2. dr. anggun - kta 2 pkb

HUBUNGAN JUMLAH BLAST DENGAN D-DIMER SEBAGAI PENANDA HIPERKOAGULABILITAS PADA

LEUKEMIA AKUT

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG 2012

Oleh:Anggun Mekar Kusuma

Leukemia akut

Insidensi trombosis :Keganasan hematologi ≥ tumor solidPaling tinggi pada APL

Komplikasi trombosis sering diabaikan Komplikasi perdarahan lebih mendominasiKejadian tromboemboli ↑ (AML = ALL)

Indonesia -Belum ada penelitian & data hiperkoagulabilitas pada leukemia akut -Oehadian A dkk 3 kasus DVT pd leukemia

Hiperkoagulabilitas/protrombotikHiperkoagulabilitas/protrombotik

Leukemia akut Diagnosa ditegakkan

Trombosis

Kwaan HC. Hematology. 2007:151-57

Blast

Aktivasi sistem hemostasis

Aktivasi endotel & vWF

Falanga dkk.Hematologi. 2007:151-57Athale dkk.Pediatric Blood C.2010;54:963-69

Prokoagulan (TF & CP)Mediator proteolitik & fibrinolitikSitokin inflamasiLeukemia

akut

Hiperkoagulabilitas pada leukemia akut

D-dimer

Penelitian sebelumnya : Jumlah blast D-dimer

KONTROVERSI

Athale dkk: terdapat hubungan blast & D-dimer Chojnowsky dkk: tdk terdpt hubungan blast & D-dimer

HubunganHubungan

Kerangka Pemikiran

Lekemia Akut

Blast Sumsum tulang

Perifer

Faktor jaringanProkoagulan kankerSitokin

Endotel Hiperkoagulabilitas

D-dimer?

Kerangka Pemikiran

TEGmahal

Hipotesis

Terdapat hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dengan kadar D-dimer pada penderita leukemia akut

Subyek

Tipe dan Rancangan Penelitian

Data rekam medis penderita leukemia akut di Bagian IPD RSHS dari bulan Juli 2010 sampai Mei 2011

-Deskriptif -Analitik-Cross-sectional-variabel independen : jumlah blast-variabel dependen : D-dimer

Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Jumlah blast, kadar D-dimer plasma

Analisis data

Penyusunan laporan hasil penelitian

Penyajian hasil penelitian

Data rekam medis penderita leukemia akut

Skema Alur Penelitian

Variabel Uji Normalitas Data

  Nilai p Distribusi Data

Jumlah blast 0,000 Tidak Normal

Kadar D-dimer 0,000 Tidak Normal

Jumlah trombosit 0,001 Tidak Normal

Umur 0,010 Tidak Normal

Kadar Hb 0,505 Normal

Jumlah leukosit 0,000 Tidak Normal

*) uji Shapiro Wilk

variabel n (%) Rata-rata (SB) Median (rentang) Umur (tahun) 33 (15 - 73) Jenis kelamin

Perempuan 14 (28,6)

Laki-laki 35 (71,4)

Jenis

ALL 22 (44,9)

AML 27 (55,1)

Pembahasan

Penelitian ini:33 th

Penelitian lain:De Stefano dkk 60 thZiegler dkk 57,4 th

penyebab:jumlah AML

Umur

Epidemiologi AML: median umur 60 tahun

55,1% vs 49,9% De Stefano dkk (81,8% vs 18,2%) Ziegler dkk (74,27% vs 25,73%)

Jenis kelamin

Pembahasan

Penelitian ini♂: 71,4% ♀: 28,6%

Ziegler dkk♂: 51,6% ♀: 48,4%

De Stefano dkk♂: 52,7% ♀: 47,3%).

Athale dkk♂: 57% ♀: 43%

Pembahasan

Ziegler dkkAML: 74,27% ALL: 25,73%

De Stefano dkkAML: 81,8% ALL:18,2%

Chojnowsky dkkAML: 70% ALL: 30%

Proporsi

Penelitian iniAML: 49,9% ALL: 55,1%

Penyebab:situasi geografi, kondisi ekonomi & kurangnya fasilitas diagnostik

Pada beberapa keadaan dx pasti jenis leukemia sulit ditegakkan

Kadar D-dimer

≥0,3 mg/L < 0,3 mg/L Jumlah penderita n (%) 36 (73%) 13 (27%)

AML (n/%) 22 (61%) 5 (38,5%) ALL (n/%) 14 (39%) 8 (61,5%)

Sebagian besar penderita mengalami hiperkoagulabilitas

Koefisien korelasi (r) Nilai p*

Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer 0,126 0,39

*) Spearman Correlation test

Gambar 4.1. Diagram pencar antara jumlah blast dengan kadar D-dimer

Jumlah blast memiliki pengaruh sebesar 7% dalam menentukan kadar D-dimer

Pembahasan

Koef. korelasi: r= 0,126 kekuatan hub lemah p=0,39 tidak bermakna

- Variasi kadar D-dimer berdasarkan ras/etnis (Lutsey dkk, Lange dkk)- Perbedaan usia subyek & jml sampel yg kecil pd studi Athale dkk

Chojnowsky dkk : tidak terdapat hubungan blast & D-dimerAthale dkk : terdapat hubungan blast & D-dimer

Hipotesis ditolak

Pembahasan

Diagram pencar: koefisien determinan 0,071

jumlah blast hanya memiliki pengaruh sebesar 7% dlm menentukan kadar D-dimer

kadar D-dimer :

Hiperkoagulabilitas

subtipe blast ekspresi aktv. prokoagulan

turn over sel leukemia

Hipotesis ditolak

Fibrinolisis

TEG

PembahasanVariasi data sangat besar

Distribusi data tdk normal

Transformasi Eksklusi data outlier

Distribusi tetap tidak normal

Keterbatasan Penelitian

Data sekunder berdasarkan rekam medis

Rancangan potong lintang yg memiliki kekuatan hubungan variabel yg rendah

Tidak dilakukan pemeriksaan TEG yg dapat menilai fungsi hemostasis secara menyeluruh

Variasi data sangat besar, meskipun dg transformasi data atau menghilangkan outlier data, distribusi data tetap

tidak normal

Tidak didapatkan hubungan bermakna antara jumlah blast dengan kadar D-dimer plasma sbg

penanda hiperkoagulabilitas pada penderita leukemia akut

SIMPULAN

Dilakukan penelitian prospektif tentang: Hubungan jumlah blast dengan TEG sebagai

penanda hiperkoagulabilitas pada leukemia akut

Saran

Menentukan hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dengan kadar D-dimer plasma pada penderita leukemia akut

Bagaimana hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dengan kadar D-dimer plasma pada penderita leukemia akut?

Kegunaan Praktis1. Bila terdapat hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dg kadar D-dimer plasma pd penderita leukemia akut, maka dlm keadaan D-dimer tidak dapat diperiksa, jumlah blast di sirkulasi dpt mencerminkan keadaan hiperkoagulabilitas2. Hasil penelitian ini diharapkan dpt menjadi bahan pertimbangan profilaksis antikoagulan pada leukemia akut

Kegunaan Ilmiah Penelitian ini diharapkan dpt memberikan informasi ilmiah tentang hubungan antara jumlah blast di sirkulasi darah dg kadar D-dimer plasma sbg penanda hiperkoagulabilitas pd penderita leukemia akut

Premis

Premis 1: Sel blast yg diisolasi dari penderita lekemia akut mengekspresikan prokoagulan (faktor jaringan & prokoagulan kanker), mediator proteolitik & fibrinolitik, serta sitokin inflamasi

Premis 2: Blast yg beredar di sirkulasi mengakibatkan aktivasi endotel dg produksi vWF, yg akan mengaktivasi sistem hemostasis

Premis Premis 3: Penderita leukemia akut dg blast yg beredar di sirkulasi mempunyai rata-rata kadar vWF, TAT & D-dimer yg scr signifikan lebih tinggi bila dibandingkan dg penderita tanpa blast di sirkulasi

Premis 4: Peran sel blast dlm mengekspresikan prokoagulan & mengaktivasi endotel diyakini sbg mekanisme utama terjadinya hiperkoagulabilitas pd leukemia akut

Premis 5: Peningkatan kadar D-dimer dapat digunakan untuk diagnosis hiperkoagulabilitas

Diagnosis & Klasifikasi Lekemia AkutFAB (French American British): ALL

ALL –L1

ALL – L2

ALL – L3

- Small blasts with scanty cytoplasm and inconspicuous nucleoli - MPO is always negative- Most L1 are of pro B or pre B lineage

- Larger blasts with more abundant cytoplasm & more prominent nucleoli- L2 may be of pro B /pre B lineage, but cases of T cell ALL are more likely to have an L2 than L1 morphology - NSE is usually negative- MPO is always negative

- Large blasts with deep cytoplasmic basophilia & prominent cytoplasmic vacuolation

Diagnosis & Klasifikasi Lekemia Akut

M0: Minimally differentiated leukemiaM1: Myeloblastic leukemia without maturationM2: Myeloblastic leukemia with maturationM3: Hypergranular promyelocytic leukemiaM4: Myelomonocytic leukemiaM4Eo: Increase in abnormal marrow eosinophils M5: Monocytic leukemiaM6: Erythroleukemia (DiGuglielmo's disease)M7: Megakaryoblastic leukemia

FAB (French American British): AML

AML – M1 AML – M2 AML – M3

AML – M4 AML – M5

AML – M6 AML M7

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Penderita lekemia akut yang belum diterapidisertai adanya blast di sirkulasi darah

SepsisTransfusi masifkehamilanTerapi antikoagulan

Metodologi Ukuran sampel untuk analitik korelatif:N = (Z 1-α+Z 1-β)2 + 3

{0,5 ln [(1+r)/(1-r)]}2

N = (1,96+1,65)2 + 3

{0,5 ln [(1+0,5)/(1-0,5)]}2

N = 47Jadi besar sampel minimal 47 subjek

Keterangan :N : Ukuran sampel yang dibutuhkanZ 1-α : Tingkat kepercayaan 95% = 1,96 (two tail) Z 1-β : Kekuatan uji 95% = 1,65 r : Koefisien korelasi yang diharapkan kekuatan korelasi sedang (0,5)

Definisi Konsepsional

• Variabel bebas– Jumlah blast (per mm3) skala numerik

• Variabel terikat– D-dimer plasma (mg/L) skala numerik

Definisi Operasional • Lekemia akut

– Diagnosis ditegakkan berdasarkan morfologi apus darah tepi dan atau apus sumsum tulang menurut kriteria FAB yang dibaca oleh 2 Konsultan Hemato Onkologi Medik.

• Kriteria FAB– Kriteria diagnosis lekemia akut berdasarkan

morfologi dan sitokimia untuk membedakan AML dari ALL, mendefinisikan subtipe AML (M0 sampai M7) dan ALL (L1 sampai L3)

Definisi Operasional • Hiperkoagulabilitas

– Keadaan peningkatan kecenderungan terjadinya trombosis. Parameter yang digunakan adalah kadar D-dimer plasma, dengan nilai cut off 0,3mg/L

• Kadar D-dimer– Kadar D-dimer plasma diperiksa di

laboratorium dengan nilai rujukan normal <0,3mg/L

Definisi Operasional

• Jumlah blast– Jumlah blast di sirkulasi darah didapat

kan dari perhitungan persentase blast dari hitung jenis lekosit dikalikan dengan jumlah lekosit total yang diperiksa di laboratorium

SPSS for windows

Uji normalitas data Shapiro-Wilk

uji non-parametrik Spearman Correlation Test

uji parametrik Pearson Correlation Test

Normal Tidak normal

Rancangan Analisis

Patofisiologi Trombosis

Trias VirchowAliran darah

(stasis)

Fungsi dinding pembuluh darah (injury)

Disfungsi komponen darahhiperkoagulabilitas

Latar Belakang

- Produksi & pelepasan prokoagulan*, aktivitas fibrinolitik**, sitokin***-Interaksi langsung dg sel lain (endotel, trombosit, monosit)

* : TF,CP, reseptor FV** : ekspresi u –PAR, u-PA, t-PA, PAI – 1, PAI – 2*** : IL - 1β, TNF-α, VEGF

Hiperkoagulabilitas pada Lekemia Akut

Kaskade Klasik

F1F2

TAT

FPBFPAmonomer monomer

fibrin polimerCross linked fibrin

F XIII

D-dimer

plasmin

KASKADE KLASIK

PF3Ca2+

Ca2+

• Thrombin converts the inactive proenzyme plasminogen to active plasmin. Plasmin degrades the cross-linked fibrin into soluble degradation products

by the tissue-type (TPA) and the urokinase type plasminogen activators. It is TPA that is mainly

responsible for the dissolution of fibrin formed in the circulation.

• This fibrinolytic system can be inhibited either by antagonizing plasmin through alpha 2 anti plasmin or

by specific plasminogen activator inhibitors (PAI). • There are 3 types of PAI described so far; of these,

physiologically the most important inhibitor is PAI type 1 (PAI-1).

PembahasanKoefisien korelasir = 0,126kekuatan lemahp=0,39 tidak bermakna

jumlah blast tidak mempengaruhi hiperkoagulabilitas pd leukemia akut

Parameter hiperkoagulabilitas yang diukur: D-dimer D-dimer meningkat: - terjadi aktivasi trombin membentuk crosslinked fibrin- fibrinolisis

semakin banyak jumlah blast ↓semakin tinggi tingkat hiperkoagulabilitas

Tinjauan pustaka:1) sel blast prokoagulan aktivasi faktor X 2) sel blast aktivasi sel endotel vWF

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Speiser dkk :Peningkatan kadar D-dimer pada semua penderita AML

Hiperfibrinolisis primer Proses fibrinolisis reaktif oleh sistem fibrinolisis vaskular

aktivitas proteolitik dari protease sel blast pembentukan fibrin

Dua mekanisme penyebab:

• Pathological/primary fibrinolysis• occurs with an excess of activators or

decreased plasma inhibitors that cause hyperplasminemia, as in severe liver disease, heat stroke and malignancy.

• Secondary fibrinolysis• is a response to the widespread formation of

microthrombi as in disseminated intravascular coagulation.

Hasil Penelitian dan Pembahasan

Sel blast leukemia akut mengekspresikan: - prokoagulan - mediator proteolitik - fibrinolitik - sitokin inflamasi

sulit ditentukan apakah kadar D-dimer yang didapatkan berasal dari proses koagulasi atau fibrinolisis

Variabel ALL AML

Nilai p (n=22) (n=27)

Jumlah blast (sel/mm3) 11.830 (32 – 398.520) 37.146 (115 – 462.636) 0,345*

Jumlah trombosit (sel/mm3) 28.500 (5000 – 122.000) 31.000 (2000 – 104.000) 0,755*

Kadar D-dimer (mg/L) 0,3 (0,1 – 6,10) 0,9 (0,1 – 8,60) 0,106*

Umur (tahun) 28,5 (15 - 53) 40,37 (17,68) 0,054*

Kadar Hb (g/dL) 7,713 (2,62) 7,196 (1,98) 0,436**

Jumlah leukosit (sel/mm3) 30.900 (800 – 486.000) 54.800 (1.150 – 651.600) 0,185*

*) Mann Whitney Test **) Independent T Test

Variabel ALL AML

Nilai p (n=14) (n=22)

Jumlah blast (sel/mm3) 20.700 (32 – 398.520) 41.746 (1.812 – 462.636) 0,417*

Jumlah trombosit (sel/mm3) 34.000 (13.000 – 122.000) 27.000 (2000 – 104.000) 0,236

Umur (tahun) 32,57 (13,76) 39,77 (16,99) 0,192**

Kadar Hb (g/dL) 7,63 (2,98) 6,95 (1,99) 0,417**

Jumlah leukosit (sel/mm3) 37.750 (800 – 486.000) 62.350 (14.000 – 651.600) 0,218*

*) Mann Whitney Test **) Independent T Test

Variabel ALL AML

Nilai p (n=8) (n=5)

Jumlah blast (sel/mm3) 11.830 (50 – 121.290) 8.478 (115 – 159.225) 0,770*

Jumlah trombosit (sel/mm3) 28.500 (28.650) 43.000 (24.929) 0,372**

Umur (tahun) 27,25 (10,14) 43 (22,49) 0,200**

Kadar Hb (g/dL) 7,86 (2,01) 8,28 (1,74) 0,710**

Jumlah leukosit (sel/mm3) 18.200 (1000 – 186.600) 31.400 (1.150 – 212.300) 1,000*

*) Mann Whitney Test **) Independent T Test

Koefisien korelasi (r) Nilai p*

Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer 0,012 0,94

*) Spearman Correlation test

Gambar 4.1. Diagram pencar antara jumlah blast dg D-dimer setelah eksklusi outlier

Kadar D-dimer Nilai p*)

≥ 0,3mg/ml (n=36) < 0,3 mg/ml (n=13)

Jumlah blast (sel/mm3) 36.145,5 (32 – 462.636) 10.335 (50 – 159.225) 0,108

*) Mann Whitney test

jumlah blast pd kedua kelompok tidak berbeda bermakna

Berdasarkan kurva ROC didapatkan cut-off jumlah blast pada kadar D-dimer ≥ 0,3 mg/L adalah 13.987,5 sel/mm3

Coordinates of the CurveTest Result Variable(s):blast

Positive if Greater Than or Equal Toa Sensitivity

1 - Specificity

Specificity Akurasi

5142.50 .778 .615 0.385 0.5817421.50 .750 .615 0.385 0.5678767.00 .750 .538 0.462 0.6069478.00 .722 .538 0.462 0.592

10117.50 .694 .538 0.462 0.57811830.00 .694 .462 0.538 0.61613987.50 .694 .385 0.615 0.65515952.50 .667 .385 0.615 0.64118917.50 .639 .385 0.615 0.62721378.00 .611 .385 0.615 0.61326838.00 .583 .385 0.615 0.59932190.00 .556 .385 0.615 0.58533800.00 .556 .308 0.692 0.62434932.50 .528 .308 0.692 0.610

Jumlah blast Kadar D-dimer

berdasarkan ROC ≥0,3 mg/L < 0,3 mg/L

> 13.987,5 25 (83%) 5 (17%)

≤ 13.987,5 11 (58%) 8 (42%)

Koefisien korelasi (r) Nilai p*

Korelasi jumlah blast dengan kadar D-dimer 0,138 0,467

*) Spearman Correlation test

SIMPULAN KHUSUS

Peningkatan kadar D-dimer ≥0,3 mg/L didapatkan pada 36 (73%) subyek

Tidak terdapat perbedaan bermakna pada jumlah blast antara penderita dengan kadar D-dimer ≥0,3 mg/L dan <0,3

mg/L (p=0,108)

SIMPULAN KHUSUS

Berdasarkan kurva ROC didapatkan cut-off jumlah blast pada kadar D-dimer ≥0,3 mg/L adalah >13.987,5 sel/mm3 dengan

sensitifitas 69,4% dan spesifisitas 61,5 %

Tidak terdapat perbedaan karakteristik dasar yang bermakna berdasarkan jumlah blast, kadar Hb, jumlah leukosit, jumlah

trombosit, kadar D-dimer & umur pada penderita ALL & AML (p>0,05)