crs pyelonefritis akut

PIELONEFRITIS AKUT

Disusun OlehMonika sandra

Pembimbing:Dr. Jusron Iriawan, SpPD

Bagian Ilmu Penyakit DalamRS. Dustira/ Fakultas Kedokteran

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI2012

Identitas Pasien

• Nama : Ny. Dewi Risma

• Status : Menikah

• Umur : 28 tahun

• Agama : Islam

• Jenis Kelamin: Wanita

• Alamat : Jl. Kebon jayanti no. 93/134 RT 02/ RW 02 Kiaracondong-Bandung

• Pekerjaan : Ibu rumah tangga

AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri Pinggang kanan

Anamnesis Khusus:• Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan

yang dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri pinggang dirasakan timbul secara mendadak dan timbul terus menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin memberat. Keluhan nyeri pinggang dirasakan membaik apabila memiringkan tubuh kearah kiri namun tidak menyebar ke seluruh bagian perut dan tidak memberat saat pasien bergerak. Keluhan nyeri pinggang tidak disertai dengan haid yang menjadi tidak teratur ataupun adanya perdarahan yang keluar dari organ kelaminnya

Lanjutan Anamnesis

• Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri daerah ulu hati yang disertai dengan mual dan muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang menjadi sering dan tidak lampias serta disertai adanya rasa nyeri saat berkemih namun tidak ada keluhan air kencing yang berdarah ataupun bernanah.

• Keluhan nyeri pinggang disertai dengan adanya

demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan demam pasien tidak disertai dengan munculnya bintik merah di kulit, sariawan, gusi berdarah, ataupun mimisan. Keluhan demam tidak pula disertai adanya batuk, pilek, sesak nafas ataupun nyeri saat menelan.

• .

Lanjutan Anamnesis• Keluhan nyeri pinggang yang timbul setelah

mengangkat beban berat disangkal pasien. Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjaga kebersihan organ kelaminnya, namun ia jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman manis.

• Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan maupun pil KB. Pasien tidak pernah dilakukan pemasangan kateter. Keluhan serupa pada anggota keluarga tidak ada

Keluhan organ kepala

• Penglihatan : tidak ada

• Hidung : tidak ada

• Lidah : tidak ada

• Gangguan menelan: tidak ada

• Pendengaran: tidak ada

• Mulut : tidak ada

• Gigi : tidak ada

• Suara : tidak ada

Keluhan keadaaan umum

• panas badan: tidak ada

• nafsu makan: tidak ada

• tidur : tidak ada

• edema : tidak ada

• ikterus : tidak ada

• haus : tidak ada

• berat badan : tidak ada

Keluhan organ di leher

• Rasa sesak di leher: tidak ada

• Pembesaran kelenjar: tidak ada

• Kaku kuduk : tidak ada

Keluhan organ di thorax

• Sesak napas : tidak ada

• Sakit dada : tidak ada

• Napas berbunyi : tidak ada

• Batuk : tidak ada

• Jantung berdebar : tidak ada

Keluhan organ di perut

• Nyeri lokal : ada

• Nyeri tekan : ada

• Nyeri seluruh perut : tidak ada

• Nyeri berhubungan dengan:

- makanan : tidak ada

- b.a.b : tidak ada

- haid : tidak ada

• Perasaan tumor perut : tidak ada• Muntah-muntah : ada• Diare : tidak ada• Obstipasi : tidak

ada• Tenesmi ad anum : tidak

ada• Perub. dalam b.a.b : tidak

ada• Perub. dalam miksi : ada• Perub. dalam haid : tidak

ada

Keluhan tangan dan kaki• Rasa kaku : tidak ada• Rasa lelah : tidak ada• Mialgia/Artralgia : tidak ada• Prestesi/Estesi :tidak ada• Parese/Paraparese: :tidak ada• Fraktur : tidak ada• Claudicatio : tidak ada• Nyeri tekan : tidak ada• Luka/bekas luka : tidak ada• Edema : tidak ada

Keluhan-keluhan lain

• Kulit : tidak ada

• Ketiak : tidak ada

• Keluhan kelenjar limfe : tidak ada

• Keluhan kelenjar endokrin:

- Haid : tidak ada

- D.M :tidak ada

- Tiroid : tidak ada

- lain-lain : tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN

• Gizi : kualitas : cukup

• kwantitas : cukup

• Penyakit menular : tidak ada

• Penyakit turunan : tidak ada

• Ketagihan : tidak ada

• Penyakit venerik : tidak ada

STATUS PRAESENKeadaan Umum• Kesadaran : Compos Mentis• Watak : kooperatif• Kesan sakit : sedang• Pergerakan : tidak terbatas• Tidur : terlentang dengan 1 bantal• Tinggi badan : 160cm• Berat badan : 54 kgKeadaan gizi• Gizi kulit : cukup• Gizi otot : cukup• Bentuk badan : atletikus• Umur yang ditaksir : sesuai usia• Kulit : tidak ada kelainan

Keadaan sirkulasi• Tensi : kiri : 110/70 mmHg kanan : 110/70 mmHg• Nadi : kiri : 84x/menit kanan : 84x/menit• Suhu : 36,5o C• Keringat dingin : tidak ada• Sianosis : tidak ada

Keadaan pernafasanTipe : ThorakoabdominalFrekwensi : 21 x/ menitCorak : NormalHawa/bau napas : Tidak adaBunyi nafas : Tidak ada kelainan

Kepala :–Tengkorak ;

- inspeksi : simetris

- palpasi : tidak ada kelainan

–Muka

- inspeksi : simetris

- palpasi : tidak ada kelainan

– Mata- letak : simetris

- kelopak mata : tidak ada kelainan

- kornea : tidak ada kelainan

- pupil : bulat isokor kanan = kiri

- reaksi konvergensi : +/+

- refleks kornea : +/+

- sklera : ikterik -/-

- konjungtiva : anemis -/-

- iris : tidak ada kelainan

- pergerakan : normal, ke segala arah

- reaksi cahaya: direk +/+, indirek +/+

- visus : tidak ada kelainan

- funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan

Rongga mulut

• Selaput lendir;

- hiperemis : tidak ada

- lichen : tidak ada

- aphtea : tidak ada

- bercak : tidak ada

Rongga leher

- selaput lendir : tidak ada kelainan

- dinding pharynx : tidak hiperemis

- tonsil : T1 – T1 tenang

Telinga : tidak ada kelainanHidung : Tidak ada kelainan Bibir : Tidak ada kelainan Gigi dan gusi :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 O = gigi tanggal

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 X = caries dentis

LidahBesar : NormalBentuk : Tidak ada kelainanPergerakan : Tidak ada kelainanPermukaan : Basah, bersih

Leher

Inspeksi :

- Trachea : tidak terlihat deviasi

- gld. Tiroid: tidak membesar

- pembesaran vena : tidak ada

- pulsasi vena leher : tidak ada

- tekanan vena jugular: 5 + 2 cm H2O (tidak meningkat)

PalpasiTrachea : Tidak ada

deviasiKelenjar Tiroid :Tidak teraba

membesarOtot leher :Tidak ada

kelainanKGB : Tidak teraba

membesarTumor : Tidak adaKaku kuduk: Tidak ada

KetiakInspeksi :Rambut ketiak : Tidak ada kelainanTumor : Tidak adaPalpasi :Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaranTumor : Tidak ada

Thorax depan (1) Inspeksi Bentuk umum : Simetris Ø frontal & sagital: Ø frontal < Ø sagital Sudut epigastrium : <90 Sela iga : Tidak melebar ,tidak menyempit Pergerakan : Simetris Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Tumor : Tidak ada Ictus cordis : Tidak terlihat Pulsasi lain : Tidak ada Pelebaran vena : Tidak ada

Thorax depan (2)Palpasi Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Mammae : Tidak ada kelainan Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit

Paru-paru Pergerakan : Simetris kanan = kiri Vocal fremitus : Simetris kanan = kiri

Jantung Ictus cordis : tidak teraba

– lokalisasi : -– intensitas : -– pelebaran : -– thriil : -

Thorax depan (3)PerkusiParu-paru kanan kiriSuara perkusi : Sonor kanan = kiriBatas paru hepar : ICS V, linea midclavicularis

dextraPeranjakan : 1 sela igaJantungBatas atas : ICS II linea parasternal sinistraBatas kanan : linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V midclavicularis sinistra

Thorax depan (4)Auskultasi :

Paru-paru : Suara pernafasan pokok : vesikuler Suara tambahan : Rh -/- Wh -/-

vocal resonansi : kanan = kiri Jantung Irama : reguler Bunyi jantung pokok : M1 > M2, P1 < P2

T1 > T2, A1 < A2, A2 > P2 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung : Tidak ada Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang (1)InspeksiBentuk : SimetrisPergerakan : Simetris Kulit :Tidak ada kelainanMuskulatur : Tidak ada kelainanPalpasi kanan kiriSela iga : Tidak melebarMuskulatur : Tidak ada kelainanVocal fremitus : Normal kanan = kiri

Thorax belakang (2)

Perkusi kanan kiriBatas bawah : vertebra Th. X vertebra

Th. XPeranjakan : 1 sela iga

Auskultasi kanan kiriSuara pernapasan : Vesikuler kanan = kiriSuara tambahan : Tidak ada,Wheezing -/-, Ronkhi -/-Vocal resonansi : Normal kanan = kiri

AbdomenInspeksiBentuk : DatarOtot dinding perut : Tidak ada kelainanKulit : Tidak ada kelainanPergerakan usus : Tidak terlihatPulsasi : Tidak ada

PalpasiDinding perut : LembutNyeri tekan lokal : ada Nyeri tekan difus : Tidak ada Nyeri lepas : tidak adaDefance muskulair: Tidak adaBallotement : tidak ada

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Tumor/massa : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba

PerkusiSuara perkusi : TympaniAscites : -Pekak samping : -Pekak pindah : -

AuskultasiBising usus : (+) Normal Bruit : Tidak ada

CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok -/+

Lipat paha : Tidak ada kelainanGenitalia : Tidak dilakukan

pemeriksaanSacrum : Tidak dilakukan pemeriksaanRectum & anus : Tidak dilakukan

pemeriksaan

Ekstremitas

Inspeksi Bentuk : Tidak ada kelainanPergerakan : Tidak ada kelainan Kulit : Tidak ada kelainan Otot : Tidak ada kelainanEdema : Tidak adaClubbing finger:Tidak ada Palmar eritem : Tidak adaLiver nail : Tidak adaPalpasiNyeri tekan : Tidak ada Tumor : Tidak ada Pitting Edema : Tidak ada Pulsasi arteri : Ada

Sendi-sendiInspeksiKelainan bentuk : Tidak ada Tanda radang : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada kelainanPalpasiNyeri tekan : Tidak ada Fluktuasi : Tidak adaLain-lain : Tidak ada kelainan

NeurologikRefleks fisiologis KPR : + / +APR : + / +Refleks patologis : Tidak adaRangsang meningen: Tidak adaSensorik : +/+

Laboratorium (1)HEMATOLOGI

• Hemoglobin : 12,2 gr/dL • Leukosit : 12,9 10^9/L (meningkat) • Eritrosit : 4,8 10^12/L• Trombosit : 187 10^3• Hematokrit : 35,5 % • Hitung jenis • Basofil : - • Eosinofil : - • Segmen : 81,4 % • Limfosit : 13,0 %• Monosit : 6 %•

URINALISA

Makroskopis

• Warna : kuning agak keruh

• Berat jenis : 1.030

• PH : 7,0

Kimiawi

• Protein : +1 (*)

• Glukosa : -

• Bilirubin : -

Urobilinogen : 1,0Keton urin : +3Darah samar : -Nitrit : -

SEDIMEN URINLekosit : 3-5 Eritrosit : 5-

6 (meningkat)Epitel : 10-15

RESUME

• Pasien seorang wanita berusia 28 tahun, sudah menikah pekerjaan ibu rumah tangga datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang muncul secara mendadak secara terus menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin lama semakin berat. Tidak disertai dengan keluhan haid yang menjadi tidak teratur ataupun adanya perdarahan yang keluar dari organ kelaminnya. Keluhkn disertai nyeri daerah ulu hati yang disertai dengan mual dan muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang menjadi sering dan tidak lampias serta disertai adanya rasa nyeri saat berkemih namun tidak ada keluhan air kencing yang berdarah ataupun bernanah.

• Keluhan nyeri pinggang disertai dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan nyeri pinggang yang timbul setelah mengangkat beban berat disangkal pasien. Keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke punggung disangkal pasien. keluhan nyeri pinggang yang menjalar sampai ke paha dan kaki disangkal.

• Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjaga kebersihan organ kelaminnya, namun ia jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman manis. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan maupun pil KB. Pasien tidak pernah dilakukan pemasangan kateter. Keluhan serupa pada anggota keluarga tidak ada.

Pemeriksaan Fisik

• Kesadarannya : Composmentis

• Tekanan darah : 110/70 mmHg

• Nadi : 84x/menit

• Suhu : 36,5 °C

• Frekwensi : 21 x/ menit

• Corak : Normal

• Kepala:

– Mata- sklera : ikterik -/-

- konjungtiva: anemis -/-

• THT : tidak ada kelainan

• Leher :

– KGB : tidak teraba membesar – Jvp : 5+2 cm H2O– Thyroid : tidak teraba membesar

• Abdomen:

– Datar ,lembut– BU (+) Normal– Nyeri ketok CVA : -/+

• Ekstremitas : akral hangat

• Kulit : sianosis (-), ikterik (-)

DIAGNOSIS BANDING : 1. Pielonefritis Akut

2. Ureterolitiasis

DIAGNOSA KERJA : Pielonefritis Akut

USUL PEMERIKSAAN

USUL PEMERIKSAAN :

1.Pemeriksaan kultur urine dan uji resistensi

2.Pemeriksaan foto abdomen polos

3.Pemeriksaan IVP

4. Pemeriksaan USG `

PENGOBATAN

UMUM

• Istirahat• Asupan cairan 2L/hari

KHUSUS

• Infus RL• Ciprofloxacin 2x200mg• Urinter 2x 400 mg• Paracetamol 3x 500 mg• Ondancentron 2 x 8 mg iv

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH...