case stroke cintya dr.tumpal
Post on 13-Aug-2015
85 Views
Preview:
TRANSCRIPT
STROKE
PENDAHULUAN
Penyakit serebrovaskuler (CVD) atau stroke merupakan setiap kelainan otak
akibat proses patologik pada sistem pembuluh darah otak, sehingga terjadi penurunan
aliran darah ke otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah
oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas maupun kualitas
darah sendiri.
Dua pertiga depan dari kedua belahan otak dan struktur subkortikal mendapat
darah dari sepasang arteri karotis interna, sedangkan 1/3 bagian belakang yang
meliputi serebelum, korteks oksipital bagian posterior dan batang otak, memperoleh
darah dari sepasang A.Vertebralis (A. Basilaris). Jumlah aliran darah otak (CBF)
biasanya dinyatakan dalam cc/menit/100 gram otak. Nilainya tergantung pada
tekanan perfusi otak (cerebral perfusion pressure = CPP) dan resistensi
serebrovaskuler (cerebrovascular resistance = CVR).
CBF = CPP = MABP- ICP
CVR CVR
Komponen CPP ditentukan oleh tekanan darah sistemik (MABP = mean
arterial blood pressure) dikurangi dengan tekanan intrakranial (ICP = intracranial
pressure), sedangkan komponen CVR ditentukan oleh beberapa faktor yaitu:
1. Tonus pembuluh darah otak
2. Struktur dinding pembuluh darah
3. Viskositas darah yang melewati pembuluh darah otak.
1
Dalam keadaan normal dan sehat, rata-rata aliran darah otak (hemispheric
CBF) adalah 50,9 cc/100 gram otak/menit.
Di negara-negara maju, stroke adalah juga penyebab kematian nomor tiga,
setelah penyakit jantung dan kanker. Walaupun dapat terjadi pada semua usia, stroke
pada umumnya menyerang orang dewasa dan insidens ini meningkat sesuai dengan
kelompok usia yang lebih tua.
Di samping itu, stroke juga sering meninggalkan cacat tubuh, sehingga
penderita tidak dapat atau kurang mampu lagi untuk bekerja seperti sebelum sakit dan
menjadi beban bagi keluarganya.
Stroke pada dasarnya adalah gangguan fungsi otak akibat kelainan pada
peredaran darah oleh berbagai sebab yang erat kaitannya dengan berbagai faktor yang
melatarbelakanginya. Gangguan fungsi otak tersebut bermanifestasi sebagai gejala
klinis yang dikeluhkan oleh penderita atau keluarganya.
Pada stroke, manifestasi klinis tersebut adalah akibat dari :
a. Iskemia
Dimana mekanisme primer adalah berupa berkurangnya aliran darah ke
bagian otak tertentu
b. Perdarahan
Dimana proses primer adalah berupa perdarahan yang terjadi karena robeknya
dinding pembuluh darah.
Iskemia dan perdarahan otak mempunyai latar belakang proses patologik yang
berbeda, dengan demikian, gejalanya pun tidak sama dan ini mempunyai pengaruh
terhadap cara pengobatan dan perawatannya.
Bila kita berhadapan dengan stroke, berarti juga bahwa kita sedang
menghadapi berbagai masalah yang kompleks; tidak ada penyebab tunggal yang
mengakibatkan stroke. Proses patologik yang terjadi berubah dengan perubahan
waktu, banyak faktor-faktor risiko yang sangat berpengaruh dan seterusnya.
Oleh karena itu, penanggulangan stroke tidak akan mempunyai arti bila
faktor-faktor yang kompleks tersebut tidak dianggap sebagai satu kesatuan yang
2
saling berhubungan. Dengan adanya alat-alat diagnostik yang canggih akhir-akhir ini,
maka diagnostik penyakit-penyakti serebro vaskuler pada umumnya dan stroke pada
khususnya menjadi lebih akurat, dengan sendirinya dituntut pula pengobatan yang
lebih rasional dan dapat meramalkan prognosa yang lebih tepat.
DEFINISI
Definisi stroke (WHO, 1996) adalah tanda-tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal, dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular.
INSIDENS
Stroke paling banyak menyebabkan orang cacat pada kelompok usia diatas 45
tahun. Banyak penderitanya yang cacat, tidak mampu lagi mencari nafkah seperti
sediakala, menjadi tergantung kepada orang lain, dan tidak jarang menjadi beban bagi
keluarganya. Stroke dapat terjadi pada setiap usia, dari bayi baru lahir sampai usia
sangat lanjut. Clifford Rose dari Inggris memperkirakan insidens stroke
dikebanyakan negara adalah sebesar 200 per 100.000 populasi per tahun. Insidens
infark otak dan perdarahan intraserebral meningkat sesuai dengan pertambahan umur,
sedang perdarahan subarakhnoidal lebih banyak terdapat di kalangan usia muda.
3
KLASIFIKASI
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke, semuanya berdasarkan atas
gambaran klinik, patologi anatomi, sistem pembuluh darah dan stadiumnya. Perlunya
kliasifikasi yang berbeda-beda berdasarkan karena setiap jenis stroke mempunyai
cara pengobatan. preventif dan prognosa yang berbeda.
Klasifikasi modifikasi MARSHALL adalah sebagai berikut :
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1. Stroke iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Emboli serebri
2. Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium / pertimbangan waktu
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
3. Stroke In Evolution (SIE)
4. Completed Stroke (CS)
III. Berdasarkan sistem pembuluh darah
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler
4
PATOFISIOLOGI
Faktor- faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak:
Pembuluh darah atau arteri, dapat menyempit oleh proses aterosklerosis atau
tersumbat thrombus / embolus. Pembuluh darah dapat pula tertekan oleh
gerakan dan perkapuran di tulang (vertebrae) leher.
Kelainan jantung, dimana jika pompa jantung tidak teratur dan tidak efisien
(fibrilasi atau blok jantung) maka curahnya akan menurun dan mengakibatkan
aliran darah di otak berkurang. Jantung yang sakit dapat pula melepaskan
embolus yang kemudian dapat tersangkut di pembuluh darah otak dan
mengakibatkan iskemia.
Kelainan darah, dapat mempengaruhi aliran darah dan suplai oksigen. Darah
yang bertambah kental, peningkatan viskositas darah, peningkatan hematokrit
dapat melambatkan aliran darah. Pada anemia berat, suplai oksigen dapat pula
menurun.
Aliran darah otak bersifat dinamis, artinya dalam keadaan istirahat nilainya
stabil, tetapi saat melakukan kegiatan fisik maupun psikik, aliran darah regional
pada daerah yang bersangkutan akan meningkat sesuai dengan aktivitasnya.
Dari percobaan pada hewan maupun manusia,ternyata derajat ambang batas
aliran darah otak yang secara langsung berhubungan dengan fungsi otak, yaitu:
Ambang fungsional, adalah batas aliran darah otak ( yaitu sekitar 50-60
cc/ 100 gram/menit ), yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan
terhentinya fungsi neuronal, tetapi integritas sel-sel saraf masih utuh.
Ambang aktivitas listrik otak (threshold of brain electrical activity), adalah
batas aliran darah otak(sekitar 15 cc/100 gram/menit) yang bila tidak
tercapai, akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti, berarti
sebagian stuktur intrasel telah berada dalam proses desintegrasi.
Ambang kematian sel (threshold of neuronal death),yaitu batas aliran
darah otak yang bila tidak terpenuhi, akan menyebabkan kerusakan total
sel-sel otak (CBF kurang dari 15cc/100 gram/menit)
5
Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain
akan menyebabkan iskemia di suatu daerah otak.
Tetapi pada awalnya, tubuh terlebih dahulu mengadakan kompensasi dengan
kolateralisasi dan vasodilatasi, sehingga terjadi:
Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat
dapat dikompensasi. Secara klinis, gejala yang timbul adalah Transient
ischemic Attack (TIA) yang timbul dapat berupa hemiparesis sepintas atau
amnesia umum sepintas, yaitu selama ≤ 24 jam.
Sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas sehingga penurunan CBF
regional lebih besar. Pada keadaan ini, mekanisme kompensasi masih
mampu memulihkan fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai
dengan 2 minggu. Secara klinis disebut Reversible Ischemic Neurologic
Defisit (RIND)
Sumbatan yang cukup besar menyebabkan daerah iskemia yang luas
sehingga mekanisme kolateral dan kompensasi tak dapat mengatasinya.
Dalam keadaan ini timbul defisit neurologis yang berlanjut.
Pada iskemik otak yang luas, tampak daerah yang tidak homogen akibat
perbedaan tingkat iskemia, yang terdiri dari 3 lapisan (area) yang berbeda:
1. Lapisan inti yang sangat iskemik (ischemic-core)
Terlihat Sangat pucat karena CBF nya paling rendah. Tampak degenerasi
neuron, pelebaran pembuluh darah tanpa adanya aliran darah. Kadar asam
laktat di daerah ini tinggi dengan PO2 yang rendah. Daerah ini akan
mengalami nekrosis.
2. Lapisan penumbra (ischemic penumbra)
Daerah di sekitar ischemic core yang CBF nya juga rendah, tetapi masih
lebih tinggi daripada CBF di ischemic core. Walaupun sel neuron tidak
mati, tetapi fungsi sel terhenti dan terjadi functional paralysis. Kadar asam
laktat tinggi, PO2 rendah dan PCO2 tinggi. Daerah ini masih mungkin
diselamatkan dengan resusitasi dan manajemen yang tepat, sehingga aliran
6
darah kembali ke daerah iskemia tidak terlambat, sehingga neuron
penumbra tidak mengalami nekrosis. Komponen waktu yang tepat untuk
reperfusi, disebut therapeutic window yaitu jendela waktu reversibilitas
sel-sel neuron penumbra sehingga neuron dapat diselamatkan.
3. Lapisan perfusi berlebihan (luxury perfusion)
Daerah di sekeliling penumbra yang tampak berwarna kemerahan dan
edema. Pembuluh darah berdilatasi maksimal, PCO2 dan PO2 tinggi dan
kolateral maksimal, sehingga CBF sangat meninggi.
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
Perdarahan ini berasal dari pecahnya arteria penetrans yang merupakan
cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkhim
otak yang dibagian distalnya berupa anyaman kapiler. Atherosklerose yang terjadi
dengan meningkatnya umur dan adanya hipertensi khronik, maka sepanjang arteria
penetrans ini, terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter kira-kira 1 mm, disebut
aneurisma Charcot Bouchard.
Pada suatu saat, aneurisma ini dapat dipecah oleh tekanan darah yang
meningkat, maka terjadilah perdarahan dalam parenkim otak. Darah ini mendorong
struktur otak dan merembes ke sekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau
keruangan subarakhnoid.
PERDARAHAN SUBARAKHNOIDAL
Perdarahan dalam ruangan subarakhnoid ini umumnya disebabkan oleh
aneurisma yang pecah, kadang-kadang juga karena pecahnya malformasi
arteriovenosa dan angioma atau oleh diskrasia darah.
Aneurisma biasanya berlokasi di cirkulus Willisi dan percabangannya. Bila
aneurisma pecah, darah segera mengisi ruangan subarakhnoid atau merembes
kedalam parenkim otak yang letaknya berdekatan. Kadang-kadang perdarahan
subarakhnoidal ini diikuti vasospasme yang terjadi antara hari ke-2 dan ke-12 dengan
7
akibat terjadinya infark otak. Perdarahan ulang kadang-kadang terjadi dalam
beberapa minggu setelah kejadian pertama.
FAKTOR RESIKO STROKE
Faktor-faktor risiko stroke adalah penyakit-penyakit atau faktor-faktor lain
yang berhubungan erat dengan terjadinya stroke. Faktor resiko bagi stroke ialah
kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih rentan terhadap serangan
stroke.
Faktor resiko stroke dibagi menjadi faktor resiko yang dapat dimodifikasi
dan tidak dapat dimodifikasi.
1. Tidak dapat dimodifikasi
Usia
Jenis kelamin
Herediter
Ras
2. Dapat dimodifikasi
A. Mayor
Tekanan darah tinggi (Hipertensi).
Penyakit jantung
o Infark miokard
o Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik
kiri
o Penyakit katup jantung
o Gagal jantung kongestif
Sudah ada manifestasi arterosklerosis secara klinis
o Gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris)
o Gangguan pembuluh darah karotis
8
Sudah ada manifestasi aterosklerosis secara klinis
Diabetes melitus
Polisitemia
Riwayat stroke (pernah mendapat stroke)
Merokok
B. Minor
Hiperkolesterol (Kadar lemak yang tinggi di darah)
Hematokrit tinggi
Obesitas (kegemukan)
Kadar asam urat tinggi
Kadar fibrinogen tinggi
Kurang gerak badan/olahraga
GEJALA-GEJALA STROKE
Setiap stroke menunjukkan gejala-gejala yang khas, yaitu terjadinya defisit
neurologik kontralateral terhadap pembuluh yang tersumbat dan mendadak akibat
gangguan peredaran darah otak dan pola gejalanya berhubungan dengan waktu.
Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedang pada
stroke iskemik lebih jarang terjadi penurunan kesadaran.
Gejala yang disebabkan oleh infark atau perdarahan, masing-masing
menunjukkan perbedaan yang nyata
1. Infark otak
Onset biasanya mendadak, kadang-kadang bertahap atau didahului TIA.
Penderita sering mengeluh sakit kepala disertai muntah. Umumnya defisit
neurologik dirasakan pada waktu bangun tidur atau sedang istirahat. Infark otak
paling sering terjadi pada usia tua dengan hipertensi atau usia yang lebih muda
9
dengan kelainan jantung sebagai sumber emboli. Pada permulaan sakit, kesadaran
umumnya tidak terganggu. Faktor risiko sangat berperan pada infark otak, dan
akan menimbulkan ciri-ciri klinis yang sesuai. Infark otak biasanya tidak
menunjukkan kelainan pada likuor serebrospinalis.
2. Perdarahan otak
Onset sangat mendadak diikuti rasa sakit kepala hebat, muntah-muntah dan
kadang-kadang disertai kejang. Sering terjadi pada penderita yang sedang aktif
atau emosional. Perdarahan otak umumnya terjadi pada usia tua atau setengah tua
dengan atau tanpa hipertensi, tergantung dari faktor penyebabnya. Liquor yang
berdarah berasal dari perdarahan ekstraserebral primer atau perdarahan
intraserebral yang merembas ke dalam ventrikel atau ruangan subarakhnoid, ini
akan menimbulkan gejala kaku kuduk.
Gejala Infark otak akibat oklusi oleh Thrombus atau emboli
1. Thrombus
Thrombus terbentuk pada arteri otak yang sklerotik, oleh karena itu sering
terdapat pada usia lanjut dengan hipertensi atau faktor risiko lain
2. Emboli
Kelainan jantung seperti infark miokard akut, endokarditis bakterialis sub
akut, fibrilasi atrium, kelainan katup dan lain-lain kadang merupakan sumber
emboli otak di samping sumber emboli lain seperti fraktur tulang panjang, abses
paru-paru dan sebagainya.
Manifestasi klinik gejala-gejala ini dapat berupa :
1. Transient Ischemic Attack dimana gejala fungsi otak akan pulih dalam 24 jam
2. Stroke In Evolution dimana gejala neurologik menjadi makin berat
3. Reversibel Neurological Deficit dimana gejala neurologik menghilang dalam
waktu 3 minggu, tetapi lebih daripada 24 jam
4. Completed Stroke dimana gejala neurologik menetap
10
DIAGNOSIS STROKE
Menegakkan diagnosa stroke terutama tergantung dari :
1. Anamnesa yang teliti dan tepat
Pada anamnesis akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan,
mulut mencong atau bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi dengan baik.
Keadaan ini timbul dengan sangat mendadak, sedang bekerja atau sewaktu istirahat.
Selain itu perlu ditanyakan faktor-faktor resiko yang menyertai stroke. Ditanyakan
pula riwayat keluarga dan adanya penyakit lain.
2. Pemeriksaan fisik umum dan neurologik yang baik
Langkah pertama lakukan pemeriksaan fungsi vital, tentukan kesadaran yang
ditentukan menurut skor dengan Skala Glasgow Coma Scale dan lakukan
penmriksaan neurologis.
3. Mencari penyebab serta faktor risiko
Gajah Mada Stroke Skor
1. Penurunan Kesadaran
2. Sakit kepala hebat
3. Refleks patologis : Babinski (+)
Stroke hemoragik: 2 dari 3 kategori.
Klasifikasi stroke berdasarkan SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastol) –
(3 x petanda ateroma) – 12.
Nilai
Kesadaran : Sadar (Compos Mentis)
Somnolen
Sopor atau Koma
0
1
2
11
Muntah/sakit kepala dalam dua jam : Tidak
Ada
0
1
Aterom/riwayat diabetes : Tidak ada
1 atau lebih
0
1
SSS diagnosa
> 1 Perdarahan serebral
< -1 Infark serebral
- 1 sampai 1 diagnosa tidak pasti gunakan kurva kemungkinan atau CT-
Scan
HUNT AND HESE SCALE:
1. Asimptomatik, nyeri kepala ringan, kaku kuduk ringan.
2. Nyeri kepala sedang berat, kaku kuduk (+), tidak ada defisit neurologis.
3. Kesadaran menurun atau bingung, defisit neurologik fokal.
4. Stupor, hemiparese sedang – berat.
5. Koma, posisi deserebrasi.
Pemeriksaan Penunjang:
a. Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin
o Pemeriksaan kimia darah lengkap
o Gula darah
o Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim
SGOT/SGPT/CPK dan profil lipid ( trigliserid, LDL-HDL serta total
lipid )
Pemeriksaan hemostasis
12
o Waktu protrombin
o APTT
o Kadar fibrinogen
o D-dimer
o Viskositas plasma
b. Elektrokardiografi
c. Pemeriksaan radiologi.
CT-Scan otak. Merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan
jenis patologi stroke, lokasi dan ekstensi lesi. Untuk mencari gambaran
perdarahan, karena perbedaan manajemen perdarahan dan infark otak.
MRI dilakukan untuk menentukan lesi patologik stroke secara lebih
tajam.
Foto thoraks
Dapat memperlihatkan keadaan jantung serta mengidentifikasi kelainan
paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan memperburuk
prognosis.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan umum
Pasien stroke umumnya dan khususnya yang mengalami penurunan kesadaran
harus dirawat dengan baik.
1. Airways dan Breathing
Pembebasan jalan napas dan observasi terus menerus irama dan frekuensi
napas. Posisi kepala dan badan atas 20-30o dengan bahu pada sisi yang lemah
diganjal bantal.
13
2. Circulation
Stabilisasi sirkulasi untuk perfusi organ-organ tubuh yang adekuat.
Pemasangan IVFD dan cairan yang diberikan tidak boleh mengandung glukosa,
karena hiperglikemia menyebabkan perburukan fungsi neurologis. Diberikan
manitol 20%. dapat juga diberikan steroid.
3. Nutrisi, cairan dan elektrolit yang stabil dan optimal.
Dapat diberikan per os, per sonde atau parenteral, tergantung keperluan.
Kalori harus cukup.
Begitu pula elektrolit dan cairan diperhatikan.
4. Bila pasien kurang sadar dan mengalami retentio urin, dapat dipasang dawer
catheter, defekasi diusahakan agar lancar dan teratur.
5. Hygiene dan lain-lain harus diperhatikan untuk menjaga kebersihan dan mencegah
komplikasi.
Khususnya dalam stadium akut perlu berhati-hati akan kemungkinan
terjadinya herniasi otak atau hidrosefalus akut.
Infeksi yang sering terjadi ialah di paru-paru, traktus urinarius atau dekubitus.
Penatalaksanaan medik
Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses
sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta
merestorasikan fungsi neurologik yang hilang.
Trombolisis
r-TPA (recombinant-tissue plasminogen activator) yang diberikan
dengan syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset
stroke
Antikoagulan (dalam waktu 3 - 6 jam setelah onset stroke)
14
Heparin dan heparinoid (fraxiparine) untuk memperkecil thrombus
dan mencegah pembentukan thrombus baru.
Saat ini, penggunaan antikoagulan pada stroke hanya untuk mengobati
thrombus vena dalam yang merupakan penyulit stroke akut. Dan belum
direkomendasikan sebagai penanganan rutin stroke akut.
Anti Agregasi Trombosit ( >6 jam setelah onset stroke)
Asetilsalisilat (askardia, aspilet, pletoal, clopidogrel).
Neuroprotektor
Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel
terutama di daerah penumbra. Berperan dalam menginhibisi dan mengubah
reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade.
PREVENSI
Prinsipnya ialah hindari, perbaiki atau obati faktor resiko agar tidak terjadi
infark ulang
REHABILITAS
Pasien stroke perlu direhabilitasi, meliputi fungsi, mental, sosial dan lain-lain
agar ia dapat beradaptasi lagi dengan lingkungannya.
15
DAFTAR PUSTAKA
1. Aliah, Amirudin, F. Kuswara, R. Arifin Limoa Waysang “Gambaran Umum
Tentang Peredaran Darah Otak”. Kapita Selekta Neurologi, Gajah Mada Press
Yogyakarta 1996
2. PERDOSSI, Kelompok Studi Serebrovaskuler dan PERDOSSI, Guideline Stroke,
Seri ketiga, Jakarta 2004
3. Misbach.J, Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen, Fakultas
Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta, 1999
4. Aminoff M, Greenber D, Simon R, Clinical Neurology Lange, 6 th ed. Lange
Medical Books, New York, 2005
16
STATUS NEUROLOGI
No. MR : 85.60.01.00
Nama : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP kelas 2
Agama : Kristen
Alamat : Taher Kranji - Bekasi
Masuk tanggal : 12 September 2010. Pkl: 17.00 WIB
Keluar tanggal : 22 September 2010
Dokter : dr. Tumpal A. Siagian, SpS
Ko-Assisten : Cintya Nur Anggraeni
ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal : 12 September 2010
Keluhan Utama : Lemas separuh badan sebelah kiri
Keluhan Tambahan : Bicara pelo, pusing, sakit kepala, muntah,
demam
Riwayat perjalanan penyakit :
± 15 jam SMRS pasien tiba-tiba merasa lemas separuh badan kiri
ketika sedang beristirahat. Keluhan ini dirasakan didahului dengan keluhan
pusing, sakit kepala dan demam. Kemudian pasien merasa tangan dan kakinya
sebelah kiri terasa kebas dan lemas, sehingga pasien sulit untuk
menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kiri. Pasien mengaku kelemahan
anggota gerak ini didahului dari lengan lalu ke tungkai. Pasien juga mengeluh
bicaranya menjadi cadel dan kaku. Keluhan ini membuat pasien menjadi sulit
tidur.
17
± 3 jam SMRS keluhan lemas separuh badan tidak berkurang bahkan
semakin berat, hingga pasien tidak bisa berjalan ataupun duduk. Pasien
dibawa ke klinik dan di dapatkan tekanan darahnya tinggi (220/100 mmHg),
pasien mendapatkan obat dari dokter namun tidak tahu apa nama obatnya.
Setelah pulang dari klinik pasien muntah 2x setelah makan bubur dan minum
jus semangka, keluhan lemas separuh badan tidak berkurang dan kemudian
pasien dibawa ke RS UKI
Terapi yang sudah didapat : Anti hipertensi
Penyakit dahulu :
o Riwayat darah tinggi kronis, tidak dikontrol obat
o Riwayat kencing manis disangkal
o Riwayat penyakit darah disangkal
o Riwayat asam urat disangkal
o Riwayat sakit jantung disangkal
Makan, minum, kebiasaan : Pasien sering mengkonsumsi makanan
berlemak seperti daging (babi), makan makanan yang asin (ikan asin), minum
alkohol (tuak), kopi.
Kedudukan dalam keluarga : Ibu
Riwayat partus, menstruasi : Partus 10 kali, menopause (lupa kapan)
Lingkungan tempat tinggal : Baik, pedesaan
Dari lahir hingga umur 5 tahun : Berada di pedesaan
PEMERIKSAAN UMUM
STATUS GENERALIS :
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Nadi : 60 x/menit
Tekanan Darah : Lengan kanan : 190/100 mmHg
18
Lengan kiri : 190/110 mmHg
Umur klinis : 50 an
Bentuk Badan : Astenikus
Gizi : Cukup
Stigmata : Tidak ada
Kulit : Sawo matang
Kuku : Sianosis tidak ada
KGB : Tidak teraba membesar dan tidak nyeri
Pembuluh darah : Arteri Carotis: Palpasi : Kanan sama dengan kiri
Auskultasi : Tidak ada bising
Suhu : 36,5° C
Respirasi : 20 x/menit
Turgor : Baik
Lain-lain : (-)
PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala : Tidak ada kelainan
Kalvarium : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Hidung : Bentuk biasa, Lubang hidung lapang, sekret -/-
Mulut : Faring tidak hiperemis, Palatum mole intak, Tonsil tidak
membesar. Lidah lembab tidak sianosis.
Telinga : Bentuk biasa, Membran timpani intak, serumen +/+
Leher : Trakea ditengah, Tiroid tidak membesar, JVP distended
Toraks : Inspeksi : Bentuk thorax normal
Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Ictus cordis teraba di ICS V Garis axillaris
anterior kiri
19
Perkusi: Sonor kanan = kiri
Batas jantung kiri: ICS V Garis axillaris anterior
kiri
Batas jantung kanan: ICS V Garis sternal kanan
Auskultasi: BND vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II irreguler, Gallop (-), Murmur (-)
Paru-paru : BND Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 5x/ menit
Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (+)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Vesika urinaria : Tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, Oedem (-)
Sendi : Tidak ada kelainan
Gerakan Leher : Baik
Gerakan Tubuh : Baik
Nyeri ketok : Tidak dilakukan
Nyeri sumbu : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Rangsang Meningen
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-
Kerniq : -/-
Laseque : >70° / >70°
20
2. Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Penciuman normosmia normosmia
N. II (Optikus)
Visus kasar Baik Baik
Lihat warna Baik Baik
Lapangan pandang Baik Baik
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : Tidak ada
Strabismus : Tidak ada
Eksoftalmus : Tidak ada
Endoftalmus : Tidak ada
Diplopia : Tidak ada
Deviasi Konjugee : Tidak ada
Pergerakan Bola mata
Lateral kanan : Baik
Lateral Kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
21
Bentuk : Bulat
Ukuran : 3 mm / 3 mm
Isokort/anisokort : Isokort
Letak : Tengah
Tepi : Rata
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : + +
Konsensual : + +
Reflek akomodasi : + +
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Tutup Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
Sensorik
- Rasa nyeri : Baik Kurang
- Rasa Raba : Baik Kurang
- Rasa Suhu : tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek: - Reflek Kornea : + +
- Reflek Maseter : (-)
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah (saat istirahat) : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : Simetris, kanan = kiri
22
Kerut Dahi : Simetris, kanan = kiri
Lagoftalmus : Tidak ada
Kembung Pipi : Simetris, kanan = kiri
Menyeringai : Sulcus nasolabialis tidak mendatar
Fenomena “Chvostek” : (-)
Rasa kecap (2/3 depan lidah) : Baik
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus : (-)
- Vertigo : Tidak ada
Kokhlearis
- Berbisik : Kanan = kiri
- Gesekan jari : Kanan = kiri
- Tes “Rinne” : + / +
- Tes “Weber” : Tidak ada lateralisasi
- Tes “Schwabach” : Konduksi udara = pemeriksa ka = ki
Konduksi tulang memendek ka = ki
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Simetris
Palatum Mole : Intak
Uvula : Ditengah
Disfonia : Tidak ada
Rhinolali/Bindeng : Tidak ada
Disfagia : Tidak ada
Disartria : Ada (+)
Batuk : Tidak ada
Menelan : Baik
23
Mengejan : Baik
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri) : Baik
Angkat Bahu : Kanan lebih kuat dari kiri
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut : Asimetris (mencong atau deviasi ke kiri)
Julur lidah : Baik, deviasi ke kiri
Gerakan lidah : Baik
Tremor : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
Tenaga otot lidah : Baik, kanan = kiri
3. Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
Lengan
- Atas : 5 4
- Bawah : 5 4
- Lengan : 5 4
- Jari : 5 4
Tungkai
- Atas : 5 4
- Bawah : 5 4
- Kaki : 5 4
24
- Jari : 5 4
Berdiri Tidak dilakukan
Jongkok berdiri
Jalan
- Langkah : Tidak dilakukan
- Lenggang lengan : Tidak dilakukan
- Di atas tumit : Tidak dilakukan
- Jinjit : Tidak dilakukan
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)
Lengan kanan kiri
- Fleksor : Normotonus Nomotonus
- Ekstensor : Normotonus Normotonus
Tungkai
- Fleksor : Normotonus Normotonus
- Ekstensor : Normotonus Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi Eutrofi
Tungkai : Eutrofi Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal : (-)
Kejang : Tidak ada
Tetani : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Khorea : Tidak ada
Atetosis : Tidak ada
Balismus : Tidak ada
Diskinesia : Tidak ada
25
Mioklonik : Tidak ada
4. Koordinasi
Statis
- Duduk : Baik
- Berdiri : Tidak dilakukan
- Tes Romberg : Tidak dilakukan
Dinamis
- Telunjuk Hidung : Kanan baik, kiri baik
- Jari-jari : Kanan baik, kiri baik
- Tremor Intensi : Tidak ada
- Disdiadokokinesis : Kiri lebih lambat
- Dismetri : Tidak ada
- Bicara (disartria) : Ada
- Menulis : Baik
5. Refleks
Refleks Tendo
- Biseps : ++ / ++
- Triseps : ++ / ++
- “Knee Pes Reflex” : ++ / ++
- “Achilles Pes Reflex” : ++ / ++
Refleks Kulit
- Telapak kaki : -/-
- Kulit perut : ++
- Kremaster : Tidak dilakukan
- Anus Interna : Tidak dilakukan
- Anus Externa : Tidak dilakukan
26
Refleks Abnormal
- Babinski : -/+
- Chaddock : -/+
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
6. Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kanan > kiri
- Rasa nyeri : Kanan > kiri
- Rasa suhu : Tidak dilakukan
Propioseptif
- Rasa sikap : Baik, kanan = kiri
- Rasa getar : Baik, kanan = kiri
7. Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Salivasi : Baik
Sekresi keringat : Baik
Fungsi Seks : Baik
8. Fungsi Luhur
Memori : Baik
27
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik
Visuospatial : Baik
Kognitif : Baik
9. Tanda Regresi
Refleks menghisap : (-)
Refleks menggigit : (-)
Refleks memegang : (-)
“Snout Reflex” : (-)
10.Palpasi Saraf Tepi
N. Ulnaris : Tidak teraba meregang
N.Aurikularis Magnus : Tidak teraba meregang
11. Pemeriksaan Penunjang :
CT Brain potongan axial tanpa kontras (12 september 2010)
28
29
30
Tampak lesi lacunar, multiple terutama kiri
Midline ditengah
Sulci; gyri dan ventrikel baik
Sela tursika: bentuk dan ukuran baik
Kalsifikasi plexus : pinea
Infratentorial baik
KESAN : Lakunar infark, multiple terutama perietalis kiri.
Thoraks Foto
Laboratorium tgl 12 September 2010 :
Hb : 13,5 g/dl
Leukosit : 12.200 /μL
Trombosit : 253.000 /μL
Ht : 38,3 %
Ureum : 37 UL
Kreatinin : 1,13 UL
GDS : 157 g/dl
Na : 149 mmol/L
K : 3,9 mmol/L
Cl : 103 mmol/L
31
12.Resume
Pasien seorang wanita berusia 58 tahun datang dengan keluhan utama
lemas separuh badan sebelah kiri sejak 15 jam SMRS, bicara pelo, pusing
(seperti ditusuk-tusuk). Riwayat hipertensi tak terkontrol.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : Lengan kanan : 190/100 mmHg
Lengan kiri : 190/110 mmHg
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 36,5 ° C
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Neurologis :
Rangsang meningen: (-)
Saraf kranial :
- N V : Sensorik : Rasa raba dan nyeri kanan > kiri
- N. IX, X : Palatum mole intake, arkus faring simetris,
uvula ditengah, refleks sinus karotikus (+), refleks
okulokardiak (+), disatria (+), disfoni (-), disfagia (-)
- N. XII : Julur lidah deviasi ke kiri
Motorik: 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4
Sensibilitas: Rasa raba dan nyeri, kanan > kiri
Refleks fisiologis
o Bíceps : ++ / ++
o Triceps : ++ / ++
o KPR : ++ / ++
32
o APR : ++ / ++
Refleks patologis
- Babinski : - / +
- Chaddok : - / +
- Oppenheim : - / -
- Gordon : - / -
- Schaeffer : - / -
- Hoffman Tromner : - / -
- Klonus lutut : - / -
- Klonus kaki : - / -
Fungsi luhur : Baik
Tanda Regresi : Tidak ada
Vegetatif :
- Miksi : Baik
- Defekasi : Baik
DIAGNOSA
- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +
hemihipesthesi sinistra
- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra
- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
Diagnosis Banding
o Stroke hemoragik
Terapi
Pro rawat inap
Diet : Biasa Rendah garam III
IVFD: 1 RL + beclov 1000 mg/12 jam
MM/ : - Antiagregasi trombosit
33
- Antihipertensi (Ace Inhibitor)
- Antihipertensi (ARB)
- PPI
- Neuroprotektor
- Antibiotik
- Kortikosteroid
Pemeriksaan Anjuran
CT Brain
EKG
Thoraks
Prognosis
- Ad vitam : Dubia at bonam
- Ad sanasionum : Dubia at bonam
- Ad fungsionum : Dubia at bonam
34
FOLLOW UP
Senin 13 September 2010S : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, pusing, belum BAB sejak 2 hari yg laluStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : Lka = 160/90 mmHg Lki = 160/90 mmHg
Suhu : 36, 4 oC Nadi : 64 x /menit
RR : 18 x/menit
Status Neorologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R. Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiri R. Maseter (-), R. Kornea (+/+).
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi baik, kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, tremor, fasikulasi, atrofi (-), julur lidah deviasi ke kiri, gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baik dibandingkan kiri, proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : - / +
35
SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 13 September 2010 :LED : 18 mm/jamBil total : 1,6 mg/dlBil direct : 0,2 mg/dlProt total : 7,8 g/dlSGOT : 25 u/lSGPT : 21 u/l
Asam Urat : 5,2 mg/dlTrigliserida : 152 mg/dlKolesterol total: 193 mg/dlHDL : 37 mg/dlLDL :126 mg/dlGula Puasa : 153 g/dl
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +
hemihipesthesi sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P : - Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- Pletaal 1 x 50 mg- Ascardia 1 X 80 mg- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 5 mg- Valsartan 1 x 80 mg- Caprol 1 x 1 amp
- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram- Kalmetason 3 x 1 amp (Tapp off/hari)- Captopril 2 x 25 mg
Selasa 14 September 2010S : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, leher tegang, belum BAB sejak 3 hari yg laluStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 200/120 mmHgSuhu : 36,1 oC
Nadi : 62 x /menitRR : 24 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R. Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
36
N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiri R. Maseter (-), R. Kornea (+/+),
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi baik, kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak, R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke kiri, tremor, fasikulasi, atrofi (-), tenaga otot lidah baik.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baik dibandingkan kiri, proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : (- / +)SISTEM OTONOM : Defekasi : Kurang baikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 14 September 2010 :Urin rutin :Warna : KuningBJ : 1.020pH : 6,0Darah : (-)Leukosit Esterase : (-)Nitrit : (-)Protein urin : (-)Bilirubin : (-)Aseton urin : (-)
Reduksi : (-)Urobilinogen : NormalSedimen:Leukosit : 1-3Eritrosit : 0-2Sel epitel : +1Bakteri : (-)Silinder : (-)Kristal : (-)
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +
hemihipesthesi sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P : - Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam
37
- Pletaal 1 x 50 mg- Ascardia 1 X 80 mg- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 5 mg- Valsartan 1 x 80 mg- Caprol 1 x 1 amp
- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram- Kalmetason 3 x 1 amp (Tapp off/hari)- Captopril 2 x 25 mg
Rabu 15 September 2010S : Sakit kepalaStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 190/120 mmHgSuhu : 36,5 oC
Nadi : 68 x /menitRR : 22 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm,isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiri R. Maseter (-), R. Kornea (+/+),
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus
38
EutrofiSENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baik dibandingkan kiri, proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : (- / +)SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 15 September 2010 :
Hb : 13.3 g/dlLeukosit : 13.200 ribu/μLTrombosit : 229.000 /μLHt : 38,2 %Gula darah sewaktu : 72 mg/dl
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +
hemihipesthesi sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P : - Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- Pletaal 1 x 50 mg- Ascardia 1 X 80 mg- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 5 mg- Valsartan 1 x 80 mg- Caprol 1 x 1 amp- Meconeuro 1 x 1 amp
- Ceftriaxone 2 x 1 gram- Kalmetason 3 x 1 amp (Tapp off/hari)- Captopril 2 x 25 mg- Laxadine 1 x II C- Atarax 1 x 1 tab- Lovenox 2x0,9ml
Kamis 16 September 2010S : Pegal di pinggangStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 210/110 mmHgSuhu : 36,2 oC
Nadi : 58 x /menitRR : 20 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri
39
N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R, Maseter (-), R. Kornea (+/+), sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak, R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke kiri, fasikulasi, tremor, Atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 16 September 2010 :Gula darah sewaktu : 71 mg/dlHBA1C/Gliko Hb : 5,7 % A : Diagnosa:
- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P : Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 80 mg- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Laxadin 1 x II C- Atarax 1 x 1 tab- Lovenox 2 x 0,4 ml- Hiperchol 1 x 1- OMZ drip 2 x 1
40
Jumat 17 September 2010Status Generalis :S : Pegal di leher belakang, sedikit pusing seperti ditusuk-tusukO : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 190/120 mmHgSuhu : 36,5 oC
Nadi : 62 x /menitRR : 20 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R. Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R. Maseter (-), R. Kornea (+/+), sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri.
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R.Okulokardiak, R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 17 September 2010:
41
Hb : 14,3 g/dlLeukosit :14.100 ribu/μLTrombosit : 205.000 /μLHt : 40,8 %Gula darah sewaktu : 79 mg/dl
Elektrolit darah:Natrium : 146 mmol/LKalium : 3,8 mmol/LKalsium : 107 mml/L
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P : - Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 80 mg- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Laxadin 1 x II C- Atarax 1 x 1 tab- Lovenox 2 x 0,4 ml- Hiperchol 1 x 1- OMZ drip 2 x 1
Sabtu 18 September 2010S : Pusing berdenyut dan nyeri kepalaStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 200/130 mmHgSuhu : 36,2 oC
Nadi : 64 x /menitRR : 20 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R. Maseter (-), R. Kornea (+/+), sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri.
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
42
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 18 September 2010:Gula darah sewaktu : 102 mg/dl
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P :- Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 80 mg- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram- Laxadin 1 x II C
- Atarax 1 x 1 tab- Lovenox 2 x 0,4 ml- Hiperchol 1 x 1- OMZ drip 2 x 1- Pletaal 1 x 50 mg- Asam Mefenamat k/p
Minggu 19 September 2010S : Pusing berdenyut dan sakit kepalaStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 150/100 mmHgSuhu : 36,5 oC
Nadi : 64 x /menit
43
RR : 20 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.Akomodasi, R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R. Maseter (-), R, Kornea (+/+), sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri.
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), tenaga otot lidah baik kanan = kiri.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 19 September 2010 :Hb : 13.6 g/dlLeukosit : 8.600 ribu/μLTrombosit : 204.000 /μLHt : 38,9 %
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra
44
- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P :- Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 80 mg- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram- Laxadin 1 x II C- Atarax 1 x 1 tab
- Lovenox 2 x 0,4 ml- Hiperchol 1 x 1- OMZ drip 2 x 1- Pletaal 1 x 50 mg- Asam Mefenamat k/p- Ascardia 1 x 80 mg- Clonidin 1x0,075
Senin 20 September 2010S : PusingStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 180/110 mmHgSuhu : 36,0 oC
Nadi : 55 x /menitRR : 24 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R. Maseter (-), R. Kornea (+/+), sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri.
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat dibandingkan kiri.
45
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke kiri, fasikulasi (-), tenaga otot lidah baik kanan = kiri.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 20 September 2010:Gula Darah Sewaktu : 91 mg/dl
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P :- Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 160 mg- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram- Laxadine 1 x II C
- Atarax 1 x 1 tab- Pletaal 1 x 50 mg- Ascardia 1 x 80 mg- Clonidine 1 x 0,075- Caprol 1 x 1
Selasa 21 September 2010S : Sedikit pusing, belum BAB sejak 3 hari yang lalu.Status Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 150/100 mmHgSuhu : 36,2 oC
Nadi : 60 x /menitRR : 24 x/menit
Status Neurologis :
46
RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R. Maseter (-), R. Kornea (+/+), sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri.
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu baik, kanan = kiri. N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke
kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), tenaga otot lidah baik kanan = kiri.
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)SISTEM OTONOM : Defekasi : kurang baikFUNGSI LUHUR : Baik
Laboratorium tgl 21 September 2010 :Hb : 13.9 g/dlLeukosit : 8.000 ribu/μLTrombosit : 218.000 /μLHt : 40.7 %Bil total : 1,1 mg/dlBil direct : 0,3 mg/dl
Bil indirect : 0,80 mg/dlSGOT : 29 u/lSGPT : 23 u/lUreum darah : 46Kreatinin darah : 0,90
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
47
P : - Diet biasa rendah garam III- IVFD : affMM: - ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 160 mg- Meconeuro 1 x 1 amp- Laxadine 1 x II C- Atarax 1 x 1 tab- Pletaal 1 x 50 mg
- Ascardia 1 x 80 mg- Clonidine 1 x 0,075- Caprol 1 x 1- Cholinar 2 x 500 mg- Coaprovel 1 x 300 mg- Decynone 1 x 1 tab
Rabu 22 September 2010 (Boleh Pulang)S : Sedikit pusingStatus Generalis :O : KU : Tampak sakit sedang KES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 140/90 mmHgSuhu : 36,0 oC
Nadi : 72 x /menitRR : 20 x/menit
Status Neurologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat, 3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.Akomodasi, R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R.Maseter (-), R. Kornea (+/+), sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri.
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi, kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo (-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak, R. Okulokardiak, R.Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu baik, kanan = kiri. N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke
kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), tenaga otot lidah baik kanan = kiri.
48
MOTORIK : Kekuatan motorik 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 Normotonus Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.REFLEKS TENDON : (++ / ++)REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)SISTEM OTONOM : Vegetasi : BaikFUNGSI LUHUR : Baik
A : Diagnosa:- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P :- Diet biasa rendah garam III- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 160 mg- Laxadine 1 x II C- Atarax 1 x 1 tab- Pletaal 1 x 50 mg
- Ascardia 1 x 80 mg- Clonidine 1 x 0,075- Caprol 1 x 1- Cholinar 2 x 500 mg- Coaprovel 1 x 300 mg- Decynone 1 x 1 tab
49
top related