
d Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan
kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan
pengobatan
b. Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas tangan berlebih karena kondisi
keluhan pasien sangat berkait dengan aktivitas pasien
2. Osteoarthriris genue
a Temuan klinis:
- palpasi sendi lutut : nyeri (+/+)
b Terapi :
Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis saraf)
- ketoprofen 2x100 mg (po)
- glukosamin 2x500 mg
- Vit B1 3x50 mg
- Vit B 6 3x50 mg
- Vit B 12 3x50 mcg
Nonmedikamentosa
Fisioterapi
c Monitoring
Perburukan Gejala
d Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan
kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan serangan berulang dan
pengobatan
- Anjurkan istirahat dan batasi aktivitas berlebih seperti menekuk kaki
terlalu lama pada sendi lutut karena kondisi keluhan pasien sangat
berkait dengan aktivitas pasien
3. Diabetes Melitus
a Hasil laboratorium :
- Gula darah sewaktu 285 mg/dL
b Terapi :
Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis penyakit dalam)
Injeksi novorapid 3x10 unit
Nonmedikamentosa
Diet Rendah Karbohidrat
c Monitoring
Kadar Gula Darah Sewaktu
d Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan
kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan dan pengobatan
- Hidari makan makanan tinggi karbohidrat dan gula seperti nasi
berlebih, makanan manis, buah pisang.
4. Dislipidemia
a Hasil laboratorium :
- Cholesterol 225 mg/dL
- Trigliserid 286 mg/dL
- LDL cholesterol direct 164 mg/dL
b Terapi :
Medikamentosa (konsul ke dokter spesialis penyakit dalam)
Simvastatin 1x10 mg
Nonmedikamentosa
Diet Rendah lemak
c Monitoring
Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida
d Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi yang dialami dan
kemungkinan penyebabnya, cara pencegahan dan pengobatan
- Hidari makan makanan seperti daging, gorengan dan makanan
bersantan
VIII. PROGNOSIS
Ad sanactonam : dubia ad bonam
Ad vital : ad bonam
Ad fungsinal : ad bonam
top related