case ich 1
Post on 08-Nov-2015
8 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
STATUS PENDERITA NEUROLOGIIDENTIFIKASI
Nama
: Ny. N
Umur
: 67 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Seberang Ulu
Agama
: Islam
MRS Tanggal
: 15 April 2015 ANAMNESA
Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH dikarenakan kesukaran berjalan yang disebabkan oleh kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan yang terjadi secara tiba-tiba.( 2 hari sebelum masuk rumah sakit saat sedang beraktifitas penderita mengalami kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan secara tiba-tiba. Saat serangan, penurunan kesadaran tidak ada, sakit kepala ada, mual ada, muntah ada . Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri, dan bicaranya pelo. Gangguan sensibilitas tidak ada. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikiran baik lisan maupun tulisan dan isyarat serta penderita dapat mengerti isi pembicaraan orang baik lisan, tulisan maupun isyarat.Penderita memiliki riwayat darah tinggi, penderita tidak rutin minum obat & kontrol secara teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak nafas.Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.PEMERIKSAAN (12 Maret 2015)Status GeneralisKesadaran: GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
Gizi: SedangSuhu Badan: 36,1 C
Nadi: 98 x/m Pernapasan: 22 x/m Tekanan Darah : 160/100 mmHg Berat Badan : 60kg Tinggi Badan : 160 cm
Jantung : HR: 98 x/m, murmur (-), gallop (-)Paru-Paru : Vesikuler(+), ronkhi(-),wheezing (-)Hepar: Tidak teraba
Lien: Tidak teraba
Anggota Gerak: Lihat status neurologikus
Genitalia: Tidak diperiksaStatus Psikiatrikus
Sikap
: kooperattif
Ekspresi Muka: wajar
Perhatian
: ada
Kontak Psikik
:ada
Status NeurologikusKEPALA
Bentuk
: normocephali
Deformitas
: (-)
Ukuran
: normal
Fraktur
: (-)
Simetris
: simetris
Nyeri fraktur
: (-)
Hematom
: (-)
Tumor
: (-)
Pulsasi
: (-)Pembuluh darah
: tidak ada pelebaranLEHER
Sikap
: lurus
Deformitas
: (-)
Torticolis
: (-)
Tumor
: (-)
Kaku kuduk
: (-)
Pembuluh darah
: tidak ada pelebaran
SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Kanan
KiriPenciuman
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Anosmia
(-)
(-)
Hyposmia
(-)
(-)
Parosmia
(-)
(-)
N.Opticus
Kanan
KiriVisus
6/6
6/6
Campus visi
V.O.D
V.O.S
Kanan
Kiri
Anopsia
(-)
(-)
Hemianopsia
(-)
(-)
Fundus Oculi
Tidak Diperiksa Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina
N. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
Kanan
KiriDiplopia
(-)
(-)
Celah mata
(-)
(-)
Ptosis
(-)
(-)
Sikap bola mata
Strabismus
(-)
(-)
Exophtalmus
(-)
(-)
Enophtalmus
(-)
(-)
Deviation conjugae
(-)
(-)
Gerakan bola mata
baik ke segala arah baik ke segala arahPupil
Bentuknya
bulat
bulat
Besarnya
3 mm
3 mm
Isokori/anisokor
isokor
Midriasis/miosis
(-)
(-)
Refleks cahaya
- Langsung
(+)
(+)
- Konsensuil
(+)
(+)
- Akomodasi
(-)
(-)N.Trigeminus
Kanan
KiriMotorik
Menggigit
tidak ada kelainan
Trismus
tidak ada kelainan
Refleks kornea
tidak ada kelainanSensorik
Dahi
tidak ada kelainan Pipi
tidak ada kelainan Dagu
tidak ada kelainanN.Facialis
Kanan
KiriMotorik
Mengerutkan dahi
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Menutup mata
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
Menunjukkan gigi
sudut mulut tertinggal tidak ada kelainan Lipatan nasolabialis
datar
tidak ada kelainan Bentuk Muka
Istirahat
tidak ada kelainan
Berbicara/bersiul
bicara peloSensorik
2/3 depan lidah
tidak ada kelainan
Otonom
Salivasi
tidak ada kelainan
Lakrimasi
tidak ada kelainan
Chvosteks sign
(-)
(-)
N. Cochlearis
Kanan
KiriSuara bisikan
tidak ada kelainanDetik arloji
tidak ada kelainanTes Weber
tidak ada kelainanTes Rinne
tidak ada kelainanN. VestibularisNistagmus
(-)
(-)
Vertigo
(-)
(-)N. Glossopharingeus dan N. Vagus
Kanan
KiriArcus pharingeus tidak ada kelainanUvula
tidak ada kelainanGangguan menelan
tidak ada kelainanSuara serak/sengau
tidak ada kelainanDenyut jantung
tidak ada kelainan
Refleks
Muntah
tidak ada kelainan
Batuk
tidak ada kelainan
Okulokardiak
tidak ada kelainan
Sinus karotikus
tidak ada kelainan
Sensorik
1/3 belakang lidah
tidak ada kelainanN. Accessorius
Kanan
KiriMengangkat bahu
tidak ada kelainanMemutar kepala
tidak ada kelainanN. Hypoglossus
Kanan
Kiri
Menjulurkan lidah
(+)
Fasikulasi
(-)
Atrofi papil
(-)
Disartria
(+)MOTORIK
LENGAN
Kanan
KiriGerakan
Kurang
Cukup Kekuatan
2
5Tonus
meningkat
NormalRefleks fisiologis
Biceps
meningkat
Normal Triceps
meningkat
Normal Radius
meningkat
Normal Ulna
meningkat
NormalRefleks patologis
Hoffman Tromner
(-)
(-)
Leri
(-)
(-).
Meyer
(-)
(-)
Trofik
(-)
(-)
TUNGKAI
Kanan
KiriGerakan
Kurang
CukupKekuatan
2
5Tonus
Meningkat
NormalKlonus
Paha
(-)
(-)
Kaki
(-)
(-)
Refleks fisiologis
K P R
Meningkat
Normal A P R
Meningkat
NormalRefleks patologis
Babinsky
(+)
(-)
Chaddock
(+)
(-)
Oppenheim
(-)
(-)
Gordon
(-)
(-)
Schaeffer
(-)
(-)
Rossolimo
(-)
(-)
Mendel Bechterew
(-)
(-)
Refleks kulit perut
Atas
tidak ada kelainan
Tengah
tidak ada kelainan
Bawah
tidak ada kelainan
SENSORIK
Tidak ada kelainanGAMBAR
FUNGSI VEGETATIF
Miksi
: tidak ada kelainanDefekasi
: tidak ada kelainanEreksi
: tidak dinilaiKOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis
: (-)
Lordosis
: (-)
Gibbus
: (-)
Deformitas
: (-)
Tumor
: (-)
Meningocele
: (-)
Hematoma
: (-)
Nyeri ketok
: (-)GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kanan
KiriKaku kuduk
(-)
Kerniq
(-)
Lasseque
(-)
Brudzinsky
Neck
(-)
Cheek
(-)
Symphisis
(-)
Leg I
(-)
Leg II
(-)
GAIT DAN KESEIMBANGAN
Gait
Keseimbangan dan KoordinasiAtaxia
: Belum dapat dinilai
Romberg
: Belum dapat dinilai
Hemiplegic: Belum dapat dinilai
Dysmetri
: Belum dapat dinilai
Scissor
: Belum dapat dinilai
- jari-jari
: Tidak ada kelainanPropulsion: Belum dapat dinilai
- jari hidung
: Tidak ada kelainan
Histeric: Belum dapat dinilai
- tumit-tumit
: Belum dapat dinilai
Limping: Belum dapat dinilai
Rebound phenomen: tidak ada kelainanSteppage: Belum dapat dinilai
Dysdiadochokinesis: tidak ada kelainanAstasia-Abasia: Belum dapat dinilai
Trunk Ataxia
: Belum dapat dinilai
Limb Ataxia
: Belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMALTremor
: (-)
Chorea
: (-)
Athetosis
: (-)
Ballismus
: (-)
Dystoni
: (-)
Myocloni
: (-)FUNGSI LUHURAfasia motorik: (-)
Afasia sensorik: (-)Apraksia
: (-)Agrafia
: (-)Alexia
: (-)LABORATORIUM Hb
: 15.0 g/dl
Eritrosit
: 5.12x106/mm3
Leukosit
: 11.600 /mm3
Diff Count
: 0/1/73/16/10
Trombosit
: 308.000/mm3
Hematokrit
: 44 vol%
BSS
: 106mg/dL
BSN/BSPP
: tidak diperiksa
Kolesterol Total: 119 mg/ dLKolesterol HDL : 55 mg/ dLKolesterol LDL: 68 mg/ dLTrigelserida
: 30 mg/ dLAlbumin
: 4,7 g/dL
Globulin
: 3,2 g/dLUreum
: 50 mg/dLKreatinin
: 0,56 mg/dLNatrium
: 145 mEq/LKalsium
: 9,4 mg/ dLKalium
: 3,7 mEq/L
Clorida
: 109 mmol/L
Magnesium
: 2,88 mg/ dLURINE
Warna
: tidak diperiksa
Sedimen :
Reaksi
: tidak diperiksa
- Eritrosit
: tidak diperiksa
Protein
: tidak diperiksa
- Leukosit
: tidak diperiksa
Reduksi: tidak diperiksa
- Thorak
: tidak diperiksa
Urobilin: tIdak diperiksa
- Sel Epitel
: tidak diperiksa
Bilirubin: tidak diperiksa
- Bakteri
: tidak diperiksa
FESES
Konsistensi: tidak diperiksa
Eritrosit
: tidak diperiksa
Lendir
: tidak diperiksa
Leukosit
: tidak diperiksa
Darah
: tidak diperiksa
Telur cacing
: tidak diperiksa
Amuba coli/: tidak diperiksa
Histolitika: tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS
Warna
: tidak diperiksa
Protein
: tidak diperiksa
Kejernihan: tidak diperiksa
Glukosa
: tidak diperiksa
Tekanan: tidak diperiksa
NaCl
: tidak diperiksa
Sel
: tidak diperiksa
Queckensted
: tidak diperiksa
Nonne
: tidak diperiksa
Celloidal
: tidak diperiksa
Pandy
: tidak diperiksa
Culture
: tidak diperiksaPEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen foto cranium
: tidak diperiksa
Rontgen foto thoraks
: kardiomegaliRontgen foto columna vertebralis: tidak diperiksa
Electroencephalografi
: tidak diperiksa
Electroneuromyografi
: tidak diperiksa
Electrocardiografi
: tidak ada kelainanArteriografi
: tidak diperiksa
Pneumografi
: tidak diperiksa
PAGE 8
top related